引用本文： 趙年, 盧旭東, 夏菁, 陸益民, 蔡思潔. 以反復氣胸發作為表現的馬方綜合征一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 392-394. doi: 10.7507/1671-6205.2015098 復制
馬方綜合征(Marfan syndrome)又名蜘蛛指(趾)綜合征，為常染色體顯性遺傳性結締組織疾病，多有家族史，主要表現為骨骼、眼和心血管等多系統進行性受損[1]。我們于2011年10月經臨床結合家族史診斷馬方綜合征合并反復氣胸1例，現報告如下，并結合文獻進行復習。
臨床資料????患者男性，15歲，因“右胸痛1周”于2011年10月12日入院。患者于2011年10月5日活動后出現右側胸痛，為季肋區針刺樣痛，于深呼吸及咳嗽時加重，無咯血，無畏寒、發熱。患者2010年4月因“右側氣胸”于昆山市第一人民醫院友誼分院行胸腔閉式引流術后治療效果不佳，于外院行“右上肺大皰切除術”后好轉；2010年6月因“左側氣胸”于外院住院治療，期間予以胸腔閉式引流術后好轉。其父曾在我院心血管內科確診為馬方綜合征。
入院查體：體溫36.9℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。瘦長體型，身高184 cm，兩上肢跨長194 cm，指征、腕征陽性(圖 1)，蜘蛛指(圖 2)，背側可見皮紋萎縮(牽拉痕)(圖 3)。左眼視力0.4，右眼視力0.2。胸廓呈雞胸，右上肺語顫減弱，右上肺叩診鼓音，右上肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕啰音。心律88次/min，律齊，未聞及明顯雜音。
圖1
蜘蛛指
圖2
指征、腕征
圖3
背部皮膚可見皮紋萎縮(牽拉痕)
入院后查血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、血糖、血脂、抗核抗體(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均未見異常。肝膽胰脾B超未見異常，心臟超聲未見明顯異常。雙眼B超示雙眼眼軸偏長，左眼晶狀體內點狀強光點。胸部CT(2011-10-19)示右側少量氣胸(肺壓縮30%)伴右胸腔內粘連帶形成(圖 4)，主動脈CT增強無明顯異常征象。結合患者有家族史、骨骼系統的主要標準以及肺部受累情況，根據馬方綜合征的診斷標準[2]，患者診斷為馬方綜合征明確。隨訪至2013年12月，患者反復發生氣胸共6次，左側及右側各3次。其中左側行電視輔助胸腔鏡手術2次，保守治療1次；右側1次保守治療，2次閉式引流治療，均治療好轉。
圖4
2011年10月19日胸部CT檢查像?右側少量氣胸伴右胸腔內粘連帶形成
文獻復習????國內有關馬方綜合征并發氣胸的報道少見，以“馬凡，氣胸”或“馬方，氣胸”為檢索詞通過萬方醫學數據庫和中國生物醫學文獻數據庫對中文文獻進行檢索，檢索時間為1992年至2013年，并對臨床資料進行分析。1992年以來國內報道馬方綜合征合并氣胸文獻共15篇，14篇為個案報告，1篇為6例馬方綜合征合并氣胸患者的臨床分析[3]；相對完整資料的文獻11篇[4-14]，共14例患者，其中男10例，女4例，年齡7~28歲，平均年齡18歲，臨床表現首發癥狀為胸悶(10/14)、胸痛(8/14)、氣促(5/14)和咳嗽(5/14)。在治療方面，4例患者行單純胸腔穿刺治療好轉；9例行胸腔閉式引流術治療，其中8例好轉，1例治療效果不佳行外科手術治療；1例治療方法不詳。14例患者中，2例死亡，1例死亡原因為呼吸衰竭，另1例為心力衰竭。患者具體臨床資料見表 1。
表1
馬方綜合征合并氣胸臨床資料
討論????馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳性結締組織疾病，發病率約為1/5 000[15]，其中約75%有陽性家族史，25%由新發突變所致[16]。其發病機制至今尚未完全明確，目前大部分認為與原纖蛋白1 (FBN1)基因突變有關，其染色體位于15號染色體長臂上(FBN1，15q21.1)[17]。FBN1是微纖維的重要組成成分，又是彈性纖維成分中的主要成分。微纖維賦予機械穩定性，有助于生長因子調節，并且被認為在組織的發育和內環境穩定上起重要作用[18]。FBN1蛋白在心血管系統、肌腱、軟骨、角膜和晶狀體懸韌帶以及皮膚、肺、腎等組織中廣泛表達，它可調節組織中彈力蛋白之間以及彈力蛋白與細胞外基質的相互作用，對維持組織結構完整性及彈性具有重要作用，可起到支撐作用。FBN1基因突變將導致原纖蛋白的聚合、分泌和細胞外基質在沉積方面出現缺陷，細胞外基質穩態失衡，細胞-基質交互作用的缺失可導致血管重構、基質金屬蛋白酶以及透明質酸表達上調，從而引起馬方綜合征一系列臨床表現的發生[19-20]。近年來有研究證實9號、3號染色體的轉化生長因子β受體1、2的基因突變亦與馬方綜合征發病相關[21]。
馬方綜合征常見臨床表現為心血管、骨骼、眼等系統受累，肺部受累比較少見，約占馬方綜合征患者10%左右[22]；肺部受累常見表現為氣胸、肺大皰、肺氣腫等，尤以氣胸最為常見[23]，且自發性氣胸在這些患者中的發病率比正常人群高出近100倍[22]。少部分患者可出現蜂窩肺表現[24]。
馬方綜合征患者易于發生氣胸原因可能與以下因素相關：(1)?肺和氣道的結締組織豐富，在生長發育期馬方綜合征患者的胸廓與肺和氣道發育不平行，容易導致胸廓畸形，肺尖部肺大皰形成，易于發生氣胸。(2)?馬方綜合征患者大部分由于FBN1基因突變，影響了肺組織結構完整性及彈性，易于發生肺大皰及氣胸。(3)?馬方綜合征患者的膠原纖維異常，終末支氣管壁的牽張力下降，呼出氣體儲留，易形成肺大皰。(4)?馬方綜合征患者多為高體型，肺底與肺尖的胸膜腔壓力差增加也易導致肺大皰的破裂。
馬方綜合征患者并發氣胸時，治療上可行保守療法或胸腔閉式引流術。如果胸腔閉式引流持續漏氣，建議切除肺大皰并行胸膜固定術。Suzuki等[25]認為，如果患側存在發育不良性肺大皰，胸腔閉式引流術后有較高的復發率，因此提倡首次并發自發性氣胸時需行根治性外科手術治療，以防止氣胸的反復發生。
對于確診為馬方綜合征的患者，應避免從事劇烈體力活動和競技運動，避免劇烈咳嗽，預防致命性張力性氣胸或血氣胸的發生。對于反復發作性氣胸患者伴有肺尖部肺大皰的患者，應該注意其他系統的檢查，如心血管、骨骼、眼等，以早期診斷，早期干預，積極治療。因此，對于年輕、身材瘦高的氣胸患者應警惕馬方綜合征的可能，以免漏診、漏治。
馬方綜合征(Marfan syndrome)又名蜘蛛指(趾)綜合征，為常染色體顯性遺傳性結締組織疾病，多有家族史，主要表現為骨骼、眼和心血管等多系統進行性受損[1]。我們于2011年10月經臨床結合家族史診斷馬方綜合征合并反復氣胸1例，現報告如下，并結合文獻進行復習。
臨床資料????患者男性，15歲，因“右胸痛1周”于2011年10月12日入院。患者于2011年10月5日活動后出現右側胸痛，為季肋區針刺樣痛，于深呼吸及咳嗽時加重，無咯血，無畏寒、發熱。患者2010年4月因“右側氣胸”于昆山市第一人民醫院友誼分院行胸腔閉式引流術后治療效果不佳，于外院行“右上肺大皰切除術”后好轉；2010年6月因“左側氣胸”于外院住院治療，期間予以胸腔閉式引流術后好轉。其父曾在我院心血管內科確診為馬方綜合征。
入院查體：體溫36.9℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。瘦長體型，身高184 cm，兩上肢跨長194 cm，指征、腕征陽性(圖 1)，蜘蛛指(圖 2)，背側可見皮紋萎縮(牽拉痕)(圖 3)。左眼視力0.4，右眼視力0.2。胸廓呈雞胸，右上肺語顫減弱，右上肺叩診鼓音，右上肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕啰音。心律88次/min，律齊，未聞及明顯雜音。
圖1
蜘蛛指
圖2
指征、腕征
圖3
背部皮膚可見皮紋萎縮(牽拉痕)
入院后查血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、血糖、血脂、抗核抗體(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均未見異常。肝膽胰脾B超未見異常，心臟超聲未見明顯異常。雙眼B超示雙眼眼軸偏長，左眼晶狀體內點狀強光點。胸部CT(2011-10-19)示右側少量氣胸(肺壓縮30%)伴右胸腔內粘連帶形成(圖 4)，主動脈CT增強無明顯異常征象。結合患者有家族史、骨骼系統的主要標準以及肺部受累情況，根據馬方綜合征的診斷標準[2]，患者診斷為馬方綜合征明確。隨訪至2013年12月，患者反復發生氣胸共6次，左側及右側各3次。其中左側行電視輔助胸腔鏡手術2次，保守治療1次；右側1次保守治療，2次閉式引流治療，均治療好轉。
圖4
2011年10月19日胸部CT檢查像?右側少量氣胸伴右胸腔內粘連帶形成
文獻復習????國內有關馬方綜合征并發氣胸的報道少見，以“馬凡，氣胸”或“馬方，氣胸”為檢索詞通過萬方醫學數據庫和中國生物醫學文獻數據庫對中文文獻進行檢索，檢索時間為1992年至2013年，并對臨床資料進行分析。1992年以來國內報道馬方綜合征合并氣胸文獻共15篇，14篇為個案報告，1篇為6例馬方綜合征合并氣胸患者的臨床分析[3]；相對完整資料的文獻11篇[4-14]，共14例患者，其中男10例，女4例，年齡7~28歲，平均年齡18歲，臨床表現首發癥狀為胸悶(10/14)、胸痛(8/14)、氣促(5/14)和咳嗽(5/14)。在治療方面，4例患者行單純胸腔穿刺治療好轉；9例行胸腔閉式引流術治療，其中8例好轉，1例治療效果不佳行外科手術治療；1例治療方法不詳。14例患者中，2例死亡，1例死亡原因為呼吸衰竭，另1例為心力衰竭。患者具體臨床資料見表 1。
表1
馬方綜合征合并氣胸臨床資料
討論????馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳性結締組織疾病，發病率約為1/5 000[15]，其中約75%有陽性家族史，25%由新發突變所致[16]。其發病機制至今尚未完全明確，目前大部分認為與原纖蛋白1 (FBN1)基因突變有關，其染色體位于15號染色體長臂上(FBN1，15q21.1)[17]。FBN1是微纖維的重要組成成分，又是彈性纖維成分中的主要成分。微纖維賦予機械穩定性，有助于生長因子調節，并且被認為在組織的發育和內環境穩定上起重要作用[18]。FBN1蛋白在心血管系統、肌腱、軟骨、角膜和晶狀體懸韌帶以及皮膚、肺、腎等組織中廣泛表達，它可調節組織中彈力蛋白之間以及彈力蛋白與細胞外基質的相互作用，對維持組織結構完整性及彈性具有重要作用，可起到支撐作用。FBN1基因突變將導致原纖蛋白的聚合、分泌和細胞外基質在沉積方面出現缺陷，細胞外基質穩態失衡，細胞-基質交互作用的缺失可導致血管重構、基質金屬蛋白酶以及透明質酸表達上調，從而引起馬方綜合征一系列臨床表現的發生[19-20]。近年來有研究證實9號、3號染色體的轉化生長因子β受體1、2的基因突變亦與馬方綜合征發病相關[21]。
馬方綜合征常見臨床表現為心血管、骨骼、眼等系統受累，肺部受累比較少見，約占馬方綜合征患者10%左右[22]；肺部受累常見表現為氣胸、肺大皰、肺氣腫等，尤以氣胸最為常見[23]，且自發性氣胸在這些患者中的發病率比正常人群高出近100倍[22]。少部分患者可出現蜂窩肺表現[24]。
馬方綜合征患者易于發生氣胸原因可能與以下因素相關：(1)?肺和氣道的結締組織豐富，在生長發育期馬方綜合征患者的胸廓與肺和氣道發育不平行，容易導致胸廓畸形，肺尖部肺大皰形成，易于發生氣胸。(2)?馬方綜合征患者大部分由于FBN1基因突變，影響了肺組織結構完整性及彈性，易于發生肺大皰及氣胸。(3)?馬方綜合征患者的膠原纖維異常，終末支氣管壁的牽張力下降，呼出氣體儲留，易形成肺大皰。(4)?馬方綜合征患者多為高體型，肺底與肺尖的胸膜腔壓力差增加也易導致肺大皰的破裂。
馬方綜合征患者并發氣胸時，治療上可行保守療法或胸腔閉式引流術。如果胸腔閉式引流持續漏氣，建議切除肺大皰并行胸膜固定術。Suzuki等[25]認為，如果患側存在發育不良性肺大皰，胸腔閉式引流術后有較高的復發率，因此提倡首次并發自發性氣胸時需行根治性外科手術治療，以防止氣胸的反復發生。
對于確診為馬方綜合征的患者，應避免從事劇烈體力活動和競技運動，避免劇烈咳嗽，預防致命性張力性氣胸或血氣胸的發生。對于反復發作性氣胸患者伴有肺尖部肺大皰的患者，應該注意其他系統的檢查，如心血管、骨骼、眼等，以早期診斷，早期干預，積極治療。因此，對于年輕、身材瘦高的氣胸患者應警惕馬方綜合征的可能，以免漏診、漏治。
