引用本文： 余浪. 纖維支氣管鏡代胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液28例臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 388-389. doi: 10.7507/1671-6205.2015096 復制
胸腔積液是呼吸系統常見疾病，但部分胸腔積液經胸腔積液常規檢查及胸部X線、CT等檢查難以明確診斷[1]。胸腔鏡檢查雖然可以達到95%以上的確診率，但其創傷更大，操作要求高，費用較高，不易廣泛推廣[2]。纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查可以直視下觀察胸腔、胸膜病變，且可以直接獲取病理標本，因此絕大多數病例能達到確診胸腔積液原因的作用[3]。我院2013年5月至2014年8月經常規檢查原因不明的胸腔積液患者進行纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查，現總結如下。
對象與方法
一 對象
選擇我院2013年5月至2014年8月經常規檢查原因不明的胸腔積液患者為研究對象。所有患者均行胸部X線、CT、胸腔積液常規、腫瘤四項、脫落細胞學檢查無法確診。參考文獻[4]的方法設定患者的入選標準：(1)?年齡40周歲以上；(2)?中量及以上胸腔積液，經B型超聲、CT等檢查無嚴重粘連、包裹及分隔；(3)?無嚴重心、肺功能不全及全身情況尚可；(4)?無檢查處胸壁骨折等外傷及皮膚感染。最終納入28例患者。其中，男20例，女8例，年齡48~69歲，平均年齡(56.5±5.3)歲。左側胸腔積液11例，右側胸腔積液15例，雙側胸腔積液2例。
二 方法
準備纖維支氣管鏡(日本Olympus BF-B3R)及配套設備、靜脈切開包、胸腔閉式引流管及水封瓶、吸氧及負壓吸引裝置、心電血壓血氧監護儀。術前測血壓、心電圖、血常規、凝血功能、乙肝、丙肝、人類免疫缺陷病毒檢查，評價心肺功能及相關檢查，B型超聲檢查協助定位并了解包裹、分隔情況及有無粗大粘連帶。
參考文獻[4]的方法。患者取健側臥位，患側手臂90°上抬，固定于頭上，健側下肢伸直，患側下肢屈曲，鼻導管吸氧。在B型超聲協助定位下選患側腋前、腋中線第5~7肋間為手術切口部位，常規消毒鋪巾，嚴格無菌操作，2%利多卡因逐層局部麻醉，沿肋間隙作1.5~2.0 cm手術切口，止血鉗鈍性分離皮下各層及肌層并穿破胸膜，置入約10 cm長硅膠導管或Trocar，纖維支氣管鏡沿套管或Trocar進入胸腔，盡量抽盡胸腔積液，形成人工氣胸，對臟、壁層胸膜及膈胸膜逐一觀察，選壁胸膜及膈胸膜病變處鉗取組織數塊送檢。術后置入胸腔閉式引流管引流胸腔內液體及氣體。觀察并記錄并發癥發生情況。
結果
一 鏡下所見
2例患者可見胸膜廣泛覆蓋黃白色膿苔。18例患者可見胸膜臟、壁層散在分布較多大小不等的息肉樣、結節樣、團塊樣新生物。8例患者可見臟、壁層胸膜彌漫分布較均勻粟粒樣細小肉芽腫樣結節。
二 病理檢查結果
除2例胸膜廣泛覆蓋黃白色膿苔的患者未行病理檢查外，其余26例患者均行病理檢查并明確診斷，確診率為92.86%。其中18例為惡性腫瘤病變，包括腺癌10例，鱗癌8例。另有8例病理檢查為肉芽腫樣改變，診斷為結核性胸腔積液，并予正規抗結核治療1~2個月，胸部X線或CT復查胸腔積液均消失。
三 并發癥
術后患者多有傷口處疼痛，給予止痛處理后均緩解。1例膿胸患者院外病程達2個月以上，術后持續胸腔閉式引流20 d患側肺不能復張，考慮胸壁增厚、纖維板形成，建議外科手術剝離治療，患者因經濟等原因自動出院。其余27例患者的人工氣胸在術后1~3 d內完全吸收拔管。無術中術后大出血、傷口感染以及胸腔積液新發感染等并發癥發生。
討論
纖維支氣管鏡代胸腔鏡對于原因不明胸腔積液的診斷具有操作簡單、創傷小、并發癥少、費用低的特點，且診斷準確率可達90%以上[5]。本組患者的確診率為92.86%。術中不僅可以通過纖維支氣管鏡直接觀察胸膜臟、壁層及膈胸膜情況，而且可以直接在病變組織處鉗取標本，獲得病理診斷。但胸膜廣泛粘連的患者支氣管鏡無操作空間，無法檢查[6]。由于比較粗大的粘連帶中可能有血管生長，手術中應盡量不造成其斷裂，以免出現難以控制的出血[6]。因此，我院開展的纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查主要針對中量及以上胸腔積液患者，而且經B型超聲、CT等檢查無嚴重粘連、包裹及分隔，對于少量胸腔積液暫未實施該檢查。該檢查術后患者多有傷口處疼痛，但給予止痛處理后均緩解。絕大多數人工氣胸術后經胸腔閉式引流1~3 d可完全吸收拔管。未觀察到術中術后大出血、傷口感染以及胸腔積液新發感染等并發癥發生，提示該檢查術安全性好。
鑒于纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查可以一次性盡量抽凈胸腔積液，有利于減輕癥狀并減少胸膜粘連，術中還可直觀了解胸膜情況，對不明原因的胸腔積液有較高的確診率，我們認為，對無嚴重粘連、包裹及分隔的中量及以上胸腔積液患者，可考慮行纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查。因其操作簡單，創傷小，確診率高，值得臨床大范圍應用與推廣。
胸腔積液是呼吸系統常見疾病，但部分胸腔積液經胸腔積液常規檢查及胸部X線、CT等檢查難以明確診斷[1]。胸腔鏡檢查雖然可以達到95%以上的確診率，但其創傷更大，操作要求高，費用較高，不易廣泛推廣[2]。纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查可以直視下觀察胸腔、胸膜病變，且可以直接獲取病理標本，因此絕大多數病例能達到確診胸腔積液原因的作用[3]。我院2013年5月至2014年8月經常規檢查原因不明的胸腔積液患者進行纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查，現總結如下。
對象與方法
一 對象
選擇我院2013年5月至2014年8月經常規檢查原因不明的胸腔積液患者為研究對象。所有患者均行胸部X線、CT、胸腔積液常規、腫瘤四項、脫落細胞學檢查無法確診。參考文獻[4]的方法設定患者的入選標準：(1)?年齡40周歲以上；(2)?中量及以上胸腔積液，經B型超聲、CT等檢查無嚴重粘連、包裹及分隔；(3)?無嚴重心、肺功能不全及全身情況尚可；(4)?無檢查處胸壁骨折等外傷及皮膚感染。最終納入28例患者。其中，男20例，女8例，年齡48~69歲，平均年齡(56.5±5.3)歲。左側胸腔積液11例，右側胸腔積液15例，雙側胸腔積液2例。
二 方法
準備纖維支氣管鏡(日本Olympus BF-B3R)及配套設備、靜脈切開包、胸腔閉式引流管及水封瓶、吸氧及負壓吸引裝置、心電血壓血氧監護儀。術前測血壓、心電圖、血常規、凝血功能、乙肝、丙肝、人類免疫缺陷病毒檢查，評價心肺功能及相關檢查，B型超聲檢查協助定位并了解包裹、分隔情況及有無粗大粘連帶。
參考文獻[4]的方法。患者取健側臥位，患側手臂90°上抬，固定于頭上，健側下肢伸直，患側下肢屈曲，鼻導管吸氧。在B型超聲協助定位下選患側腋前、腋中線第5~7肋間為手術切口部位，常規消毒鋪巾，嚴格無菌操作，2%利多卡因逐層局部麻醉，沿肋間隙作1.5~2.0 cm手術切口，止血鉗鈍性分離皮下各層及肌層并穿破胸膜，置入約10 cm長硅膠導管或Trocar，纖維支氣管鏡沿套管或Trocar進入胸腔，盡量抽盡胸腔積液，形成人工氣胸，對臟、壁層胸膜及膈胸膜逐一觀察，選壁胸膜及膈胸膜病變處鉗取組織數塊送檢。術后置入胸腔閉式引流管引流胸腔內液體及氣體。觀察并記錄并發癥發生情況。
結果
一 鏡下所見
2例患者可見胸膜廣泛覆蓋黃白色膿苔。18例患者可見胸膜臟、壁層散在分布較多大小不等的息肉樣、結節樣、團塊樣新生物。8例患者可見臟、壁層胸膜彌漫分布較均勻粟粒樣細小肉芽腫樣結節。
二 病理檢查結果
除2例胸膜廣泛覆蓋黃白色膿苔的患者未行病理檢查外，其余26例患者均行病理檢查并明確診斷，確診率為92.86%。其中18例為惡性腫瘤病變，包括腺癌10例，鱗癌8例。另有8例病理檢查為肉芽腫樣改變，診斷為結核性胸腔積液，并予正規抗結核治療1~2個月，胸部X線或CT復查胸腔積液均消失。
三 并發癥
術后患者多有傷口處疼痛，給予止痛處理后均緩解。1例膿胸患者院外病程達2個月以上，術后持續胸腔閉式引流20 d患側肺不能復張，考慮胸壁增厚、纖維板形成，建議外科手術剝離治療，患者因經濟等原因自動出院。其余27例患者的人工氣胸在術后1~3 d內完全吸收拔管。無術中術后大出血、傷口感染以及胸腔積液新發感染等并發癥發生。
討論
纖維支氣管鏡代胸腔鏡對于原因不明胸腔積液的診斷具有操作簡單、創傷小、并發癥少、費用低的特點，且診斷準確率可達90%以上[5]。本組患者的確診率為92.86%。術中不僅可以通過纖維支氣管鏡直接觀察胸膜臟、壁層及膈胸膜情況，而且可以直接在病變組織處鉗取標本，獲得病理診斷。但胸膜廣泛粘連的患者支氣管鏡無操作空間，無法檢查[6]。由于比較粗大的粘連帶中可能有血管生長，手術中應盡量不造成其斷裂，以免出現難以控制的出血[6]。因此，我院開展的纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查主要針對中量及以上胸腔積液患者，而且經B型超聲、CT等檢查無嚴重粘連、包裹及分隔，對于少量胸腔積液暫未實施該檢查。該檢查術后患者多有傷口處疼痛，但給予止痛處理后均緩解。絕大多數人工氣胸術后經胸腔閉式引流1~3 d可完全吸收拔管。未觀察到術中術后大出血、傷口感染以及胸腔積液新發感染等并發癥發生，提示該檢查術安全性好。
鑒于纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查可以一次性盡量抽凈胸腔積液，有利于減輕癥狀并減少胸膜粘連，術中還可直觀了解胸膜情況，對不明原因的胸腔積液有較高的確診率，我們認為，對無嚴重粘連、包裹及分隔的中量及以上胸腔積液患者，可考慮行纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查。因其操作簡單，創傷小，確診率高，值得臨床大范圍應用與推廣。