引用本文： 魏勝全, 薛華, 王惠霞, 薛慧君, 李滿祥. 大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫的臨床觀察. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 385-387. doi: 10.7507/1671-6205.2015095 復制
急性肺膿腫是由于多種病原菌通過吸入、血源等途徑引起的肺部急性化膿性病變，治療不及時、不徹底可導致遷延不愈，甚至轉為慢性肺膿腫、膿氣胸、支氣管胸膜瘺。臨床上大多采用傳統的全身治療，但療程長，療效常常不令人滿意。我院在全身治療的同時加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫收到了顯著療效。現報告如下。
對象與方法
一 對象
本組12例均為2009年1月至2014年2月經確診住院的肺膿腫患者，且均符合肺膿腫的診斷標準[1]。將患者隨機分為治療組和對照組。對照組6例，男3例，女3例；年齡22～59歲，平均44歲。治療組6例，男4例，女2例；年齡27～61歲，平均46歲。其臨床表現有寒戰、高熱8例，低熱4例，咳嗽12例，咳大量膿臭痰9例，咳小量膿臭痰3例，局部胸痛10例，小量咯血8例，消瘦3例。外周血白細胞計數(13.0～29.9)×109/L 11例，其中(25.0～29.9)×109/L 3例。所有病例在小導管沖洗膿腔前均經胸部CT檢查確診為肺膿腫，其中膿腫位于左舌葉1例，左下肺2例，右上肺1例，右下肺8例。肺膿腫直徑3.0～8.3 cm，所有膿腫均為單發，包膜完整，1例未見液氣平面，11例可見小液氣平面。患者住院時間為23~40 d，患者出現咳嗽、咳痰、發熱等臨床癥狀及肺部陰影(不一定出現空洞影)后即開始抗生素治療；膿腔基本吸收后停用抗生素；患者入院后即抽血行降鈣素原檢測，以降鈣素原＞0.5μg/mL為升高，以降鈣素原降為0.5μg/mL所用時間為降鈣素原恢復時間。
二 方法
1.?對照組：給予以止咳、化痰、營養支持、體位引流治療，并根據痰培養及藥物敏感試驗結果選擇敏感抗生素靜脈滴注。療程為3周。
2.?治療組：在對照組治療基礎上經飛利浦大平板數字減影造影系統(FG20，1 125 mA)(大型“C”臂)實時引導下，經電子支氣管鏡(日本OLYMPUS IT 260型電子支氣管鏡)行局部小導管沖洗加藥物局部灌注治療(圖 1)。具體方法：治療前完善血常規、凝血系列、心電圖等檢查，術中監測心電圖、血壓、血氧飽和度。術前仔細分析胸部CT片確定膿腫的大小、部位、膿液量、有無包裹等；常規2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉，患者取仰臥位，支氣管鏡經鼻插入行常規檢查后(圖 2)，將支氣管鏡前端固定于病變肺段、亞段支氣管開口處，用2%利多卡因0.5～1.0 mL麻醉，再注入1/10 000腎上腺素1 mL防止出血，吸凈分泌物，根據病灶的需要，將小導管沿著支氣管鏡的工作通道緩慢進入，啟動大型“C”臂實時引導小導管到達病灶部位，且轉動“C”臂多軸透視核對小導管位置后，抽取膿液。待不能再抽出膿液時，用0.4%替硝唑10～20 mL低壓緩慢反復小導管沖洗(圖 3)，抽吸直至液體變清為止，最后向膿腔內注入敏感抗生素。術后即刻再次大型“C”臂掃描，觀察膿腔變化以及有無氣胸等并發癥。操作時間20～30 min，術后取患側臥位30 min后返回病房。術后配合體位引流，4次/d，15 min/次。上述操作3次/周。每周行胸部CT檢查1次，了解胸部病灶吸收情況。此后，每次操作前用大型“C”臂掃描觀察膿腔變化。操作間期繼續給予抗生素治療，療程為3周。
圖1
小導管位于支氣管鏡中
圖2
肺膿腫治療中
圖3
支氣管鏡顯示小導管沖洗鏡下表現
3.?觀察指標：(1)?統計患者的住院時間、抗生素應用時間、血降鈣素原恢復時間。(2)?療效判定：治愈：治療3周臨床癥狀消失，或胸部CT復查膿腔消失，肺復張良好。好轉：治療3周臨床癥狀消失，或胸部CT復查膿腔縮小50%以上。無效；療程結束后臨床癥狀好轉，但仍有咳嗽、咳痰，胸部CT復查膿腔縮小＜20%以下。(3)?統計患者的并發癥發生情況。
三 統計學處理
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料描述以
結果
一 住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間比較
治療組患者的住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間均較對照組明顯縮短(P＜0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者的住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間比較(n=6, d, 二 治療效果
對照組治愈1例，好轉3例，總有效率為68.8%；治療組治愈5例，好轉1例，總有效率為100.0%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
三 并發癥
治療組中有1例發生一過性發熱，肺部陰影一過性加重，經抗感染治療5 d后自行吸收，未予以特殊處理，亦無其他嚴重并發癥。
討論
急性肺膿腫僅用傳統的內科治療，多數患者療程較長，膿腫吸收慢[1]，易引起細菌耐藥，部分甚至轉化為慢性肺膿腫。外科手術治療創傷大，體弱患者難以承受開胸手術。且術后導致有效呼吸面積減少，部分病例出現支氣管胸膜瘺、膿胸、出血等并發癥。常規經電子支氣管鏡下注藥不宜相對準確到達病灶膿腔，小導管沖洗效果差[2-3]。我們采用在全身治療的基礎上加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導膿腔沖洗治療肺膿腫，結果顯示對照組總有效率為68.8%，治療組總有效率為100.0%。且具有療程短、痛苦小、并發癥少的特點。
“C”型臂X光機主要是用于各種手術中的造影、攝影等工作。隨著科技的不斷更新，“C”型臂的圖像采集系統已經得到更好的完善和進步，使得造影圖像越來越清晰，不但可以實時了解病變情況，同時能快速攝影，記錄病變，能清晰顯示細小的血管。此外，該機還有其他重要功能，如血管減影、電影回放、頭顱旋轉血管造影、三維重建功能等[3-5]。
大型“C”臂實時引導下小導管膿腔沖洗具有以下優點：(1)?膿腔創傷小，安全可靠：大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫，對機體損傷小，小導管沖洗導管細(約1.2 mm)，可以相對準確進入膿腔。只要操作時麻醉充分，并掌握好小導管沖洗時的壓力，操作相對安全。術后如配合體位引流可增加療效。(2)?近年來有文獻報告應用經皮肺穿刺小導管沖洗、注藥治療急性肺膿腫也被廣泛應用[6]。但如果局部緊鄰肺大皰，以及靠近心臟、大血管，或合并有嚴重肺氣腫，或肩胛骨和肋骨阻擋進針路線等，則可能限制經皮肺穿刺活檢的應用。本操作可彌補這一不足。(3)?局部藥物濃度高，配合體位引流，增加引流效果：肺膿腫患者病程較長、膿液黏稠、引流不暢，進入感染部位的藥物濃度更低，是造成治療失敗的主要原因。以往僅全身應用敏感抗生素治療肺膿腫，療效欠佳，原因之一是抗生素不能有效地滲入肺感染部位，局部藥物濃度遠遠低于血中濃度。而本治療組在全身應用敏感抗生素治療的基礎上，加用大型“C”臂引導下小導管伸入膿腔，沖洗、引流，使膿液稀釋便于引出，同時膿腔內注入敏感的抗生素，也增加了感染部位的藥物濃度，可快速殺滅和抑制細菌的生長繁殖，迅速減輕膿腫周圍的炎癥反應，防止膿腔壁的不斷增厚致肺復張受限。
小導管沖洗膿腔治療肺膿腫應注意以下幾點：(1)?如膿液黏稠，可用抗生素、生理鹽水反復小導管沖洗，但沖洗注入的壓力不宜過大，每次注入量適當減少(避免過量外溢)，以防止感染擴散。小導管沖洗次數，每周以2～3次為宜。(2)?用抗生素小導管沖洗膿腔和膿腔內留置抗生素，均應與體外用敏感的抗生素同時進行，而膿腔內加用替硝唑小導管沖洗效果更佳，因肺膿腫多為混合感染，包括需氧菌和厭氧菌，而90%患者合并有厭氧菌感染，替硝唑對厭氧菌有強大的殺菌作用，其滲透性強，作用時間長。
綜上所述，在全身治療的基礎上加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫，具有創傷小、治愈率高、療效確切、療程短的特點。但對于病程較長的肺膿腫，由于周圍肺組織炎癥以及不同程度的纖維化，相關的支氣管引流不暢，療效可能欠佳。另外，本研究尚有不足之處：(1)?病例數少，今后尚需進一步增加樣本量。(2)?小導管沖洗導管前段無球囊，病灶支氣管口封閉欠佳，可能會導致小導管沖洗物溢入其他支氣管分支。本組中有1例患者術后出現發熱，可能與此有關。(3)?患者入院時間、應用抗生素時間以及藥敏報告回報時間不同，一定程度可能會對結果有一定影響。上述問題需要在今后的研究中進一步改進。
急性肺膿腫是由于多種病原菌通過吸入、血源等途徑引起的肺部急性化膿性病變，治療不及時、不徹底可導致遷延不愈，甚至轉為慢性肺膿腫、膿氣胸、支氣管胸膜瘺。臨床上大多采用傳統的全身治療，但療程長，療效常常不令人滿意。我院在全身治療的同時加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫收到了顯著療效。現報告如下。
對象與方法
一 對象
本組12例均為2009年1月至2014年2月經確診住院的肺膿腫患者，且均符合肺膿腫的診斷標準[1]。將患者隨機分為治療組和對照組。對照組6例，男3例，女3例；年齡22～59歲，平均44歲。治療組6例，男4例，女2例；年齡27～61歲，平均46歲。其臨床表現有寒戰、高熱8例，低熱4例，咳嗽12例，咳大量膿臭痰9例，咳小量膿臭痰3例，局部胸痛10例，小量咯血8例，消瘦3例。外周血白細胞計數(13.0～29.9)×109/L 11例，其中(25.0～29.9)×109/L 3例。所有病例在小導管沖洗膿腔前均經胸部CT檢查確診為肺膿腫，其中膿腫位于左舌葉1例，左下肺2例，右上肺1例，右下肺8例。肺膿腫直徑3.0～8.3 cm，所有膿腫均為單發，包膜完整，1例未見液氣平面，11例可見小液氣平面。患者住院時間為23~40 d，患者出現咳嗽、咳痰、發熱等臨床癥狀及肺部陰影(不一定出現空洞影)后即開始抗生素治療；膿腔基本吸收后停用抗生素；患者入院后即抽血行降鈣素原檢測，以降鈣素原＞0.5μg/mL為升高，以降鈣素原降為0.5μg/mL所用時間為降鈣素原恢復時間。
二 方法
1.?對照組：給予以止咳、化痰、營養支持、體位引流治療，并根據痰培養及藥物敏感試驗結果選擇敏感抗生素靜脈滴注。療程為3周。
2.?治療組：在對照組治療基礎上經飛利浦大平板數字減影造影系統(FG20，1 125 mA)(大型“C”臂)實時引導下，經電子支氣管鏡(日本OLYMPUS IT 260型電子支氣管鏡)行局部小導管沖洗加藥物局部灌注治療(圖 1)。具體方法：治療前完善血常規、凝血系列、心電圖等檢查，術中監測心電圖、血壓、血氧飽和度。術前仔細分析胸部CT片確定膿腫的大小、部位、膿液量、有無包裹等；常規2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉，患者取仰臥位，支氣管鏡經鼻插入行常規檢查后(圖 2)，將支氣管鏡前端固定于病變肺段、亞段支氣管開口處，用2%利多卡因0.5～1.0 mL麻醉，再注入1/10 000腎上腺素1 mL防止出血，吸凈分泌物，根據病灶的需要，將小導管沿著支氣管鏡的工作通道緩慢進入，啟動大型“C”臂實時引導小導管到達病灶部位，且轉動“C”臂多軸透視核對小導管位置后，抽取膿液。待不能再抽出膿液時，用0.4%替硝唑10～20 mL低壓緩慢反復小導管沖洗(圖 3)，抽吸直至液體變清為止，最后向膿腔內注入敏感抗生素。術后即刻再次大型“C”臂掃描，觀察膿腔變化以及有無氣胸等并發癥。操作時間20～30 min，術后取患側臥位30 min后返回病房。術后配合體位引流，4次/d，15 min/次。上述操作3次/周。每周行胸部CT檢查1次，了解胸部病灶吸收情況。此后，每次操作前用大型“C”臂掃描觀察膿腔變化。操作間期繼續給予抗生素治療，療程為3周。
圖1
小導管位于支氣管鏡中
圖2
肺膿腫治療中
圖3
支氣管鏡顯示小導管沖洗鏡下表現
3.?觀察指標：(1)?統計患者的住院時間、抗生素應用時間、血降鈣素原恢復時間。(2)?療效判定：治愈：治療3周臨床癥狀消失，或胸部CT復查膿腔消失，肺復張良好。好轉：治療3周臨床癥狀消失，或胸部CT復查膿腔縮小50%以上。無效；療程結束后臨床癥狀好轉，但仍有咳嗽、咳痰，胸部CT復查膿腔縮小＜20%以下。(3)?統計患者的并發癥發生情況。
三 統計學處理
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料描述以
結果
一 住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間比較
治療組患者的住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間均較對照組明顯縮短(P＜0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者的住院時間、抗生素應用時間以及血降鈣素原恢復正常時間比較(n=6, d, 二 治療效果
對照組治愈1例，好轉3例，總有效率為68.8%；治療組治愈5例，好轉1例，總有效率為100.0%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
三 并發癥
治療組中有1例發生一過性發熱，肺部陰影一過性加重，經抗感染治療5 d后自行吸收，未予以特殊處理，亦無其他嚴重并發癥。
討論
急性肺膿腫僅用傳統的內科治療，多數患者療程較長，膿腫吸收慢[1]，易引起細菌耐藥，部分甚至轉化為慢性肺膿腫。外科手術治療創傷大，體弱患者難以承受開胸手術。且術后導致有效呼吸面積減少，部分病例出現支氣管胸膜瘺、膿胸、出血等并發癥。常規經電子支氣管鏡下注藥不宜相對準確到達病灶膿腔，小導管沖洗效果差[2-3]。我們采用在全身治療的基礎上加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導膿腔沖洗治療肺膿腫，結果顯示對照組總有效率為68.8%，治療組總有效率為100.0%。且具有療程短、痛苦小、并發癥少的特點。
“C”型臂X光機主要是用于各種手術中的造影、攝影等工作。隨著科技的不斷更新，“C”型臂的圖像采集系統已經得到更好的完善和進步，使得造影圖像越來越清晰，不但可以實時了解病變情況，同時能快速攝影，記錄病變，能清晰顯示細小的血管。此外，該機還有其他重要功能，如血管減影、電影回放、頭顱旋轉血管造影、三維重建功能等[3-5]。
大型“C”臂實時引導下小導管膿腔沖洗具有以下優點：(1)?膿腔創傷小，安全可靠：大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫，對機體損傷小，小導管沖洗導管細(約1.2 mm)，可以相對準確進入膿腔。只要操作時麻醉充分，并掌握好小導管沖洗時的壓力，操作相對安全。術后如配合體位引流可增加療效。(2)?近年來有文獻報告應用經皮肺穿刺小導管沖洗、注藥治療急性肺膿腫也被廣泛應用[6]。但如果局部緊鄰肺大皰，以及靠近心臟、大血管，或合并有嚴重肺氣腫，或肩胛骨和肋骨阻擋進針路線等，則可能限制經皮肺穿刺活檢的應用。本操作可彌補這一不足。(3)?局部藥物濃度高，配合體位引流，增加引流效果：肺膿腫患者病程較長、膿液黏稠、引流不暢，進入感染部位的藥物濃度更低，是造成治療失敗的主要原因。以往僅全身應用敏感抗生素治療肺膿腫，療效欠佳，原因之一是抗生素不能有效地滲入肺感染部位，局部藥物濃度遠遠低于血中濃度。而本治療組在全身應用敏感抗生素治療的基礎上，加用大型“C”臂引導下小導管伸入膿腔，沖洗、引流，使膿液稀釋便于引出，同時膿腔內注入敏感的抗生素，也增加了感染部位的藥物濃度，可快速殺滅和抑制細菌的生長繁殖，迅速減輕膿腫周圍的炎癥反應，防止膿腔壁的不斷增厚致肺復張受限。
小導管沖洗膿腔治療肺膿腫應注意以下幾點：(1)?如膿液黏稠，可用抗生素、生理鹽水反復小導管沖洗，但沖洗注入的壓力不宜過大，每次注入量適當減少(避免過量外溢)，以防止感染擴散。小導管沖洗次數，每周以2～3次為宜。(2)?用抗生素小導管沖洗膿腔和膿腔內留置抗生素，均應與體外用敏感的抗生素同時進行，而膿腔內加用替硝唑小導管沖洗效果更佳，因肺膿腫多為混合感染，包括需氧菌和厭氧菌，而90%患者合并有厭氧菌感染，替硝唑對厭氧菌有強大的殺菌作用，其滲透性強，作用時間長。
綜上所述，在全身治療的基礎上加用大型“C”臂實時引導下經電子支氣管鏡小導管膿腔沖洗治療肺膿腫，具有創傷小、治愈率高、療效確切、療程短的特點。但對于病程較長的肺膿腫，由于周圍肺組織炎癥以及不同程度的纖維化，相關的支氣管引流不暢，療效可能欠佳。另外，本研究尚有不足之處：(1)?病例數少，今后尚需進一步增加樣本量。(2)?小導管沖洗導管前段無球囊，病灶支氣管口封閉欠佳，可能會導致小導管沖洗物溢入其他支氣管分支。本組中有1例患者術后出現發熱，可能與此有關。(3)?患者入院時間、應用抗生素時間以及藥敏報告回報時間不同，一定程度可能會對結果有一定影響。上述問題需要在今后的研究中進一步改進。
