引用本文： 佘暉, 方振劍, 陳方榕, 董芳, 賴國祥. 孤立性肺結節患者臨床特征分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 376-379. doi: 10.7507/1671-6205.2015093 復制
孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指單一的、不透明的、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的致密影，不伴有阻塞性肺炎、肺不張、肺門增大或胸腔積液表現[1]。其術前良惡性判定仍是目前臨床診斷的難題，也是研究的熱點之一[2]。不同性別、年齡、有無惡性腫瘤病史及吸煙史、戒煙史的患者，其SPN病理類型可能不同。我們通過回顧分析南京軍區福州總醫院、廈門大學附屬福州市第二醫院近5年病理確診的SPN患者，比較了不同病理SPN患者的性別、平均年齡、肺外惡性腫瘤病史、吸煙史、吸煙量間的差異。現將結果報告如下。
對象與方法
一 對象
回顧性收集2009年1月1日至2013年12月31日出院的SPN患者資料，共有231例患者納入研究。納入標準：①符合SPN定義；②合并其他肺部結節性病變，需排除惡性可能。排除標準：①伴有良性鈣化[2]；②病理診斷不明確者；③直徑＜4 mm以下的結節。
231例患者中，男125例，女106例，年齡25~83歲，平均年齡(55.8±11.5)歲。既往有肺外惡性腫瘤病史10例，無惡性腫瘤病史221例。吸煙70例，吸煙量40~4 000支年，其中戒煙14例，戒煙時間1~35年。惡性結節153例，良性結節78例，具體病理結果見表 1。
表1
231例SPN良惡性及其病理構成
二 方法
將性別、年齡、肺外惡性腫瘤病史、吸煙史、吸煙量納入是否患癌癥病例中，利用二變量Logistic回歸了解這些變量與惡性SPN的關系。剔除病例數低于5例的病理類型，通過χ2檢驗，探討不同病理類型SPN患者性別、年齡、吸煙史間的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料分析采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，多因素分析采用二變量Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 惡性SPN的危險因素分析
單因素分析結果顯示，患者性別、年齡在SPN良惡性中的差異有統計學意義。進一步Logistic回歸分析發現，女性、年齡與SPN惡性概率呈正相關，回歸系數分別為1.090、0.063，P值分別為0.001、0.000，SPN患者中，女性、年齡越大越容易患癌癥。結果見表 2、3。進一步統計分析結果顯示，良性SPN患者平均年齡(51.5±11.7)歲，惡性SPN患者平均年齡(57.9±10.8)歲，兩者年齡差異有統計學意義。而結節良惡性與吸煙史、肺外惡性腫瘤病史關系不大。對70例吸煙者數據的進一步統計分析顯示，吸煙人群中，戒煙與否和SPN良惡性關系不大(χ2=0.551，P=0.458)；吸煙量與SPN良惡性關系亦不大，良性SPN患者平均吸煙(835±603)支年，惡性SPN患者平均(881±701)支年。
表2
患者臨床特征與SPN良惡性的關系
表3
多因素Logistic回歸分析結果
二 各病理類型SPN患者的性別、年齡、吸煙史間的差異
1.?性別：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過雙向無序列聯表χ2檢驗，χ2=45.879，P=0.000，說明男女兩組間病理類型不同。其中，癌前病變、肺曲霉病、肺硬化性血管瘤、腺癌是女多于男，肺結核、肺隱球菌病、鱗癌、腺鱗癌、炎性假瘤和轉移癌均是男多于女。結果見表 4。
表4
各病理類型SPN患者的性別差異(例)
2.?年齡：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過多行多列χ2檢驗，χ2=46.668，P=0.217，說明各個年齡段間疾病分布是一致的。結果見表 5。
表5
各病理類型SPN患者的年齡差異(例)
3.?吸煙：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過雙向無序列聯表χ2檢驗，χ2=39.857，P=0.000，說明是否吸煙與SPN病理類型有關。癌前病變、肺錯構瘤、肺曲霉病、肺硬化性血管瘤、腺癌、炎性假瘤在吸煙組中較不吸煙組低。結果見表 6。
表6
吸煙與SPN病理類型的關系(例)
討論
通過常規胸部X線檢查，美國每年新發現的SPN超過1.5×105個，平均每500張胸部X線片可能有1張顯示SPN[3]。而如果通過胸部CT，60歲以上志愿者肺內結節的發現率由6.8%上升至23.3%，其中11.59%為肺癌，且81%為Ia期[4]。SPN如能排除遠處轉移，則為Ia期肺癌[5]，此時若立即進行手術切除腫瘤，其10年生存率可達92%[6]。故SPN術前良惡性評估的重要性顯得尤為突出。
目前認為，一旦發現SPN，應采用經過驗證的方法進行良惡性的判別，方法包括影像學上的形態學分析、孤立性結節的倍增時間、PET-CT或動態增強CT掃描檢查、惡性概率計算等[7]。而惡性概率計算多采用Mayo Clinic模型，其計算公式為：惡性概率=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+(0.039 1×年齡)+(0.791 7×吸煙)+(1.338 8×癌病史)+(0.127 4×直徑)+(1.040 7×毛刺)+(0.783 8×上葉)。該公式顯示，年齡、吸煙史是SPN的獨立危險因素，回歸系數分別為0.039 1、0.791 7[8]。而本研究中，女性、年齡與SPN惡性概率呈正相關，回歸系數分別為1.090、0.063，在惡性腫瘤病史、性別、吸煙史方面與Swensen等[8]的研究略有差異。考慮其根本原因為，本研究所納入的惡性SPN的病理類型多為腺癌，占68.63%(105/152)，其中女性病例達60.95%(64/105)，而在所有231例患者中，女性吸煙者僅5例，但其SPN均為惡性，其中4例腺癌，1例小細胞癌，女性腺癌患者較多以及女性吸煙者較少可能導致研究結果的差異。根據全球腫瘤統計報告，2008年肺癌的新發病例中，109.52萬為男性，51.36萬為女性[9]。但男性以鱗癌為主，女性腺癌多見[10]；鱗癌多為中央型，腺癌則多表現為周圍型，早期常為SPN[11]。
多數研究提示，年齡是判斷SPN為惡性腫瘤的獨立影響因素，隨著年齡增長，SPN的惡性概率逐步增高[3, 8, 12]。有數據顯示，在55~75歲之間，年齡每增加10歲，SPN的惡性率增加1.2倍。且隨著年齡逐漸增長，腺癌構成逐漸減少，鱗癌逐漸增多[13]。本研究結果與文獻報道一致。另外，據統計大約30%的惡性腫瘤患者在其病程中會發生肺部轉移，且多發生于原發腫瘤發現后2年內，以血行轉移常見，其中表現為SPN的占25%~46%[11, 14]。在本研究中，有惡性腫瘤病史的SPN患者其結節惡性可能性較無惡性腫瘤病史患者高，其OR值為2.782，但無統計學意義，P值為0.061，與Swensen等[8]的研究不同，考慮與標本量偏少有關。
眾所周知，吸煙是肺癌的主要危險因素，在所有的肺癌死亡中，90%與煙草暴露有關[15]。一項有關吸煙與肺癌的薈萃分析顯示，200支年以下、200~400支年、400~800支年和800支年以上，吸煙與肺癌的OR值分別為1.73、3.73、5.69和8.41[16]。每日吸煙量越大，吸煙持續時間越長，吸煙總量越大，吸煙初始年齡越小，戒煙時間越短，吸煙深度越深，患肺癌的危險性就越大。然而本研究結果顯示吸煙與否、吸煙總量及吸煙者戒煙與否與SPN的良惡性關系不大，究其原因，可能與本研究納入病例中腺癌病例數(105例)遠大于鱗癌(10例)及小細胞癌(4例)有關。而吸煙與肺癌在聯系強度上，吸煙與鱗癌和小細胞癌的關系明顯高于腺癌[17]。據統計，吸煙與鱗癌OR值為4.79(4.02~5.70)，人群歸因危險度(PAR)為65.44%；而腺癌組OR為1.02(0.87~1.20)，PAR為0.99%，說明后者與吸煙關系不大[18]。
綜上，本研究結果表明，性別、年齡有助于鑒別診斷SPN良惡性，結節病理類型與性別、吸煙相關。但本研究樣本量較小且女性腺癌病例比例較高，另外，納入病例主要來源于在外科術后患者，且外院轉診占相當的比例，經過基層醫院、本院內科和影像科等層層篩選，故可能存在一定統計學偏差。
孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指單一的、不透明的、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的致密影，不伴有阻塞性肺炎、肺不張、肺門增大或胸腔積液表現[1]。其術前良惡性判定仍是目前臨床診斷的難題，也是研究的熱點之一[2]。不同性別、年齡、有無惡性腫瘤病史及吸煙史、戒煙史的患者，其SPN病理類型可能不同。我們通過回顧分析南京軍區福州總醫院、廈門大學附屬福州市第二醫院近5年病理確診的SPN患者，比較了不同病理SPN患者的性別、平均年齡、肺外惡性腫瘤病史、吸煙史、吸煙量間的差異。現將結果報告如下。
對象與方法
一 對象
回顧性收集2009年1月1日至2013年12月31日出院的SPN患者資料，共有231例患者納入研究。納入標準：①符合SPN定義；②合并其他肺部結節性病變，需排除惡性可能。排除標準：①伴有良性鈣化[2]；②病理診斷不明確者；③直徑＜4 mm以下的結節。
231例患者中，男125例，女106例，年齡25~83歲，平均年齡(55.8±11.5)歲。既往有肺外惡性腫瘤病史10例，無惡性腫瘤病史221例。吸煙70例，吸煙量40~4 000支年，其中戒煙14例，戒煙時間1~35年。惡性結節153例，良性結節78例，具體病理結果見表 1。
表1
231例SPN良惡性及其病理構成
二 方法
將性別、年齡、肺外惡性腫瘤病史、吸煙史、吸煙量納入是否患癌癥病例中，利用二變量Logistic回歸了解這些變量與惡性SPN的關系。剔除病例數低于5例的病理類型，通過χ2檢驗，探討不同病理類型SPN患者性別、年齡、吸煙史間的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料分析采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，多因素分析采用二變量Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 惡性SPN的危險因素分析
單因素分析結果顯示，患者性別、年齡在SPN良惡性中的差異有統計學意義。進一步Logistic回歸分析發現，女性、年齡與SPN惡性概率呈正相關，回歸系數分別為1.090、0.063，P值分別為0.001、0.000，SPN患者中，女性、年齡越大越容易患癌癥。結果見表 2、3。進一步統計分析結果顯示，良性SPN患者平均年齡(51.5±11.7)歲，惡性SPN患者平均年齡(57.9±10.8)歲，兩者年齡差異有統計學意義。而結節良惡性與吸煙史、肺外惡性腫瘤病史關系不大。對70例吸煙者數據的進一步統計分析顯示，吸煙人群中，戒煙與否和SPN良惡性關系不大(χ2=0.551，P=0.458)；吸煙量與SPN良惡性關系亦不大，良性SPN患者平均吸煙(835±603)支年，惡性SPN患者平均(881±701)支年。
表2
患者臨床特征與SPN良惡性的關系
表3
多因素Logistic回歸分析結果
二 各病理類型SPN患者的性別、年齡、吸煙史間的差異
1.?性別：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過雙向無序列聯表χ2檢驗，χ2=45.879，P=0.000，說明男女兩組間病理類型不同。其中，癌前病變、肺曲霉病、肺硬化性血管瘤、腺癌是女多于男，肺結核、肺隱球菌病、鱗癌、腺鱗癌、炎性假瘤和轉移癌均是男多于女。結果見表 4。
表4
各病理類型SPN患者的性別差異(例)
2.?年齡：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過多行多列χ2檢驗，χ2=46.668，P=0.217，說明各個年齡段間疾病分布是一致的。結果見表 5。
表5
各病理類型SPN患者的年齡差異(例)
3.?吸煙：剔除病例數少于5例的病理類型，剩余病理類型經過雙向無序列聯表χ2檢驗，χ2=39.857，P=0.000，說明是否吸煙與SPN病理類型有關。癌前病變、肺錯構瘤、肺曲霉病、肺硬化性血管瘤、腺癌、炎性假瘤在吸煙組中較不吸煙組低。結果見表 6。
表6
吸煙與SPN病理類型的關系(例)
討論
通過常規胸部X線檢查，美國每年新發現的SPN超過1.5×105個，平均每500張胸部X線片可能有1張顯示SPN[3]。而如果通過胸部CT，60歲以上志愿者肺內結節的發現率由6.8%上升至23.3%，其中11.59%為肺癌，且81%為Ia期[4]。SPN如能排除遠處轉移，則為Ia期肺癌[5]，此時若立即進行手術切除腫瘤，其10年生存率可達92%[6]。故SPN術前良惡性評估的重要性顯得尤為突出。
目前認為，一旦發現SPN，應采用經過驗證的方法進行良惡性的判別，方法包括影像學上的形態學分析、孤立性結節的倍增時間、PET-CT或動態增強CT掃描檢查、惡性概率計算等[7]。而惡性概率計算多采用Mayo Clinic模型，其計算公式為：惡性概率=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+(0.039 1×年齡)+(0.791 7×吸煙)+(1.338 8×癌病史)+(0.127 4×直徑)+(1.040 7×毛刺)+(0.783 8×上葉)。該公式顯示，年齡、吸煙史是SPN的獨立危險因素，回歸系數分別為0.039 1、0.791 7[8]。而本研究中，女性、年齡與SPN惡性概率呈正相關，回歸系數分別為1.090、0.063，在惡性腫瘤病史、性別、吸煙史方面與Swensen等[8]的研究略有差異。考慮其根本原因為，本研究所納入的惡性SPN的病理類型多為腺癌，占68.63%(105/152)，其中女性病例達60.95%(64/105)，而在所有231例患者中，女性吸煙者僅5例，但其SPN均為惡性，其中4例腺癌，1例小細胞癌，女性腺癌患者較多以及女性吸煙者較少可能導致研究結果的差異。根據全球腫瘤統計報告，2008年肺癌的新發病例中，109.52萬為男性，51.36萬為女性[9]。但男性以鱗癌為主，女性腺癌多見[10]；鱗癌多為中央型，腺癌則多表現為周圍型，早期常為SPN[11]。
多數研究提示，年齡是判斷SPN為惡性腫瘤的獨立影響因素，隨著年齡增長，SPN的惡性概率逐步增高[3, 8, 12]。有數據顯示，在55~75歲之間，年齡每增加10歲，SPN的惡性率增加1.2倍。且隨著年齡逐漸增長，腺癌構成逐漸減少，鱗癌逐漸增多[13]。本研究結果與文獻報道一致。另外，據統計大約30%的惡性腫瘤患者在其病程中會發生肺部轉移，且多發生于原發腫瘤發現后2年內，以血行轉移常見，其中表現為SPN的占25%~46%[11, 14]。在本研究中，有惡性腫瘤病史的SPN患者其結節惡性可能性較無惡性腫瘤病史患者高，其OR值為2.782，但無統計學意義，P值為0.061，與Swensen等[8]的研究不同，考慮與標本量偏少有關。
眾所周知，吸煙是肺癌的主要危險因素，在所有的肺癌死亡中，90%與煙草暴露有關[15]。一項有關吸煙與肺癌的薈萃分析顯示，200支年以下、200~400支年、400~800支年和800支年以上，吸煙與肺癌的OR值分別為1.73、3.73、5.69和8.41[16]。每日吸煙量越大，吸煙持續時間越長，吸煙總量越大，吸煙初始年齡越小，戒煙時間越短，吸煙深度越深，患肺癌的危險性就越大。然而本研究結果顯示吸煙與否、吸煙總量及吸煙者戒煙與否與SPN的良惡性關系不大，究其原因，可能與本研究納入病例中腺癌病例數(105例)遠大于鱗癌(10例)及小細胞癌(4例)有關。而吸煙與肺癌在聯系強度上，吸煙與鱗癌和小細胞癌的關系明顯高于腺癌[17]。據統計，吸煙與鱗癌OR值為4.79(4.02~5.70)，人群歸因危險度(PAR)為65.44%；而腺癌組OR為1.02(0.87~1.20)，PAR為0.99%，說明后者與吸煙關系不大[18]。
綜上，本研究結果表明，性別、年齡有助于鑒別診斷SPN良惡性，結節病理類型與性別、吸煙相關。但本研究樣本量較小且女性腺癌病例比例較高，另外，納入病例主要來源于在外科術后患者，且外院轉診占相當的比例，經過基層醫院、本院內科和影像科等層層篩選，故可能存在一定統計學偏差。
