引用本文： 黃維維, 孫宏英, 陳建, 杜鑫淼, 歐雪梅, 梁宗安, 賀建清. 四川省綿陽市肺結核流行現狀及危險因素研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 354-357. doi: 10.7507/1671-6205.2015088 復制
肺結核至今仍是嚴重威脅人類健康的一個全球性重大公共衛生問題，是傳染性疾病中第2位致死原因。國家衛生部于2010年開展的全國第5次肺結核流行病學調查結果顯示，我國2010年15歲及以上人群肺結核的患病率為459/10萬，傳染性肺結核的患病率為66/10萬[1]。據Global Tuberculosis Report 2014報道，2013年全球新發結核患者約900萬，死于該疾病人數約150萬[2]。而結核在我國的流行現狀也不容樂觀，2013年我國結核患病人數居全球第2位；隨著現代結核病防治策略(DOTS策略)及全球基金項目的良好實施，我國結核患病率雖有大幅降低，但仍高達94/10萬[]。四川省位于我國西部地區，與中、東部地區相比，其肺結核患病率高，結核患者耐藥相對比較嚴重[]。同時，近年來四川省流動人口過多、結核桿菌/人類免疫缺陷病毒(TB/HIV)雙重感染、耐藥菌株繁殖等問題不斷加重，四川省肺結核防控工作難度不斷增大。本研究利用“十二五”國家重大科技專項——“四川綿陽重大傳染病綜合防治示范研究”項目的調查數據，對四川省綿陽市居民肺結核的流行現狀及可能的危險因素進行分析，旨在為肺結核的預防控制提供科學依據。
對象與方法
一 對象
選擇2013年6月至2014年3月期間在“十二五”國家重大科技專項——“四川綿陽重大傳染病綜合防治示范研究”示范點參加健康體檢的全部15歲及以上、無X線檢查禁忌且愿意接受X線檢查的常住居民共184 094人。
二 方法
1. 抽樣方法：采用多階段整群隨機抽樣的方法，首先抽取綿陽市涪城區、江油市2個區/縣，然后從涪城區抽取10個鄉鎮/街道，從江油縣抽取11個鄉鎮/街道，將被抽中的鄉鎮/街道所有村/居委會中全部常住居民作為研究對象。
2. 研究內容與方法：①問卷調查：按照一般社會學調查設計原則設計調查問卷。調查內容包括調查對象一般人口學特征、結核相關癥狀、既往史、家族史和個人行為史等。②體格檢查：包括身高、體重、腰圍、血壓、心率等。③胸部X線片檢查：15歲及以上且無X線檢查禁忌者進行胸部X線片檢查。④實驗室檢查：對胸部X線片疑似肺結核患者進行PPD皮試，并送檢即時痰、夜間痰、晨痰3個痰標本進行痰涂片檢查。
3. 數據整理：調查問卷掃描后連同研究對象的胸部數字化胸部X線片以及實驗室檢查數據全部上傳“重大傳染病國家科技重大專項四川省示范區信息平臺”后建立數據庫。
三 統計學處理
數據經整理后采用SPSS 17.0進行統計分析。研究對象基本人口學特征描述采用構成比指標，肺結核的流行特點描述采用率指標，肺結核可能危險因素分析采用Logistics回歸模型。檢驗水準α取0.05。
結果
一 研究對象的基本人口學特征
184 094名研究對象中，男性占42.30%，女性占57.70%。年齡以60歲及以上者為主，占31.09%；其次是40~49和50~59歲，分別占23.98%和19.35%。職業統計剔除缺失數據898人，以農民為主，占62.97%；其次是無業(11.85%)。婚姻狀況統計剔除缺失數據19人，未婚、已婚、喪偶、離婚所占比例分別為10.55%、84.36%、4.66%和0.43%。結果見表 1。
表1
不同人口學特征人群構成及肺結核患病情況
二 活動性肺結核檢出及其分布
184 094名研究對象中，根據其既往史、臨床癥狀、胸部X線片、PPD皮試及痰涂片等結果，按照《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[3]經各級復核后定診。共診斷活動性肺結核患者175例，活動性肺結核總患病率為95.06/10萬。其中涪城區活動性肺結核患者82例，患病率100.68/10萬；江油市活動性肺結核患者93例，患病率90.60/10萬。男性活動性肺結核患者125例，患病率為160.54/10萬；女性50例，患病率為47.07/10萬。60歲及以上組年齡活動性肺結核患病率最高，為127.55/10萬。職業以教師的患病率最高，為211.56/10萬。結果見表 1。
活動性肺結核患者175例中，涂陽肺結核患者共32例，涂陽患病率為17.38/10萬。其中涪城區涂陽肺結核患者16例，涂陽患病率為19.65/10萬；江油市涂陽肺結核患者16例，涂陽患病率為15.59/10萬。男性涂陽肺結核患者24例，涂陽患病率為30.82/10萬；女性涂陽肺結核患者8例，涂陽患病率為7.53/10萬。20~29歲年齡組涂陽肺結核患病率最高，為35.16/10萬。職業以教師涂陽肺結核患病率最高，為70.52/10萬。
三 肺結核患病的危險因素分析
1. 單因素Logistic回歸分析：根據專業知識以及復習文獻，將年齡、性別、職業、居住地區、婚姻狀況、糖尿病史、飲酒、吸煙、肺結核家族史、體質指數(BMI)等10個可能與肺結核病有關的因素進行肺結核患病危險因素的單因素分析。分析結果顯示，男性(OR=3.30，95%CI 2.38~4.59)、年齡≥60年歲(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)、職業為工人或農民(OR=1.48，95%CI 1.02~2.15)、有糖尿病史(OR=2.76，95%CI 1.53~4.98)、有肺結核家族史(OR=3.26，95%CI 1.04~10.23)、吸煙(OR=2.71，95%CI 1.99~3.68)、飲酒(OR=1.53，95%CI 1.11~2.11)等因素與肺結核患病有關。結果見表 2。
表2
肺結核患病危險因素的單因素分析結果
2. 多因素Logistic回歸分析
將單因素分析結果中有統計學意義(P＜0.05)的因素納入多因素Logistics回歸模型分析。結果顯示，男性(OR=2.95，95%CI 1.99~4.37)、職業為工人或農民(OR=1.52，95%CI 1.1~2.29)、有糖尿病史(OR=3.18，95%CI 1.74~5.80)、有肺結核家族史(OR=3.45，95%CI 1.09~10.86)、吸煙(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、飲酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)等因素增加肺結核患病的風險，未發現年齡與肺結核患病的關系。結果見表 3。
表3
肺結核患病危險因素的多因素分析結果
討論
本次研究結果顯示，綿陽市活動性肺結核患病率為92.55/10萬，涪城區與江油區活動性肺結核患病率分別為100.68/10萬、90.60/10萬，與Global Tuberculosis Report 2014報告的我國肺結核患病率94/10萬基本一致，均顯著低于2010年第5次肺結核流行病學抽樣調查報告的全國患病率459/10萬以及西部地區患病率695/10萬。由此可見，通過近幾年全球基金項目、“十一五”、“十二五”國家科技重大專項傳染病綜合防治項目在當地的開展，綿陽市結核病防控能力得到了極大提升，并在結核病的防治中取得了顯著成效。
從性別分布上看，男性活動性肺結核患病率為160.54/10萬，高于女性患病率47.07/10萬，且多因素Logistics回歸分析結果也表明男性患病風險是女性的2.95倍(95%CI 1.99~4.37)，提示男性較女性更易患肺結核，與2010年陳偉等[4]的研究結論一致。這可能是由于男女之間的行為生活方式不同以及就醫行為的差異，造成女性患病及診斷機會較低[5]，從而引起了肺結核患病的性別差異。
在年齡分布上，本研究結果顯示60歲及以上組活動性肺結核患病率最高，為127.55/10萬。雖然多因素Logistics回歸結果并未發現年齡與肺結核的關系，但單因素Logistics回歸分析結果顯示年齡≥60歲(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)可能是肺結核的危險因素。這可能與老年人免疫力低下，以及這些老年人在過去的肺結核爆發時期有肺結核感染史有關。
在職業分布上，多因素Logistics分析結果顯示農民和工人肺結核患病風險是其他職業的1.52倍(95%CI 1.01~2.29)。這可能與農民和工人多從事重體力勞動，勞動強度較大且勞動時間較長，以及飲食營養狀況較差，導致他們較普通人群更易罹患肺結核[5-6]。
有研究報道糖尿病可能增加肺結核的患病風險[7-8]。本研究多因素Logistics分析結果也表明有糖尿病史者肺結核的患病風險是無糖尿病史者的3.18倍(95%CI 1.74~5.80)。這與Jeon等[9]的關于糖尿病患者肺結核發病可能性的Meta分析結果一致。提示結核病防控工作中應重視和加強糖尿病患者中肺結核的預防和控制。
肺結核家族史可能在肺結核發病中起著重要作用。本研究多因素分析結果顯示有肺結核家族史者肺結核的患病風險是無肺結核家族史者的3.45倍(95%CI 1.09~10.86)。其他國家或地區也有相關研究證據，非洲農村地區的研究提示在全人群中肺結核負擔歸因于近期接觸涂陽肺結核患者的比例為12.5%[10]，南非人群中這一比例為16%[11]。為了降低家庭成員中肺結核密切接觸者的感染率，結核防控部門應重視這部分人群定期結核病的篩查，對感染肺結核的家庭成員做到早期發現、早期治療，對隱性感染者采取一定的預防措施，對尚未感染者加強監控。及時控制傳染源、保護易感人群，對控制整個肺結核的流行蔓延具有非常重要的意義[12]。目前對活動性肺結核患者密切接觸者的篩查和監管也是我國結核病防控工作中極其重要的一項措施。
本研究結果還顯示，吸煙(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、飲酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)可能是肺結核的危險因素。當前已有諸多研究認為吸煙是肺結核患病的危險因素[13-14]，這可能因為煙草煙霧中含有多種有害物質，這些有害物質對人體的絕大多數器官系統都有損傷，尤其是呼吸系統。機體經常吸入煙霧可導致呼吸道上皮細胞纖毛損害，免疫功能下降，降低機體對結核菌清除能力，容易感染肺結核。有研究表明吸煙是導致中年人肺結核死亡的主要原因之一[15]。同樣，飲酒也可能增加肺結核的患病風險。Salmaso等[16]研究表明，慢性酗酒者比不酗酒者更容易發生肺結核，原因可能在于酗酒會降低人體的免疫力。另外，喝酒場所人員眾多，室內通風不良，也為結核菌的傳播提供了條件。
綜上所述，四川省綿陽市肺結核患病率與全國患病率基本一致。男性、工人或農民、有糖尿病史、肺結核家族史、飲酒、吸煙可能是罹患肺結核的危險因素。
肺結核至今仍是嚴重威脅人類健康的一個全球性重大公共衛生問題，是傳染性疾病中第2位致死原因。國家衛生部于2010年開展的全國第5次肺結核流行病學調查結果顯示，我國2010年15歲及以上人群肺結核的患病率為459/10萬，傳染性肺結核的患病率為66/10萬[1]。據Global Tuberculosis Report 2014報道，2013年全球新發結核患者約900萬，死于該疾病人數約150萬[2]。而結核在我國的流行現狀也不容樂觀，2013年我國結核患病人數居全球第2位；隨著現代結核病防治策略(DOTS策略)及全球基金項目的良好實施，我國結核患病率雖有大幅降低，但仍高達94/10萬[]。四川省位于我國西部地區，與中、東部地區相比，其肺結核患病率高，結核患者耐藥相對比較嚴重[]。同時，近年來四川省流動人口過多、結核桿菌/人類免疫缺陷病毒(TB/HIV)雙重感染、耐藥菌株繁殖等問題不斷加重，四川省肺結核防控工作難度不斷增大。本研究利用“十二五”國家重大科技專項——“四川綿陽重大傳染病綜合防治示范研究”項目的調查數據，對四川省綿陽市居民肺結核的流行現狀及可能的危險因素進行分析，旨在為肺結核的預防控制提供科學依據。
對象與方法
一 對象
選擇2013年6月至2014年3月期間在“十二五”國家重大科技專項——“四川綿陽重大傳染病綜合防治示范研究”示范點參加健康體檢的全部15歲及以上、無X線檢查禁忌且愿意接受X線檢查的常住居民共184 094人。
二 方法
1. 抽樣方法：采用多階段整群隨機抽樣的方法，首先抽取綿陽市涪城區、江油市2個區/縣，然后從涪城區抽取10個鄉鎮/街道，從江油縣抽取11個鄉鎮/街道，將被抽中的鄉鎮/街道所有村/居委會中全部常住居民作為研究對象。
2. 研究內容與方法：①問卷調查：按照一般社會學調查設計原則設計調查問卷。調查內容包括調查對象一般人口學特征、結核相關癥狀、既往史、家族史和個人行為史等。②體格檢查：包括身高、體重、腰圍、血壓、心率等。③胸部X線片檢查：15歲及以上且無X線檢查禁忌者進行胸部X線片檢查。④實驗室檢查：對胸部X線片疑似肺結核患者進行PPD皮試，并送檢即時痰、夜間痰、晨痰3個痰標本進行痰涂片檢查。
3. 數據整理：調查問卷掃描后連同研究對象的胸部數字化胸部X線片以及實驗室檢查數據全部上傳“重大傳染病國家科技重大專項四川省示范區信息平臺”后建立數據庫。
三 統計學處理
數據經整理后采用SPSS 17.0進行統計分析。研究對象基本人口學特征描述采用構成比指標，肺結核的流行特點描述采用率指標，肺結核可能危險因素分析采用Logistics回歸模型。檢驗水準α取0.05。
結果
一 研究對象的基本人口學特征
184 094名研究對象中，男性占42.30%，女性占57.70%。年齡以60歲及以上者為主，占31.09%；其次是40~49和50~59歲，分別占23.98%和19.35%。職業統計剔除缺失數據898人，以農民為主，占62.97%；其次是無業(11.85%)。婚姻狀況統計剔除缺失數據19人，未婚、已婚、喪偶、離婚所占比例分別為10.55%、84.36%、4.66%和0.43%。結果見表 1。
表1
不同人口學特征人群構成及肺結核患病情況
二 活動性肺結核檢出及其分布
184 094名研究對象中，根據其既往史、臨床癥狀、胸部X線片、PPD皮試及痰涂片等結果，按照《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[3]經各級復核后定診。共診斷活動性肺結核患者175例，活動性肺結核總患病率為95.06/10萬。其中涪城區活動性肺結核患者82例，患病率100.68/10萬；江油市活動性肺結核患者93例，患病率90.60/10萬。男性活動性肺結核患者125例，患病率為160.54/10萬；女性50例，患病率為47.07/10萬。60歲及以上組年齡活動性肺結核患病率最高，為127.55/10萬。職業以教師的患病率最高，為211.56/10萬。結果見表 1。
活動性肺結核患者175例中，涂陽肺結核患者共32例，涂陽患病率為17.38/10萬。其中涪城區涂陽肺結核患者16例，涂陽患病率為19.65/10萬；江油市涂陽肺結核患者16例，涂陽患病率為15.59/10萬。男性涂陽肺結核患者24例，涂陽患病率為30.82/10萬；女性涂陽肺結核患者8例，涂陽患病率為7.53/10萬。20~29歲年齡組涂陽肺結核患病率最高，為35.16/10萬。職業以教師涂陽肺結核患病率最高，為70.52/10萬。
三 肺結核患病的危險因素分析
1. 單因素Logistic回歸分析：根據專業知識以及復習文獻，將年齡、性別、職業、居住地區、婚姻狀況、糖尿病史、飲酒、吸煙、肺結核家族史、體質指數(BMI)等10個可能與肺結核病有關的因素進行肺結核患病危險因素的單因素分析。分析結果顯示，男性(OR=3.30，95%CI 2.38~4.59)、年齡≥60年歲(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)、職業為工人或農民(OR=1.48，95%CI 1.02~2.15)、有糖尿病史(OR=2.76，95%CI 1.53~4.98)、有肺結核家族史(OR=3.26，95%CI 1.04~10.23)、吸煙(OR=2.71，95%CI 1.99~3.68)、飲酒(OR=1.53，95%CI 1.11~2.11)等因素與肺結核患病有關。結果見表 2。
表2
肺結核患病危險因素的單因素分析結果
2. 多因素Logistic回歸分析
將單因素分析結果中有統計學意義(P＜0.05)的因素納入多因素Logistics回歸模型分析。結果顯示，男性(OR=2.95，95%CI 1.99~4.37)、職業為工人或農民(OR=1.52，95%CI 1.1~2.29)、有糖尿病史(OR=3.18，95%CI 1.74~5.80)、有肺結核家族史(OR=3.45，95%CI 1.09~10.86)、吸煙(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、飲酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)等因素增加肺結核患病的風險，未發現年齡與肺結核患病的關系。結果見表 3。
表3
肺結核患病危險因素的多因素分析結果
討論
本次研究結果顯示，綿陽市活動性肺結核患病率為92.55/10萬，涪城區與江油區活動性肺結核患病率分別為100.68/10萬、90.60/10萬，與Global Tuberculosis Report 2014報告的我國肺結核患病率94/10萬基本一致，均顯著低于2010年第5次肺結核流行病學抽樣調查報告的全國患病率459/10萬以及西部地區患病率695/10萬。由此可見，通過近幾年全球基金項目、“十一五”、“十二五”國家科技重大專項傳染病綜合防治項目在當地的開展，綿陽市結核病防控能力得到了極大提升，并在結核病的防治中取得了顯著成效。
從性別分布上看，男性活動性肺結核患病率為160.54/10萬，高于女性患病率47.07/10萬，且多因素Logistics回歸分析結果也表明男性患病風險是女性的2.95倍(95%CI 1.99~4.37)，提示男性較女性更易患肺結核，與2010年陳偉等[4]的研究結論一致。這可能是由于男女之間的行為生活方式不同以及就醫行為的差異，造成女性患病及診斷機會較低[5]，從而引起了肺結核患病的性別差異。
在年齡分布上，本研究結果顯示60歲及以上組活動性肺結核患病率最高，為127.55/10萬。雖然多因素Logistics回歸結果并未發現年齡與肺結核的關系，但單因素Logistics回歸分析結果顯示年齡≥60歲(OR=1.39，95%CI 1.02~1.90)可能是肺結核的危險因素。這可能與老年人免疫力低下，以及這些老年人在過去的肺結核爆發時期有肺結核感染史有關。
在職業分布上，多因素Logistics分析結果顯示農民和工人肺結核患病風險是其他職業的1.52倍(95%CI 1.01~2.29)。這可能與農民和工人多從事重體力勞動，勞動強度較大且勞動時間較長，以及飲食營養狀況較差，導致他們較普通人群更易罹患肺結核[5-6]。
有研究報道糖尿病可能增加肺結核的患病風險[7-8]。本研究多因素Logistics分析結果也表明有糖尿病史者肺結核的患病風險是無糖尿病史者的3.18倍(95%CI 1.74~5.80)。這與Jeon等[9]的關于糖尿病患者肺結核發病可能性的Meta分析結果一致。提示結核病防控工作中應重視和加強糖尿病患者中肺結核的預防和控制。
肺結核家族史可能在肺結核發病中起著重要作用。本研究多因素分析結果顯示有肺結核家族史者肺結核的患病風險是無肺結核家族史者的3.45倍(95%CI 1.09~10.86)。其他國家或地區也有相關研究證據，非洲農村地區的研究提示在全人群中肺結核負擔歸因于近期接觸涂陽肺結核患者的比例為12.5%[10]，南非人群中這一比例為16%[11]。為了降低家庭成員中肺結核密切接觸者的感染率，結核防控部門應重視這部分人群定期結核病的篩查，對感染肺結核的家庭成員做到早期發現、早期治療，對隱性感染者采取一定的預防措施，對尚未感染者加強監控。及時控制傳染源、保護易感人群，對控制整個肺結核的流行蔓延具有非常重要的意義[12]。目前對活動性肺結核患者密切接觸者的篩查和監管也是我國結核病防控工作中極其重要的一項措施。
本研究結果還顯示，吸煙(OR=1.73，95%CI 1.15~2.60)、飲酒(OR=1.50，95%CI 1.01~2.24)可能是肺結核的危險因素。當前已有諸多研究認為吸煙是肺結核患病的危險因素[13-14]，這可能因為煙草煙霧中含有多種有害物質，這些有害物質對人體的絕大多數器官系統都有損傷，尤其是呼吸系統。機體經常吸入煙霧可導致呼吸道上皮細胞纖毛損害，免疫功能下降，降低機體對結核菌清除能力，容易感染肺結核。有研究表明吸煙是導致中年人肺結核死亡的主要原因之一[15]。同樣，飲酒也可能增加肺結核的患病風險。Salmaso等[16]研究表明，慢性酗酒者比不酗酒者更容易發生肺結核，原因可能在于酗酒會降低人體的免疫力。另外，喝酒場所人員眾多，室內通風不良，也為結核菌的傳播提供了條件。
綜上所述，四川省綿陽市肺結核患病率與全國患病率基本一致。男性、工人或農民、有糖尿病史、肺結核家族史、飲酒、吸煙可能是罹患肺結核的危險因素。
