引用本文： 吳鎮東, 曾瑞均, 鄧志彬. 區級醫院對慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者出院后早期實施呼吸康復的可行性和療效分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 337-340. doi: 10.7507/1671-6205.2015084 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種不完全可逆的慢性氣道阻塞性疾病，是威脅全球人類健康的主要疾病之一[1-2]。慢阻肺不但影響患者的肺功能，還會導致患者的運動能力和生活質量明顯下降，而這種肺外表現并不完全和肺功能惡化程度相關[3-4]。因此，對慢阻肺患者除了針對肺功能本身，還需要對肌肉力量、運動能力和生活質量等進行綜合性的評估和干預。綜合性呼吸康復(PR)已經被大量文獻證明可以改善慢阻肺患者的活動能力和生活質量，提高患者對慢阻肺治療的依從性并減少抑郁情緒，已經被納入慢阻肺全球倡議中[5]。但這些研究多集中在穩定期慢阻肺患者，對在慢阻肺急性加重患者出院后早期開展PR的時機和療效尚存在爭議。同時由于我國三甲醫院醫療資源緊張，影響了慢阻肺急性加重患者出院后返院進行綜合性PR的效果。因此，我們設計本研究，以探索基層醫院對慢阻肺急性加重患者出院后早期實施綜合性PR的可行性。
對象與方法
一 對象
采用單中心隨機對照研究方法，選擇2013年1月至2014年12月因慢阻肺急性加重在我院或外院住院治療，經治療后好轉出院并轉診至我院內科門診的患者。入院患者符合中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組制定的慢阻肺診治指南[6]。入選標準：(1)?出院2周以內；(2)?神志清楚，可以配合醫生指導。排除標準：(1)?嚴重心腦血管疾病；(2)?肢體功能障礙。本研究經我院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。
二 方法
1. 患者分組：采用前瞻、隨機、對照的方法，將符合研究病例使用隨機數字表隨機分為呼吸康復組(PR組)和無呼吸康復組(without PR，wPR組)。兩組患者除了是否使用PR外，藥物維持治療、家庭氧療和戒煙等治療方法均按照我國指南要求[6]。
2. PR內容：患者在出院后第2周開始綜合性PR，參考既往文獻[7-8]，內容包括患者評估、患者教育、運動能力測試和鍛煉以及社會心理康復等幾方面。具體指教育患者及其家屬認識自身的疾病狀態，目前藥物的使用技巧和可能帶來的不良反應，鼓勵戒煙；在家中每日2次，每次15 min的胸部物理治療如拍背等輔助排痰；教育患者如何進行腹式呼吸和縮唇呼吸；鼓勵患者參加社區活動。運動鍛煉處方為：(1)?方式選擇為步行，患者可根據自身能力加上肢體力量鍛煉；(2)?運動頻率為每日1次，每次1 h，如患者在這過程中出現癥狀限制，則停止運動，按與運動時間1∶1比例的時間進行休息，然后再次運動，如患者無法再堅持或出現病情急性加重，則停止運動鍛煉；(3)?運動強度遵循個體特異性原則，患者根據自身癥狀評估。PR共進行3個月，要求患者每4周返院復診。
3. 觀察指標：所有患者入組時均記錄性別、年齡、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)，并以此確定患者的慢阻肺嚴重程度[6]；對患者進行綜合性呼吸康復前后分別記錄醫學研究會呼吸困難量表(MRC)來評價呼吸困難程度；記錄圣喬治呼吸問卷(SGRQ)來評價生活質量，SGRQ分值變化4分及以上被認為有意義[9]；記錄6分鐘步行試驗距離(6MWD)來評定運動功能，6MWD增加54 m以上被認為有意義[10]。
三 統計學處理
使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以
結果
一 基本資料
共納入符合標準的患者91例。其中PR組46例，男37例，女9例；年齡48~78歲，平均年齡(67.2±14.8)歲；慢阻肺Ⅰ級2例，Ⅱ級19例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例。PR組有7例患者在入組的4周內主訴運動鍛煉時有呼吸困難，但在醫生指導下調整運動強度等后所有患者均完成3個月的PR。wPR組45例，男39例，女6例；年齡55~81歲，平均年齡(69.9±11.3)歲；慢阻肺Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例。兩組患者在性別、年齡、慢阻肺分級上差異無統計學意義(P＞0.05)。
二 兩組患者的MRC的變化和比較
PR組患者入組時的MRC評分為(2.3±0.9)分，wPR組為(2.1±1.2)分，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。而3個月后兩組評分均有所下降，PR組分數顯著低于wPR組(P＜0.05)，而PR組MRC評分較入組時顯著下降(P＜0.05)，而wPR組較入組時無明顯變化(P＞0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者入組時、3個月后MRC的比較(分，三 兩組患者的SGRQ的變化和比較
PR組患者入組時的SGRQ評分顯著高于wPR組(P＜0.05)；但3個月后兩組間評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，其中PR組患者評分較入組時顯著下降(P＜0.05)，而wPR組則無明顯變化(P＞0.05)。結果見表 2。以分數下降＞4分為界，PR組分數下降＞4分有26例(26/46，56.5%)，顯著高于wPR組的7例(7/45，15.6%)(P＜0.05)。
表2
兩組患者入組時、3個月后SGRQ的比較(分，四 兩組患者的6MWD的變化和比較
兩組患者入組時的6MWD差異無統計學意義(P＞0.05)。3個月后PR組患者6MWD較前有顯著增加(P＜0.05)，而wPR組無明顯變化(P＞0.05)，同時PR組患者6MWD也顯著高于wPR組(P＜0.05)。結果見表 3。PR組3個月后6MWD增加＞54 m有22例(22/46，47.8%)，顯著高于wPR組的9例(9/45，20.0%)(P＜0.05)。
表3
兩組患者入組時、3個月后6MWD的比較(m，討論
慢阻肺急性加重是一種急性加重的疾病狀態，具有很高的死亡率，同時它還會嚴重影響患者的肌肉力量和活動能力[11]。目前大部分證實PR有效的研究集中在穩定期慢阻肺患者[12]，強調這些患者越早實施綜合性PR臨床獲益越大，但到底可以在“多早”進行PR尚缺乏統一規定。曾有一些小樣本研究探討PR在慢阻肺急性發作期實施的安全性和有效性[13-14]，但Greening等[15]在近期的一項大樣本隨機對照研究中發現，在住院期間給予慢阻肺急性加重患者PR，反而會增加患者的死亡率，其原因可能是在急性期時運動鍛煉反而會增加患者的心肺負擔。我們在臨床工作中也的確發現患者處于疾病急性期時，根本無法進行運動鍛煉。因此，本研究設計是在慢阻肺急性加重患者出院2周開始PR，此時患者的心肺功能已經有所恢復，可以接受綜合性PR特別是運動鍛煉的部分，同時運動鍛煉強度遵循患者個體化原則，最大程度保證了患者的安全性。雖然PR組有7例患者在入組初期主訴運動鍛煉是有呼吸困難的癥狀，但予以個體化調整后所有患者均完成PR計劃，證明在區級醫院針對慢阻肺急性加重患者出院后實施早期PR是安全可行的。這可以節約大量三甲醫院醫療資源，合理分配患者，保證患者PR的療效。
目前MRC和SGRQ是被公認為評價呼吸困難程度和生活質量的有效方法。Barakat等[16]研究發現14周的PR可以明顯改善門診慢阻肺患者的SGRQ評分，而Griffiths等[17]通過為期1年的隨機對照研究發現PR可以每6周改善慢阻肺患者的SGRQ評分。而本研究也得到類似的結果，提示在兩組患者基線水平相似的情況下，3個月的PR相對于對照組可以顯著改善慢阻肺患者的MRC和SGRQ評分，同時SGQR評分下降＞4分的患者比例也顯著高于對照組。這提示即使實施時間不一致，PR都可以改善慢阻肺患者呼吸困難和生活質量。
根據目前的定義，6MWD增加54 m以上代表患者的運動能力有臨床意義的改善。Riario-Sforza等[18]和Barakat等[16]的研究均提示經過PR治療的慢阻肺患者有超過60%的6MWD將增加＞54 m，但最近一項包括了16個隨機對照研究的薈萃分析卻發現PR只能讓慢阻肺患者的6MWD增加49 m左右[19]。而本研究結果提示兩組患者在入組時6MWD相似的情況下(P＞0.05)，PR可以使患者在3個月后6MWD明顯增加(P＜0.05)。雖然6MWD增加＞54 m的患者只有47.8%，低于國外研究報道，考慮是因為患者肺功能基礎以及肌肉力量等的基線水平不一樣，但仍顯著高于對照組的20.0%(P＜0.05)。這也證明了在早期開展綜合性PR依然可以增強患者肌肉力量，提高患者對運動的耐受能力。
綜上所述，基層醫院對慢阻肺急性加重患者出院后早期實施PR是安全可行的，它可以改善患者的MRC、SGQR評分并增加6MWD。將來需要更大樣本量的研究來觀察其遠期療效。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種不完全可逆的慢性氣道阻塞性疾病，是威脅全球人類健康的主要疾病之一[1-2]。慢阻肺不但影響患者的肺功能，還會導致患者的運動能力和生活質量明顯下降，而這種肺外表現并不完全和肺功能惡化程度相關[3-4]。因此，對慢阻肺患者除了針對肺功能本身，還需要對肌肉力量、運動能力和生活質量等進行綜合性的評估和干預。綜合性呼吸康復(PR)已經被大量文獻證明可以改善慢阻肺患者的活動能力和生活質量，提高患者對慢阻肺治療的依從性并減少抑郁情緒，已經被納入慢阻肺全球倡議中[5]。但這些研究多集中在穩定期慢阻肺患者，對在慢阻肺急性加重患者出院后早期開展PR的時機和療效尚存在爭議。同時由于我國三甲醫院醫療資源緊張，影響了慢阻肺急性加重患者出院后返院進行綜合性PR的效果。因此，我們設計本研究，以探索基層醫院對慢阻肺急性加重患者出院后早期實施綜合性PR的可行性。
對象與方法
一 對象
采用單中心隨機對照研究方法，選擇2013年1月至2014年12月因慢阻肺急性加重在我院或外院住院治療，經治療后好轉出院并轉診至我院內科門診的患者。入院患者符合中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組制定的慢阻肺診治指南[6]。入選標準：(1)?出院2周以內；(2)?神志清楚，可以配合醫生指導。排除標準：(1)?嚴重心腦血管疾病；(2)?肢體功能障礙。本研究經我院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。
二 方法
1. 患者分組：采用前瞻、隨機、對照的方法，將符合研究病例使用隨機數字表隨機分為呼吸康復組(PR組)和無呼吸康復組(without PR，wPR組)。兩組患者除了是否使用PR外，藥物維持治療、家庭氧療和戒煙等治療方法均按照我國指南要求[6]。
2. PR內容：患者在出院后第2周開始綜合性PR，參考既往文獻[7-8]，內容包括患者評估、患者教育、運動能力測試和鍛煉以及社會心理康復等幾方面。具體指教育患者及其家屬認識自身的疾病狀態，目前藥物的使用技巧和可能帶來的不良反應，鼓勵戒煙；在家中每日2次，每次15 min的胸部物理治療如拍背等輔助排痰；教育患者如何進行腹式呼吸和縮唇呼吸；鼓勵患者參加社區活動。運動鍛煉處方為：(1)?方式選擇為步行，患者可根據自身能力加上肢體力量鍛煉；(2)?運動頻率為每日1次，每次1 h，如患者在這過程中出現癥狀限制，則停止運動，按與運動時間1∶1比例的時間進行休息，然后再次運動，如患者無法再堅持或出現病情急性加重，則停止運動鍛煉；(3)?運動強度遵循個體特異性原則，患者根據自身癥狀評估。PR共進行3個月，要求患者每4周返院復診。
3. 觀察指標：所有患者入組時均記錄性別、年齡、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)，并以此確定患者的慢阻肺嚴重程度[6]；對患者進行綜合性呼吸康復前后分別記錄醫學研究會呼吸困難量表(MRC)來評價呼吸困難程度；記錄圣喬治呼吸問卷(SGRQ)來評價生活質量，SGRQ分值變化4分及以上被認為有意義[9]；記錄6分鐘步行試驗距離(6MWD)來評定運動功能，6MWD增加54 m以上被認為有意義[10]。
三 統計學處理
使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以
結果
一 基本資料
共納入符合標準的患者91例。其中PR組46例，男37例，女9例；年齡48~78歲，平均年齡(67.2±14.8)歲；慢阻肺Ⅰ級2例，Ⅱ級19例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例。PR組有7例患者在入組的4周內主訴運動鍛煉時有呼吸困難，但在醫生指導下調整運動強度等后所有患者均完成3個月的PR。wPR組45例，男39例，女6例；年齡55~81歲，平均年齡(69.9±11.3)歲；慢阻肺Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例。兩組患者在性別、年齡、慢阻肺分級上差異無統計學意義(P＞0.05)。
二 兩組患者的MRC的變化和比較
PR組患者入組時的MRC評分為(2.3±0.9)分，wPR組為(2.1±1.2)分，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。而3個月后兩組評分均有所下降，PR組分數顯著低于wPR組(P＜0.05)，而PR組MRC評分較入組時顯著下降(P＜0.05)，而wPR組較入組時無明顯變化(P＞0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者入組時、3個月后MRC的比較(分，三 兩組患者的SGRQ的變化和比較
PR組患者入組時的SGRQ評分顯著高于wPR組(P＜0.05)；但3個月后兩組間評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，其中PR組患者評分較入組時顯著下降(P＜0.05)，而wPR組則無明顯變化(P＞0.05)。結果見表 2。以分數下降＞4分為界，PR組分數下降＞4分有26例(26/46，56.5%)，顯著高于wPR組的7例(7/45，15.6%)(P＜0.05)。
表2
兩組患者入組時、3個月后SGRQ的比較(分，四 兩組患者的6MWD的變化和比較
兩組患者入組時的6MWD差異無統計學意義(P＞0.05)。3個月后PR組患者6MWD較前有顯著增加(P＜0.05)，而wPR組無明顯變化(P＞0.05)，同時PR組患者6MWD也顯著高于wPR組(P＜0.05)。結果見表 3。PR組3個月后6MWD增加＞54 m有22例(22/46，47.8%)，顯著高于wPR組的9例(9/45，20.0%)(P＜0.05)。
表3
兩組患者入組時、3個月后6MWD的比較(m，討論
慢阻肺急性加重是一種急性加重的疾病狀態，具有很高的死亡率，同時它還會嚴重影響患者的肌肉力量和活動能力[11]。目前大部分證實PR有效的研究集中在穩定期慢阻肺患者[12]，強調這些患者越早實施綜合性PR臨床獲益越大，但到底可以在“多早”進行PR尚缺乏統一規定。曾有一些小樣本研究探討PR在慢阻肺急性發作期實施的安全性和有效性[13-14]，但Greening等[15]在近期的一項大樣本隨機對照研究中發現，在住院期間給予慢阻肺急性加重患者PR，反而會增加患者的死亡率，其原因可能是在急性期時運動鍛煉反而會增加患者的心肺負擔。我們在臨床工作中也的確發現患者處于疾病急性期時，根本無法進行運動鍛煉。因此，本研究設計是在慢阻肺急性加重患者出院2周開始PR，此時患者的心肺功能已經有所恢復，可以接受綜合性PR特別是運動鍛煉的部分，同時運動鍛煉強度遵循患者個體化原則，最大程度保證了患者的安全性。雖然PR組有7例患者在入組初期主訴運動鍛煉是有呼吸困難的癥狀，但予以個體化調整后所有患者均完成PR計劃，證明在區級醫院針對慢阻肺急性加重患者出院后實施早期PR是安全可行的。這可以節約大量三甲醫院醫療資源，合理分配患者，保證患者PR的療效。
目前MRC和SGRQ是被公認為評價呼吸困難程度和生活質量的有效方法。Barakat等[16]研究發現14周的PR可以明顯改善門診慢阻肺患者的SGRQ評分，而Griffiths等[17]通過為期1年的隨機對照研究發現PR可以每6周改善慢阻肺患者的SGRQ評分。而本研究也得到類似的結果，提示在兩組患者基線水平相似的情況下，3個月的PR相對于對照組可以顯著改善慢阻肺患者的MRC和SGRQ評分，同時SGQR評分下降＞4分的患者比例也顯著高于對照組。這提示即使實施時間不一致，PR都可以改善慢阻肺患者呼吸困難和生活質量。
根據目前的定義，6MWD增加54 m以上代表患者的運動能力有臨床意義的改善。Riario-Sforza等[18]和Barakat等[16]的研究均提示經過PR治療的慢阻肺患者有超過60%的6MWD將增加＞54 m，但最近一項包括了16個隨機對照研究的薈萃分析卻發現PR只能讓慢阻肺患者的6MWD增加49 m左右[19]。而本研究結果提示兩組患者在入組時6MWD相似的情況下(P＞0.05)，PR可以使患者在3個月后6MWD明顯增加(P＜0.05)。雖然6MWD增加＞54 m的患者只有47.8%，低于國外研究報道，考慮是因為患者肺功能基礎以及肌肉力量等的基線水平不一樣，但仍顯著高于對照組的20.0%(P＜0.05)。這也證明了在早期開展綜合性PR依然可以增強患者肌肉力量，提高患者對運動的耐受能力。
綜上所述，基層醫院對慢阻肺急性加重患者出院后早期實施PR是安全可行的，它可以改善患者的MRC、SGQR評分并增加6MWD。將來需要更大樣本量的研究來觀察其遠期療效。
