引用本文： 李瑛, 凌芳, 胡成平, 陸蓉莉, 熊曾. 肺氣腫型慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及預后與Goddard評分的相關性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 327-331. doi: 10.7507/1671-6205.2015082 復制
GOLD指南提出慢性阻塞性肺病(簡稱慢阻肺)單獨使用肺功能評估病情具有明顯的局限性，推薦對慢阻肺患者進行肺功能、臨床表現、急性加重和合并癥4個方面的綜合評估[1-2]。慢阻肺表型是指“一種疾病的特征，能夠反映慢阻肺患者之間的差異，與臨床預后(癥狀加重、對治療的反應、疾病進展速度或死亡)相關”[3]。慢阻肺患者具有顯著的表型異質性，目前慢阻肺的主要表型有臨床表型、生理表型、頻發急性加重表型和影像學表型等[3]。Goddard評分CT分級是一種影像學表型的評估體系，由Goddard課題組于1982年提出的一種肺功能評價體系，主要用于慢阻肺患者肺氣腫的嚴重程度進行評估[4]。本研究通過對比Goddard評分CT分級與常規肺功能評價指標、急性加重和合并癥之間的關系，探討其對肺氣腫表型慢阻肺患者綜合評估的臨床價值。
對象與方法
一 對象
回顧性分析2012年2月至2013年2月我院收治的150例肺氣腫表型慢阻肺患者前一年的病歷資料，其中男80例，女70例，年齡48~72歲，平均年齡(61.2±4.7)歲。
慢阻肺患者的納入標準：(1)?年齡40~75歲；(2)?根據篩查時胸部CT掃描結果，選取Goddard評分在1分及以上的肺氣腫患者；(3)?使用安裝了儲物罐裝置的定量噴霧吸入器(MDI)吸入沙丁胺醇(400μg，100μg/噴)后(25±5)min的FEV1/FVC＜70％，并且FEV1%pred在30%~70%之間的患者；(4)?篩查時有20年以上吸煙史的患者(現在或既往吸煙均可)；(5)?符合2011年修訂的GOLD慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]；(6)?患者上一年的住院次數及住院時長等資料完整。排除標準：(1)?妊娠或哺乳期婦女；(2)?患有認知障礙或精神類疾病的患者；(3)?伴有嚴重腦、肝、腎等功能不全者；(4)?合并睡眠呼吸暫停綜合征、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎的患者。
二 方法
1.?CT Goddard評分分組和肺功能檢查方法：(1)?CT分級Goddard評分：采用德國Siemens Difinition 64層螺旋CT機。受試者仰臥，掃描方向從頭至足，范圍自肺尖至肺底。患者深吸氣時1次屏氣完成掃描。依據使用Goddard評分法[5]分別對受試者的左右上肺野、中肺野、下肺野的血管破裂區和低吸收區進行評分。具體評價標準為：0分：無異常；1分：異常比例≤25%；2分：25%＜異常比例≤50%；3分：50%＜異常比例≤75%；4分：異常比例＞75%。統計各個區域的評分之和作為總分。根據總分對肺氣腫型慢阻肺的嚴重程度進行分組，輕度：總分≤8分；中度：8分＜總分≤16分；重度：總分＞16分。(2)?肺功能檢查：①用力肺活量檢查：按照ATS/ERS的肺活量測定指南(2005)測定：受試者坐直，鼻夾夾住鼻子，按照潮式呼吸深吸一口氣，之后立即盡全力呼出至少6 s，直至檢測不到任何氣流，之后松弛吸氣。保證受試者在每次嘗試之間充分休息。上述操作重復3次。依據該標準判斷重復性：FEV1或FVC最高值與第2高值之差小于150 mL。②氣道可逆性試驗：研究者在進行沙丁胺醇可逆性試驗前避開受試者先試噴3次沙丁胺醇氣霧劑。可逆性試驗由3部分組成。首先，實施用力肺活量試驗以測定FEV1取得基線值；其次，受試者接受沙丁胺醇(400μg，100μg/噴)；最后，吸入第2噴沙丁胺醇(25±5)min后受試者進行用力肺活量試驗測定FEV1。與基線值比較，FEV1增加200 mL以上且增幅在12%以上視為FEV1增加有意義，該受試者可逆性試驗為陽性。③肺彌散功能檢查：按照ATS/ERS指南(2005)測定DLCO。受試者坐直，鼻夾夾住鼻子，按照潮式呼吸那樣深吸一口氣，最大限度呼氣至RV。隨后受試者略用力進行最大限度吸氣，吸入0.3%的CO、He和空氣的混合氣體。指示受試者在TLC狀態下屏氣10 s之后迅速呼氣。呼氣開始后，將最初的0.75 L作為洗脫容量排除，采用其后的0.5 L作為樣品容量。當受試者的VC不足2 L時，洗脫容量和樣品容量也可以各取0.5 L。根據He的稀釋倍率求出VA，再根據CO的濃度變化求出彌散量DLCO。重復2次，取測試值的平均值。
2.急性加重和合并癥：(1)?慢阻肺急性加重期的診斷根據2011年修訂的GOLD慢性阻塞性肺疾病診治指南。慢阻肺急性加重患者主要表現咳嗽加重、痰量增加或伴有膿性黏痰以及呼吸困難加重三項癥狀，當三種癥狀同時存在時，為重度慢阻肺急性加重；當同時存在兩種癥狀時，為中度慢阻肺急性加重；當僅出現一種癥狀時，為輕度慢阻肺急性加重。對肺氣腫型慢阻肺Goddard評分不同分級患者在上一年內的住院次數、住院時間、住院期間病情嚴重程度等資料進行統計和分析。(2)?合并癥評估：對肺氣腫型慢阻肺Goddard評分不同分級的患者在上一年發生的肺炎、心力衰竭、缺血性心臟病、呼吸衰竭以及胃潰瘍等并發癥進行統計和分析。
三 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件包對本研究數據進行分析，計量資料用
結果
一 各組慢阻肺患者同質性對比和Goddard評分分級
Goddard評分分級結果顯示，輕度肺氣腫型慢阻肺57例，中度肺氣腫型慢阻肺53例，重度肺氣腫型慢阻肺40例。各組患者的性別比例、年齡、病程和基礎肺功能指標等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。結果見表 1。
表1
不同Goddard評分患者一般資料比較
二 Goddard評分與肺功能各指標的相關性分析
CT肺功能Goddard評分與反映肺容積的指標RV、TLC、RV/TLC呈顯著正相關(r值分別為0.385，0.349，0.455，P＜0.05)，與反映肺部彌散功能的DLCO和DLCO%pred呈顯著負相關(r值分別為-0.771和-0.787，P＜0.05)。Goddard評分與反映通氣功能的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred無顯著相關性(P＞0.05)。結果見表 2。
表2
Goddard評分與肺功能各指標的Spearman秩相關分析
三 Goddard評分與慢阻肺急性加重的關系
按照CT肺部Goddard評分分級，57例輕度肺氣腫型慢阻肺患者中上一年住院1次者6例(10.53%)；53例中度肺氣腫型慢阻肺患者中上一年住院1次者13例(24.53%)；40例重度肺氣腫型慢阻肺中上一年住院1次者22例(55.00%)，住院2次者9例(22.50%)。重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年因急性加重住院1次及以上次數顯著多于輕度和中度肺氣腫患者，差異均具有統計學意義(χ2值分別為44.69，25.66，P＜0.05)。重度肺氣腫型慢阻肺上一年平均住院時間與輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺有明顯差異(F=8.63，P＜0.05)：重度肺氣腫型慢阻肺上一年平均住院時間為(13.5±4.2)d，顯著長于輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺[(6.4±3.1) d和(9.0±3.8) d，t值分別為2.94，3.38，P＜0.05]，重度肺氣腫型慢阻肺住院患者上一年患重型慢阻肺急性加重次數顯著高于輕度肺氣腫和中度肺氣腫(χ2值分別為15.38，7.89，P＜0.05)。結果見表 3。
表3
不同GOD評分肺氣腫患者在上一年的住院次數、住院時間及急性加重分級比較
四 Goddard評分與合并癥的關系
57例輕度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎7例，心力衰竭2例，缺血性心臟病3例，胃潰瘍3例，呼吸衰竭1例。53例中度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎12例，心力衰竭6例，缺血性心臟病7例，胃潰瘍5例，惡性腫瘤1例，呼吸衰竭5例；40例重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎11例，心力衰竭13例，缺血性心臟病13例，胃潰瘍5例，呼吸衰竭15例。隨著Goddard評分肺氣腫分級越高，患者合并心力衰竭、缺血性心臟病以及呼吸衰竭的發病率越高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表 4。
表4
不同Goddard評分肺氣腫患者上一年合并癥發生情況比較[例(%)]
討論
具有相似氣流受限的慢阻肺患者卻有著不同的臨床癥狀，不同的影像學特征，不同的預后(急性加重的次數和病死率)和合并癥，應屬于不同表型[6-9]。目前主要將慢阻肺分為七種表型：臨床表型、生理表型、影像學表型、慢阻肺頻發急性加重表型、全身性炎癥表型、合并癥和多維指數測評[3]。其中影像學表型可以用Goddard評分CT分級來進行評估。
GOLD指南[1]提出慢阻肺患者單獨使用肺功能評估病情具有明顯的局限性，不能全面反映慢阻肺患者的疾病情況，因此提出綜合評估的概念。本研究對Goddard評分與肺功能檢查指標進行相關性分析，結果顯示肺氣腫患者CT Goddard評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred并沒有顯著的相關性(P＞0.05)，而與RV、TLC、RV/TLC、DLCO以及DLCO%pred呈顯著相關性(P＜0.05)。兩者之間的差異可能由以下原因引起：FEV1是通過測定整個呼吸道(包括口腔、氣管、支氣管)的氣流量來間接反映肺功能狀況。CT Goddard評分是評價肺氣腫，指的是終末細支氣管遠端(包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡)的氣道彈性減退，肺容積增大、過度充氣和膨脹，同時伴隨肺泡壁的破壞。兩者反映的解剖部位不同，故兩者沒有顯著相關性。而RV、TLC、RV/TLC反映的是肺泡的過度充氣和膨脹，DLCO反映的是肺泡的結構是否完整，故與CT Goddard評分有較好的相關性。由此可見，CT Goddard評分和肺功能檢查可以相互補充，以達到更全面診斷和了解病情的目的。另外，Goddard具有較好的重復性和穩定性，基本不需要患者配合，將其用于診斷肺氣腫敏感性高。同時，CT掃描相較肺功能檢查可以更加直觀地顯示患者肺部的解剖形態，Goddard評分可對肺氣腫進行精確診斷，并對肺氣腫嚴重程度進行評估，可有效篩查出實驗室指標無法檢查出的早中期肺氣腫，與肺功能檢查互相補充，可對慢阻肺患者病情進行綜合評估。
慢阻肺的綜合評估除了肺功能評估外，還包括急性加重頻率以及合并癥的評估，急性加重頻率越高，合并癥越多，提示預后越差[10-11]。本研究對不同Goddard評分的慢阻肺患者進行上一年住院情況分析，結果顯示重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年住院例次所占比率顯著高于輕度和中度肺氣腫患者；重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年平均住院時長和急性加重的嚴重程度顯著高于輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺。對于上一年并發癥情況的比較結果顯示，Goddard評分分級越高，患者合并心力衰竭、缺血性心臟病及呼吸衰竭的概率隨之增高。以上結果提示Goddard評分不同分級的患者，評分越高者越易于發生慢阻肺急性加重，并發癥發生率亦顯著增大，其預后更差。Han等[12]研究亦證實定量CT測定肺氣腫和氣道壁厚度的嚴重程度與慢阻肺急性加重風險相關。
肺氣腫型慢阻肺和非肺氣腫型慢阻肺患者之間差異的原因主要包括以下幾個方面。首先，肺氣腫型慢阻肺患者具有更嚴重的通氣血流比例失調，從而導致更明顯的低氧血癥。低氧是隨著疾病進展和肺功能惡化而逐漸加重的，而低氧不僅是慢阻肺病程進展的標志，更在慢阻肺肺外合并癥以及慢阻肺病情發展中起重要作用[13]。相對于非肺氣腫型以支氣管炎癥致黏膜水腫增厚、分泌物增多、支氣管痙攣，以及平滑肌肥厚和氣管壁纖維化致支氣管狹窄，肺氣腫型慢阻肺還涵蓋了肺組織彈性回縮力減低而失去對小氣道的正常牽拉作用，小氣道在呼氣期容易閉合，將進一步導致氣道阻力上升。此外，肺氣腫型慢阻肺患者肺總量、殘氣容積、功能殘氣量增多，大量肺泡壁的斷裂導致肺泡毛細血管破壞，剩余毛細血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致肺毛細血管床大量減少，此時肺區雖有通氣，但肺泡壁無血管灌流，導致生理無效腔氣量增大，這些改變造成通氣和血流比例失調，肺內氣體交換效率明顯下降，加之肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，進一步使換氣功能發生障礙。通氣換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，持續的低氧能誘導肺血管重構，最終出現呼吸衰竭和繼發慢性肺源性心臟病。病理結構上的差異導致肺氣腫型慢阻肺較非肺氣腫型慢阻肺患者癥狀更重，更易出現急性加重以及缺血性心臟病和呼吸衰竭。對于肺氣腫型慢阻肺患者，小葉中心型肺氣腫于疾病早期在上肺更為常見，隨疾病進展，其分布逐漸延至全肺。隨Goddard評分等級越高，出現肺氣腫變化的部位越多，其結構破壞越大，功能影響也就越明顯，慢阻肺急性加重發生的頻率和嚴重程度越高，更易于出現呼吸衰竭，治療緩解所需要的時間更長。其次，從發病機制上分析，肺氣腫型慢阻肺患者具有更嚴重的氧化應激反應。低氧系統炎癥的實質是循環中性粒細胞和巨噬細胞等前炎癥細胞激活，處于激活狀態的炎癥細胞釋放內源性氧化物增加，最終導致系統氧化應激和系統炎癥間的惡性循環[14]。各種氧化物可活化蛋白激酶或抑制抗蛋白酶如α1抗胰蛋白酶，導致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，促進基質(如彈性蛋白)分解、上皮凋亡，從而導致肺氣腫[15]。研究表明肺氣腫患者較無肺氣腫的慢阻肺患者，其炎癥反應更持續[16-17]。慢性持續性的炎癥可能導致疾病惡化，罹患肺氣腫的患者FEV1較之無肺氣腫的患者低，彌散功能受損更嚴重，氣道阻塞更明顯[18]。因此，肺氣腫型慢阻肺及Goddard評分分級越高，患者癥狀更重，合并呼吸衰竭的概率隨之增高。
綜上所述，Goddard評分CT分級可以作為一種肺氣腫的評估體系與肺功能、臨床癥狀、急性加重頻率和合并癥等評價指標相互補充，更全面地用于肺氣腫型慢阻肺患者病情的綜合評估。患者Goddard評分等級越高，慢阻肺急性加重發生的頻率和嚴重程度越高，更易于合并呼吸衰竭，心力衰竭和惡性腫瘤等合并癥。因此，對于Goddard評分較高的患者，應當引起足夠的重視，需要對患者的病情進行嚴密監控，盡最大可能防止患者病情惡化，同時積極進行治療，延緩患者病情進展。
GOLD指南提出慢性阻塞性肺病(簡稱慢阻肺)單獨使用肺功能評估病情具有明顯的局限性，推薦對慢阻肺患者進行肺功能、臨床表現、急性加重和合并癥4個方面的綜合評估[1-2]。慢阻肺表型是指“一種疾病的特征，能夠反映慢阻肺患者之間的差異，與臨床預后(癥狀加重、對治療的反應、疾病進展速度或死亡)相關”[3]。慢阻肺患者具有顯著的表型異質性，目前慢阻肺的主要表型有臨床表型、生理表型、頻發急性加重表型和影像學表型等[3]。Goddard評分CT分級是一種影像學表型的評估體系，由Goddard課題組于1982年提出的一種肺功能評價體系，主要用于慢阻肺患者肺氣腫的嚴重程度進行評估[4]。本研究通過對比Goddard評分CT分級與常規肺功能評價指標、急性加重和合并癥之間的關系，探討其對肺氣腫表型慢阻肺患者綜合評估的臨床價值。
對象與方法
一 對象
回顧性分析2012年2月至2013年2月我院收治的150例肺氣腫表型慢阻肺患者前一年的病歷資料，其中男80例，女70例，年齡48~72歲，平均年齡(61.2±4.7)歲。
慢阻肺患者的納入標準：(1)?年齡40~75歲；(2)?根據篩查時胸部CT掃描結果，選取Goddard評分在1分及以上的肺氣腫患者；(3)?使用安裝了儲物罐裝置的定量噴霧吸入器(MDI)吸入沙丁胺醇(400μg，100μg/噴)后(25±5)min的FEV1/FVC＜70％，并且FEV1%pred在30%~70%之間的患者；(4)?篩查時有20年以上吸煙史的患者(現在或既往吸煙均可)；(5)?符合2011年修訂的GOLD慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]；(6)?患者上一年的住院次數及住院時長等資料完整。排除標準：(1)?妊娠或哺乳期婦女；(2)?患有認知障礙或精神類疾病的患者；(3)?伴有嚴重腦、肝、腎等功能不全者；(4)?合并睡眠呼吸暫停綜合征、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎的患者。
二 方法
1.?CT Goddard評分分組和肺功能檢查方法：(1)?CT分級Goddard評分：采用德國Siemens Difinition 64層螺旋CT機。受試者仰臥，掃描方向從頭至足，范圍自肺尖至肺底。患者深吸氣時1次屏氣完成掃描。依據使用Goddard評分法[5]分別對受試者的左右上肺野、中肺野、下肺野的血管破裂區和低吸收區進行評分。具體評價標準為：0分：無異常；1分：異常比例≤25%；2分：25%＜異常比例≤50%；3分：50%＜異常比例≤75%；4分：異常比例＞75%。統計各個區域的評分之和作為總分。根據總分對肺氣腫型慢阻肺的嚴重程度進行分組，輕度：總分≤8分；中度：8分＜總分≤16分；重度：總分＞16分。(2)?肺功能檢查：①用力肺活量檢查：按照ATS/ERS的肺活量測定指南(2005)測定：受試者坐直，鼻夾夾住鼻子，按照潮式呼吸深吸一口氣，之后立即盡全力呼出至少6 s，直至檢測不到任何氣流，之后松弛吸氣。保證受試者在每次嘗試之間充分休息。上述操作重復3次。依據該標準判斷重復性：FEV1或FVC最高值與第2高值之差小于150 mL。②氣道可逆性試驗：研究者在進行沙丁胺醇可逆性試驗前避開受試者先試噴3次沙丁胺醇氣霧劑。可逆性試驗由3部分組成。首先，實施用力肺活量試驗以測定FEV1取得基線值；其次，受試者接受沙丁胺醇(400μg，100μg/噴)；最后，吸入第2噴沙丁胺醇(25±5)min后受試者進行用力肺活量試驗測定FEV1。與基線值比較，FEV1增加200 mL以上且增幅在12%以上視為FEV1增加有意義，該受試者可逆性試驗為陽性。③肺彌散功能檢查：按照ATS/ERS指南(2005)測定DLCO。受試者坐直，鼻夾夾住鼻子，按照潮式呼吸那樣深吸一口氣，最大限度呼氣至RV。隨后受試者略用力進行最大限度吸氣，吸入0.3%的CO、He和空氣的混合氣體。指示受試者在TLC狀態下屏氣10 s之后迅速呼氣。呼氣開始后，將最初的0.75 L作為洗脫容量排除，采用其后的0.5 L作為樣品容量。當受試者的VC不足2 L時，洗脫容量和樣品容量也可以各取0.5 L。根據He的稀釋倍率求出VA，再根據CO的濃度變化求出彌散量DLCO。重復2次，取測試值的平均值。
2.急性加重和合并癥：(1)?慢阻肺急性加重期的診斷根據2011年修訂的GOLD慢性阻塞性肺疾病診治指南。慢阻肺急性加重患者主要表現咳嗽加重、痰量增加或伴有膿性黏痰以及呼吸困難加重三項癥狀，當三種癥狀同時存在時，為重度慢阻肺急性加重；當同時存在兩種癥狀時，為中度慢阻肺急性加重；當僅出現一種癥狀時，為輕度慢阻肺急性加重。對肺氣腫型慢阻肺Goddard評分不同分級患者在上一年內的住院次數、住院時間、住院期間病情嚴重程度等資料進行統計和分析。(2)?合并癥評估：對肺氣腫型慢阻肺Goddard評分不同分級的患者在上一年發生的肺炎、心力衰竭、缺血性心臟病、呼吸衰竭以及胃潰瘍等并發癥進行統計和分析。
三 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件包對本研究數據進行分析，計量資料用
結果
一 各組慢阻肺患者同質性對比和Goddard評分分級
Goddard評分分級結果顯示，輕度肺氣腫型慢阻肺57例，中度肺氣腫型慢阻肺53例，重度肺氣腫型慢阻肺40例。各組患者的性別比例、年齡、病程和基礎肺功能指標等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。結果見表 1。
表1
不同Goddard評分患者一般資料比較
二 Goddard評分與肺功能各指標的相關性分析
CT肺功能Goddard評分與反映肺容積的指標RV、TLC、RV/TLC呈顯著正相關(r值分別為0.385，0.349，0.455，P＜0.05)，與反映肺部彌散功能的DLCO和DLCO%pred呈顯著負相關(r值分別為-0.771和-0.787，P＜0.05)。Goddard評分與反映通氣功能的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred無顯著相關性(P＞0.05)。結果見表 2。
表2
Goddard評分與肺功能各指標的Spearman秩相關分析
三 Goddard評分與慢阻肺急性加重的關系
按照CT肺部Goddard評分分級，57例輕度肺氣腫型慢阻肺患者中上一年住院1次者6例(10.53%)；53例中度肺氣腫型慢阻肺患者中上一年住院1次者13例(24.53%)；40例重度肺氣腫型慢阻肺中上一年住院1次者22例(55.00%)，住院2次者9例(22.50%)。重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年因急性加重住院1次及以上次數顯著多于輕度和中度肺氣腫患者，差異均具有統計學意義(χ2值分別為44.69，25.66，P＜0.05)。重度肺氣腫型慢阻肺上一年平均住院時間與輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺有明顯差異(F=8.63，P＜0.05)：重度肺氣腫型慢阻肺上一年平均住院時間為(13.5±4.2)d，顯著長于輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺[(6.4±3.1) d和(9.0±3.8) d，t值分別為2.94，3.38，P＜0.05]，重度肺氣腫型慢阻肺住院患者上一年患重型慢阻肺急性加重次數顯著高于輕度肺氣腫和中度肺氣腫(χ2值分別為15.38，7.89，P＜0.05)。結果見表 3。
表3
不同GOD評分肺氣腫患者在上一年的住院次數、住院時間及急性加重分級比較
四 Goddard評分與合并癥的關系
57例輕度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎7例，心力衰竭2例，缺血性心臟病3例，胃潰瘍3例，呼吸衰竭1例。53例中度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎12例，心力衰竭6例，缺血性心臟病7例，胃潰瘍5例，惡性腫瘤1例，呼吸衰竭5例；40例重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年中罹患肺炎11例，心力衰竭13例，缺血性心臟病13例，胃潰瘍5例，呼吸衰竭15例。隨著Goddard評分肺氣腫分級越高，患者合并心力衰竭、缺血性心臟病以及呼吸衰竭的發病率越高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表 4。
表4
不同Goddard評分肺氣腫患者上一年合并癥發生情況比較[例(%)]
討論
具有相似氣流受限的慢阻肺患者卻有著不同的臨床癥狀，不同的影像學特征，不同的預后(急性加重的次數和病死率)和合并癥，應屬于不同表型[6-9]。目前主要將慢阻肺分為七種表型：臨床表型、生理表型、影像學表型、慢阻肺頻發急性加重表型、全身性炎癥表型、合并癥和多維指數測評[3]。其中影像學表型可以用Goddard評分CT分級來進行評估。
GOLD指南[1]提出慢阻肺患者單獨使用肺功能評估病情具有明顯的局限性，不能全面反映慢阻肺患者的疾病情況，因此提出綜合評估的概念。本研究對Goddard評分與肺功能檢查指標進行相關性分析，結果顯示肺氣腫患者CT Goddard評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred以及FVC%pred并沒有顯著的相關性(P＞0.05)，而與RV、TLC、RV/TLC、DLCO以及DLCO%pred呈顯著相關性(P＜0.05)。兩者之間的差異可能由以下原因引起：FEV1是通過測定整個呼吸道(包括口腔、氣管、支氣管)的氣流量來間接反映肺功能狀況。CT Goddard評分是評價肺氣腫，指的是終末細支氣管遠端(包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡)的氣道彈性減退，肺容積增大、過度充氣和膨脹，同時伴隨肺泡壁的破壞。兩者反映的解剖部位不同，故兩者沒有顯著相關性。而RV、TLC、RV/TLC反映的是肺泡的過度充氣和膨脹，DLCO反映的是肺泡的結構是否完整，故與CT Goddard評分有較好的相關性。由此可見，CT Goddard評分和肺功能檢查可以相互補充，以達到更全面診斷和了解病情的目的。另外，Goddard具有較好的重復性和穩定性，基本不需要患者配合，將其用于診斷肺氣腫敏感性高。同時，CT掃描相較肺功能檢查可以更加直觀地顯示患者肺部的解剖形態，Goddard評分可對肺氣腫進行精確診斷，并對肺氣腫嚴重程度進行評估，可有效篩查出實驗室指標無法檢查出的早中期肺氣腫，與肺功能檢查互相補充，可對慢阻肺患者病情進行綜合評估。
慢阻肺的綜合評估除了肺功能評估外，還包括急性加重頻率以及合并癥的評估，急性加重頻率越高，合并癥越多，提示預后越差[10-11]。本研究對不同Goddard評分的慢阻肺患者進行上一年住院情況分析，結果顯示重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年住院例次所占比率顯著高于輕度和中度肺氣腫患者；重度肺氣腫型慢阻肺患者上一年平均住院時長和急性加重的嚴重程度顯著高于輕度肺氣腫和中度肺氣腫型慢阻肺。對于上一年并發癥情況的比較結果顯示，Goddard評分分級越高，患者合并心力衰竭、缺血性心臟病及呼吸衰竭的概率隨之增高。以上結果提示Goddard評分不同分級的患者，評分越高者越易于發生慢阻肺急性加重，并發癥發生率亦顯著增大，其預后更差。Han等[12]研究亦證實定量CT測定肺氣腫和氣道壁厚度的嚴重程度與慢阻肺急性加重風險相關。
肺氣腫型慢阻肺和非肺氣腫型慢阻肺患者之間差異的原因主要包括以下幾個方面。首先，肺氣腫型慢阻肺患者具有更嚴重的通氣血流比例失調，從而導致更明顯的低氧血癥。低氧是隨著疾病進展和肺功能惡化而逐漸加重的，而低氧不僅是慢阻肺病程進展的標志，更在慢阻肺肺外合并癥以及慢阻肺病情發展中起重要作用[13]。相對于非肺氣腫型以支氣管炎癥致黏膜水腫增厚、分泌物增多、支氣管痙攣，以及平滑肌肥厚和氣管壁纖維化致支氣管狹窄，肺氣腫型慢阻肺還涵蓋了肺組織彈性回縮力減低而失去對小氣道的正常牽拉作用，小氣道在呼氣期容易閉合，將進一步導致氣道阻力上升。此外，肺氣腫型慢阻肺患者肺總量、殘氣容積、功能殘氣量增多，大量肺泡壁的斷裂導致肺泡毛細血管破壞，剩余毛細血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致肺毛細血管床大量減少，此時肺區雖有通氣，但肺泡壁無血管灌流，導致生理無效腔氣量增大，這些改變造成通氣和血流比例失調，肺內氣體交換效率明顯下降，加之肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，進一步使換氣功能發生障礙。通氣換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，持續的低氧能誘導肺血管重構，最終出現呼吸衰竭和繼發慢性肺源性心臟病。病理結構上的差異導致肺氣腫型慢阻肺較非肺氣腫型慢阻肺患者癥狀更重，更易出現急性加重以及缺血性心臟病和呼吸衰竭。對于肺氣腫型慢阻肺患者，小葉中心型肺氣腫于疾病早期在上肺更為常見，隨疾病進展，其分布逐漸延至全肺。隨Goddard評分等級越高，出現肺氣腫變化的部位越多，其結構破壞越大，功能影響也就越明顯，慢阻肺急性加重發生的頻率和嚴重程度越高，更易于出現呼吸衰竭，治療緩解所需要的時間更長。其次，從發病機制上分析，肺氣腫型慢阻肺患者具有更嚴重的氧化應激反應。低氧系統炎癥的實質是循環中性粒細胞和巨噬細胞等前炎癥細胞激活，處于激活狀態的炎癥細胞釋放內源性氧化物增加，最終導致系統氧化應激和系統炎癥間的惡性循環[14]。各種氧化物可活化蛋白激酶或抑制抗蛋白酶如α1抗胰蛋白酶，導致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，促進基質(如彈性蛋白)分解、上皮凋亡，從而導致肺氣腫[15]。研究表明肺氣腫患者較無肺氣腫的慢阻肺患者，其炎癥反應更持續[16-17]。慢性持續性的炎癥可能導致疾病惡化，罹患肺氣腫的患者FEV1較之無肺氣腫的患者低，彌散功能受損更嚴重，氣道阻塞更明顯[18]。因此，肺氣腫型慢阻肺及Goddard評分分級越高，患者癥狀更重，合并呼吸衰竭的概率隨之增高。
綜上所述，Goddard評分CT分級可以作為一種肺氣腫的評估體系與肺功能、臨床癥狀、急性加重頻率和合并癥等評價指標相互補充，更全面地用于肺氣腫型慢阻肺患者病情的綜合評估。患者Goddard評分等級越高，慢阻肺急性加重發生的頻率和嚴重程度越高，更易于合并呼吸衰竭，心力衰竭和惡性腫瘤等合并癥。因此，對于Goddard評分較高的患者，應當引起足夠的重視，需要對患者的病情進行嚴密監控，盡最大可能防止患者病情惡化，同時積極進行治療，延緩患者病情進展。
