引用本文： 尚玉姣, 李世敏, 孔英君. 支氣管哮喘癥狀控制水平與感知水平差異性及其影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 310-312. doi: 10.7507/1671-6205.2015077 復制
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是全世界廣泛流行的一種慢性呼吸道疾病。不同國家及地區間哮喘的患病率為9%~12%[1]。為期2年的調查研究顯示，哮喘患者中由于癥狀急性加重而強化治療者約占70%，其中36%的患者需住院治療[2]。盡管《全球哮喘防治創議》(GINA)等多個哮喘防治指南在臨床廣泛應用，但哮喘的控制水平仍不容樂觀[3]。哮喘控制測試(ACT評分)結果顯示，雖然68%的哮喘患者認為自己的哮喘已經達到完全控制，但是在這些患者中，哮喘實際控制水平達到完全控制者僅占9%，34%的患者達到部分控制，而57%的患者哮喘控制情況為未控制[2]。研究結果表明，哮喘患者的癥狀感知控制水平與實際哮喘控制水平之間存在顯著的差異[4]。大多數認為哮喘已完全控制的患者在日常生活中仍頻繁地出現哮喘相關癥狀，而引起這種差異性的原因及其相關影響因素卻不得而知。現就近年哮喘患者癥狀控制水平與癥狀感知水平的差異性及其相關影響因素的研究進展做一綜述。
一 哮喘患者癥狀控制水平與癥狀感知水平之間的差異性
肺通氣功能測定及ACT評分是全球公認的操作簡便又可靠的評估哮喘控制水平的檢查，在哮喘治療過程中常利用這兩種檢查手段來指導哮喘患者的用藥，許多患者的哮喘癥狀得到了較好的控制，但是總體來說全世界哮喘患者疾病控制水平仍不理想[3, 5]。哮喘患者對其氣道炎性改變的感知水平對于哮喘的控制很重要，只有正確地感知氣道炎性變化、了解哮喘控制水平才能最大限度地減少哮喘急性發作的次數。然而，哮喘患者的呼吸道癥狀與氣道阻塞嚴重程度并不完全相關，相當多的患者不能準確感知哮喘的嚴重程度[6]。部分哮喘患者誤將與疾病相關的一些癥狀當做一種自然狀態，而部分患者卻將與疾病無明顯相關的癥狀認為是哮喘發作的表現[2]。Janssens等[7]研究報告，盡管未控制組與部分控制組的哮喘患者具有相近的肺功能水平，但前者整體癥狀感知基線水平較其他群組高。另外兩項調查研究結果表明，多個哮喘群組具有明確相同的癥狀特征，即他們的癥狀感知水平明顯高于肺功能的監測水平[8-9]。不準確的癥狀感知水平經常在未控制的哮喘患者中發現[10]，而哮喘癥狀感知水平與肺功能測定水平的差異性加大了患者評估實際哮喘控制情況的難度，以致于出現低估疾病、延誤治療并引起哮喘急性發作，或者高估病情而致過度醫療的情況[11]。約有26%的哮喘患者在第1秒用力呼氣容積下降20%或更低時卻無癥狀，這種癥狀感知遲鈍型患者常由于病情加重或惡化時不能及時就醫而延誤治療，甚至可以出現致死性哮喘發作等嚴重后果，其死亡率明顯高于癥狀感知正常的哮喘患者[12]。哮喘患者對其呼吸道癥狀的變化感覺較敏銳，稱為癥狀感知敏感型，這種類型的患者會出現不恰當的治療和過度醫療，有潛在引起醫源性不良反應的可能[13]。在治療方案選擇上，癥狀感知遲鈍型患者的治療方案往往達不到標準治療指南要求，而癥狀感知敏感型患者卻接受了超過標準治療指南的治療方案[10]。因此，正確的哮喘癥狀感知力對于提高哮喘的管理水平以及減少個人和社會不必要的投入至關重要。
二 哮喘癥狀感知水平與控制水平間差異性的相關影響因素分析
1.年齡對哮喘癥狀感知的影響：哮喘嚴重影響著全球所有年齡組患者的健康，且在越來越多的發展中國家流行[14]。年齡對于未完全控制的哮喘患者而言更是一個顯著的影響因素[2]。老年哮喘患者對氣道變化的感知能力較差，年齡大于65歲的哮喘患者，其哮喘癥狀感知能力明顯降低，急診就醫的次數、住院次數、致死性哮喘發作率均高于年齡小于65歲的患者[15]。基于ACT評分的調查問卷結果顯示，哮喘癥狀未控制的患者中，老年患者所占比例最高[2]。以門診及急診住院的哮喘患者為樣本的調查統計結果表明，年輕患者的哮喘癥狀感知水平顯著高于老年患者[16]。
2.性別對哮喘癥狀感知的影響：哮喘的流行病學和臨床研究顯示哮喘的發病率及控制水平存在顯著的性別差異[17]。女性哮喘患者具有敏感的癥狀感知力以及較低的癥狀控制水平[18]。這似乎與女性激素水平相關[19]。在相同肺功能水平下，女性的哮喘癥狀控制水平普遍低于男性，而且感知敏感型哮喘患者中女性約占75%，其中，處于生育期的女性對哮喘癥狀的感知力更敏感[10]。
3.文化程度對哮喘癥狀感知的影響：文化程度可能是影響哮喘患者病情評估和哮喘控制水平的重要因素，文化程度高的患者接受能力強，對于哮喘相關知識具有正確的認識，其哮喘癥狀感知水平較準確[16]。在癥狀未完全控制的哮喘患者中低文化程度者居多[20]。Bellia等[21]報道文化程度低的哮喘患者癥狀感知水平較實際癥狀控制水平低。高文化程度組患者的實際哮喘控制率顯著高于低文化水平組，低文化程度組患者高估哮喘實際癥狀控制水平的比例明顯高于高文化程度組[22]。
4.過敏性鼻炎嚴重程度對哮喘癥狀感知的影響：哮喘患者的臨床癥狀與其合并的過敏性疾病嚴重程度密切相關[23]。過敏性鼻炎和哮喘均是常見疾病，且常一起出現[24]。19%~38%過敏性鼻炎患者合并哮喘，而相對更高比例的哮喘患者伴隨過敏性鼻炎[25]。過敏性鼻炎越嚴重的哮喘患者，其癥狀感知水平越低，哮喘癥狀控制越差；在相同的肺功能水平下，過敏性鼻炎嚴重的哮喘患者ACT評分明顯高于輕度合并者，而合并輕度過敏性鼻炎的患者ACT評分明顯高于無過敏性鼻炎的患者[26]。
5.健康教育對哮喘癥狀感知的影響：很多患者因缺少哮喘相關知識以及沒有準確評估自身病情而出現病情反復發作，導致生活質量嚴重降低[27]。患者對哮喘知識的理解程度與其對病情的感知能力關系緊密[28]。系統的哮喘教育可以提高患者對哮喘的認知，使哮喘癥狀達到完全控制，從而改善患者的生活質量[29]。因此，掌握哮喘相關的基本知識是必不可少的。哮喘患者癥狀感知控制水平與其是否接受哮喘健康教育相關，患者在完成哮喘健康教育項目后其癥狀感知水平較前顯著提高[30]。接受系統哮喘教育的哮喘患者，其ACT評分明顯高于未接受哮喘教育的患者[20]。
6.心理狀態(焦慮狀態)對哮喘癥狀感知的影響：哮喘是典型的心身疾病，心理因素對疾病的發生發展和轉歸有重要影響，哮喘變態反應的啟動與心理因素有很大關系。哮喘患者焦慮的心理狀態增加了哮喘的嚴重程度[31]。與正常健康心態的哮喘患者相比，焦慮患者的呼吸道癥狀顯著增多[32]。Centanni等[33]研究表明哮喘患者的焦慮程度與其癥狀嚴重程度具有顯著相關性。Martinez-Moragon等[34]證明，哮喘患者焦慮程度越重，其對于哮喘癥狀感知越敏感。因此，哮喘患者心理狀態的管理可能是改善哮喘癥狀感知力及哮喘控制水平的一個重要方面。
三 小結
總體而言，哮喘是慢性氣道炎性病變，其治療的主要目標是使哮喘達到完全控制，為了達到這個目標，除了正確的選擇藥物和規律用藥，提高患者自我感知控制水平也是非常必要的[2]。GINA指出，哮喘的嚴重程度主要由哮喘控制水平來評估[35]。哮喘患者的生活質量亦取決于疾病控制水平。準確評估哮喘控制水平已成為重要的治療決策[36]。然而，哮喘癥狀控制水平與感知水平之間存在顯著的差異性，并且其影響因素較多。例如，女性及心理焦慮的哮喘患者癥狀感知水平高于癥狀控制水平，而老年人、低文化程度、合并嚴重過敏性鼻炎史以及未接受哮喘教育的患者癥狀感知水平明顯低于癥狀控制水平。這些因素大大增加了準確評估哮喘控制水平的難度。因此，正確認識哮喘癥狀控制與癥狀感知的差異性及其相關影響因素，有助于改善哮喘患者的癥狀控制水平以及提高患者的生活質量。
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是全世界廣泛流行的一種慢性呼吸道疾病。不同國家及地區間哮喘的患病率為9%~12%[1]。為期2年的調查研究顯示，哮喘患者中由于癥狀急性加重而強化治療者約占70%，其中36%的患者需住院治療[2]。盡管《全球哮喘防治創議》(GINA)等多個哮喘防治指南在臨床廣泛應用，但哮喘的控制水平仍不容樂觀[3]。哮喘控制測試(ACT評分)結果顯示，雖然68%的哮喘患者認為自己的哮喘已經達到完全控制，但是在這些患者中，哮喘實際控制水平達到完全控制者僅占9%，34%的患者達到部分控制，而57%的患者哮喘控制情況為未控制[2]。研究結果表明，哮喘患者的癥狀感知控制水平與實際哮喘控制水平之間存在顯著的差異[4]。大多數認為哮喘已完全控制的患者在日常生活中仍頻繁地出現哮喘相關癥狀，而引起這種差異性的原因及其相關影響因素卻不得而知。現就近年哮喘患者癥狀控制水平與癥狀感知水平的差異性及其相關影響因素的研究進展做一綜述。
一 哮喘患者癥狀控制水平與癥狀感知水平之間的差異性
肺通氣功能測定及ACT評分是全球公認的操作簡便又可靠的評估哮喘控制水平的檢查，在哮喘治療過程中常利用這兩種檢查手段來指導哮喘患者的用藥，許多患者的哮喘癥狀得到了較好的控制，但是總體來說全世界哮喘患者疾病控制水平仍不理想[3, 5]。哮喘患者對其氣道炎性改變的感知水平對于哮喘的控制很重要，只有正確地感知氣道炎性變化、了解哮喘控制水平才能最大限度地減少哮喘急性發作的次數。然而，哮喘患者的呼吸道癥狀與氣道阻塞嚴重程度并不完全相關，相當多的患者不能準確感知哮喘的嚴重程度[6]。部分哮喘患者誤將與疾病相關的一些癥狀當做一種自然狀態，而部分患者卻將與疾病無明顯相關的癥狀認為是哮喘發作的表現[2]。Janssens等[7]研究報告，盡管未控制組與部分控制組的哮喘患者具有相近的肺功能水平，但前者整體癥狀感知基線水平較其他群組高。另外兩項調查研究結果表明，多個哮喘群組具有明確相同的癥狀特征，即他們的癥狀感知水平明顯高于肺功能的監測水平[8-9]。不準確的癥狀感知水平經常在未控制的哮喘患者中發現[10]，而哮喘癥狀感知水平與肺功能測定水平的差異性加大了患者評估實際哮喘控制情況的難度，以致于出現低估疾病、延誤治療并引起哮喘急性發作，或者高估病情而致過度醫療的情況[11]。約有26%的哮喘患者在第1秒用力呼氣容積下降20%或更低時卻無癥狀，這種癥狀感知遲鈍型患者常由于病情加重或惡化時不能及時就醫而延誤治療，甚至可以出現致死性哮喘發作等嚴重后果，其死亡率明顯高于癥狀感知正常的哮喘患者[12]。哮喘患者對其呼吸道癥狀的變化感覺較敏銳，稱為癥狀感知敏感型，這種類型的患者會出現不恰當的治療和過度醫療，有潛在引起醫源性不良反應的可能[13]。在治療方案選擇上，癥狀感知遲鈍型患者的治療方案往往達不到標準治療指南要求，而癥狀感知敏感型患者卻接受了超過標準治療指南的治療方案[10]。因此，正確的哮喘癥狀感知力對于提高哮喘的管理水平以及減少個人和社會不必要的投入至關重要。
二 哮喘癥狀感知水平與控制水平間差異性的相關影響因素分析
1.年齡對哮喘癥狀感知的影響：哮喘嚴重影響著全球所有年齡組患者的健康，且在越來越多的發展中國家流行[14]。年齡對于未完全控制的哮喘患者而言更是一個顯著的影響因素[2]。老年哮喘患者對氣道變化的感知能力較差，年齡大于65歲的哮喘患者，其哮喘癥狀感知能力明顯降低，急診就醫的次數、住院次數、致死性哮喘發作率均高于年齡小于65歲的患者[15]。基于ACT評分的調查問卷結果顯示，哮喘癥狀未控制的患者中，老年患者所占比例最高[2]。以門診及急診住院的哮喘患者為樣本的調查統計結果表明，年輕患者的哮喘癥狀感知水平顯著高于老年患者[16]。
2.性別對哮喘癥狀感知的影響：哮喘的流行病學和臨床研究顯示哮喘的發病率及控制水平存在顯著的性別差異[17]。女性哮喘患者具有敏感的癥狀感知力以及較低的癥狀控制水平[18]。這似乎與女性激素水平相關[19]。在相同肺功能水平下，女性的哮喘癥狀控制水平普遍低于男性，而且感知敏感型哮喘患者中女性約占75%，其中，處于生育期的女性對哮喘癥狀的感知力更敏感[10]。
3.文化程度對哮喘癥狀感知的影響：文化程度可能是影響哮喘患者病情評估和哮喘控制水平的重要因素，文化程度高的患者接受能力強，對于哮喘相關知識具有正確的認識，其哮喘癥狀感知水平較準確[16]。在癥狀未完全控制的哮喘患者中低文化程度者居多[20]。Bellia等[21]報道文化程度低的哮喘患者癥狀感知水平較實際癥狀控制水平低。高文化程度組患者的實際哮喘控制率顯著高于低文化水平組，低文化程度組患者高估哮喘實際癥狀控制水平的比例明顯高于高文化程度組[22]。
4.過敏性鼻炎嚴重程度對哮喘癥狀感知的影響：哮喘患者的臨床癥狀與其合并的過敏性疾病嚴重程度密切相關[23]。過敏性鼻炎和哮喘均是常見疾病，且常一起出現[24]。19%~38%過敏性鼻炎患者合并哮喘，而相對更高比例的哮喘患者伴隨過敏性鼻炎[25]。過敏性鼻炎越嚴重的哮喘患者，其癥狀感知水平越低，哮喘癥狀控制越差；在相同的肺功能水平下，過敏性鼻炎嚴重的哮喘患者ACT評分明顯高于輕度合并者，而合并輕度過敏性鼻炎的患者ACT評分明顯高于無過敏性鼻炎的患者[26]。
5.健康教育對哮喘癥狀感知的影響：很多患者因缺少哮喘相關知識以及沒有準確評估自身病情而出現病情反復發作，導致生活質量嚴重降低[27]。患者對哮喘知識的理解程度與其對病情的感知能力關系緊密[28]。系統的哮喘教育可以提高患者對哮喘的認知，使哮喘癥狀達到完全控制，從而改善患者的生活質量[29]。因此，掌握哮喘相關的基本知識是必不可少的。哮喘患者癥狀感知控制水平與其是否接受哮喘健康教育相關，患者在完成哮喘健康教育項目后其癥狀感知水平較前顯著提高[30]。接受系統哮喘教育的哮喘患者，其ACT評分明顯高于未接受哮喘教育的患者[20]。
6.心理狀態(焦慮狀態)對哮喘癥狀感知的影響：哮喘是典型的心身疾病，心理因素對疾病的發生發展和轉歸有重要影響，哮喘變態反應的啟動與心理因素有很大關系。哮喘患者焦慮的心理狀態增加了哮喘的嚴重程度[31]。與正常健康心態的哮喘患者相比，焦慮患者的呼吸道癥狀顯著增多[32]。Centanni等[33]研究表明哮喘患者的焦慮程度與其癥狀嚴重程度具有顯著相關性。Martinez-Moragon等[34]證明，哮喘患者焦慮程度越重，其對于哮喘癥狀感知越敏感。因此，哮喘患者心理狀態的管理可能是改善哮喘癥狀感知力及哮喘控制水平的一個重要方面。
三 小結
總體而言，哮喘是慢性氣道炎性病變，其治療的主要目標是使哮喘達到完全控制，為了達到這個目標，除了正確的選擇藥物和規律用藥，提高患者自我感知控制水平也是非常必要的[2]。GINA指出，哮喘的嚴重程度主要由哮喘控制水平來評估[35]。哮喘患者的生活質量亦取決于疾病控制水平。準確評估哮喘控制水平已成為重要的治療決策[36]。然而，哮喘癥狀控制水平與感知水平之間存在顯著的差異性，并且其影響因素較多。例如，女性及心理焦慮的哮喘患者癥狀感知水平高于癥狀控制水平，而老年人、低文化程度、合并嚴重過敏性鼻炎史以及未接受哮喘教育的患者癥狀感知水平明顯低于癥狀控制水平。這些因素大大增加了準確評估哮喘控制水平的難度。因此，正確認識哮喘癥狀控制與癥狀感知的差異性及其相關影響因素，有助于改善哮喘患者的癥狀控制水平以及提高患者的生活質量。