引用本文： 牟向東, 章巍, 柳萍, 湯秀英, 李桂蓮, 王廣發. 內科胸腔鏡結合免疫組織化學及電鏡技術診斷惡性胸膜間皮瘤一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 298-300. doi: 10.7507/1671-6205.2015073 復制
臨床資料 患者女性，50歲。因“間斷干咳、胸痛2個月，加重伴氣短1個月”于2005年9月26日入院。患者2個月前無誘因間斷出現咳嗽及右側胸痛，深吸氣時明顯，無發熱、咳痰、咯血及呼吸困難。胸部X線片示右側少量胸腔積液(圖 1)，在外院行胸腔穿刺胸腔積液檢查為單核細胞為主的滲出液，考慮為結核性胸膜炎，予異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯抗結核治療1個月，胸痛繼續加重，并出現活動后胸悶氣短，復查胸部X線片示右側胸腔積液明顯增多(圖 2)。為進一步診治入我院。自發病以來，患者食欲下降，二便正常，近2個月內體重減少8 kg。既往史：高血壓2年，無煙酒嗜好，無毒物接觸史。入院后體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏 108次/min，呼吸18次/min，血壓135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。淺表淋巴結未觸及腫大；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，右下背部叩診為濁音，聽診呼吸音減弱，未及胸膜摩擦音，腹平軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。入院診斷：胸腔積液原因待查。
圖1
2005年8月7日胸部X線片示右側少量胸腔積液和水平裂葉間積液 ? ?圖 2 2005年9月17日胸部X線片示右側中量胸腔積液
入院后查外周血白細胞9.2×109/L，中性粒細胞72%，血沉51 mm/1 h。多次查痰抗酸染色陰性，結核抗體陰性。血漿總蛋白80 g/L，白蛋白39 g/L，乳酸脫氫酶236 IU/L。癌胚抗原(CEA)31.38 μg/L(正常值<5 μg/L)，癌抗原19-9(CA19-9)753.90 U/mL(正常值<37.0 U/mL)，癌抗原125 (CA125)73.04 U/mL(正常值<35 U/mL)。動脈血氣分析：pH 7.471，二氧化碳分壓41 mm Hg，氧分壓56 mm Hg，吸入氧濃度21%。胸腔穿刺胸腔積液檢查：胸腔積液外觀呈深黃色，比重1.031，細胞總數1.2×109/L，有核細胞數0.7×109/L，單核細胞78%，多核細胞22%；總蛋白45 g/L，白蛋白 28.7 g/L，乳酸脫氫酶236 IU/L，葡萄糖9.52 mmol/L，腺苷酸脫氨酶14 U/L，癌胚抗原295.30 ng/L，胸腔積液培養陰性，胸腔積液涂片未找到抗酸桿菌及腫瘤細胞。胸部增強CT示右側大量胸腔積液，右肺壓迫性肺不張，右側胸膜可見增厚和多發結節伴強化(圖 3)。
圖2
2005年9月28日胸部增強CT a.右側大量胸腔積液，右肺壓迫性肺不張，近脊柱旁右側胸膜可見結節伴明顯強化；b.右側胸腔積液，近膈肌胸膜處可見增厚及多發結節伴明顯強化
行內科胸腔鏡檢查，鏡下可見多個壁層胸膜結節，質韌，臟層胸膜可見菜花樣腫物，表面呈結節狀隆起，局部可見少量出血(圖 4)。胸膜活檢組織病理學檢查示上皮樣惡性腫瘤細胞浸潤(圖 5)。免疫組織化學染色顯示廣譜細胞角蛋白(AE1/AE3)、上皮膜抗原(EMA)、鈣結合蛋白(calretinin)等強陽性，甲狀腺轉錄因子(TTF1)陰性，考慮惡性胸膜間皮瘤(MPM)可能性大。電鏡下可見灶狀惡性腫瘤細胞成排排列，見多量細長毛發樣微絨毛(圖 6)，長度與直徑之比(LDR)>15，部分腫瘤細胞含有較多糖原顆粒，細胞核異型性明顯，形態符合MPM。患者最終診斷為MPM。轉至腫瘤醫院繼續治療。1年后死于MPM進展。
圖3
內科胸腔鏡檢查 a.下胸壁壁層胸膜多個大小不等的結節，質韌；b.下部臟層胸膜菜花樣腫物，表面呈結節狀隆起，局部可見少量出血
圖4
胸膜活檢組織病理學檢查示纖維組織中見散在小團上皮樣惡性腫瘤細胞浸潤，部分呈腺管樣排列(HE ×400) ? ?圖 6 電鏡顯示惡性腫瘤細胞表面的細長微絨毛(×20 000)
討論 MPM是一種原發于胸膜組織的惡性腫瘤，臨床罕見，約占胸膜腫瘤的5%[1]。在接觸石棉的人群中MPM發病率明顯增加[2]。但本例患者無石棉粉塵接觸史。
MPM起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，主要癥狀包括咳嗽、胸痛和呼吸困難等，可伴有發熱和肩背痛[3]。胸痛常進行性加重，隨胸腔積液量增多亦不緩解[4]。胸部CT主要表現為胸膜彌漫性增厚或多發胸膜結節，增強CT掃描病灶可明顯強化，60%～90%患者合并胸腔積液[4]。少數患者在胸腔積液后很長時間無積液再現而被誤診為良性疾病，直到再次出現積液而被確診[3]。
MPM患者的胸腔積液外觀多為深黃色或血性，實驗室檢查其為單核細胞為主的滲出液，間皮細胞常大于5%，LDH明顯升高，ADA和CEA在正常范圍內，據此可與結核性胸膜炎及腺癌胸膜轉移等疾病相鑒別[5]。本例患者胸腔積液中CEA明顯升高，因此需要和腺癌胸膜轉移相鑒別。胸腔積液中的 MPM細胞與增生活躍的間皮細胞及轉移性腺癌細胞在光鏡下常難以鑒別，所以不推薦單獨根據胸腔積液細胞學檢查來診斷MPM[4]。MPM的確診需要胸膜活檢，本例患者所采用的內科胸腔鏡檢查是最佳方法，由于能夠直視胸膜腔，對胸膜病變進行觀察及活檢，因而具有較高的敏感性和特異性[6]。
MPM根據組織病理學可分為上皮型、肉瘤型及混合型3種，其中上皮型最為常見，但容易和胸膜轉移性腺癌相混淆，其確診還需結合免疫組織化學染色及電鏡技術[7]。常用的具有陽性診斷價值的標記物包括calretinin、AE1/AE3、EMA等，具有陰性診斷價值的標記物包括TTF1、CEA及細胞角蛋白5/6等[8]。對于免疫組織化學尚不能明確診斷的患者，電鏡檢查就十分必要。電鏡下間皮瘤細胞表面有無數細長微絨毛，LDR>15，而腺癌細胞表面微絨毛少且短粗直，LDR<10[9]。本例患者為上皮型MPM，其免疫組織化學檢查結果尚不能明確診斷，但電鏡檢查結果支持MPM診斷。
MPM缺乏有效的治療手段，預后較差，平均生存期為8～14個月[10]。本例患者的生存期僅1年。由于MPM呈彌漫性胸膜內生長，手術完整切除困難，只有少數患者可行根治性手術[4]。對于大多數患者而言，順鉑+培美曲塞是標準的一線化療方案[1]。另外，對于胸腔積液增長迅速的患者還可行胸膜粘連術，以減少胸腔積液的生成，從而改善患者的生活質量[6]。
臨床資料 患者女性，50歲。因“間斷干咳、胸痛2個月，加重伴氣短1個月”于2005年9月26日入院。患者2個月前無誘因間斷出現咳嗽及右側胸痛，深吸氣時明顯，無發熱、咳痰、咯血及呼吸困難。胸部X線片示右側少量胸腔積液(圖 1)，在外院行胸腔穿刺胸腔積液檢查為單核細胞為主的滲出液，考慮為結核性胸膜炎，予異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯抗結核治療1個月，胸痛繼續加重，并出現活動后胸悶氣短，復查胸部X線片示右側胸腔積液明顯增多(圖 2)。為進一步診治入我院。自發病以來，患者食欲下降，二便正常，近2個月內體重減少8 kg。既往史：高血壓2年，無煙酒嗜好，無毒物接觸史。入院后體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏 108次/min，呼吸18次/min，血壓135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。淺表淋巴結未觸及腫大；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，右下背部叩診為濁音，聽診呼吸音減弱，未及胸膜摩擦音，腹平軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。入院診斷：胸腔積液原因待查。
圖1
2005年8月7日胸部X線片示右側少量胸腔積液和水平裂葉間積液 ? ?圖 2 2005年9月17日胸部X線片示右側中量胸腔積液
入院后查外周血白細胞9.2×109/L，中性粒細胞72%，血沉51 mm/1 h。多次查痰抗酸染色陰性，結核抗體陰性。血漿總蛋白80 g/L，白蛋白39 g/L，乳酸脫氫酶236 IU/L。癌胚抗原(CEA)31.38 μg/L(正常值<5 μg/L)，癌抗原19-9(CA19-9)753.90 U/mL(正常值<37.0 U/mL)，癌抗原125 (CA125)73.04 U/mL(正常值<35 U/mL)。動脈血氣分析：pH 7.471，二氧化碳分壓41 mm Hg，氧分壓56 mm Hg，吸入氧濃度21%。胸腔穿刺胸腔積液檢查：胸腔積液外觀呈深黃色，比重1.031，細胞總數1.2×109/L，有核細胞數0.7×109/L，單核細胞78%，多核細胞22%；總蛋白45 g/L，白蛋白 28.7 g/L，乳酸脫氫酶236 IU/L，葡萄糖9.52 mmol/L，腺苷酸脫氨酶14 U/L，癌胚抗原295.30 ng/L，胸腔積液培養陰性，胸腔積液涂片未找到抗酸桿菌及腫瘤細胞。胸部增強CT示右側大量胸腔積液，右肺壓迫性肺不張，右側胸膜可見增厚和多發結節伴強化(圖 3)。
圖2
2005年9月28日胸部增強CT a.右側大量胸腔積液，右肺壓迫性肺不張，近脊柱旁右側胸膜可見結節伴明顯強化；b.右側胸腔積液，近膈肌胸膜處可見增厚及多發結節伴明顯強化
行內科胸腔鏡檢查，鏡下可見多個壁層胸膜結節，質韌，臟層胸膜可見菜花樣腫物，表面呈結節狀隆起，局部可見少量出血(圖 4)。胸膜活檢組織病理學檢查示上皮樣惡性腫瘤細胞浸潤(圖 5)。免疫組織化學染色顯示廣譜細胞角蛋白(AE1/AE3)、上皮膜抗原(EMA)、鈣結合蛋白(calretinin)等強陽性，甲狀腺轉錄因子(TTF1)陰性，考慮惡性胸膜間皮瘤(MPM)可能性大。電鏡下可見灶狀惡性腫瘤細胞成排排列，見多量細長毛發樣微絨毛(圖 6)，長度與直徑之比(LDR)>15，部分腫瘤細胞含有較多糖原顆粒，細胞核異型性明顯，形態符合MPM。患者最終診斷為MPM。轉至腫瘤醫院繼續治療。1年后死于MPM進展。
圖3
內科胸腔鏡檢查 a.下胸壁壁層胸膜多個大小不等的結節，質韌；b.下部臟層胸膜菜花樣腫物，表面呈結節狀隆起，局部可見少量出血
圖4
胸膜活檢組織病理學檢查示纖維組織中見散在小團上皮樣惡性腫瘤細胞浸潤，部分呈腺管樣排列(HE ×400) ? ?圖 6 電鏡顯示惡性腫瘤細胞表面的細長微絨毛(×20 000)
討論 MPM是一種原發于胸膜組織的惡性腫瘤，臨床罕見，約占胸膜腫瘤的5%[1]。在接觸石棉的人群中MPM發病率明顯增加[2]。但本例患者無石棉粉塵接觸史。
MPM起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，主要癥狀包括咳嗽、胸痛和呼吸困難等，可伴有發熱和肩背痛[3]。胸痛常進行性加重，隨胸腔積液量增多亦不緩解[4]。胸部CT主要表現為胸膜彌漫性增厚或多發胸膜結節，增強CT掃描病灶可明顯強化，60%～90%患者合并胸腔積液[4]。少數患者在胸腔積液后很長時間無積液再現而被誤診為良性疾病，直到再次出現積液而被確診[3]。
MPM患者的胸腔積液外觀多為深黃色或血性，實驗室檢查其為單核細胞為主的滲出液，間皮細胞常大于5%，LDH明顯升高，ADA和CEA在正常范圍內，據此可與結核性胸膜炎及腺癌胸膜轉移等疾病相鑒別[5]。本例患者胸腔積液中CEA明顯升高，因此需要和腺癌胸膜轉移相鑒別。胸腔積液中的 MPM細胞與增生活躍的間皮細胞及轉移性腺癌細胞在光鏡下常難以鑒別，所以不推薦單獨根據胸腔積液細胞學檢查來診斷MPM[4]。MPM的確診需要胸膜活檢，本例患者所采用的內科胸腔鏡檢查是最佳方法，由于能夠直視胸膜腔，對胸膜病變進行觀察及活檢，因而具有較高的敏感性和特異性[6]。
MPM根據組織病理學可分為上皮型、肉瘤型及混合型3種，其中上皮型最為常見，但容易和胸膜轉移性腺癌相混淆，其確診還需結合免疫組織化學染色及電鏡技術[7]。常用的具有陽性診斷價值的標記物包括calretinin、AE1/AE3、EMA等，具有陰性診斷價值的標記物包括TTF1、CEA及細胞角蛋白5/6等[8]。對于免疫組織化學尚不能明確診斷的患者，電鏡檢查就十分必要。電鏡下間皮瘤細胞表面有無數細長微絨毛，LDR>15，而腺癌細胞表面微絨毛少且短粗直，LDR<10[9]。本例患者為上皮型MPM，其免疫組織化學檢查結果尚不能明確診斷，但電鏡檢查結果支持MPM診斷。
MPM缺乏有效的治療手段，預后較差，平均生存期為8～14個月[10]。本例患者的生存期僅1年。由于MPM呈彌漫性胸膜內生長，手術完整切除困難，只有少數患者可行根治性手術[4]。對于大多數患者而言，順鉑+培美曲塞是標準的一線化療方案[1]。另外，對于胸腔積液增長迅速的患者還可行胸膜粘連術，以減少胸腔積液的生成，從而改善患者的生活質量[6]。
