慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)Ⅱ級患者多不伴有動脈血酸堿度的改變，如果誘發癲癇發作時可引發嚴重的酸中毒，導致嚴重后果。但是，報道的大多數均在糖尿病的基礎上誘發酮癥酸中毒較多，而單純引發重度乳酸性酸中毒(LA)極少報道^[1]。本例患者在慢阻肺的基礎上，誘發了癲癇發作，繼發重度LA，經合理治療后痊愈。現結合文獻資料，對慢阻肺誘發癲癇發作并重度LA診治經驗總結報告如下。

臨床資料 患者64歲，男性。因“反復氣喘、氣短9年余，加重5 d”于2014年1月27日入院。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，語顫減弱，呼吸音對稱性減低，可聞及少許干鳴音，無濕啰音。根據病史及體征診斷為“慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”。由于患者拒絕未作肺功能檢查，未能分期。患者否認糖尿病史，既往有癲癇病史，否認癲癇家族史，1999年以來類似發作4次，均在數分鐘后恢復正常。2年前第3次發作后查頭顱CT、MRI、腦電圖未見明顯異常，未予治療，本次入院未作進一步檢查。予抗感染、平喘等治療，病情穩定。血氣分析(表 1，第一次血氣)示動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)44.5 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，提示通氣不足，有Ⅱ型呼吸衰竭的趨勢，動脈血氧分壓(PaO₂)125.0 mm Hg提示吸入氧濃度過高。但是，血清乳酸值正常，提示酸堿基本平衡，無高乳酸血癥。28日自行外出活動后突發胸悶、氣短，頭部不適，繼而口角歪斜，雙眼上翻，口吐白沫，頭頸后仰，四肢強直，意識喪失，無舌咬傷、尿失禁及摔傷。立即返回病房予心電監護，心率141次/min，呼吸30次/min，血壓196/106 mm Hg，血氧飽和度95%。查體：患者神志不清，四肢抽動，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音，神經系統檢查無陽性體征。予無創呼吸機輔助呼吸ST模式，吸氣壓12 cm H₂O(1 cm H₂O=0.098 kPa)，呼氣壓4 cm H₂O，生理鹽水250 mL靜滴，安定10 mg緩慢靜推，急查血氣分析示動脈血氣(表 1，第二次血氣)示pH值下降至6.82，乳酸升高，PaCO₂下降，提示LA，PaO₂較高，不支持缺氧引發的LA。約10 min后患者意識恢復，無頭痛、惡心、嘔吐、神經行為異常及肢體癱瘓。予20%碳酸氫鈉20 mL緩慢靜滴糾正酸中毒，20 min后復查血氣分析(表 1，第三次血氣)示pH值有所恢復，乳酸明顯下降。查隨機血糖12.4 mmol/L，血酮0.1 mmol/L，6 h后停呼吸機。29日晨查血常規示白細胞計數5.19×10⁹/L，淋巴細胞百分比7.7%，中性粒細胞百分比89.6%；血甲狀旁腺激素25.543 pg/mL，空腹血糖5.63 mmol/L；血電解質檢查示血鈉、鉀、鈣、氯均未見異常，尿常規、肝腎功、心肌酶譜，凝血系列檢查均未見異常。繼續抗感染等治療，30日復查血氣分析(表 1，第四次血氣)示患者酸堿及各種參數恢復正常，高乳酸血癥消失。患者氣促、氣短緩解，未再次發作抽搐，3 d后出院。1周后隨訪無不適，自覺良好，未復查血氣分析。

表1 血氣分析結果

表選項

下載CSV

討論 合并糖尿病的癲癇患者，在癲癇大發作時極易誘發酮癥酸中毒，其程度各不相同，此類報道很多^[2-3]。而無糖尿病史患者，單純癲癇發作誘發LA病例報道極少^[2]。LA是因體內產生乳酸過多、代謝過慢，乳酸蓄積而發生的LA。正常成人靜息狀態下血乳酸含量為0.5～1.4 mmol/L，當血乳酸濃度>2 mmol/L時稱高乳酸血癥；若血乳酸濃度>5 mmol/L且同時有酸血癥(動脈血pH<7.35)，稱為LA^[2]。本例患者為癲癇發作后極重度酸血癥，乳酸顯著增高。患者既往無糖尿病病史，血酮體正常，恢復期空腹血糖正常，不考慮糖尿病酮癥酸中毒，發病期間血糖為12.4 mmol/L，考慮為應激性高血糖。另外患者肝、腎功能正常，可除外乳酸代謝減少導致的酸中毒。由于患者無微循環障礙，低氧血癥程度較輕，考慮骨骼肌強直陣攣導致的LA。其短時間內癲癇嚴重發作，全身肌肉抽搐產生大量乳酸，由于缺氧不能及時氧化至乳酸聚集，形成嚴重代謝性酸中毒，導致pH值極度下降至6.82，符合危重LA的診斷。經無創呼吸機支持通氣糾正缺氧，適度少量碳酸氫鈉輸入，靜脈推注安定10 mg終止抽搐，病情很快得到糾正，乳酸值及pH值恢復正常。

骨骼肌是產生乳酸的重要場所，在運動時，葡萄糖通過無氧酵解釋放少量能量，產生中間產物乳酸并擴散至血液，此時過多的乳酸可通過各種生化途徑，在體內不同組織、器官之間再次分布，在心肌、骨骼肌、腦等器官中經氧化而供能，并可通過肝臟、骨骼肌的糖異生作用消除，即“乳酸穿梭”，也可經腎臟排泄清除^{[4, 6]}。高乳酸血癥能否導致酸血癥取決于患者高乳酸血癥的嚴重程度、機體乳酸代謝速度和緩沖能力，以及是否存在呼吸性堿中毒等情況決定^[6]。血乳酸水平是判斷休克嚴重程度及其治療效果的重要指標，也是全身炎癥反應綜合征臨床診斷標準之一^{[1, 5]}。危重患者如血乳酸水平>10 mmol/L，死亡率高達83%^{[4, 6]}。依有無組織低氧可將LA分為A型和B型：A型多見于低血壓、缺氧和低灌注時，如各種原因引起的休克引起的無氧酵解增加；B型無組織低氧，多見于乳酸生成增加，如腫瘤性疾病、酒精和藥物中毒或乳酸代謝減少，如肝、腎疾病，先天性代謝異常如Ⅰ型糖原累積病、果糖1，6-二磷酸酶缺乏癥、雙胍類藥物也可引B型LA^{[4, 6]}。本例患者屬于B型高乳酸酸血癥。

本例患者血甲狀旁腺激素和血鈣正常，提示并非甲狀旁腺激素減低和缺鈣引起的抽搐，既往影像未發現腦部病灶，提示為多種因素誘發的“癥狀性癲癇發作”。而呼吸性堿中毒是呼吸機輔助呼吸與氫離子通過外周化學感受器興奮呼吸中樞的結果。 代謝性酸中毒可引起心血管系統和中樞神經系統的功能障礙^[7]。嚴重者可致心跳呼吸驟停，導致死亡。

代謝性酸中毒的治療首先應處理原發病，本例患者在呼吸機輔助呼吸下靜推安定終止癲癇發作，并緩慢靜滴20%碳酸氫鈉20 mL以糾正酸中毒，2 h和1 d后復查血氣示各指標恢復正常，主要與機體代償功能良好和碳酸氫鹽的應用有關。在酸中毒的治療中應用碳酸氫鈉應謹慎。碳酸氫鈉中和氫離子生成大量CO₂，血液pH升高使反射性地減慢呼吸，導致高碳酸血癥，CO₂彌散到腦脊液，使大腦發生急性呼吸性酸中毒，產生呼吸抑制和中樞神經系統功能抑制的表現^[8]，高碳酸血癥還可加重細胞內酸中毒，因此使用碳酸氫鈉時應小劑量緩慢靜滴，并保持呼吸道通暢或使用呼吸機輔助呼吸預防高碳酸血癥。另外，碳酸氫鹽可導致低鈣血癥，抑制心功能，因此應注意檢測血鈣，預防低血鈣引起的不良反應。

癥狀性癲癇發作的原因有很多，主要包括神經系統感染、腦血管疾病、中毒、營養代謝性疾病，而慢阻肺急性期低氧血癥誘發的癲癇發作較少見，因此癲癇患者合并慢阻肺時應注意預防癲癇發作。同時癲癇發作可引起酸血癥，但是引起重度乳酸酸血癥較少見，如果不及時搶救可引起生命危險，治療中應注意碳酸氫鈉的使用，避免矯枉過正引發代謝性堿中毒，同時呼吸機的使用有利于患者高碳酸血癥的緩解和維持較高的血氧飽和度，這些措施有助于幫助患者度過危險期，通過機體的代償作用將多余的氫離子排出體外^[3]。

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)Ⅱ級患者多不伴有動脈血酸堿度的改變，如果誘發癲癇發作時可引發嚴重的酸中毒，導致嚴重后果。但是，報道的大多數均在糖尿病的基礎上誘發酮癥酸中毒較多，而單純引發重度乳酸性酸中毒(LA)極少報道^[1]。本例患者在慢阻肺的基礎上，誘發了癲癇發作，繼發重度LA，經合理治療后痊愈。現結合文獻資料，對慢阻肺誘發癲癇發作并重度LA診治經驗總結報告如下。

臨床資料 患者64歲，男性。因“反復氣喘、氣短9年余，加重5 d”于2014年1月27日入院。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，語顫減弱，呼吸音對稱性減低，可聞及少許干鳴音，無濕啰音。根據病史及體征診斷為“慢性支氣管炎急性發作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”。由于患者拒絕未作肺功能檢查，未能分期。患者否認糖尿病史，既往有癲癇病史，否認癲癇家族史，1999年以來類似發作4次，均在數分鐘后恢復正常。2年前第3次發作后查頭顱CT、MRI、腦電圖未見明顯異常，未予治療，本次入院未作進一步檢查。予抗感染、平喘等治療，病情穩定。血氣分析(表 1，第一次血氣)示動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)44.5 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，提示通氣不足，有Ⅱ型呼吸衰竭的趨勢，動脈血氧分壓(PaO₂)125.0 mm Hg提示吸入氧濃度過高。但是，血清乳酸值正常，提示酸堿基本平衡，無高乳酸血癥。28日自行外出活動后突發胸悶、氣短，頭部不適，繼而口角歪斜，雙眼上翻，口吐白沫，頭頸后仰，四肢強直，意識喪失，無舌咬傷、尿失禁及摔傷。立即返回病房予心電監護，心率141次/min，呼吸30次/min，血壓196/106 mm Hg，血氧飽和度95%。查體：患者神志不清，四肢抽動，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音，神經系統檢查無陽性體征。予無創呼吸機輔助呼吸ST模式，吸氣壓12 cm H₂O(1 cm H₂O=0.098 kPa)，呼氣壓4 cm H₂O，生理鹽水250 mL靜滴，安定10 mg緩慢靜推，急查血氣分析示動脈血氣(表 1，第二次血氣)示pH值下降至6.82，乳酸升高，PaCO₂下降，提示LA，PaO₂較高，不支持缺氧引發的LA。約10 min后患者意識恢復，無頭痛、惡心、嘔吐、神經行為異常及肢體癱瘓。予20%碳酸氫鈉20 mL緩慢靜滴糾正酸中毒，20 min后復查血氣分析(表 1，第三次血氣)示pH值有所恢復，乳酸明顯下降。查隨機血糖12.4 mmol/L，血酮0.1 mmol/L，6 h后停呼吸機。29日晨查血常規示白細胞計數5.19×10⁹/L，淋巴細胞百分比7.7%，中性粒細胞百分比89.6%；血甲狀旁腺激素25.543 pg/mL，空腹血糖5.63 mmol/L；血電解質檢查示血鈉、鉀、鈣、氯均未見異常，尿常規、肝腎功、心肌酶譜，凝血系列檢查均未見異常。繼續抗感染等治療，30日復查血氣分析(表 1，第四次血氣)示患者酸堿及各種參數恢復正常，高乳酸血癥消失。患者氣促、氣短緩解，未再次發作抽搐，3 d后出院。1周后隨訪無不適，自覺良好，未復查血氣分析。

表1 血氣分析結果

表選項

下載CSV

討論 合并糖尿病的癲癇患者，在癲癇大發作時極易誘發酮癥酸中毒，其程度各不相同，此類報道很多^[2-3]。而無糖尿病史患者，單純癲癇發作誘發LA病例報道極少^[2]。LA是因體內產生乳酸過多、代謝過慢，乳酸蓄積而發生的LA。正常成人靜息狀態下血乳酸含量為0.5～1.4 mmol/L，當血乳酸濃度>2 mmol/L時稱高乳酸血癥；若血乳酸濃度>5 mmol/L且同時有酸血癥(動脈血pH<7.35)，稱為LA^[2]。本例患者為癲癇發作后極重度酸血癥，乳酸顯著增高。患者既往無糖尿病病史，血酮體正常，恢復期空腹血糖正常，不考慮糖尿病酮癥酸中毒，發病期間血糖為12.4 mmol/L，考慮為應激性高血糖。另外患者肝、腎功能正常，可除外乳酸代謝減少導致的酸中毒。由于患者無微循環障礙，低氧血癥程度較輕，考慮骨骼肌強直陣攣導致的LA。其短時間內癲癇嚴重發作，全身肌肉抽搐產生大量乳酸，由于缺氧不能及時氧化至乳酸聚集，形成嚴重代謝性酸中毒，導致pH值極度下降至6.82，符合危重LA的診斷。經無創呼吸機支持通氣糾正缺氧，適度少量碳酸氫鈉輸入，靜脈推注安定10 mg終止抽搐，病情很快得到糾正，乳酸值及pH值恢復正常。

骨骼肌是產生乳酸的重要場所，在運動時，葡萄糖通過無氧酵解釋放少量能量，產生中間產物乳酸并擴散至血液，此時過多的乳酸可通過各種生化途徑，在體內不同組織、器官之間再次分布，在心肌、骨骼肌、腦等器官中經氧化而供能，并可通過肝臟、骨骼肌的糖異生作用消除，即“乳酸穿梭”，也可經腎臟排泄清除^{[4, 6]}。高乳酸血癥能否導致酸血癥取決于患者高乳酸血癥的嚴重程度、機體乳酸代謝速度和緩沖能力，以及是否存在呼吸性堿中毒等情況決定^[6]。血乳酸水平是判斷休克嚴重程度及其治療效果的重要指標，也是全身炎癥反應綜合征臨床診斷標準之一^{[1, 5]}。危重患者如血乳酸水平>10 mmol/L，死亡率高達83%^{[4, 6]}。依有無組織低氧可將LA分為A型和B型：A型多見于低血壓、缺氧和低灌注時，如各種原因引起的休克引起的無氧酵解增加；B型無組織低氧，多見于乳酸生成增加，如腫瘤性疾病、酒精和藥物中毒或乳酸代謝減少，如肝、腎疾病，先天性代謝異常如Ⅰ型糖原累積病、果糖1，6-二磷酸酶缺乏癥、雙胍類藥物也可引B型LA^{[4, 6]}。本例患者屬于B型高乳酸酸血癥。

本例患者血甲狀旁腺激素和血鈣正常，提示并非甲狀旁腺激素減低和缺鈣引起的抽搐，既往影像未發現腦部病灶，提示為多種因素誘發的“癥狀性癲癇發作”。而呼吸性堿中毒是呼吸機輔助呼吸與氫離子通過外周化學感受器興奮呼吸中樞的結果。 代謝性酸中毒可引起心血管系統和中樞神經系統的功能障礙^[7]。嚴重者可致心跳呼吸驟停，導致死亡。

代謝性酸中毒的治療首先應處理原發病，本例患者在呼吸機輔助呼吸下靜推安定終止癲癇發作，并緩慢靜滴20%碳酸氫鈉20 mL以糾正酸中毒，2 h和1 d后復查血氣示各指標恢復正常，主要與機體代償功能良好和碳酸氫鹽的應用有關。在酸中毒的治療中應用碳酸氫鈉應謹慎。碳酸氫鈉中和氫離子生成大量CO₂，血液pH升高使反射性地減慢呼吸，導致高碳酸血癥，CO₂彌散到腦脊液，使大腦發生急性呼吸性酸中毒，產生呼吸抑制和中樞神經系統功能抑制的表現^[8]，高碳酸血癥還可加重細胞內酸中毒，因此使用碳酸氫鈉時應小劑量緩慢靜滴，并保持呼吸道通暢或使用呼吸機輔助呼吸預防高碳酸血癥。另外，碳酸氫鹽可導致低鈣血癥，抑制心功能，因此應注意檢測血鈣，預防低血鈣引起的不良反應。

癥狀性癲癇發作的原因有很多，主要包括神經系統感染、腦血管疾病、中毒、營養代謝性疾病，而慢阻肺急性期低氧血癥誘發的癲癇發作較少見，因此癲癇患者合并慢阻肺時應注意預防癲癇發作。同時癲癇發作可引起酸血癥，但是引起重度乳酸酸血癥較少見，如果不及時搶救可引起生命危險，治療中應注意碳酸氫鈉的使用，避免矯枉過正引發代謝性堿中毒，同時呼吸機的使用有利于患者高碳酸血癥的緩解和維持較高的血氧飽和度，這些措施有助于幫助患者度過危險期，通過機體的代償作用將多余的氫離子排出體外^[3]。