引用本文： 高平, 勞妙嬋, 陳娉娉, 張曉, 高興林. 氣道內超聲協助診斷呼吸道受累復發性多軟骨炎一例及文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 295-297. doi: 10.7507/1671-6205.2015072 復制
復發性多軟骨炎(RP)是一種罕見疾病，臨床表現復雜，且缺乏特異的實驗室檢查，易造成誤診，尤其以氣道受累為首發和主要表現的患者更易誤診。由于活檢可能性很小，故氣道壁結構的探查對病變的定位至關重要。氣道內超聲技術是一種全新的氣道內介入檢查方法，可以對支氣管壁和鄰近約4 cm范圍內的組織結構進行高清晰度成像，在探頭周圍顯示支氣管管壁5層強弱回聲帶，分別對應5層氣道管壁結構[1]。對正常人、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者和支氣管哮喘(簡稱哮喘)患者的氣道壁結構特點也有較詳細的報道[2]。我們利用氣道內超聲檢查了1例RP患者的氣道壁，順利完成了該患者的診治。由于氣道內超聲對其他氣道壁疾病研究鮮有報道，在查閱有限資料后，結合本例患者的資料對呼吸道受累RP的診斷及氣道內超聲在氣道壁疾病診斷中的價值進行分析。
臨床資料
患者女性，47歲，務農。因“反復咳嗽、咳痰、氣促1年，加重15 d”于2014年8月11日收住廣東省人民醫院呼吸科。1年前無明顯誘因下出現咳嗽，咳嗽于清晨明顯，自訴有痰，痰難咳出，伴氣促，干農活后氣促明顯，休息后緩解，但逐漸進展至平地步行約200 m后即出現氣促，且伴有喘鳴音，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，亦無夜間陣發性呼吸困難。患者反復于當地醫院治療，診斷考慮“急性支氣管炎，肺部感染，哮喘”等。經抗炎平喘等治療，患者氣促能短期緩解，但反復發作。15 d前患者出現氣促明顯加重，于外院住院，檢查外周血白細胞(WBC)總數22.30×109/L，中性粒細胞百分比95.20%；降鈣素原(PCT)0.16 ng/mL。胸部X線檢查示左肺上葉下舌段及左肺下葉少許炎癥。診斷考慮“哮喘急性發作期，肺部感染”。給予多索茶堿、地塞米松、頭孢地嗪等治療，癥狀無明顯好轉。進一步胸部CT檢查示多處氣道狹窄，肺部感染。為進一步診治，轉入我院。患者有耳聾病史，發生時間不祥。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸26次/min，脈搏115次/min，血壓117/74 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。急性面容，聲音嘶啞，眼結膜無充血，耳廓、鼻無畸形，胸廓無畸形，肋骨無壓痛，雙肺可聞及散在干啰音。入院后行肺功能檢查排除哮喘及慢阻肺；支氣管鏡檢查報告示聲帶水腫，氣管輕度狹窄，部分軟骨環顯示不清，左主、右中間、左上葉及左下葉背段支氣管黏膜充血水腫，管腔狹窄，軟骨環不清(圖 1)。左主支氣管及右中間支氣管氣道內超聲檢查示管壁分層模糊，軟骨內、外膜及軟骨層分層顯示不清，形狀不規則(圖 2)。胸部CT檢查示氣管支氣管壁多處增厚，管腔狹窄(圖 3)，黏膜活檢病理提示慢性炎癥，未見腫瘤。完善檢查后，經我科及風濕科討論，初步診斷為RP。給予靜脈注射甲基潑尼松龍80 mg/d 1周后，癥狀稍緩解，改用口服40 mg/d出院。1個月后患者復查，訴氣促明顯好轉，聽診雙肺干啰音明顯減少；支氣管鏡檢查示黏膜充血水腫消退，但軟骨環仍顯示不清(圖 4)；胸部CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄(圖 5)。
圖1
支氣管鏡檢查示管腔狹窄，黏膜水腫，軟骨環不清 ? ?圖 2 氣道內超聲檢查示管壁分層模糊，軟骨層(箭頭所示)增厚、形狀不規則
圖2
CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄
圖3
治療后支氣管鏡檢查示黏膜充血水腫消退，但軟骨環仍顯示不清 ? ?圖 5 治療后CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄，與圖 3比較無明顯變化
討論
RP是以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，病變主要累及全身軟骨，包括耳、鼻、喉、氣管-支氣管、關節以及肋軟骨。1976年McAdam等[3]提出診斷標準，1979年Damiani和Levine在不增加假陽性基礎上改良了McAdam標準以期能更早期發現RP[4]。據文獻報道，60%的RP患者有呼吸道受累，但以呼吸道軟骨炎為首發或僅有病變卻罕有報道[5]。呼吸道受累患者主要累及喉、氣管、支氣管軟骨，表現為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴，常需與慢阻肺、哮喘、支氣管結核、氣道腫瘤、氣道淀粉樣變等疾病相鑒別。本例患者氣促1年余，在外院以“哮喘”、“肺部感染”等疾病收治。直至2個月前，患者胸部CT檢查發現氣道狹窄才來我院就診。但因該患者并未出現耳廓、鼻以及肋軟骨等部位的病變，僅出現氣道多處狹窄性病變，故并不符合診斷標準。在排除哮喘、氣管內膜結核、氣道淀粉樣變等疾病后，根據氣道內超聲檢查示氣道軟骨破壞，初步診斷為RP。通過糖皮質激素治療1個月余，患者癥狀緩解，氣道黏膜水腫消退更印證了本病的診斷。
氣道壁結構的病變往往能引起隨呼吸運動的動力性氣道塌陷或管腔狹窄，患者多表現為呼氣性呼吸困難。由于活檢相對困難，CT亦難顯示氣道壁結構，故病因往往難以明確。氣道內超聲廣泛用于肺部腫瘤的診斷和分期，同時因其能清晰判斷氣管支氣管腫瘤的管壁浸潤深度對手術起著重要的指導意義[6]。我們從中也認識到氣道內超聲對氣道壁結構分析的可能性。慢阻肺和哮喘的患者發生小氣道重塑，病變主要在黏膜和黏膜下層，氣道內超聲顯像為黏膜層及黏膜下層明顯增厚，而軟骨層正常[7]；氣管軟骨軟化癥的患者軟骨層及膜部結構均明顯增厚[7]；RP患者氣道壁結構表現為軟骨內膜、軟骨外膜層分層模糊，軟骨層增厚，軟骨形狀不規則[7]。Miyazu等[8]報道了2例RP患者的氣道內超聲結果，與本例患者類似。他們認為氣道超聲下軟骨層的破壞對該病的診斷具有本質特征性，而在其他氣道病變或擴張性疾病是不具有的。但由于目前病例數太少，故氣道內超聲對RP的診斷價值仍需臨床進一步證實。
RP的診斷是以臨床表現為基礎的，病理并不是必需條件[9]。對懷疑呼吸道病變的患者，胸部高分辨CT及支氣管鏡檢查是必不可少的；支氣管鏡尤其是呼吸科醫生的獨門武器。在較多的文獻中，已對RP的特征有詳細描述[10-11]。Behar等[5]分析15例RP患者的胸部CT特點，認為氣管壁增厚多呈平緩性，后壁多不受累，可伴有軟骨區的鈣化；而呼氣相CT有半數發生氣道塌陷和肺葉氣體陷閉。支氣管鏡下可見喉、聲門部結構腫脹變形，聲帶水腫，氣管、支氣管黏膜充血腫脹，管腔變窄，軟骨環消失，管壁軟化，呼氣時氣道陷閉。從本例患者診治經驗來看，氣道內超聲對軟骨病變有著更優越的診斷價值。
本病目前尚無理想的治療方案，主要是用糖皮質激素、氨苯砜以及免疫抑制劑治療，其中糖皮質激素是首選的治療藥物[12]。然而呼吸道受累的RP預后較差，若藥物治療無改善時，氣道內支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段[13]。
通過本病例的診斷過程，筆者認為有幾點需注意：(1)RP患者臨床表現多樣，除了診斷標準外，對于有下列情況之一者應高度懷疑本病：①原因不明的一側或雙側耳軟骨炎，伴有或不伴有外耳廓畸形；②除外感染、韋格氏肉芽腫、淋巴瘤或結核所致的肉芽腫性鼻軟骨炎；③原因不明的氣管或支氣管狹窄或伴有局限性管壁塌陷；④原因不明的反復發作的鞏膜炎、視網膜病變等。全面詳細的體格檢查以及抗軟骨抗體、抗膠原抗體的存在，尿酸黏多糖增高有助于本病診斷[14]。本病例正是圍繞著原因不明的氣道狹窄進行診斷和鑒別診斷的。(2)氣道內超聲已廣泛使用，但多用于肺部占位的診斷或引導下穿刺活檢或肺癌的分期。由于氣道內超聲能對氣道管壁分層結構清晰成像，故對氣道壁受累疾病具有潛在的診斷價值。(3)支氣管炎、哮喘、慢阻肺等患者應用抗生素及支氣管舒張劑療效欠佳，氣促反復加重者，應及時行胸部CT及支氣管鏡檢查。
復發性多軟骨炎(RP)是一種罕見疾病，臨床表現復雜，且缺乏特異的實驗室檢查，易造成誤診，尤其以氣道受累為首發和主要表現的患者更易誤診。由于活檢可能性很小，故氣道壁結構的探查對病變的定位至關重要。氣道內超聲技術是一種全新的氣道內介入檢查方法，可以對支氣管壁和鄰近約4 cm范圍內的組織結構進行高清晰度成像，在探頭周圍顯示支氣管管壁5層強弱回聲帶，分別對應5層氣道管壁結構[1]。對正常人、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)患者和支氣管哮喘(簡稱哮喘)患者的氣道壁結構特點也有較詳細的報道[2]。我們利用氣道內超聲檢查了1例RP患者的氣道壁，順利完成了該患者的診治。由于氣道內超聲對其他氣道壁疾病研究鮮有報道，在查閱有限資料后，結合本例患者的資料對呼吸道受累RP的診斷及氣道內超聲在氣道壁疾病診斷中的價值進行分析。
臨床資料
患者女性，47歲，務農。因“反復咳嗽、咳痰、氣促1年，加重15 d”于2014年8月11日收住廣東省人民醫院呼吸科。1年前無明顯誘因下出現咳嗽，咳嗽于清晨明顯，自訴有痰，痰難咳出，伴氣促，干農活后氣促明顯，休息后緩解，但逐漸進展至平地步行約200 m后即出現氣促，且伴有喘鳴音，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，亦無夜間陣發性呼吸困難。患者反復于當地醫院治療，診斷考慮“急性支氣管炎，肺部感染，哮喘”等。經抗炎平喘等治療，患者氣促能短期緩解，但反復發作。15 d前患者出現氣促明顯加重，于外院住院，檢查外周血白細胞(WBC)總數22.30×109/L，中性粒細胞百分比95.20%；降鈣素原(PCT)0.16 ng/mL。胸部X線檢查示左肺上葉下舌段及左肺下葉少許炎癥。診斷考慮“哮喘急性發作期，肺部感染”。給予多索茶堿、地塞米松、頭孢地嗪等治療，癥狀無明顯好轉。進一步胸部CT檢查示多處氣道狹窄，肺部感染。為進一步診治，轉入我院。患者有耳聾病史，發生時間不祥。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸26次/min，脈搏115次/min，血壓117/74 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。急性面容，聲音嘶啞，眼結膜無充血，耳廓、鼻無畸形，胸廓無畸形，肋骨無壓痛，雙肺可聞及散在干啰音。入院后行肺功能檢查排除哮喘及慢阻肺；支氣管鏡檢查報告示聲帶水腫，氣管輕度狹窄，部分軟骨環顯示不清，左主、右中間、左上葉及左下葉背段支氣管黏膜充血水腫，管腔狹窄，軟骨環不清(圖 1)。左主支氣管及右中間支氣管氣道內超聲檢查示管壁分層模糊，軟骨內、外膜及軟骨層分層顯示不清，形狀不規則(圖 2)。胸部CT檢查示氣管支氣管壁多處增厚，管腔狹窄(圖 3)，黏膜活檢病理提示慢性炎癥，未見腫瘤。完善檢查后，經我科及風濕科討論，初步診斷為RP。給予靜脈注射甲基潑尼松龍80 mg/d 1周后，癥狀稍緩解，改用口服40 mg/d出院。1個月后患者復查，訴氣促明顯好轉，聽診雙肺干啰音明顯減少；支氣管鏡檢查示黏膜充血水腫消退，但軟骨環仍顯示不清(圖 4)；胸部CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄(圖 5)。
圖1
支氣管鏡檢查示管腔狹窄，黏膜水腫，軟骨環不清 ? ?圖 2 氣道內超聲檢查示管壁分層模糊，軟骨層(箭頭所示)增厚、形狀不規則
圖2
CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄
圖3
治療后支氣管鏡檢查示黏膜充血水腫消退，但軟骨環仍顯示不清 ? ?圖 5 治療后CT檢查示氣道壁多處增厚，管腔狹窄，與圖 3比較無明顯變化
討論
RP是以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，病變主要累及全身軟骨，包括耳、鼻、喉、氣管-支氣管、關節以及肋軟骨。1976年McAdam等[3]提出診斷標準，1979年Damiani和Levine在不增加假陽性基礎上改良了McAdam標準以期能更早期發現RP[4]。據文獻報道，60%的RP患者有呼吸道受累，但以呼吸道軟骨炎為首發或僅有病變卻罕有報道[5]。呼吸道受累患者主要累及喉、氣管、支氣管軟骨，表現為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴，常需與慢阻肺、哮喘、支氣管結核、氣道腫瘤、氣道淀粉樣變等疾病相鑒別。本例患者氣促1年余，在外院以“哮喘”、“肺部感染”等疾病收治。直至2個月前，患者胸部CT檢查發現氣道狹窄才來我院就診。但因該患者并未出現耳廓、鼻以及肋軟骨等部位的病變，僅出現氣道多處狹窄性病變，故并不符合診斷標準。在排除哮喘、氣管內膜結核、氣道淀粉樣變等疾病后，根據氣道內超聲檢查示氣道軟骨破壞，初步診斷為RP。通過糖皮質激素治療1個月余，患者癥狀緩解，氣道黏膜水腫消退更印證了本病的診斷。
氣道壁結構的病變往往能引起隨呼吸運動的動力性氣道塌陷或管腔狹窄，患者多表現為呼氣性呼吸困難。由于活檢相對困難，CT亦難顯示氣道壁結構，故病因往往難以明確。氣道內超聲廣泛用于肺部腫瘤的診斷和分期，同時因其能清晰判斷氣管支氣管腫瘤的管壁浸潤深度對手術起著重要的指導意義[6]。我們從中也認識到氣道內超聲對氣道壁結構分析的可能性。慢阻肺和哮喘的患者發生小氣道重塑，病變主要在黏膜和黏膜下層，氣道內超聲顯像為黏膜層及黏膜下層明顯增厚，而軟骨層正常[7]；氣管軟骨軟化癥的患者軟骨層及膜部結構均明顯增厚[7]；RP患者氣道壁結構表現為軟骨內膜、軟骨外膜層分層模糊，軟骨層增厚，軟骨形狀不規則[7]。Miyazu等[8]報道了2例RP患者的氣道內超聲結果，與本例患者類似。他們認為氣道超聲下軟骨層的破壞對該病的診斷具有本質特征性，而在其他氣道病變或擴張性疾病是不具有的。但由于目前病例數太少，故氣道內超聲對RP的診斷價值仍需臨床進一步證實。
RP的診斷是以臨床表現為基礎的，病理并不是必需條件[9]。對懷疑呼吸道病變的患者，胸部高分辨CT及支氣管鏡檢查是必不可少的；支氣管鏡尤其是呼吸科醫生的獨門武器。在較多的文獻中，已對RP的特征有詳細描述[10-11]。Behar等[5]分析15例RP患者的胸部CT特點，認為氣管壁增厚多呈平緩性，后壁多不受累，可伴有軟骨區的鈣化；而呼氣相CT有半數發生氣道塌陷和肺葉氣體陷閉。支氣管鏡下可見喉、聲門部結構腫脹變形，聲帶水腫，氣管、支氣管黏膜充血腫脹，管腔變窄，軟骨環消失，管壁軟化，呼氣時氣道陷閉。從本例患者診治經驗來看，氣道內超聲對軟骨病變有著更優越的診斷價值。
本病目前尚無理想的治療方案，主要是用糖皮質激素、氨苯砜以及免疫抑制劑治療，其中糖皮質激素是首選的治療藥物[12]。然而呼吸道受累的RP預后較差，若藥物治療無改善時，氣道內支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段[13]。
通過本病例的診斷過程，筆者認為有幾點需注意：(1)RP患者臨床表現多樣，除了診斷標準外，對于有下列情況之一者應高度懷疑本病：①原因不明的一側或雙側耳軟骨炎，伴有或不伴有外耳廓畸形；②除外感染、韋格氏肉芽腫、淋巴瘤或結核所致的肉芽腫性鼻軟骨炎；③原因不明的氣管或支氣管狹窄或伴有局限性管壁塌陷；④原因不明的反復發作的鞏膜炎、視網膜病變等。全面詳細的體格檢查以及抗軟骨抗體、抗膠原抗體的存在，尿酸黏多糖增高有助于本病診斷[14]。本病例正是圍繞著原因不明的氣道狹窄進行診斷和鑒別診斷的。(2)氣道內超聲已廣泛使用，但多用于肺部占位的診斷或引導下穿刺活檢或肺癌的分期。由于氣道內超聲能對氣道管壁分層結構清晰成像，故對氣道壁受累疾病具有潛在的診斷價值。(3)支氣管炎、哮喘、慢阻肺等患者應用抗生素及支氣管舒張劑療效欠佳，氣促反復加重者，應及時行胸部CT及支氣管鏡檢查。
