引用本文： 劉欣欣, 王浩彥, 張曼林, 湯兵祥. 慢性阻塞性肺疾病呼吸困難分級的臨床方法評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 269-272. doi: 10.7507/1671-6205.2015066 復制
呼吸困難是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)的主要癥狀之一，呼吸困難不僅限制了患者的日常活動能力，更嚴重影響患者的生活質量，呼吸困難是患者的自我感覺，沒有客觀的測量方法，目前用于評價呼吸困難的臨床方法也主要依靠日常活動誘發氣促的評價，主要有醫學研究會呼吸困難量表(MRC)、氧值圖解(OCD)和基礎呼吸困難指數(BDI)和赫爾加利福尼亞San Diego呼吸困難問卷(UCSDQ)。這些呼吸困難評分表簡單易懂，可重復性強，并易于患者之間的對比[1]。其中的一些評分表在國外已經被廣泛用于臨床及科研工作中，但在我國的應用還較少。本文旨在評價MRC、OCD及BDI在穩定期慢阻肺患者中應用的臨床價值。
對象與方法
一 對象
選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的66例穩定期的慢阻肺患者，其中男58例，女8例；平均年齡(65.6±8.5)歲。根據病史、體征、肺功能和胸部影像學檢查確診為慢阻肺。患者能正常交流，無嚴重聽力和智力等方面功能障礙，排除心、腦、肝、腎和代謝等慢性活動性病變。受試對象同意參加本試驗。
二 方法
1.呼吸困難評分：采用MRC、OCD和BDI進行呼吸困難評分。MRC呼吸困難分級是根據患者出現氣促時的活動程度分為1～5級。1級，除劇烈運動外，一般不感到呼吸困難；2級，平地急行時氣促或上坡時氣促；3級因氣促平地行走時慢于同齡人或以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣；4級，平地行走100 m或數分鐘即有氣促；5級，因氣促不能離開房間。OCD是由一條100 mm長的垂直線構成，垂直線的底端代表最大程度的氣促，為100分；垂直線的頂端代表無氣促，為0分；13種不同的日常活動根據需氧量的不同分別對應不同的分值，從上到下排列在線的周圍，使患者理解垂直線與周圍排列的日常活動之間的關系，根據自己出現氣促的情況在垂直線上作一標記，測量垂直線的底端和患者標記點之間的mm數，表示患者呼吸困難的得分。BDI包括3部分：功能性損害、完成功能活動的能力及努力的程度。每一部分又分為0～4級，患者的整體得分由0～12分不等，等級越低，呼吸困難越嚴重。
2.生活質量評分：采用中文版SF-36對患者進行生活質量評估。共包括36道題，分為8個部分：生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、活力、精神健康、社會功能和總體健康。每一部分的分值為0～100分，分值越高代表慢阻肺患者的健康狀況越好。
3.肺功能測試：使用美國Sensor-Medics公司的肺功能測試系統對患者進行肺功能測試，測量指標包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、殘氣肺總量比(RV/TLC) 及一氧化碳彌散量(DLCO)等。
三 統計學處理
應用SPSS 11.7統計軟件進行統計分析。所有數據均符合正態分布，以
結果
一 患者的一般資料
66例患者的平均年齡為(65.6±8.5)歲，平均身高為(166.81±7.21) cm，平均體重為(71.88±11.77) kg。肺功能結果顯示，FEV1/FVC平均為(48.88±11.70)%，RV/TLC平均為(51.86±12.82)%，DLCO平均為(76.90±23.29)%，表明患者存在中度阻塞性通氣功能障礙和輕度肺氣腫，彌散功能輕度下降；除疼痛和情感職能得分高于80分外，SF-36量表的其余部分平均得分普遍偏低；MRC、BDI及OCD的平均分值分別為(2.3±0.9)分、(59.1±16.6)分和(8.0±2.5)分，表明患者存在中度呼吸困難。結果見表 1。
表1
患者生理因素、肺功能、3種呼吸困難評分及生活質量評估指標(n=66)
二 MRC、OCD及BDI與生理因素及肺功能的相關性分析
3種呼吸困難評分與年齡、身高、體重之間無明顯相關性；3種呼吸困難評分相互之間均有較強相關性(r值為-0.855～0.915)；MRC、OCD及BDI分別與FVC、FEV1、RV/TLC及DLCO有較強相關性(r值為-0.269～-0.461)，與FEV1/FVC無明顯相關性。結果見表 2。
表2
MRC、OCD及BDI和年齡、身高、體重及肺功能指標之間的相關系數
三 MRC、OCD、BDI及肺功能指標與生活質量的相關性分析
MRC、BDI及OCD均和SF-36除情感職能及精神健康以外的6個部分有顯著相關性(r值為0.265～0.916)，其中以和生理功能的相關性最強；肺功能指標和SF-36的生理功能和情感職能2個部分有較強相關性(r值為0.246～0.426)。呼吸困難評分與生活質量的相關性較肺功能指標與生活質量的相關性明顯。結果見表 3。
表3
MRC、OCD、BDI及肺功能指標和SF-36的8個部分間的相關系數
討論
自2011年慢阻肺全球策略公布以后，一個全新的慢阻肺評估方法開始應用于臨床，策略認為FEV1并不能完全反映慢阻肺復雜的臨床后果，臨床呼吸困難分級應該用于慢阻肺患者的常規評價中[2-3]，呼吸困難指數評分工具也更加受到重視。本研究結果顯示，MRC、BDI及OCD相互之間均有較強的相關性，表明3種呼吸困難評分對呼吸困難評價的一致性較好，這與Mahler等[4]的研究結果一致。但這3種呼吸困難評分與年齡、身高及體重之間無明顯相關性，由于呼吸困難的程度和依靠能量消耗的步行活動有關，患者步行活動的能量消耗隨體重增加而增加，與年齡有關的退行性疾病也影響步行活動的效率[5]。因此，年齡和體重應對患者的呼吸困難程度有影響。本試驗入選患者的平均年齡為66歲，平均體重略高于正常范圍，3種呼吸困難評分與年齡、身高及體重之間無明顯相關性的原因可能為患者的年齡和體重還沒有對呼吸困難造成影響。
肺功能是客觀指標，表明了氣流受限程度；呼吸困難是主觀指標，反映呼吸困難的水平。本研究結果顯示3種呼吸困難評分與FVC、FEV1、RV/TLC及DLCO均有顯著相關性，BDI及OCD與肺功能的相關性稍高于MRC與肺功能的相關性，這與目前大部分研究結果一致[6-8]，表明慢阻肺患者的通氣功能、殘氣量情況和彌散功能均對呼吸困難癥狀有影響。隨著慢阻肺患者氣流受限程度的加重，可導致嚴重的肺泡通氣量不足，導致通氣量代償性增加，呼吸中樞驅動輸出也相應增加，進而導致患者的呼吸困難癥狀愈嚴重。
生活質量作為一種反映患者軀體功能、心理狀態和社會適應的指標，能夠全面反映患者的健康水平，生活質量受到包括呼吸困難在內的多種因素影響。本研究結果顯示3種呼吸困難評分均與SF-36除情感職能和精神健康外的6個部分有顯著相關性，其中以與生理功能的相關性最強；而肺功能指標僅與生理功能和情感職能有較強相關性；與肺功能相比，呼吸困難對生活質量的影響較大，這與以往的文獻報道相同[9-11]。阻塞性通氣功能障礙是慢阻肺患者基本的病理特征，呼吸困難也是慢阻肺患者的主要癥狀，兩者均應對慢阻肺患者的生活質量有影響，隨著肺功能損害加重，患者逐漸出現呼吸困難癥狀，導致患者日常生活能力下降，并影響其參于社會活動，包括職業和勞動能力的受限，家庭和社會關系也可能受到影響，從而使患者心理上出現抑郁或焦慮，表現為生活質量的受損。
3種呼吸困難評分在與其他各種生理及臨床指標的相關性分析中具有較好的一致性，相對于OCD 及BDI，MRC分級更加簡單實用。作為對臨床生理性檢查方法的補充，臨床呼吸困難分級能夠提供大量的信息，能在慢阻肺患者的評價和治療中發揮作用，使慢阻肺的臨床評價更趨全面和完善，可在臨床被廣泛應用，但這些呼吸困難分級在其他疾病中的應用還需進一步評價。
呼吸困難是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)的主要癥狀之一，呼吸困難不僅限制了患者的日常活動能力，更嚴重影響患者的生活質量，呼吸困難是患者的自我感覺，沒有客觀的測量方法，目前用于評價呼吸困難的臨床方法也主要依靠日常活動誘發氣促的評價，主要有醫學研究會呼吸困難量表(MRC)、氧值圖解(OCD)和基礎呼吸困難指數(BDI)和赫爾加利福尼亞San Diego呼吸困難問卷(UCSDQ)。這些呼吸困難評分表簡單易懂，可重復性強，并易于患者之間的對比[1]。其中的一些評分表在國外已經被廣泛用于臨床及科研工作中，但在我國的應用還較少。本文旨在評價MRC、OCD及BDI在穩定期慢阻肺患者中應用的臨床價值。
對象與方法
一 對象
選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的66例穩定期的慢阻肺患者，其中男58例，女8例；平均年齡(65.6±8.5)歲。根據病史、體征、肺功能和胸部影像學檢查確診為慢阻肺。患者能正常交流，無嚴重聽力和智力等方面功能障礙，排除心、腦、肝、腎和代謝等慢性活動性病變。受試對象同意參加本試驗。
二 方法
1.呼吸困難評分：采用MRC、OCD和BDI進行呼吸困難評分。MRC呼吸困難分級是根據患者出現氣促時的活動程度分為1～5級。1級，除劇烈運動外，一般不感到呼吸困難；2級，平地急行時氣促或上坡時氣促；3級因氣促平地行走時慢于同齡人或以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣；4級，平地行走100 m或數分鐘即有氣促；5級，因氣促不能離開房間。OCD是由一條100 mm長的垂直線構成，垂直線的底端代表最大程度的氣促，為100分；垂直線的頂端代表無氣促，為0分；13種不同的日常活動根據需氧量的不同分別對應不同的分值，從上到下排列在線的周圍，使患者理解垂直線與周圍排列的日常活動之間的關系，根據自己出現氣促的情況在垂直線上作一標記，測量垂直線的底端和患者標記點之間的mm數，表示患者呼吸困難的得分。BDI包括3部分：功能性損害、完成功能活動的能力及努力的程度。每一部分又分為0～4級，患者的整體得分由0～12分不等，等級越低，呼吸困難越嚴重。
2.生活質量評分：采用中文版SF-36對患者進行生活質量評估。共包括36道題，分為8個部分：生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、活力、精神健康、社會功能和總體健康。每一部分的分值為0～100分，分值越高代表慢阻肺患者的健康狀況越好。
3.肺功能測試：使用美國Sensor-Medics公司的肺功能測試系統對患者進行肺功能測試，測量指標包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、殘氣肺總量比(RV/TLC) 及一氧化碳彌散量(DLCO)等。
三 統計學處理
應用SPSS 11.7統計軟件進行統計分析。所有數據均符合正態分布，以
結果
一 患者的一般資料
66例患者的平均年齡為(65.6±8.5)歲，平均身高為(166.81±7.21) cm，平均體重為(71.88±11.77) kg。肺功能結果顯示，FEV1/FVC平均為(48.88±11.70)%，RV/TLC平均為(51.86±12.82)%，DLCO平均為(76.90±23.29)%，表明患者存在中度阻塞性通氣功能障礙和輕度肺氣腫，彌散功能輕度下降；除疼痛和情感職能得分高于80分外，SF-36量表的其余部分平均得分普遍偏低；MRC、BDI及OCD的平均分值分別為(2.3±0.9)分、(59.1±16.6)分和(8.0±2.5)分，表明患者存在中度呼吸困難。結果見表 1。
表1
患者生理因素、肺功能、3種呼吸困難評分及生活質量評估指標(n=66)
二 MRC、OCD及BDI與生理因素及肺功能的相關性分析
3種呼吸困難評分與年齡、身高、體重之間無明顯相關性；3種呼吸困難評分相互之間均有較強相關性(r值為-0.855～0.915)；MRC、OCD及BDI分別與FVC、FEV1、RV/TLC及DLCO有較強相關性(r值為-0.269～-0.461)，與FEV1/FVC無明顯相關性。結果見表 2。
表2
MRC、OCD及BDI和年齡、身高、體重及肺功能指標之間的相關系數
三 MRC、OCD、BDI及肺功能指標與生活質量的相關性分析
MRC、BDI及OCD均和SF-36除情感職能及精神健康以外的6個部分有顯著相關性(r值為0.265～0.916)，其中以和生理功能的相關性最強；肺功能指標和SF-36的生理功能和情感職能2個部分有較強相關性(r值為0.246～0.426)。呼吸困難評分與生活質量的相關性較肺功能指標與生活質量的相關性明顯。結果見表 3。
表3
MRC、OCD、BDI及肺功能指標和SF-36的8個部分間的相關系數
討論
自2011年慢阻肺全球策略公布以后，一個全新的慢阻肺評估方法開始應用于臨床，策略認為FEV1并不能完全反映慢阻肺復雜的臨床后果，臨床呼吸困難分級應該用于慢阻肺患者的常規評價中[2-3]，呼吸困難指數評分工具也更加受到重視。本研究結果顯示，MRC、BDI及OCD相互之間均有較強的相關性，表明3種呼吸困難評分對呼吸困難評價的一致性較好，這與Mahler等[4]的研究結果一致。但這3種呼吸困難評分與年齡、身高及體重之間無明顯相關性，由于呼吸困難的程度和依靠能量消耗的步行活動有關，患者步行活動的能量消耗隨體重增加而增加，與年齡有關的退行性疾病也影響步行活動的效率[5]。因此，年齡和體重應對患者的呼吸困難程度有影響。本試驗入選患者的平均年齡為66歲，平均體重略高于正常范圍，3種呼吸困難評分與年齡、身高及體重之間無明顯相關性的原因可能為患者的年齡和體重還沒有對呼吸困難造成影響。
肺功能是客觀指標，表明了氣流受限程度；呼吸困難是主觀指標，反映呼吸困難的水平。本研究結果顯示3種呼吸困難評分與FVC、FEV1、RV/TLC及DLCO均有顯著相關性，BDI及OCD與肺功能的相關性稍高于MRC與肺功能的相關性，這與目前大部分研究結果一致[6-8]，表明慢阻肺患者的通氣功能、殘氣量情況和彌散功能均對呼吸困難癥狀有影響。隨著慢阻肺患者氣流受限程度的加重，可導致嚴重的肺泡通氣量不足，導致通氣量代償性增加，呼吸中樞驅動輸出也相應增加，進而導致患者的呼吸困難癥狀愈嚴重。
生活質量作為一種反映患者軀體功能、心理狀態和社會適應的指標，能夠全面反映患者的健康水平，生活質量受到包括呼吸困難在內的多種因素影響。本研究結果顯示3種呼吸困難評分均與SF-36除情感職能和精神健康外的6個部分有顯著相關性，其中以與生理功能的相關性最強；而肺功能指標僅與生理功能和情感職能有較強相關性；與肺功能相比，呼吸困難對生活質量的影響較大，這與以往的文獻報道相同[9-11]。阻塞性通氣功能障礙是慢阻肺患者基本的病理特征，呼吸困難也是慢阻肺患者的主要癥狀，兩者均應對慢阻肺患者的生活質量有影響，隨著肺功能損害加重，患者逐漸出現呼吸困難癥狀，導致患者日常生活能力下降，并影響其參于社會活動，包括職業和勞動能力的受限，家庭和社會關系也可能受到影響，從而使患者心理上出現抑郁或焦慮，表現為生活質量的受損。
3種呼吸困難評分在與其他各種生理及臨床指標的相關性分析中具有較好的一致性，相對于OCD 及BDI，MRC分級更加簡單實用。作為對臨床生理性檢查方法的補充，臨床呼吸困難分級能夠提供大量的信息，能在慢阻肺患者的評價和治療中發揮作用，使慢阻肺的臨床評價更趨全面和完善，可在臨床被廣泛應用，但這些呼吸困難分級在其他疾病中的應用還需進一步評價。
