引用本文： 高稚婷, 高曉華, 張鋒英, 杭晶卿. 支氣管舒張試驗結果不同的慢性阻塞性肺疾病患者的臨床特點. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 264-268. doi: 10.7507/1671-6205.2015065 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見的呼吸系統疾病，由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。目前對于慢阻肺的診斷，主要依靠臨床癥狀以及肺功能測定。吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%提示存在氣流受限，FEV1是反應氣道阻塞嚴重度的重要指標，吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)是慢阻肺的分級依據[1]。根據美國胸科學會/歐洲呼吸協會診斷標準，FEV1改善率≥12%且其絕對值≥200 mL為支氣管舒張試驗陽性[2]。支氣管舒張試驗結果是否陽性，常作為支氣管哮喘與慢阻肺鑒別診斷的一個鑒別點。近年來國內外研究發現，在一部分慢阻肺患者中支氣管舒張試驗呈陽性反應[3-4]。支氣管舒張試驗結果與患者臨床特點是否有相關性？不同支氣管舒張試驗結果的患者氣道炎癥細胞是否存在差異？本研究旨在觀察支氣管舒張試驗不同反映慢阻肺患者的臨床特點、肺功能嚴重度以及氣道中細胞分類的差異。
對象與方法
一 對象
調查對象來源于我院2013年1月至2014年12月期間門診及住院的慢阻肺患者，肺功能檢查符合慢阻肺的診斷標準[5]，并能配合完成問卷。所有慢阻肺患者均按照慢阻肺全球倡議(GOLD)指南分級治療要求給予治療[5]。
二 方法
1.問卷調查：一般情況(年齡，病程，咳嗽咳痰癥狀出現時間、發作頻次，吸煙史，過敏性疾病史等)，日常生活能力評定量表(ADL)，改良呼吸困難評分(mMRC評分)。
2.肺功能測定：采用德國Jaeger公司MasterScreen肺功能儀測定肺功能，測定內容包括FEV1、FVC、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、一氧化碳彌散量(DLCO)等。肺功能測定時間均為患者處于病情相對穩定狀態時。進行支氣管舒張試驗測定前均停用沙丁胺醇>4 h，停用異丙托溴銨>8 h，停用茶堿類藥物>8 h，停用吸入激素藥物>12 h，停用沙美特羅/氟替卡松>12 h，停用抗過敏藥物>12 h，停用口服激素>48 h。按支氣管舒張試驗結果分為支氣管舒張試驗陽性組及支氣管舒張試驗陰性組。
3.6分鐘步行距離測定：測試前囑患者休息10 min，在病區走廊內完成測試(走廊總長度>30 m)，以秒表計時，自患者開始行走計時，步行6 min后停止，步行過程中允許患者使用平時行走過程中使用的拐杖等助行設備[6]。
4.誘導痰檢測：患者操作前吸入200 μg沙丁胺醇。采用濃度為0.9%滅菌鹽水經超聲霧化進行痰液誘導。標本處理后予以測定總細胞數，然后離心、沉渣重懸，制片，進行細胞分類計數[7]。
三 統計學處理
全部調查資料輸入Epidata數據庫，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，統計數據以
結果
一 患者的一般情況
本研究共調查慢阻肺患者237例，男208例，女29例；年齡55~96歲，平均年齡(75.7±8.5)歲。支氣管舒張試驗陽性組58例，占總人數的24.47%，男54例，女4例；平均年齡(72.9±9.1)歲；正在吸煙及曾經吸煙53例。支氣管舒張試驗陰性組179例，占總人數的75.53%，男154例，女25例； 平均年齡(76.6±8.1)歲；正在吸煙及曾經吸煙 155例。支氣管舒張陽性組反復咳嗽時間為(14.1±11.1)年，反復咳痰時間為(14.4±11.1)年；支氣管舒張試驗陰性組反復咳嗽時間為(15.5±11.4)年，反復咳痰時間為(15.3±11.0)年。在問及是否伴有濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史及過敏性疾病家族史時，支氣管舒張試驗陽性組中13例患者有過敏性疾病史，3例有過敏性疾病家族史；支氣管舒張試驗陰性組中55例有過敏性疾病史，4例有過敏性疾病家族史。兩組患者在年齡、性別、吸煙史及吸煙量、病程時間、過敏性疾病史和過敏性疾病家族史方面的差異均無統計學意義。結果見表 1。
表1
兩組患者的一般情況比較(在問及曾經或正在使用的藥物時，支氣管舒張試驗陽性組患者使用短效β受體激動劑52例，占89.66%；使用吸入激素32例，占55.17%；使用長效β受體激動劑30例，占51.72%；使用膽堿能受體拮抗劑30例，占51.72%。支氣管舒張試驗陰性組患者使用短效β受體激動劑160例，占89.39%；使用吸入激素106例，占59.21%；使用長效β受體激動劑106例，占59.21%；使用膽堿能受體拮抗劑102例，占56.98%。兩組比較，差異無統計學意義。
支氣管舒張試驗陽性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC為(53.67±9.94)%，FEV1%pred平均值為(51.04±13.26)%，吸入支氣管舒張劑后FEV1平均改善(281.38±62.76)mL，改善率為 (26.72±9.00)%，FVC%pred為(73.81±13.60)%，DLCO%pred為(44.66±13.92)%，RV/TLC為(51.80±10.57)%。支氣管舒張試驗陰性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC為(52.44±11.84)%，FEV1%pred平均值為(44.10±14.66)%，FVC%pred為(64.33±15.17)%，DLCO%pred為(40.60±17.31)%，RV/TLC為(53.16±11.15)%。支氣管舒張試驗陽性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1%pred、FVC值均優于支氣管試驗陰性組患者(P<0.05)。兩組間RV/TLC、 DLCO%pred無統計學差異。結果見表 1。
二 臨床癥狀評估
問卷中對患者活動情況進行了問卷，在問及“快步行走是否有氣促時”，支氣管舒張試驗陽性組患者中自覺有快步行走后氣促者25例；支氣管舒張試驗陰性組患者中自覺有快步行走后氣促者110例(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者中過去3年因慢阻肺急性加重住院次數為(0.4±0.9)次，支氣管舒張試驗陰性組患者為(1.6±2.2)次，支氣管舒張試驗陰性患者3年內住院次數顯著增加(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者共有52例完成了ADL量表的測試，平均分值為(22.6±3.8)分；支氣管舒張試驗陰性組患者共有164例完成了該項量表的測試，平均分值為(26.4±7.7)分，支氣管舒張試驗陽性組患者的日常生活能力較強，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。支氣管舒張試驗陽性組患者mMRC評分為(1.5±0.9)分，支氣管舒張試驗陰性組患者為(1.9±1.0)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者中47例完成了6分鐘步行距離測定，步行距離為(436.22±102.83)m，Borg量表評分為(2.7±2.1)分；支氣管舒張試驗陰性組患者中125例完成了6分鐘步行距離測定，步行距離(370.33±116.70)m，Borg量表評分為(3.6±2.3)分。支氣管舒張試驗陽性組患者6分鐘步行距離較長，且步行后呼吸困難程度較輕(P<0.05)。結果見表 2。
三 誘導痰細胞數分析
本研究中共有137例患者完成了誘導痰檢測。支氣管舒張試驗陽性組37例，支氣管舒張試驗陰性組100例。支氣管舒張試驗陽性組患者誘導痰中鱗狀上皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞及淋巴細胞比例與支氣管舒張試驗陰性組患者比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表 3。
表2
兩組患者的臨床癥狀評估比較(
表3
兩組患者誘導痰細胞數(%，討論
慢阻肺是一種常見的以持續氣流受限為特征的疾病，其氣流受限呈進行性發展[5]。既往研究顯示慢阻肺患者中存在一定比例的支氣管舒張試驗陽性患者，趙志強等[3]報道慢阻肺患者中有16.7%支氣管舒張試驗陽性。Han等[4]對544例慢阻肺患者進行研究發現，有22.2%的患者出現支氣管舒張試驗陽性。本研究共觀察了237例慢阻肺患者，支氣管舒張試驗陽性患者共58例，占24.47%。
本研究中兩組患者的年齡、性別比較無差異，病程時間、吸煙史及吸煙量相似，但支氣管舒張試驗陽性組患者在使用支氣管舒張劑后FEV1%pred、FVC%pred較好，兩組間DLCO%pred、RV/TCL比較差異無統計學意義。在肺功能測定中，FEV1和FVC是反映氣道氣流受限的敏感指標，DLCO%pred、RV/TCL則可反映肺氣腫的程度。使用支氣管舒張劑能使痙攣的呼吸道平滑肌迅速舒張，但對于已經發生“重塑”的呼吸道無明顯作用。本研究中對支氣管舒張劑反應好的支氣管舒張試驗陽性組患者FEV1%pred和FVC%pred均較支氣管舒張試驗陰性組患者好，提示兩組患者在氣道重塑及氣道痙攣程度上均存在差異。
本研究中觀察到支氣管舒張試驗陽性組患者快步行走后氣促者較少，ADL評分較好，mMRC評分較好，6分鐘步行距離更遠。Tashkin等[8]對慢阻肺患者的研究也觀察到支氣管舒張試驗陽性患者圣喬治評分優于支氣管舒張試驗陰性患者。本研究結果顯示，雖然起病時間相同，支氣管舒張試驗陽性組患者的日常生活能力較強，提示支氣管舒張試驗陽性組患者疾病進展較緩慢，可能與兩組患者在氣道炎癥上存在差異有關。
國內有研究提示支氣管舒張試驗陽性患者誘導痰中嗜酸粒細胞較支氣管陰性患者誘導痰中嗜酸粒細胞明顯增加[9]。本研究結果顯示，支氣管舒張試驗結果不同患者誘導痰細胞分類嗜酸粒細胞與中性粒細胞計數比較，差異無統計學意義，不同支氣管舒張試驗結果患者的氣道炎性細胞及細胞因子差異有待進一步檢測誘導痰中細胞因子，了解兩者在氣道炎癥中的差異。
近年來國內外文獻均提出了支氣管哮喘慢阻肺重疊綜合征(ACOS)[10-13]，2014年更新的GOLD指南提出了ACOS，并提出了ACOS的參考診斷標準，將支氣管舒張試驗陽性作為ACOS的診斷依據之一[10]。本研究觀察的支氣管舒張試驗陽性患者，其在伴隨過敏性疾病及過敏性疾病家族史方面與支氣管舒張試驗陰性組相比并無差異，這些患者在臨床表現上也無支氣管哮喘的臨床特點，誘導痰中嗜酸粒細胞數亦無明顯升高。近年來對慢阻肺的表型研究較多，國內外報道大致將慢阻肺按臨床表型、影像學表型、呼吸生理學表型、發病機制表型分型[14]，臨床表型可分為慢性支氣管炎型和肺氣腫型、急性加重頻繁發作型、慢阻肺和哮喘重疊型、慢阻肺和支氣管擴張共存型等[10, 14-17]。本研究觀察到支氣管舒張試驗結果不同的患者，在相同的病程條件下，臨床表現不盡相同，提示不同支氣管舒張試驗結果的患者可能是慢阻肺的一種臨床表型。
綜上所述，在慢阻肺中存在一部分支氣管舒張試驗陽性的患者，其肺功能狀態較支氣管舒張試驗陰性患者好，日常生活能力評定評分和mMRC評分亦較好，6分鐘步行距離更遠，提示慢阻肺支氣管舒張試驗陽性患者可能為慢阻肺的一種臨床表型。不同支氣管舒張試驗結果患者在氣道炎癥上的差異有待進一步研究。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見的呼吸系統疾病，由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。目前對于慢阻肺的診斷，主要依靠臨床癥狀以及肺功能測定。吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%提示存在氣流受限，FEV1是反應氣道阻塞嚴重度的重要指標，吸入支氣管擴張劑后FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)是慢阻肺的分級依據[1]。根據美國胸科學會/歐洲呼吸協會診斷標準，FEV1改善率≥12%且其絕對值≥200 mL為支氣管舒張試驗陽性[2]。支氣管舒張試驗結果是否陽性，常作為支氣管哮喘與慢阻肺鑒別診斷的一個鑒別點。近年來國內外研究發現，在一部分慢阻肺患者中支氣管舒張試驗呈陽性反應[3-4]。支氣管舒張試驗結果與患者臨床特點是否有相關性？不同支氣管舒張試驗結果的患者氣道炎癥細胞是否存在差異？本研究旨在觀察支氣管舒張試驗不同反映慢阻肺患者的臨床特點、肺功能嚴重度以及氣道中細胞分類的差異。
對象與方法
一 對象
調查對象來源于我院2013年1月至2014年12月期間門診及住院的慢阻肺患者，肺功能檢查符合慢阻肺的診斷標準[5]，并能配合完成問卷。所有慢阻肺患者均按照慢阻肺全球倡議(GOLD)指南分級治療要求給予治療[5]。
二 方法
1.問卷調查：一般情況(年齡，病程，咳嗽咳痰癥狀出現時間、發作頻次，吸煙史，過敏性疾病史等)，日常生活能力評定量表(ADL)，改良呼吸困難評分(mMRC評分)。
2.肺功能測定：采用德國Jaeger公司MasterScreen肺功能儀測定肺功能，測定內容包括FEV1、FVC、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、一氧化碳彌散量(DLCO)等。肺功能測定時間均為患者處于病情相對穩定狀態時。進行支氣管舒張試驗測定前均停用沙丁胺醇>4 h，停用異丙托溴銨>8 h，停用茶堿類藥物>8 h，停用吸入激素藥物>12 h，停用沙美特羅/氟替卡松>12 h，停用抗過敏藥物>12 h，停用口服激素>48 h。按支氣管舒張試驗結果分為支氣管舒張試驗陽性組及支氣管舒張試驗陰性組。
3.6分鐘步行距離測定：測試前囑患者休息10 min，在病區走廊內完成測試(走廊總長度>30 m)，以秒表計時，自患者開始行走計時，步行6 min后停止，步行過程中允許患者使用平時行走過程中使用的拐杖等助行設備[6]。
4.誘導痰檢測：患者操作前吸入200 μg沙丁胺醇。采用濃度為0.9%滅菌鹽水經超聲霧化進行痰液誘導。標本處理后予以測定總細胞數，然后離心、沉渣重懸，制片，進行細胞分類計數[7]。
三 統計學處理
全部調查資料輸入Epidata數據庫，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，統計數據以
結果
一 患者的一般情況
本研究共調查慢阻肺患者237例，男208例，女29例；年齡55~96歲，平均年齡(75.7±8.5)歲。支氣管舒張試驗陽性組58例，占總人數的24.47%，男54例，女4例；平均年齡(72.9±9.1)歲；正在吸煙及曾經吸煙53例。支氣管舒張試驗陰性組179例，占總人數的75.53%，男154例，女25例； 平均年齡(76.6±8.1)歲；正在吸煙及曾經吸煙 155例。支氣管舒張陽性組反復咳嗽時間為(14.1±11.1)年，反復咳痰時間為(14.4±11.1)年；支氣管舒張試驗陰性組反復咳嗽時間為(15.5±11.4)年，反復咳痰時間為(15.3±11.0)年。在問及是否伴有濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史及過敏性疾病家族史時，支氣管舒張試驗陽性組中13例患者有過敏性疾病史，3例有過敏性疾病家族史；支氣管舒張試驗陰性組中55例有過敏性疾病史，4例有過敏性疾病家族史。兩組患者在年齡、性別、吸煙史及吸煙量、病程時間、過敏性疾病史和過敏性疾病家族史方面的差異均無統計學意義。結果見表 1。
表1
兩組患者的一般情況比較(在問及曾經或正在使用的藥物時，支氣管舒張試驗陽性組患者使用短效β受體激動劑52例，占89.66%；使用吸入激素32例，占55.17%；使用長效β受體激動劑30例，占51.72%；使用膽堿能受體拮抗劑30例，占51.72%。支氣管舒張試驗陰性組患者使用短效β受體激動劑160例，占89.39%；使用吸入激素106例，占59.21%；使用長效β受體激動劑106例，占59.21%；使用膽堿能受體拮抗劑102例，占56.98%。兩組比較，差異無統計學意義。
支氣管舒張試驗陽性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC為(53.67±9.94)%，FEV1%pred平均值為(51.04±13.26)%，吸入支氣管舒張劑后FEV1平均改善(281.38±62.76)mL，改善率為 (26.72±9.00)%，FVC%pred為(73.81±13.60)%，DLCO%pred為(44.66±13.92)%，RV/TLC為(51.80±10.57)%。支氣管舒張試驗陰性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC為(52.44±11.84)%，FEV1%pred平均值為(44.10±14.66)%，FVC%pred為(64.33±15.17)%，DLCO%pred為(40.60±17.31)%，RV/TLC為(53.16±11.15)%。支氣管舒張試驗陽性組患者使用支氣管舒張劑后FEV1%pred、FVC值均優于支氣管試驗陰性組患者(P<0.05)。兩組間RV/TLC、 DLCO%pred無統計學差異。結果見表 1。
二 臨床癥狀評估
問卷中對患者活動情況進行了問卷，在問及“快步行走是否有氣促時”，支氣管舒張試驗陽性組患者中自覺有快步行走后氣促者25例；支氣管舒張試驗陰性組患者中自覺有快步行走后氣促者110例(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者中過去3年因慢阻肺急性加重住院次數為(0.4±0.9)次，支氣管舒張試驗陰性組患者為(1.6±2.2)次，支氣管舒張試驗陰性患者3年內住院次數顯著增加(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者共有52例完成了ADL量表的測試，平均分值為(22.6±3.8)分；支氣管舒張試驗陰性組患者共有164例完成了該項量表的測試，平均分值為(26.4±7.7)分，支氣管舒張試驗陽性組患者的日常生活能力較強，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。支氣管舒張試驗陽性組患者mMRC評分為(1.5±0.9)分，支氣管舒張試驗陰性組患者為(1.9±1.0)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表 2。
支氣管舒張試驗陽性組患者中47例完成了6分鐘步行距離測定，步行距離為(436.22±102.83)m，Borg量表評分為(2.7±2.1)分；支氣管舒張試驗陰性組患者中125例完成了6分鐘步行距離測定，步行距離(370.33±116.70)m，Borg量表評分為(3.6±2.3)分。支氣管舒張試驗陽性組患者6分鐘步行距離較長，且步行后呼吸困難程度較輕(P<0.05)。結果見表 2。
三 誘導痰細胞數分析
本研究中共有137例患者完成了誘導痰檢測。支氣管舒張試驗陽性組37例，支氣管舒張試驗陰性組100例。支氣管舒張試驗陽性組患者誘導痰中鱗狀上皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞及淋巴細胞比例與支氣管舒張試驗陰性組患者比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表 3。
表2
兩組患者的臨床癥狀評估比較(
表3
兩組患者誘導痰細胞數(%，討論
慢阻肺是一種常見的以持續氣流受限為特征的疾病，其氣流受限呈進行性發展[5]。既往研究顯示慢阻肺患者中存在一定比例的支氣管舒張試驗陽性患者，趙志強等[3]報道慢阻肺患者中有16.7%支氣管舒張試驗陽性。Han等[4]對544例慢阻肺患者進行研究發現，有22.2%的患者出現支氣管舒張試驗陽性。本研究共觀察了237例慢阻肺患者，支氣管舒張試驗陽性患者共58例，占24.47%。
本研究中兩組患者的年齡、性別比較無差異，病程時間、吸煙史及吸煙量相似，但支氣管舒張試驗陽性組患者在使用支氣管舒張劑后FEV1%pred、FVC%pred較好，兩組間DLCO%pred、RV/TCL比較差異無統計學意義。在肺功能測定中，FEV1和FVC是反映氣道氣流受限的敏感指標，DLCO%pred、RV/TCL則可反映肺氣腫的程度。使用支氣管舒張劑能使痙攣的呼吸道平滑肌迅速舒張，但對于已經發生“重塑”的呼吸道無明顯作用。本研究中對支氣管舒張劑反應好的支氣管舒張試驗陽性組患者FEV1%pred和FVC%pred均較支氣管舒張試驗陰性組患者好，提示兩組患者在氣道重塑及氣道痙攣程度上均存在差異。
本研究中觀察到支氣管舒張試驗陽性組患者快步行走后氣促者較少，ADL評分較好，mMRC評分較好，6分鐘步行距離更遠。Tashkin等[8]對慢阻肺患者的研究也觀察到支氣管舒張試驗陽性患者圣喬治評分優于支氣管舒張試驗陰性患者。本研究結果顯示，雖然起病時間相同，支氣管舒張試驗陽性組患者的日常生活能力較強，提示支氣管舒張試驗陽性組患者疾病進展較緩慢，可能與兩組患者在氣道炎癥上存在差異有關。
國內有研究提示支氣管舒張試驗陽性患者誘導痰中嗜酸粒細胞較支氣管陰性患者誘導痰中嗜酸粒細胞明顯增加[9]。本研究結果顯示，支氣管舒張試驗結果不同患者誘導痰細胞分類嗜酸粒細胞與中性粒細胞計數比較，差異無統計學意義，不同支氣管舒張試驗結果患者的氣道炎性細胞及細胞因子差異有待進一步檢測誘導痰中細胞因子，了解兩者在氣道炎癥中的差異。
近年來國內外文獻均提出了支氣管哮喘慢阻肺重疊綜合征(ACOS)[10-13]，2014年更新的GOLD指南提出了ACOS，并提出了ACOS的參考診斷標準，將支氣管舒張試驗陽性作為ACOS的診斷依據之一[10]。本研究觀察的支氣管舒張試驗陽性患者，其在伴隨過敏性疾病及過敏性疾病家族史方面與支氣管舒張試驗陰性組相比并無差異，這些患者在臨床表現上也無支氣管哮喘的臨床特點，誘導痰中嗜酸粒細胞數亦無明顯升高。近年來對慢阻肺的表型研究較多，國內外報道大致將慢阻肺按臨床表型、影像學表型、呼吸生理學表型、發病機制表型分型[14]，臨床表型可分為慢性支氣管炎型和肺氣腫型、急性加重頻繁發作型、慢阻肺和哮喘重疊型、慢阻肺和支氣管擴張共存型等[10, 14-17]。本研究觀察到支氣管舒張試驗結果不同的患者，在相同的病程條件下，臨床表現不盡相同，提示不同支氣管舒張試驗結果的患者可能是慢阻肺的一種臨床表型。
綜上所述，在慢阻肺中存在一部分支氣管舒張試驗陽性的患者，其肺功能狀態較支氣管舒張試驗陰性患者好，日常生活能力評定評分和mMRC評分亦較好，6分鐘步行距離更遠，提示慢阻肺支氣管舒張試驗陽性患者可能為慢阻肺的一種臨床表型。不同支氣管舒張試驗結果患者在氣道炎癥上的差異有待進一步研究。
