引用本文： 郭國華, 肖建宏, 彭錦蕓, 宋彬. 右美托嘧啶單獨應用在經氣管鏡介入治療中的應用價值探討. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(2): 201-203. doi: 10.7507/1671-6205.2015051 復制
氣管鏡介入治療在臨床使用越來越廣泛，常見于氣道異物取出、氣道腫物冷凍治療、氬等離子體凝固治療、圈套器治療、鈥激光治療、支架置入等[1]。氣管鏡介入治療通常在黏膜局部麻醉下完成，需要患者在清醒狀態下保持自主呼吸，但其因緊張、恐懼及纖維氣管鏡插入時刺激引起的惡心、嗆咳、憋氣、躁動等反應，增加了檢查的難度[2]。臨床上主要使用咪達唑侖復合芬太尼鎮靜，近年有文獻報道右美托嘧啶聯合舒芬太尼在氣管鏡介入治療中具有較好的鎮靜效果[3]。但其最佳靶控濃度及單獨使用的效果鮮見報道。我們單獨使用右美托嘧啶麻醉，并與咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼的麻醉效果進行比較，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
前瞻性隨機病例對照研究。納入2012年4月至2014年5月在本科室擬行氣管鏡介入治療(包括氣道異物取出、氣道腫物冷凍治療、氬等離子體凝固治療、圈套器治療、鈥激光治療、支架置入)的成年患者。納入標準：(1)年齡18~75歲，性別不限；(2)獲得患者與家屬知情同意。排除標準：患有室性心律失常、高血壓、肝腎功能障礙及長期服用阿片類藥物者。共入選60例。采用隨機數字表法，將患者分為兩組：咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼靜脈注射組(MF組)和右美托嘧啶靶控輸注組(Y組)。每組30例。其中，MF組男18例，女12例，年齡22～75歲，平均年齡(34.8±13.4)歲，平均體質量(54.2±16.2)kg；Y組男16例，女14例，年齡22～75歲，平均年齡(34.2±13.8)歲，平均體質量(54.9±16.8) kg，兩組患者性別(χ2＝0.272，P＝0.602)、年齡(t＝0.171，P＝0.864)、體質量(t＝0.164，P＝0.870)等比較差異無統計學意義。
二 方法
在插入纖維支氣管鏡時，為了讓患者比較輕松地接受檢查，先對喉和氣管內進行簡單的局部麻醉[2]。術前均先予2%利多卡因15 mL超聲霧化吸入行局部表面浸潤麻醉。然后予MF組咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼緩慢靜脈注射，咪達唑侖量為0.05 mg/kg，芬太尼量為0.5 μg/kg。Y組行右美托嘧啶0.5 μg靜脈注射后再按0.2 μg/h維持。兩組患者均待意識消失后開始手術。記錄麻醉前(T0)、氣管鏡進入咽腔時(T1)、進入聲門時(T2)、進入支氣管時(T3)的時間點并進行鎮靜評分。手術結束后，患者蘇醒并能對刺激可用言語或行為作出有思維的回答時記為蘇醒時間點。觀察術中發生躁動、呼吸抑制[呼吸頻率(R)<10次/min)]、低氧血癥[血氧飽和度(SPO2)<90%]、低血壓[收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)]、高血壓(收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≤90 mm Hg)、心動過緩[心率(HR)<60次/min]、心動過速(HR>100次/min)的發生率及麻醉后蘇醒時間，不良反應發生情況等。鎮靜效果采用Ramsay評分[4]：1分：焦慮和(或)激動不安；2分：平靜合作，且有定向力；3分：對指令有反應；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對刺激無反應。
三 統計學處理
使用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。組間比較，計數資料采用X2檢驗或確切概率法，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結果
一 兩組患者生命體征變化的比較
兩組患者術中躁動、低血壓、高血壓、心動過速發生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。但是Y組患者術中出現呼吸抑制、低氧血癥的發生率顯著低于MF組(P值均<0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者生命體征變化的比較[例(%)]
二 兩組患者不同時間點Ramsay評分
MF組患者T0、T1、T2、T3時Ramsay評分范圍分別為1~2，2~3，3~5，4~6；Y組患者T0、T1、T2、T3時Ramsay評分范圍分別為1~1，2~3，4~5，5~6。兩組患者組間比較顯示，T0、T1時Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，而T2、T3時Ramsay評分差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表 2。
表2
兩組患者不同時間點Ramsay評分
三 兩組患者蘇醒時間的比較
Y組患者完成操作后經簡單呼叫后即可自然蘇醒，而MF組有23例患者需靜脈注射氟馬西尼促醒。MF組患者蘇醒時間范圍為1.8~2.3 h，平均蘇醒時間是(2.1±0.9)h；Y組患者蘇醒時間范圍為0.8~1.4 h，平均蘇醒時間是(1.2±0.8)h。兩組間蘇醒時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。
四 兩組患者不良反應的比較
兩組患者在實驗中未觀察到嚴重不良反應，患者耐受性比較好，均能完成整個治療過程。
討論
支氣管鏡下介入治療是利用氣管鏡經鼻(口腔)、咽喉到氣管、支氣管，配合其他器械直接治療氣管和支氣管疾病的一種診療技術，由于操作時間相對較長，患者不易耐受，不能很好地配合，從而影響操作甚至中斷治療[4]。故需要尋找一種安全、有效，患者痛苦少、能配合治療的麻醉方法。咪達唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、順應性遺忘作用，起效時間小于2.5 min，能迅速清醒，靜脈注射后可產生短暫的順行記憶缺失，防止術中知曉發生[5]。芬太尼是一種高脂溶性強效阿片類藥物，靜脈給藥后1~2 min內發揮作用，具有較強的鎮痛作用，特別是其鎮咳作用增加了患者和內鏡操作者的滿意度[6-7]。右美托嘧啶是一種高選擇性的中樞及外周a2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛、抗焦慮和抗交感作用，可有效抑制氣管插管引起的應激反應[8]，對呼吸的抑制輕微，不易造成患者缺氧[9]。右美托嘧啶用于困難氣道插管，既有鎮靜又有鎮痛的作用，可以達到與常規藥物咪達哇侖和芬太尼復合使用的效果[10]。
本研究對象年齡18~75歲，對性別不限制。為保證患者能輕松的配合完成檢查，在術前均給予利多卡因進行局部表明浸潤麻醉，然后按研究設計實施檢查并記錄觀察數據。本研究結果顯示，單獨使用右美托嘧啶與咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼相比較，患者術中躁動、低血壓、高血壓、心動過速發生率比較，差異均無統計學意義，而呼吸抑制和低氧血癥發生率明顯低于咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼，說明單獨使用右美托嘧啶鎮痛效果明顯。另外，研究結果也顯示，右美托嘧啶鎮靜效果在T2、T3時優于咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼，說明單獨使用右美托嘧啶鎮靜效果具有臨床價值，與文獻報道結果一致[11-12]。使用右美托嘧啶的患者蘇醒時間明顯短于使用咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼的患者，并且不需要靜脈注射氟馬西尼促醒。兩組患者均未觀察到嚴重不良反應，表明患者耐受性較好，均能完成整個治療過程，與文獻報道結果一致[13-15]。
綜上所述，單獨使用右美托嘧啶可以達到咪達唑侖和枸櫞酸芬太尼聯合應用時的鎮靜和鎮痛水平。右美托嘧啶用于清醒纖維支氣管鏡插管過程中同時具備有鎮靜鎮痛止涎的作用，減少傳統用藥過程中出現的缺氧、深睡現象，患者在用藥過程中處于類似正常睡眠的舒適狀態。但本研究觀察樣本量較小，觀察項目比較簡單，所得結論有待進一步印證。
氣管鏡介入治療在臨床使用越來越廣泛，常見于氣道異物取出、氣道腫物冷凍治療、氬等離子體凝固治療、圈套器治療、鈥激光治療、支架置入等[1]。氣管鏡介入治療通常在黏膜局部麻醉下完成，需要患者在清醒狀態下保持自主呼吸，但其因緊張、恐懼及纖維氣管鏡插入時刺激引起的惡心、嗆咳、憋氣、躁動等反應，增加了檢查的難度[2]。臨床上主要使用咪達唑侖復合芬太尼鎮靜，近年有文獻報道右美托嘧啶聯合舒芬太尼在氣管鏡介入治療中具有較好的鎮靜效果[3]。但其最佳靶控濃度及單獨使用的效果鮮見報道。我們單獨使用右美托嘧啶麻醉，并與咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼的麻醉效果進行比較，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
前瞻性隨機病例對照研究。納入2012年4月至2014年5月在本科室擬行氣管鏡介入治療(包括氣道異物取出、氣道腫物冷凍治療、氬等離子體凝固治療、圈套器治療、鈥激光治療、支架置入)的成年患者。納入標準：(1)年齡18~75歲，性別不限；(2)獲得患者與家屬知情同意。排除標準：患有室性心律失常、高血壓、肝腎功能障礙及長期服用阿片類藥物者。共入選60例。采用隨機數字表法，將患者分為兩組：咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼靜脈注射組(MF組)和右美托嘧啶靶控輸注組(Y組)。每組30例。其中，MF組男18例，女12例，年齡22～75歲，平均年齡(34.8±13.4)歲，平均體質量(54.2±16.2)kg；Y組男16例，女14例，年齡22～75歲，平均年齡(34.2±13.8)歲，平均體質量(54.9±16.8) kg，兩組患者性別(χ2＝0.272，P＝0.602)、年齡(t＝0.171，P＝0.864)、體質量(t＝0.164，P＝0.870)等比較差異無統計學意義。
二 方法
在插入纖維支氣管鏡時，為了讓患者比較輕松地接受檢查，先對喉和氣管內進行簡單的局部麻醉[2]。術前均先予2%利多卡因15 mL超聲霧化吸入行局部表面浸潤麻醉。然后予MF組咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼緩慢靜脈注射，咪達唑侖量為0.05 mg/kg，芬太尼量為0.5 μg/kg。Y組行右美托嘧啶0.5 μg靜脈注射后再按0.2 μg/h維持。兩組患者均待意識消失后開始手術。記錄麻醉前(T0)、氣管鏡進入咽腔時(T1)、進入聲門時(T2)、進入支氣管時(T3)的時間點并進行鎮靜評分。手術結束后，患者蘇醒并能對刺激可用言語或行為作出有思維的回答時記為蘇醒時間點。觀察術中發生躁動、呼吸抑制[呼吸頻率(R)<10次/min)]、低氧血癥[血氧飽和度(SPO2)<90%]、低血壓[收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)]、高血壓(收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≤90 mm Hg)、心動過緩[心率(HR)<60次/min]、心動過速(HR>100次/min)的發生率及麻醉后蘇醒時間，不良反應發生情況等。鎮靜效果采用Ramsay評分[4]：1分：焦慮和(或)激動不安；2分：平靜合作，且有定向力；3分：對指令有反應；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對刺激無反應。
三 統計學處理
使用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。組間比較，計數資料采用X2檢驗或確切概率法，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結果
一 兩組患者生命體征變化的比較
兩組患者術中躁動、低血壓、高血壓、心動過速發生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。但是Y組患者術中出現呼吸抑制、低氧血癥的發生率顯著低于MF組(P值均<0.05)。結果見表 1。
表1
兩組患者生命體征變化的比較[例(%)]
二 兩組患者不同時間點Ramsay評分
MF組患者T0、T1、T2、T3時Ramsay評分范圍分別為1~2，2~3，3~5，4~6；Y組患者T0、T1、T2、T3時Ramsay評分范圍分別為1~1，2~3，4~5，5~6。兩組患者組間比較顯示，T0、T1時Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，而T2、T3時Ramsay評分差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表 2。
表2
兩組患者不同時間點Ramsay評分
三 兩組患者蘇醒時間的比較
Y組患者完成操作后經簡單呼叫后即可自然蘇醒，而MF組有23例患者需靜脈注射氟馬西尼促醒。MF組患者蘇醒時間范圍為1.8~2.3 h，平均蘇醒時間是(2.1±0.9)h；Y組患者蘇醒時間范圍為0.8~1.4 h，平均蘇醒時間是(1.2±0.8)h。兩組間蘇醒時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。
四 兩組患者不良反應的比較
兩組患者在實驗中未觀察到嚴重不良反應，患者耐受性比較好，均能完成整個治療過程。
討論
支氣管鏡下介入治療是利用氣管鏡經鼻(口腔)、咽喉到氣管、支氣管，配合其他器械直接治療氣管和支氣管疾病的一種診療技術，由于操作時間相對較長，患者不易耐受，不能很好地配合，從而影響操作甚至中斷治療[4]。故需要尋找一種安全、有效，患者痛苦少、能配合治療的麻醉方法。咪達唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、順應性遺忘作用，起效時間小于2.5 min，能迅速清醒，靜脈注射后可產生短暫的順行記憶缺失，防止術中知曉發生[5]。芬太尼是一種高脂溶性強效阿片類藥物，靜脈給藥后1~2 min內發揮作用，具有較強的鎮痛作用，特別是其鎮咳作用增加了患者和內鏡操作者的滿意度[6-7]。右美托嘧啶是一種高選擇性的中樞及外周a2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛、抗焦慮和抗交感作用，可有效抑制氣管插管引起的應激反應[8]，對呼吸的抑制輕微，不易造成患者缺氧[9]。右美托嘧啶用于困難氣道插管，既有鎮靜又有鎮痛的作用，可以達到與常規藥物咪達哇侖和芬太尼復合使用的效果[10]。
本研究對象年齡18~75歲，對性別不限制。為保證患者能輕松的配合完成檢查，在術前均給予利多卡因進行局部表明浸潤麻醉，然后按研究設計實施檢查并記錄觀察數據。本研究結果顯示，單獨使用右美托嘧啶與咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼相比較，患者術中躁動、低血壓、高血壓、心動過速發生率比較，差異均無統計學意義，而呼吸抑制和低氧血癥發生率明顯低于咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼，說明單獨使用右美托嘧啶鎮痛效果明顯。另外，研究結果也顯示，右美托嘧啶鎮靜效果在T2、T3時優于咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼，說明單獨使用右美托嘧啶鎮靜效果具有臨床價值，與文獻報道結果一致[11-12]。使用右美托嘧啶的患者蘇醒時間明顯短于使用咪達唑侖聯合枸櫞酸芬太尼的患者，并且不需要靜脈注射氟馬西尼促醒。兩組患者均未觀察到嚴重不良反應，表明患者耐受性較好，均能完成整個治療過程，與文獻報道結果一致[13-15]。
綜上所述，單獨使用右美托嘧啶可以達到咪達唑侖和枸櫞酸芬太尼聯合應用時的鎮靜和鎮痛水平。右美托嘧啶用于清醒纖維支氣管鏡插管過程中同時具備有鎮靜鎮痛止涎的作用，減少傳統用藥過程中出現的缺氧、深睡現象，患者在用藥過程中處于類似正常睡眠的舒適狀態。但本研究觀察樣本量較小，觀察項目比較簡單，所得結論有待進一步印證。
