引用本文： 彭渝, 胡成平, 楊華平, 曹立明, 潘頻華, 李園園. 1221例支氣管結核的支氣管鏡結果分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(2): 182-185. doi: 10.7507/1671-6205.2015046 復制
支氣管結核是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結核病，又稱為“支氣管內膜結核”[1]。支氣管結核無論是其臨床癥狀還是影像學表現均多種多樣，隨著近年來結核耐藥菌的增多以及抗菌藥物和激素的濫用，不典型的結核越來越多，其常與腫瘤、真菌、細菌甚至病毒感染相混淆，給臨床醫生的診斷和治療帶來了困難。而支氣管鏡的快速普及使越來越多的氣管支氣管結核患者通過鏡下直視活檢得以快速確診。我們回顧分析了中南大學湘雅醫院經支氣管鏡活檢確診的1 221例氣管支氣管結核患者的鏡下結果，報告如下。
對象與方法
一 對象
收集中南大學湘雅醫院1981年1月至2013年12月期間經支氣管鏡確診的氣管支氣管結核1 221例。]其中女730例，男491例；年齡在6~84歲，平均(45.5±16.8)歲。男性和女性患病年齡高峰均在40~50歲，但是女性患者大部分集中在20~50歲(60.00%)，男性患者主要集中在45~70歲(60.49%)(圖 1)。男性患者中299例吸煙(60.90%)，其中240例(80.27%)年齡在40歲以上。按月份統計發現發病高峰集中在7~12月份，夏秋季較冬春季更易發病(圖 2)。咳嗽1 190例(97.46%)，咳痰1 030例(84.36%)，胸悶353例(28.91%)，氣促670例(54.87%)，發熱402例(32.92%)，咯血153 例(12.53%)，消瘦233例(19.08%)，納差乏力585例(46.03%)。術前痰涂片抗酸桿菌陽性305例(24.98%)，痰培養結核桿菌陽性323例(26.45%)。
圖1
氣管支氣管結核患者年齡分布
圖2
氣管支氣管結核患者發病季節分布
二 方法
患者行常規支氣管鏡檢查，順序觀察各級支氣管，在結構異常的部位取活檢，送檢組織病檢。根據2009年的專家共識，將支氣管結核分為5型[1]：①Ⅰ型(炎癥浸潤型)：以黏膜充血腫脹表現為主，管腔由于黏膜及黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。②Ⅱ型(潰瘍壞死型)：以壞死改變為主，黏膜表面可有潰瘍及糜爛。③Ⅲ型(肉芽增殖型)：以增生性改變為主，包括肉芽增生、腫塊樣增生。④Ⅳ型(瘢痕狹窄型)：以瘢痕形成為主，可造成管腔狹窄。⑤Ⅴ型(管壁軟化型)：管壁軟化、塌陷。
三 統計學處理
統計分析采用SPSS 15.0統計軟件。計數資料采用例數和百分比表示，比較采用X2檢驗。患者可能累及支氣管的多個部位，病變明顯的部位納入統計。檢驗水準取α=0.05。
結果
一 鏡下擬診
鏡下擬診支氣管結核者為976例(79.93%)。另245例患者中，擬診肺癌者為174例(14.25%)，普通炎癥者為40例(3.28%)。
二 累及范圍
1 221例患者中累及右肺有757例(62.00%)，累及左肺有541例(44.31%)，雙側均受累有92例(7.53%)。最易累及的葉段支氣管為右上葉支氣管316例(25.88%)，其次為右中間支氣管23.02%(表 1)。
表1
氣管支氣管結核累及部位分布[例(%)]
表2
氣管支氣管結核鏡下表現分布(例)
三 鏡下改變
氣管支氣管結核鏡下最常出現的改變是黏膜充血腫脹(976例，79.93%)、壞死物形成(544例，44.55%)、黏膜結節/突起(157例，12.86 %)、黏膜肥厚/隆起/凹凸不平(329例，26.95 %)、膿性分泌物(130例，10.65%)及色素沉著(97例，7.94%)等非特異性表現。特征性表現中干酪樣壞死(177例，14.50%)最常累及的部位是左主和右上支氣管。肉芽增生(92例，7.53%)最常累及左主和左上支氣管。瘢痕狹窄(130例，10.65%)最常累及左主和右上支氣管，結果見表 2。腫塊/新生物：左主支氣管(18例)多于右主支氣管(9例)；干酪樣壞死：左主支氣管(55例)多于右主支氣管(40例)；瘢痕：左主支氣管(31例)比右主支氣管(11例)更常見；肉芽增生：左主支氣管(33例)明顯多于右主支氣管(13例)。
四 管腔狹窄、閉塞和肺不張
氣管支氣管結核導致管腔狹窄者716例(58.64%)，管腔閉塞395例(32.35%)，180例(14.74%)形成肺不張(表 3)。右中葉不張(57例)多于左舌葉(7例)，左主不張(7例)多于右主(1例)。
表3
管腔狹窄、閉塞和肺不張的分布(例)
五 鏡下分型
本組患者中最常見的是Ⅱ型(531例，43.49%)和Ⅲ型(505例，41.36%)。其他型患者較少，分別為Ⅰ型82例(6.72%)、Ⅳ型100例(8.19%)、Ⅴ型3例(0.25%)。
討論
支氣管結核臨床表現多樣，本組病例中最常見的是咳嗽(97.46%)、咳痰(84.36%)和氣促(54.87%)，但并不具有特異性。由于氣管支氣管結核臨床表現無特異性，以及影像學檢查的局限性，支氣管鏡檢查在診斷氣管支氣管結核上顯得尤為重要，不僅可以在直視下觀察病變，并且可以行病理活檢，大大提高了氣管支氣管結核的確診率。本組病例中支氣管鏡下即擬診為氣管支氣管結核者達976例，占79.93%。
在1 221例氣管支氣管結核患者中，女性患者明顯多于男性。女性發病年齡以中青年為主，高峰年齡在20~50歲；而男性則以中老年為主，發病高峰年齡為45~70歲。中青年女性患氣管支氣管結核較多的原因可能與青年女性注重自身行為不愿咳痰的習慣、激素水平以及社會經濟地位有關[2]。老年男性患氣管支氣管結核較多的原因可能與長期吸煙有關。吸煙不僅可以破壞支氣管黏膜，導致結核更易感染支氣管內膜，還可以影響治療效果和預后[3]。
本組病例中累及右側各肺段支氣管的病例明顯多于左側，而同時累及氣管和左主支氣管的病例明顯多于同時累及氣管和右主支氣管的病例。左主支氣管與氣管夾角大(40°~60°)，且狹長、纖細，結核菌更易在左主支氣管停留。右主支氣管短粗，更加陡直，所以結核更易沿著右側支氣管向下播散[4]。氣管支氣管結核的特征性表現，如干酪樣壞死、瘢痕狹窄和肉芽增生，均較易出現在左主支氣管。
本組病例中結核累及最常見的3個部位分別是右上葉、右中葉和左上葉。雙上葉由于血液循環差，血流緩慢通氣不暢，導致局部免疫力降低[5]，更易受到結核桿菌的侵襲。右中葉在解剖上與上、下葉分隔，缺乏側支通氣，且中葉支氣管細長、壁薄，從中間支氣管向前分出，成角銳利，感染易造成引流不暢[6]。圍繞中葉支氣管有三組淋巴結，匯集右肺及左肺2/3的淋巴[7]，因此不僅是右中葉本身的病變，右肺其他葉和左肺的病變也可因累及右中葉附近的淋巴結而造成右中葉的病變。本組影像學診斷肺不張的180例患者中，右中葉肺不張占第1位，而其中近半數患者是由于引流不暢，壞死物易在此處形成，并堆積堵塞管腔所致。本組病例中有36例患者出現了支氣管外壓狹窄，其中有1/3出現在右中葉，多考慮為結核累及右中葉支氣管周圍的淋巴結造成了右中葉支氣管的外壓狹窄。右上葉肺不張占所有肺不張的第2位，可能是右上葉氣管與支氣管距離較近，右主支氣管短而粗，不能緩解通氣流速，右上支氣管直接遭受主支氣管高速氣流沖擊，導致結核桿菌容易在此處定植[4]。而右上葉引流相對較好，不易形成壞死物，結核易在此處以增殖的形式存在，形成菜花樣腫塊或者新生物堵塞管腔。本組病例中共有142例患者出現了腫塊或者新生物，其中有41例出現在右上葉，占第1位。
盡管支氣管鏡下所顯示的黏膜充血腫脹對診斷氣管支氣管結核沒有特異性，但相對于腫瘤和普通細菌感染，氣管支氣管結核腫脹的黏膜更加不規則，表面有顆粒狀、鵝卵石樣改變，或者有結節狀突起突向管腔，管壁僵直。更重要的是，此期在支氣管黏膜病變處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率[1]。干酪樣壞死、肉芽增生和瘢痕形成是氣管支氣管結核的特征性表現，部分患者由于大量肉芽增生造成管腔狹窄，甚至閉塞。且一旦形成瘢痕狹窄或有大量肉芽增生，即使規范服用有效的抗結核藥，也很難逆轉狹窄[8-9]。本組病例58.64%的狹窄和42.28%的閉塞是由肉芽腫和瘢痕所致，最終14.74%發生肺不張，但明顯低于文獻報道的28%~49%[10]。可能與早期診斷、系統抗結核并及時局部支氣管鏡下治療有關。
本組氣管支氣管結核最常見的類型是Ⅱ型(43.49%)和Ⅲ型(41.36%)，與李彩萍等[4]報道的以Ⅰ型最常見不一致。根據專家共識，將支氣管鏡下表現為充血、水腫的基礎上，局部出現潰瘍以及干酪樣壞死物者定為Ⅱ型；病變處可見肉芽組織增生，增生肉芽組織將管腔部分阻塞或病理顯示肉芽腫者均定為Ⅲ型。本組病理結果明確提示為肉芽腫的297例患者中，有75例患者支氣管鏡下僅僅表現為黏膜肥厚明顯。還有另外一些雖然沒有明確提示肉芽形成，但已有類上皮細胞和多核細胞浸潤的病例也僅僅在鏡下表現為黏膜的浸潤改變。這些病變也許是病變位置太深或者結核毒力不強導致其并沒有突破黏膜表層，從而局限在黏膜下[11-13]。但其實這些病變已經形成了壞死或肉芽腫，應該歸入Ⅱ型和Ⅲ型。
值得注意的的是Ⅳ型(瘢痕狹窄型)支氣管結核多見于青壯年，平均年齡(43±19)歲，其中20~30歲年齡段占33.87%。Ⅲ型結核多發生于年長者，平均年齡(50±15)歲。我們推測可能機制為青壯年患者免疫反應強，服用抗結核藥依從性不好，病灶處于反復增生修復中，易形成纖維瘢痕。
氣管支氣管結核的預后與早期診斷密切相關。Shin等[14]對128例高度懷疑支氣管結核但痰涂片陰性的患者行支氣管鏡檢查，最后54例確診支氣管結核；結合HRCT的檢查結果，診斷的敏感性和特異性可以達到96.3%和97.2%。本研究結果提示對于影像學診斷結核，臨床表現咳嗽明顯，尤其是青年女性、中老年男性患者，即使痰涂片陰性，臨床也應高度警惕支氣管結核，及時行支氣管鏡檢查。
支氣管結核是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結核病，又稱為“支氣管內膜結核”[1]。支氣管結核無論是其臨床癥狀還是影像學表現均多種多樣，隨著近年來結核耐藥菌的增多以及抗菌藥物和激素的濫用，不典型的結核越來越多，其常與腫瘤、真菌、細菌甚至病毒感染相混淆，給臨床醫生的診斷和治療帶來了困難。而支氣管鏡的快速普及使越來越多的氣管支氣管結核患者通過鏡下直視活檢得以快速確診。我們回顧分析了中南大學湘雅醫院經支氣管鏡活檢確診的1 221例氣管支氣管結核患者的鏡下結果，報告如下。
對象與方法
一 對象
收集中南大學湘雅醫院1981年1月至2013年12月期間經支氣管鏡確診的氣管支氣管結核1 221例。]其中女730例，男491例；年齡在6~84歲，平均(45.5±16.8)歲。男性和女性患病年齡高峰均在40~50歲，但是女性患者大部分集中在20~50歲(60.00%)，男性患者主要集中在45~70歲(60.49%)(圖 1)。男性患者中299例吸煙(60.90%)，其中240例(80.27%)年齡在40歲以上。按月份統計發現發病高峰集中在7~12月份，夏秋季較冬春季更易發病(圖 2)。咳嗽1 190例(97.46%)，咳痰1 030例(84.36%)，胸悶353例(28.91%)，氣促670例(54.87%)，發熱402例(32.92%)，咯血153 例(12.53%)，消瘦233例(19.08%)，納差乏力585例(46.03%)。術前痰涂片抗酸桿菌陽性305例(24.98%)，痰培養結核桿菌陽性323例(26.45%)。
圖1
氣管支氣管結核患者年齡分布
圖2
氣管支氣管結核患者發病季節分布
二 方法
患者行常規支氣管鏡檢查，順序觀察各級支氣管，在結構異常的部位取活檢，送檢組織病檢。根據2009年的專家共識，將支氣管結核分為5型[1]：①Ⅰ型(炎癥浸潤型)：以黏膜充血腫脹表現為主，管腔由于黏膜及黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。②Ⅱ型(潰瘍壞死型)：以壞死改變為主，黏膜表面可有潰瘍及糜爛。③Ⅲ型(肉芽增殖型)：以增生性改變為主，包括肉芽增生、腫塊樣增生。④Ⅳ型(瘢痕狹窄型)：以瘢痕形成為主，可造成管腔狹窄。⑤Ⅴ型(管壁軟化型)：管壁軟化、塌陷。
三 統計學處理
統計分析采用SPSS 15.0統計軟件。計數資料采用例數和百分比表示，比較采用X2檢驗。患者可能累及支氣管的多個部位，病變明顯的部位納入統計。檢驗水準取α=0.05。
結果
一 鏡下擬診
鏡下擬診支氣管結核者為976例(79.93%)。另245例患者中，擬診肺癌者為174例(14.25%)，普通炎癥者為40例(3.28%)。
二 累及范圍
1 221例患者中累及右肺有757例(62.00%)，累及左肺有541例(44.31%)，雙側均受累有92例(7.53%)。最易累及的葉段支氣管為右上葉支氣管316例(25.88%)，其次為右中間支氣管23.02%(表 1)。
表1
氣管支氣管結核累及部位分布[例(%)]
表2
氣管支氣管結核鏡下表現分布(例)
三 鏡下改變
氣管支氣管結核鏡下最常出現的改變是黏膜充血腫脹(976例，79.93%)、壞死物形成(544例，44.55%)、黏膜結節/突起(157例，12.86 %)、黏膜肥厚/隆起/凹凸不平(329例，26.95 %)、膿性分泌物(130例，10.65%)及色素沉著(97例，7.94%)等非特異性表現。特征性表現中干酪樣壞死(177例，14.50%)最常累及的部位是左主和右上支氣管。肉芽增生(92例，7.53%)最常累及左主和左上支氣管。瘢痕狹窄(130例，10.65%)最常累及左主和右上支氣管，結果見表 2。腫塊/新生物：左主支氣管(18例)多于右主支氣管(9例)；干酪樣壞死：左主支氣管(55例)多于右主支氣管(40例)；瘢痕：左主支氣管(31例)比右主支氣管(11例)更常見；肉芽增生：左主支氣管(33例)明顯多于右主支氣管(13例)。
四 管腔狹窄、閉塞和肺不張
氣管支氣管結核導致管腔狹窄者716例(58.64%)，管腔閉塞395例(32.35%)，180例(14.74%)形成肺不張(表 3)。右中葉不張(57例)多于左舌葉(7例)，左主不張(7例)多于右主(1例)。
表3
管腔狹窄、閉塞和肺不張的分布(例)
五 鏡下分型
本組患者中最常見的是Ⅱ型(531例，43.49%)和Ⅲ型(505例，41.36%)。其他型患者較少，分別為Ⅰ型82例(6.72%)、Ⅳ型100例(8.19%)、Ⅴ型3例(0.25%)。
討論
支氣管結核臨床表現多樣，本組病例中最常見的是咳嗽(97.46%)、咳痰(84.36%)和氣促(54.87%)，但并不具有特異性。由于氣管支氣管結核臨床表現無特異性，以及影像學檢查的局限性，支氣管鏡檢查在診斷氣管支氣管結核上顯得尤為重要，不僅可以在直視下觀察病變，并且可以行病理活檢，大大提高了氣管支氣管結核的確診率。本組病例中支氣管鏡下即擬診為氣管支氣管結核者達976例，占79.93%。
在1 221例氣管支氣管結核患者中，女性患者明顯多于男性。女性發病年齡以中青年為主，高峰年齡在20~50歲；而男性則以中老年為主，發病高峰年齡為45~70歲。中青年女性患氣管支氣管結核較多的原因可能與青年女性注重自身行為不愿咳痰的習慣、激素水平以及社會經濟地位有關[2]。老年男性患氣管支氣管結核較多的原因可能與長期吸煙有關。吸煙不僅可以破壞支氣管黏膜，導致結核更易感染支氣管內膜，還可以影響治療效果和預后[3]。
本組病例中累及右側各肺段支氣管的病例明顯多于左側，而同時累及氣管和左主支氣管的病例明顯多于同時累及氣管和右主支氣管的病例。左主支氣管與氣管夾角大(40°~60°)，且狹長、纖細，結核菌更易在左主支氣管停留。右主支氣管短粗，更加陡直，所以結核更易沿著右側支氣管向下播散[4]。氣管支氣管結核的特征性表現，如干酪樣壞死、瘢痕狹窄和肉芽增生，均較易出現在左主支氣管。
本組病例中結核累及最常見的3個部位分別是右上葉、右中葉和左上葉。雙上葉由于血液循環差，血流緩慢通氣不暢，導致局部免疫力降低[5]，更易受到結核桿菌的侵襲。右中葉在解剖上與上、下葉分隔，缺乏側支通氣，且中葉支氣管細長、壁薄，從中間支氣管向前分出，成角銳利，感染易造成引流不暢[6]。圍繞中葉支氣管有三組淋巴結，匯集右肺及左肺2/3的淋巴[7]，因此不僅是右中葉本身的病變，右肺其他葉和左肺的病變也可因累及右中葉附近的淋巴結而造成右中葉的病變。本組影像學診斷肺不張的180例患者中，右中葉肺不張占第1位，而其中近半數患者是由于引流不暢，壞死物易在此處形成，并堆積堵塞管腔所致。本組病例中有36例患者出現了支氣管外壓狹窄，其中有1/3出現在右中葉，多考慮為結核累及右中葉支氣管周圍的淋巴結造成了右中葉支氣管的外壓狹窄。右上葉肺不張占所有肺不張的第2位，可能是右上葉氣管與支氣管距離較近，右主支氣管短而粗，不能緩解通氣流速，右上支氣管直接遭受主支氣管高速氣流沖擊，導致結核桿菌容易在此處定植[4]。而右上葉引流相對較好，不易形成壞死物，結核易在此處以增殖的形式存在，形成菜花樣腫塊或者新生物堵塞管腔。本組病例中共有142例患者出現了腫塊或者新生物，其中有41例出現在右上葉，占第1位。
盡管支氣管鏡下所顯示的黏膜充血腫脹對診斷氣管支氣管結核沒有特異性，但相對于腫瘤和普通細菌感染，氣管支氣管結核腫脹的黏膜更加不規則，表面有顆粒狀、鵝卵石樣改變，或者有結節狀突起突向管腔，管壁僵直。更重要的是，此期在支氣管黏膜病變處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率[1]。干酪樣壞死、肉芽增生和瘢痕形成是氣管支氣管結核的特征性表現，部分患者由于大量肉芽增生造成管腔狹窄，甚至閉塞。且一旦形成瘢痕狹窄或有大量肉芽增生，即使規范服用有效的抗結核藥，也很難逆轉狹窄[8-9]。本組病例58.64%的狹窄和42.28%的閉塞是由肉芽腫和瘢痕所致，最終14.74%發生肺不張，但明顯低于文獻報道的28%~49%[10]。可能與早期診斷、系統抗結核并及時局部支氣管鏡下治療有關。
本組氣管支氣管結核最常見的類型是Ⅱ型(43.49%)和Ⅲ型(41.36%)，與李彩萍等[4]報道的以Ⅰ型最常見不一致。根據專家共識，將支氣管鏡下表現為充血、水腫的基礎上，局部出現潰瘍以及干酪樣壞死物者定為Ⅱ型；病變處可見肉芽組織增生，增生肉芽組織將管腔部分阻塞或病理顯示肉芽腫者均定為Ⅲ型。本組病理結果明確提示為肉芽腫的297例患者中，有75例患者支氣管鏡下僅僅表現為黏膜肥厚明顯。還有另外一些雖然沒有明確提示肉芽形成，但已有類上皮細胞和多核細胞浸潤的病例也僅僅在鏡下表現為黏膜的浸潤改變。這些病變也許是病變位置太深或者結核毒力不強導致其并沒有突破黏膜表層，從而局限在黏膜下[11-13]。但其實這些病變已經形成了壞死或肉芽腫，應該歸入Ⅱ型和Ⅲ型。
值得注意的的是Ⅳ型(瘢痕狹窄型)支氣管結核多見于青壯年，平均年齡(43±19)歲，其中20~30歲年齡段占33.87%。Ⅲ型結核多發生于年長者，平均年齡(50±15)歲。我們推測可能機制為青壯年患者免疫反應強，服用抗結核藥依從性不好，病灶處于反復增生修復中，易形成纖維瘢痕。
氣管支氣管結核的預后與早期診斷密切相關。Shin等[14]對128例高度懷疑支氣管結核但痰涂片陰性的患者行支氣管鏡檢查，最后54例確診支氣管結核；結合HRCT的檢查結果，診斷的敏感性和特異性可以達到96.3%和97.2%。本研究結果提示對于影像學診斷結核，臨床表現咳嗽明顯，尤其是青年女性、中老年男性患者，即使痰涂片陰性，臨床也應高度警惕支氣管結核，及時行支氣管鏡檢查。
