引用本文： 黃維維, 陳華, 陳建, 杜鑫淼, 歐雪梅, 梁宗安, 賀建清. 四川省綿陽市肺結核特征及其發現方式的影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(2): 186-189. doi: 10.7507/1671-6205.2015047 復制
肺結核是全球重點防治的傳染病，積極發現結核病患者尤其是傳染性肺結核病患者是預防和控制結核病的最有效措施之一[1]。根據Global tuberculosis report 2014報道，2013年全球新發結核患者約900萬人，因結核病死亡人數約150萬人[2]。我國結核病患病率高達94/10萬。與中、東部地區相比，位于我國西部地區的四川省，其肺結核患病率高、結核耐藥比較嚴重[3]。近年四川省外出務工人數居全國第一，人口流動性大，尤其綿陽市又是2008年汶川地震的重災區，肺結核預防和控制工作形勢嚴峻。本研究依托“十二五國家重大科技專項——四川省綿陽市艾滋病、乙肝和結核病規模化現場流行病學干預及分級協同綜合防治一體化示范研究”項目，對四川省綿陽市居民肺結核的特征及不同發現方式可能的影響因素進行分析，以期為進一步認識西部地區結核病的特點、制定適宜西部地區結核預防和控制策略提供幫助。
對象與方法
一 對象
2013年6月至2014年3月，綿陽市涪城區、江油市共21個鄉鎮全部15歲及以上的常住戶籍人口，通過參加居民健康體檢篩查出的175例活動性肺結核患者。
二 方法
采用多階段整群隨機抽樣的方法。分兩個階段進行整群隨機抽樣：第一階段從綿陽市2區6縣1個縣級市隨機抽取2個區/縣，即涪城、江油；第二階段從涪城、江油2個區縣總共66個鄉鎮/街道中隨機抽取21個鄉鎮/街道；納入研究的鄉鎮/街道≥80%常住人口進入研究隊列；常住人口定義為：本地戶籍且外出時間<6個月的居民、非本地戶籍但在轄區內居住時間>6個月的居民。抽取的21個鄉鎮/街道體檢點包括2個社區衛生服務中心，2個大型醫院，17個鄉鎮衛生院，覆蓋所屬鄉鎮/街道的所有城鎮及農村人口。從綿陽市涪城區抽取10個鄉鎮/街道，從江油市抽取11個鄉鎮/街道，以村(居委會)為單位，組織居民集中到鄉鎮衛生院參加調查、體檢。所有調查對象均需以問卷形式采集基本資料信息，包括一般人口學特征、結核相關癥狀、既往史、家族史和個人史等；所有15歲及以上且無X線檢查禁忌者均拍攝胸部DR片；對胸部DR片疑似活動性肺結核患者統一轉診到區縣疾病預防控制中心(CDC)進行問診，查體，PPD皮試，即時痰、晨痰及夜間痰3次痰涂片檢查，其中1個痰標本同時進行結核分枝桿菌培養；對于培養陽性的標本，統一送至綿陽市CDC進行菌種鑒定及耐藥檢測。最后依據《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[4]經各級專家復核后定診。最終診斷的活動性肺結核患者進行相關基本特點、臨床特征及發現方式影響因素分析。
三 統計學處理
掃描調查問卷，連同胸部DR圖片以及實驗室檢查數據上傳“重大傳染病國家科技重大專項四川省示范區信息平臺”。采用SPSS 21.0對整理后數據進行統計分析。計數資料的比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結果
一 肺結核患者的發現方式
175例活動性肺結核患者均為納入研究的21個鄉鎮的常住人口，均通過此次健康體檢篩查出；其中47例為抽樣人群同期在治肺結核患者，已納入CDC登記和管理，我們將這部分患者標記為“被動發現”，其余128例為真正意義上通過此次抽樣體檢篩查出的活動性肺結核患者，將這部分標記為“主動篩查”。
二 患者的基本特征
175例活動性肺結核患者中，男125例，占患者總數的71.43%；年齡19~93歲，平均(56.3±15.2)歲。女50例，占患者總數的28.57%；年齡19~86歲，平均(50.5±14.8)歲。175例患者年齡以60歲及以上者為主，占41.71%，其次為50～59歲和40～49歲，分別占22.86%和20.00%。職業以農民為主，占73.71%，其次是為無業，占14.29%。未婚、已婚、喪偶、離婚所占比例分別為8.57%、84.00%、6.86%和0.57%。結果見表 1。
表1
175例肺結核患者的基本特征
三 患者的臨床特征
本研究將主要的臨床特征分為主要臨床表現、實驗室檢查、病史及個人史等幾個方面，結果顯示此次健康體檢篩查出的175例肺結核患者中無結核相關臨床癥狀者62例，占35.4%，有癥狀者以僅有1個癥狀為主，占46.9%；而咳嗽、咳痰≥2周為最常見癥狀，占58.3%，其次為胸痛和盜汗，分別占9.71%和8.00%。在實驗室檢查方面，175例患者中有163例送檢合格痰標本，痰涂片陽性32例，占19.63%；陰性131例，占80.37%。103例行PPD皮試，其中陽性73例，占70.87%。病史和個人史方面，175例患者中有明確糖尿病史者13例，6例的糖尿病史不詳。此外，有42例既往有肺結核病史，尚有9例的結核病史不詳。71例患者有吸煙史，其中≥400年支者占總人數的26.86%。59例有飲酒史，占33.71%。結果見表 2。
表2
175例肺結核患者的臨床特征
四 發現方式的影響因素分析
1．單因素Logistic回歸分析：175例肺結核患者中，為了解不同發現方式可能的影響因素，將年齡、性別、職業、糖尿病史、結核病史及吸煙史6個可能與肺結核發現方式有關的因素進行單因素分析。結果顯示，既往有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)、結核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)等因素對肺結核的發現方式有影響。結果見表 3。
表3
兩種發現方式影響因素的單因素分析結果
2．多因素Logistic回歸分析：將單因素分析結果中有統計學意義(P<0.05)的因素納入多因素Logistics回歸模型。結果顯示：既往有結核病史 (OR=15.809，95%CI: 6.708~37.258)這一因素對肺結核的不同發現方式有顯著影響。結果見表 4。
表4
兩種發現方式影響因素的多因素分析結果
討論
中國是結核病高發地區之一，在世界衛生組織(WHO)公布的全球22個結核病高負擔國家中，中國僅次于印度排名第2位[5]。盡管目前結核病的發現主要依靠“因癥就診”、“因癥推薦”、“轉診”等被動就診方式，但健康體檢的重要性不可忽略。主動、全人群的結核病篩查可顯著提高發現率，胸部X線攝片是發現肺結核患者最簡便、可推廣、適宜基層的措施。通過主動結核病篩查發現后及時規范的治療，減少了干預人群中結核病患者人數，降低人群患病率。對發現的結核病患者進行規范的管理，減少患者(傳染源)的傳播危險，以減少人群二代患者(新發患者)，從而降低干預人群的新發病率。
本次研究現場選定的21個鄉鎮以農村人口為主，40歲以下的青壯年因外出打工可能并不在本地長期居住，因此該研究人群中肺結核患者以老年男性、農民居多。 60歲以上肺結核患者占41.71%，其次為50～59歲和40～49歲，肺結核患者構成比分別占22.86%和20.00%，40歲以下肺結核患者所占比例僅15.43%；職業以農民為主，占73.71%。60歲以上老年人是肺結核高危易感人群之一，可能與該人群年齡偏大、免疫力低、未普及接種卡介苗有關[6]。
本次研究通過居民健康體檢的“主動篩查”方式，及早發現了無癥狀或少癥狀患者。在175例活動性肺結核患者中，有62例無癥狀，占35.43%。僅1個癥狀者82例，占46.86%。有3個及以上癥狀者僅6例，占3.43%。其中咳嗽、咳痰≥2周為最常見癥狀，占58.29%。此外，部分患者有胸痛、盜汗、發熱、乏力、咯血、消瘦等非特異癥狀[7-8]，與既往文獻報道結果一致。總體來說，該175例肺結核患者臨床表現以咳嗽咳痰、胸痛等肺部單一癥狀為主，單純全身癥狀所占比率僅17.71%。
痰涂片檢測、PPD皮試是活動性肺結核重要的診斷依據之一。175例活動性肺結核患者中，痰涂片陽性者占19.63%，較文獻報道的17%~18%[9-10]的涂陽檢出率略高，可能與該項目實施過程中為最大限度取得合格痰標本，避免漏診菌陽患者，對一部分少痰或無痰患者采取了超聲霧化輔助祛痰的方式有關。PPD皮試陽性占70.87%，較文獻報道的80%~90%[11-12]陽性率稍低，不排除與肺結核發現方式及發現時機有關。
175例活動性肺結核患者的發現方式有兩種，我們分別定義為“被動發現”和“主動篩查”。“被動發現”主要有“因癥就診”、“因癥推薦”、“轉診”等方式，是一種被動發現患者的方式，指患者出現肺結核可疑癥狀后，主動到結核病防治專業機構或各級綜合性醫療機構就診檢查后發現結核病的方式。“被動發現”依賴于患者的結核病相關知識和態度[13]，存在發現率低的缺點。“主動篩查”為真正意義上通過此次健康體檢篩查出活動性肺結核患者的方法,是肺結核早期發現的重要方式。本研究通過“被動發現”的方式發現患者47例，為體檢同期納入CDC管理的在治患者，隸屬21個鄉鎮的常住人口；通過“主動篩查”的方式發現患者128例。結果還顯示：有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)和有結核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)的活動性肺結核的“被動發現”率大于“主動篩查”。多因素分析表明，既往有結核病史的活動性肺結核“被動發現”率是“主動篩查”的15.809倍(95%CI: 6.708~37.258)。分析主要是因為既往有結核病或糖尿病的患者，可能造成更嚴重的肺部病變，病灶不容易局限，癥狀偏重，因此更容易“被動發現”。此外，既往在CDC的追蹤、監管、隨訪過程中，接受了全面的肺結核管控教育，對于結核病的認識更為全面；一旦出現結核病的可疑癥狀，更容易察覺，高度的警惕性使得他們即使在疾病早期也更容易“被動發現”。另一原因可能在于部分有結核病史的患者，恐自己的傳染病史被外人知曉，不愿意以居民健康體檢的形式主動參與結核篩查。
綜上，四川省綿陽市通過居民健康體檢篩查出活動性肺結核患者以60歲以上的老年男性、農民為主，以肺單一癥狀為主要表現。有結核病史的肺結核患者更容易通過“被動發現”篩查出來。
肺結核是全球重點防治的傳染病，積極發現結核病患者尤其是傳染性肺結核病患者是預防和控制結核病的最有效措施之一[1]。根據Global tuberculosis report 2014報道，2013年全球新發結核患者約900萬人，因結核病死亡人數約150萬人[2]。我國結核病患病率高達94/10萬。與中、東部地區相比，位于我國西部地區的四川省，其肺結核患病率高、結核耐藥比較嚴重[3]。近年四川省外出務工人數居全國第一，人口流動性大，尤其綿陽市又是2008年汶川地震的重災區，肺結核預防和控制工作形勢嚴峻。本研究依托“十二五國家重大科技專項——四川省綿陽市艾滋病、乙肝和結核病規模化現場流行病學干預及分級協同綜合防治一體化示范研究”項目，對四川省綿陽市居民肺結核的特征及不同發現方式可能的影響因素進行分析，以期為進一步認識西部地區結核病的特點、制定適宜西部地區結核預防和控制策略提供幫助。
對象與方法
一 對象
2013年6月至2014年3月，綿陽市涪城區、江油市共21個鄉鎮全部15歲及以上的常住戶籍人口，通過參加居民健康體檢篩查出的175例活動性肺結核患者。
二 方法
采用多階段整群隨機抽樣的方法。分兩個階段進行整群隨機抽樣：第一階段從綿陽市2區6縣1個縣級市隨機抽取2個區/縣，即涪城、江油；第二階段從涪城、江油2個區縣總共66個鄉鎮/街道中隨機抽取21個鄉鎮/街道；納入研究的鄉鎮/街道≥80%常住人口進入研究隊列；常住人口定義為：本地戶籍且外出時間<6個月的居民、非本地戶籍但在轄區內居住時間>6個月的居民。抽取的21個鄉鎮/街道體檢點包括2個社區衛生服務中心，2個大型醫院，17個鄉鎮衛生院，覆蓋所屬鄉鎮/街道的所有城鎮及農村人口。從綿陽市涪城區抽取10個鄉鎮/街道，從江油市抽取11個鄉鎮/街道，以村(居委會)為單位，組織居民集中到鄉鎮衛生院參加調查、體檢。所有調查對象均需以問卷形式采集基本資料信息，包括一般人口學特征、結核相關癥狀、既往史、家族史和個人史等；所有15歲及以上且無X線檢查禁忌者均拍攝胸部DR片；對胸部DR片疑似活動性肺結核患者統一轉診到區縣疾病預防控制中心(CDC)進行問診，查體，PPD皮試，即時痰、晨痰及夜間痰3次痰涂片檢查，其中1個痰標本同時進行結核分枝桿菌培養；對于培養陽性的標本，統一送至綿陽市CDC進行菌種鑒定及耐藥檢測。最后依據《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[4]經各級專家復核后定診。最終診斷的活動性肺結核患者進行相關基本特點、臨床特征及發現方式影響因素分析。
三 統計學處理
掃描調查問卷，連同胸部DR圖片以及實驗室檢查數據上傳“重大傳染病國家科技重大專項四川省示范區信息平臺”。采用SPSS 21.0對整理后數據進行統計分析。計數資料的比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結果
一 肺結核患者的發現方式
175例活動性肺結核患者均為納入研究的21個鄉鎮的常住人口，均通過此次健康體檢篩查出；其中47例為抽樣人群同期在治肺結核患者，已納入CDC登記和管理，我們將這部分患者標記為“被動發現”，其余128例為真正意義上通過此次抽樣體檢篩查出的活動性肺結核患者，將這部分標記為“主動篩查”。
二 患者的基本特征
175例活動性肺結核患者中，男125例，占患者總數的71.43%；年齡19~93歲，平均(56.3±15.2)歲。女50例，占患者總數的28.57%；年齡19~86歲，平均(50.5±14.8)歲。175例患者年齡以60歲及以上者為主，占41.71%，其次為50～59歲和40～49歲，分別占22.86%和20.00%。職業以農民為主，占73.71%，其次是為無業，占14.29%。未婚、已婚、喪偶、離婚所占比例分別為8.57%、84.00%、6.86%和0.57%。結果見表 1。
表1
175例肺結核患者的基本特征
三 患者的臨床特征
本研究將主要的臨床特征分為主要臨床表現、實驗室檢查、病史及個人史等幾個方面，結果顯示此次健康體檢篩查出的175例肺結核患者中無結核相關臨床癥狀者62例，占35.4%，有癥狀者以僅有1個癥狀為主，占46.9%；而咳嗽、咳痰≥2周為最常見癥狀，占58.3%，其次為胸痛和盜汗，分別占9.71%和8.00%。在實驗室檢查方面，175例患者中有163例送檢合格痰標本，痰涂片陽性32例，占19.63%；陰性131例，占80.37%。103例行PPD皮試，其中陽性73例，占70.87%。病史和個人史方面，175例患者中有明確糖尿病史者13例，6例的糖尿病史不詳。此外，有42例既往有肺結核病史，尚有9例的結核病史不詳。71例患者有吸煙史，其中≥400年支者占總人數的26.86%。59例有飲酒史，占33.71%。結果見表 2。
表2
175例肺結核患者的臨床特征
四 發現方式的影響因素分析
1．單因素Logistic回歸分析：175例肺結核患者中，為了解不同發現方式可能的影響因素，將年齡、性別、職業、糖尿病史、結核病史及吸煙史6個可能與肺結核發現方式有關的因素進行單因素分析。結果顯示，既往有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)、結核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)等因素對肺結核的發現方式有影響。結果見表 3。
表3
兩種發現方式影響因素的單因素分析結果
2．多因素Logistic回歸分析：將單因素分析結果中有統計學意義(P<0.05)的因素納入多因素Logistics回歸模型。結果顯示：既往有結核病史 (OR=15.809，95%CI: 6.708~37.258)這一因素對肺結核的不同發現方式有顯著影響。結果見表 4。
表4
兩種發現方式影響因素的多因素分析結果
討論
中國是結核病高發地區之一，在世界衛生組織(WHO)公布的全球22個結核病高負擔國家中，中國僅次于印度排名第2位[5]。盡管目前結核病的發現主要依靠“因癥就診”、“因癥推薦”、“轉診”等被動就診方式，但健康體檢的重要性不可忽略。主動、全人群的結核病篩查可顯著提高發現率，胸部X線攝片是發現肺結核患者最簡便、可推廣、適宜基層的措施。通過主動結核病篩查發現后及時規范的治療，減少了干預人群中結核病患者人數，降低人群患病率。對發現的結核病患者進行規范的管理，減少患者(傳染源)的傳播危險，以減少人群二代患者(新發患者)，從而降低干預人群的新發病率。
本次研究現場選定的21個鄉鎮以農村人口為主，40歲以下的青壯年因外出打工可能并不在本地長期居住，因此該研究人群中肺結核患者以老年男性、農民居多。 60歲以上肺結核患者占41.71%，其次為50～59歲和40～49歲，肺結核患者構成比分別占22.86%和20.00%，40歲以下肺結核患者所占比例僅15.43%；職業以農民為主，占73.71%。60歲以上老年人是肺結核高危易感人群之一，可能與該人群年齡偏大、免疫力低、未普及接種卡介苗有關[6]。
本次研究通過居民健康體檢的“主動篩查”方式，及早發現了無癥狀或少癥狀患者。在175例活動性肺結核患者中，有62例無癥狀，占35.43%。僅1個癥狀者82例，占46.86%。有3個及以上癥狀者僅6例，占3.43%。其中咳嗽、咳痰≥2周為最常見癥狀，占58.29%。此外，部分患者有胸痛、盜汗、發熱、乏力、咯血、消瘦等非特異癥狀[7-8]，與既往文獻報道結果一致。總體來說，該175例肺結核患者臨床表現以咳嗽咳痰、胸痛等肺部單一癥狀為主，單純全身癥狀所占比率僅17.71%。
痰涂片檢測、PPD皮試是活動性肺結核重要的診斷依據之一。175例活動性肺結核患者中，痰涂片陽性者占19.63%，較文獻報道的17%~18%[9-10]的涂陽檢出率略高，可能與該項目實施過程中為最大限度取得合格痰標本，避免漏診菌陽患者，對一部分少痰或無痰患者采取了超聲霧化輔助祛痰的方式有關。PPD皮試陽性占70.87%，較文獻報道的80%~90%[11-12]陽性率稍低，不排除與肺結核發現方式及發現時機有關。
175例活動性肺結核患者的發現方式有兩種，我們分別定義為“被動發現”和“主動篩查”。“被動發現”主要有“因癥就診”、“因癥推薦”、“轉診”等方式，是一種被動發現患者的方式，指患者出現肺結核可疑癥狀后，主動到結核病防治專業機構或各級綜合性醫療機構就診檢查后發現結核病的方式。“被動發現”依賴于患者的結核病相關知識和態度[13]，存在發現率低的缺點。“主動篩查”為真正意義上通過此次健康體檢篩查出活動性肺結核患者的方法,是肺結核早期發現的重要方式。本研究通過“被動發現”的方式發現患者47例，為體檢同期納入CDC管理的在治患者，隸屬21個鄉鎮的常住人口；通過“主動篩查”的方式發現患者128例。結果還顯示：有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)和有結核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)的活動性肺結核的“被動發現”率大于“主動篩查”。多因素分析表明，既往有結核病史的活動性肺結核“被動發現”率是“主動篩查”的15.809倍(95%CI: 6.708~37.258)。分析主要是因為既往有結核病或糖尿病的患者，可能造成更嚴重的肺部病變，病灶不容易局限，癥狀偏重，因此更容易“被動發現”。此外，既往在CDC的追蹤、監管、隨訪過程中，接受了全面的肺結核管控教育，對于結核病的認識更為全面；一旦出現結核病的可疑癥狀，更容易察覺，高度的警惕性使得他們即使在疾病早期也更容易“被動發現”。另一原因可能在于部分有結核病史的患者，恐自己的傳染病史被外人知曉，不愿意以居民健康體檢的形式主動參與結核篩查。
綜上，四川省綿陽市通過居民健康體檢篩查出活動性肺結核患者以60歲以上的老年男性、農民為主，以肺單一癥狀為主要表現。有結核病史的肺結核患者更容易通過“被動發現”篩查出來。
