引用本文： 喬智灝, 門志強, 賈樹寶. 危重患者院內轉運呼吸心跳驟停原因分析及對策. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 91-92. doi: 10.7507/1671-6205.2015022 復制
重癥患者轉運是重癥加強治療病房(ICU)的重要工作內容之一，轉運途中患者發生并發癥的風險增加，甚至死亡[1]。對危重患者的轉運安全性進行分析研究有助于降低轉運風險，目前國內的研究主要集中在由重癥醫學專業人員實施的轉運，而缺少對非重癥醫學專業醫務人員實施轉運的相關研究。本研究收集同煤集團總醫院2010年1月至2013年12月期間，由急診科和臨床科室轉往ICU途中發生呼吸心跳驟停的患者28例，回顧性分析其發生原因，探討由非重癥醫學專業醫務人員實施的危重患者轉運存在的問題，以尋求降低全院重癥患者轉運風險的對策。
對象與方法
統計同煤集團總醫院2010年1月至2013年12月期間ICU患者登記表，收集由急診科和臨床科室轉往ICU患者887例次，其中28例患者在轉運途中發生呼吸心跳驟停。男18例，女10例，男:女為1.8 :1.0；年齡14~92歲，平均(62.7±21.3)歲。所有發生呼吸心跳患者原因均經全科討論、相關專業專家小組統一意見得出。數據分析采用SPSS 13.0軟件，計量數據以
結果
一 原發病構成比及順位
腦疝、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重、多臟器功能衰竭是導致轉運途中發生呼吸心跳驟停最常見的3種原發病，構成比分別為28.6%、17.9%和17.9%，結果見表 1。
表1
原發病構成比及順位
二 患者來源與呼吸心跳驟停發生率
共發生887例次轉運，急診科、內科系統和外科系統分別為310例次、326例次和251例次，呼吸心跳驟停發生率分別為3.2%、4.3%和1.6%，總發生率為3.2%。來源于內科系統的患者發生率明顯高于急診科和外科系統患者(P < 0.05)，來源于急診科的患者發生率明顯高于外科系統患者(P < 0.05)，結果見表 2。全部28例患者均院內死亡，與院內轉運并發癥相關的病死率為3.2%。
表2
患者來源與呼吸心跳驟停發生率
三 28例呼吸心跳驟停患者轉運時人員及設備不符合要求情況
12例(42.9%)僅有2名護士陪送，未配備醫生；8例(28.6%)在轉運時帶氣管插管，未配備轉運呼吸機；12例(42.9%)轉運時未配備便攜式監護儀或監護儀不能持續正常工作。
討論
危重患者因需要進一步檢查或治療，常需要進行轉運，轉運途中患者發生并發癥的風險增加，甚至死亡[1]。為提高危重患者院內轉運安全性，中華醫學會重癥醫學分會發布了《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)(簡稱《指南》)[1]。《指南》在很大程度上使重癥醫學科醫務人員在重癥患者的轉運過程更趨專業化，提高了安全性。我院ICU自2010年至2013年未發生轉運死亡病例。因目前對非重癥醫學專業人員實施的重癥患者轉運的報道較少，故進行本研究，旨在探討提高其安全性的對策。
由非專業人員進行的轉運承擔較高風險。本研究顯示，內科組患者與外科組和急診科組患者相比，轉運時發生呼吸心跳驟停的風險明顯增高。分析原因為內科疾病患者多為高齡，基礎疾病較多，轉運時部分患者已處終末狀態。急診科組患者病死率明顯高于外科組，考慮與急診科組腦疝患者比例較高有關。研究顯示與院內轉運并發癥相關的病死率為2.0%[2]，本研究中病死率明顯高于該統計結果(3.2%比2.0%)。為增加重癥患者院內轉運安全性，可從以下方面進行改進。
一 充分的轉運前準備
1．權衡獲益與風險：本研究顯示腦疝占原發病第1位(占28.6%)，被轉運的8例患者轉運前呼吸循環狀態已不穩定。第2位是多臟器功能衰竭，共5例(占17.9%)，患者處于慢性疾病終末期，已處瀕死狀態。以上兩組患者在轉運過程中極易發生呼吸心跳驟停，即使能安全轉運至ICU，也不能獲得更好的治療，同時轉運過程中較高的并發癥發生率和病死率也是潛在的醫療糾紛誘發因素。轉運的目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉運存在風險，因此轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險。如果不能達到上述目的，則應重新評估轉運的必要性[1]。
2．盡可能維持生命體征穩定、針對性地處理原發疾病：轉運的決策一旦完成，應盡快評估患者當前的狀況，并糾正急性生理異常，穩定生命體征，以提高患者對風險的耐受能力[3]。英國的一項統計結果提示高達15%的患者在轉運時發生影響預后的低血壓或低氧血癥，大約10%的患者在轉運前就存在未被察覺的異常[4]，由此可見轉運前仔細評估的重要性。本研究中，慢阻肺急性加重和多臟器功能衰竭并列第2位。經小組討論分析，這5例慢阻肺急性加重患者出現呼吸心跳驟停的主要原因為嚴重低氧血癥，部分患者PaO2下降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。3例尿毒癥患者均并發代謝性酸中毒，動脈血pH已降至6.9以下，并且已影響患者循環功能。3例嚴重創傷患者均出現血氣胸，轉運前未行胸腔閉式引流。而這些嚴重影響患者轉運安全的急性生理紊亂和原發病在轉運前是可以被發現和糾正的，所以“越快越好”的原則不適于轉運重癥患者[5]。因此，開始轉運前應盡可能維持患者呼吸、循環功能穩定，并有針對性地對原發疾病進行處理[6]，以降低轉運過程中嚴重并發癥的發生率。
二 專業化的轉運過程——移動ICU
設備、人員和組織管理是導致重癥患者轉運時發生不良事件最常見的原因[7-8]。一個專業化的轉運人員梯隊，加上必要的裝備，可以每年挽救400多條生命[9]。本研究28例呼吸心跳驟停患者中，部分患者在轉運過程中無論人員、設備的配備，還是組織效果均不符合《指南》要求[1]。轉運行動一旦開始，患者即被置于一個移動的空間，隨著空間、時間和周圍環境的不斷變化，病情通常也會發生變化。院內轉運雖然過程較院間轉運短，但轉運期間仍必須提供必要的監測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監測治療措施的連續性。因此，配備ICU水平的醫療團隊和必需的ICU水平的移動醫療設備的危重患者轉運平臺——移動的ICU，是重癥患者轉運的安全保障。據國外文獻報道，應用移動ICU可使重癥患者院內轉運病死率由7.7%下降到3%[10]。“移動ICU”早已不是一個夢想，已經成為重癥醫學專業人員應該認真組織、建設和落實的具體工作[11]。
重癥患者轉運是重癥加強治療病房(ICU)的重要工作內容之一，轉運途中患者發生并發癥的風險增加，甚至死亡[1]。對危重患者的轉運安全性進行分析研究有助于降低轉運風險，目前國內的研究主要集中在由重癥醫學專業人員實施的轉運，而缺少對非重癥醫學專業醫務人員實施轉運的相關研究。本研究收集同煤集團總醫院2010年1月至2013年12月期間，由急診科和臨床科室轉往ICU途中發生呼吸心跳驟停的患者28例，回顧性分析其發生原因，探討由非重癥醫學專業醫務人員實施的危重患者轉運存在的問題，以尋求降低全院重癥患者轉運風險的對策。
對象與方法
統計同煤集團總醫院2010年1月至2013年12月期間ICU患者登記表，收集由急診科和臨床科室轉往ICU患者887例次，其中28例患者在轉運途中發生呼吸心跳驟停。男18例，女10例，男:女為1.8 :1.0；年齡14~92歲，平均(62.7±21.3)歲。所有發生呼吸心跳患者原因均經全科討論、相關專業專家小組統一意見得出。數據分析采用SPSS 13.0軟件，計量數據以
結果
一 原發病構成比及順位
腦疝、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重、多臟器功能衰竭是導致轉運途中發生呼吸心跳驟停最常見的3種原發病，構成比分別為28.6%、17.9%和17.9%，結果見表 1。
表1
原發病構成比及順位
二 患者來源與呼吸心跳驟停發生率
共發生887例次轉運，急診科、內科系統和外科系統分別為310例次、326例次和251例次，呼吸心跳驟停發生率分別為3.2%、4.3%和1.6%，總發生率為3.2%。來源于內科系統的患者發生率明顯高于急診科和外科系統患者(P < 0.05)，來源于急診科的患者發生率明顯高于外科系統患者(P < 0.05)，結果見表 2。全部28例患者均院內死亡，與院內轉運并發癥相關的病死率為3.2%。
表2
患者來源與呼吸心跳驟停發生率
三 28例呼吸心跳驟停患者轉運時人員及設備不符合要求情況
12例(42.9%)僅有2名護士陪送，未配備醫生；8例(28.6%)在轉運時帶氣管插管，未配備轉運呼吸機；12例(42.9%)轉運時未配備便攜式監護儀或監護儀不能持續正常工作。
討論
危重患者因需要進一步檢查或治療，常需要進行轉運，轉運途中患者發生并發癥的風險增加，甚至死亡[1]。為提高危重患者院內轉運安全性，中華醫學會重癥醫學分會發布了《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)(簡稱《指南》)[1]。《指南》在很大程度上使重癥醫學科醫務人員在重癥患者的轉運過程更趨專業化，提高了安全性。我院ICU自2010年至2013年未發生轉運死亡病例。因目前對非重癥醫學專業人員實施的重癥患者轉運的報道較少，故進行本研究，旨在探討提高其安全性的對策。
由非專業人員進行的轉運承擔較高風險。本研究顯示，內科組患者與外科組和急診科組患者相比，轉運時發生呼吸心跳驟停的風險明顯增高。分析原因為內科疾病患者多為高齡，基礎疾病較多，轉運時部分患者已處終末狀態。急診科組患者病死率明顯高于外科組，考慮與急診科組腦疝患者比例較高有關。研究顯示與院內轉運并發癥相關的病死率為2.0%[2]，本研究中病死率明顯高于該統計結果(3.2%比2.0%)。為增加重癥患者院內轉運安全性，可從以下方面進行改進。
一 充分的轉運前準備
1．權衡獲益與風險：本研究顯示腦疝占原發病第1位(占28.6%)，被轉運的8例患者轉運前呼吸循環狀態已不穩定。第2位是多臟器功能衰竭，共5例(占17.9%)，患者處于慢性疾病終末期，已處瀕死狀態。以上兩組患者在轉運過程中極易發生呼吸心跳驟停，即使能安全轉運至ICU，也不能獲得更好的治療，同時轉運過程中較高的并發癥發生率和病死率也是潛在的醫療糾紛誘發因素。轉運的目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉運存在風險，因此轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險。如果不能達到上述目的，則應重新評估轉運的必要性[1]。
2．盡可能維持生命體征穩定、針對性地處理原發疾病：轉運的決策一旦完成，應盡快評估患者當前的狀況，并糾正急性生理異常，穩定生命體征，以提高患者對風險的耐受能力[3]。英國的一項統計結果提示高達15%的患者在轉運時發生影響預后的低血壓或低氧血癥，大約10%的患者在轉運前就存在未被察覺的異常[4]，由此可見轉運前仔細評估的重要性。本研究中，慢阻肺急性加重和多臟器功能衰竭并列第2位。經小組討論分析，這5例慢阻肺急性加重患者出現呼吸心跳驟停的主要原因為嚴重低氧血癥，部分患者PaO2下降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。3例尿毒癥患者均并發代謝性酸中毒，動脈血pH已降至6.9以下，并且已影響患者循環功能。3例嚴重創傷患者均出現血氣胸，轉運前未行胸腔閉式引流。而這些嚴重影響患者轉運安全的急性生理紊亂和原發病在轉運前是可以被發現和糾正的，所以“越快越好”的原則不適于轉運重癥患者[5]。因此，開始轉運前應盡可能維持患者呼吸、循環功能穩定，并有針對性地對原發疾病進行處理[6]，以降低轉運過程中嚴重并發癥的發生率。
二 專業化的轉運過程——移動ICU
設備、人員和組織管理是導致重癥患者轉運時發生不良事件最常見的原因[7-8]。一個專業化的轉運人員梯隊，加上必要的裝備，可以每年挽救400多條生命[9]。本研究28例呼吸心跳驟停患者中，部分患者在轉運過程中無論人員、設備的配備，還是組織效果均不符合《指南》要求[1]。轉運行動一旦開始，患者即被置于一個移動的空間，隨著空間、時間和周圍環境的不斷變化，病情通常也會發生變化。院內轉運雖然過程較院間轉運短，但轉運期間仍必須提供必要的監測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監測治療措施的連續性。因此，配備ICU水平的醫療團隊和必需的ICU水平的移動醫療設備的危重患者轉運平臺——移動的ICU，是重癥患者轉運的安全保障。據國外文獻報道，應用移動ICU可使重癥患者院內轉運病死率由7.7%下降到3%[10]。“移動ICU”早已不是一個夢想，已經成為重癥醫學專業人員應該認真組織、建設和落實的具體工作[11]。
