引用本文： 魏海龍, 李利瓊, 陳丹, 魏茂剛, 范慧明, 劉瑋, 謝靜余, 廖冰, 何琳, 羅林城, 李凡敏. 硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫四例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 88-90. doi: 10.7507/1671-6205.2015021 復制
硫酸是一種無色無味的油狀液體，也是一種高沸點難揮發的強酸，為化學工業中重要產品，廣泛應用于生產與生活當中。硫酸氣霧吸入后輕者表現為上呼吸道刺激癥狀及支氣管炎癥狀，重者可發生中毒性肺水腫甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。硫酸氣霧吸入導致呼吸道損傷報道較多，但有關肺水腫患者的特征、治療等報道不多。我們總結分析了4例因硫酸氣霧吸入致中毒性肺水腫患者的臨床資料，并進行相關文獻復習。
臨床資料
一 一般資料
我院2012年至2013年間共收治4例因硫酸氣霧吸入致中毒性肺水腫的患者，其中男3例，女1例；年齡16~54歲，平均年齡36歲。均因吸入硫酸氣霧分別于吸入后5~15 h入院。
二 臨床特點
咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、咽痛、流涕、結膜充血4例，頭暈、胸痛2例，口唇發紺2例，雙肺聽診呼吸音粗糙4例，聞及干、濕啰音2例。心率53~103次/min，未聞及明顯病理性雜音。結果見表 1。
表1
4例硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者主要臨床特征
三 實驗室、胸部CT及肺功能檢查
動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者2例，該2例患者氧合指數(PaO2/FiO2)均<200 mm Hg。胸部CT檢查提示：雙肺彌漫性磨玻璃影2例，雙肺散在絮狀密度增高影及小結節影2例，雙側少量胸腔積液1例。2例重度中毒患者無法完成肺功能檢查。1例中度中毒患者肺功能檢查提示：呼出肺活量75%時的用力呼氣流速(FEF75)、最大中期呼氣流速(MMEF)重度下降，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、一氧化碳彌散功能(TLCOSB)中度下降，呼出肺活量50%時的用力呼氣流速(FEF50)、用力肺活量(FVC)輕度下降。4例患者血白細胞均>10×109/L。1例患者谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)增高。結果見表 2。
表2
4例硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者血氣分析、轉氨酶、肺功能檢查結果
四 臨床診斷
除硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫外，未發現其他器質性病變。依據《職業性急性化學物中毒呼吸系統疾病診斷標準》(GBZ73-2009)，重度中毒2例，中度中毒2例。
五 綜合治療
(1)?首先患者迅速脫離現場，臥床休息，盡量保持安靜。(2)?氧療。迅速糾正缺氧，其中2例中度中毒患者為鼻導管吸氧3~5 L/min，2例重度中毒患者為面罩吸氧5 L/min。(3)?控制液體量。液體入量控制在1 000~2 000 mL/d。(4)?使用腎上腺皮質激素。4例患者均給予甲基潑尼松龍40~80 mg/d，使用5~8 d，患者胸悶、呼吸困難等癥狀明顯好轉，氧合改善，指脈氧飽和度(SpO2)>90%，血氣分析PaO2>60 mm Hg后逐漸減量至停藥。(5)?其他治療包括霧化治療、抗感染、支氣管解痙、祛痰、止咳及糾正電解質平衡等治療，反復拍背等措施協助患者咳痰。其中，2例中度中毒患者單獨使用頭孢西丁5~7 d，2例重度中毒患者單獨使用哌拉西林他唑巴坦10~14 d。轉氨酶升高患者使用硫普羅寧0.2 g靜脈滴注7 d。
六 臨床轉歸
病例4患者吸氧5 d，其余3例吸氧時間均>10 d，復查血常規示白細胞恢復正常后停止吸氧。轉氨酶升高患者在使用硫普羅寧1周后復查轉氨酶恢復正常后停用。4例患者經上述綜合治療后臨床癥狀逐漸好轉，1例患者經治療1周病情好轉后轉回當地醫院繼續治療，其余3例患者于2~4周內復查PaO2、肝功能、胸部CT、肺功能均未見異常后出院。
討論
硫酸蒸氣或氣霧經呼吸道吸入后輕者主要表現為上呼吸道刺激癥狀及支氣管炎癥狀，重者可發生中毒性肺水腫甚至發展為ARDS[1]。因此，防治肺水腫是搶救生命的關鍵。硫酸氣霧極易進入下呼吸道，溶解于肺泡和水蒸氣或肺泡表面的液體中并形成酸性有毒物質，直接刺激并腐蝕呼吸道黏膜，使之充血、水腫、壞死，黏液分泌亢進，炎性細胞浸潤，為細菌繁殖生長創造條件而形成氣道及肺部炎癥，并可誘發支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增加，氣道反應性增高[2]。本組4例患者分別在吸入硫酸氣霧后5~15 h入院，入院時均已確診肺水腫。胸部CT檢查顯示有彌漫性磨玻璃影或散在絮狀密度增高影及小結節影，提示患者的肺組織已受到損害。肺泡Ⅰ型上皮細胞受損可使肺泡毛細血管壁通透性增加導致肺水腫；肺泡Ⅱ型上皮細胞受損及肺泡表面活性物質受損可使肺泡表面活性物質合成減少，活性降低，肺泡萎縮；肺毛細血管內皮細胞受損可使血管通透性增加，導致肺間質水腫，同時影響氣體交換，通氣/血流比例失調，導致呼吸衰竭。另一方面，由于肺泡巨噬細胞(AM)和多形核白細胞(PMN)被激活后向炎癥區域游走，產生并釋放大量氧自由基和溶酶體酶，導致細胞自身溶解破壞，加重肺毛細血管內皮損傷和肺毛細血管通透性增加。AM被激活后，還可釋放白細胞介素2和腫瘤壞死因子，對肺損傷有協同作用。而PMN在磷脂酶A2的作用下，釋放花生四烯酸，后者經脂氧酶和環氧化酶途徑生成白三烯、前列腺素、血栓素、丙二醛及血小板活化因子，這些介質致使毛細血管通透性增加，滲出增多[2]。因此，應迅速減輕肺泡上皮細胞和毛細血管內皮損傷、減輕過敏性炎癥、減少滲出、緩解支氣管痙攣，以有效治療化學性肺水腫。腎上腺皮質激素可起到抗炎、抗過敏、降低肺泡和毛細血管通透性的作用，是治療化學性肺水腫的重要藥物[3]。本組4例患者使用甲基潑尼松龍均收到良好的效果，其中及時、足量和短程使用是治療的關鍵。
硫酸氣霧吸入患者多伴有缺氧，而缺氧可損傷細胞線粒體，使三磷酸腺苷生成不足，并可因膜磷脂降解加速生物膜損傷，氧自由基生成增加，進一步加重缺氧。本組4例患者均有不同程度缺氧表現，其中2例重度中毒患者的PaO2<60 mm Hg，PaO2/FiO2<200 mm Hg。因此，對硫酸氣霧吸入中毒患者應及早糾正缺氧，控制病情進展。此外，藥物霧化吸入對緩解喉頭水腫和支氣管痙攣、水腫，改善通氣等效果良好，對緩解肺水腫可起到重要作用。可選擇的藥物有吸入性糖皮質激素、碳酸氫鈉、慶大霉素及β2受體激動劑[4]。刺激性氣體吸入患者還應盡早使用抗生素，結合痰培養結果選擇適宜的藥物[5]。本組患者中2例中度中毒患者單獨使用能覆蓋革蘭陽性菌的頭孢西丁，2例重度中毒患者單獨使用能覆蓋革蘭陰性菌及院內感染常見細菌的哌拉西林他唑巴坦，均未繼發感染。
如早期積極采用綜合治療措施，急性刺激性氣體中毒患者多預后良好[5]。該4例患者中1例中度中毒患者早期肺通氣功能下降，2例重度中毒患者無法完成肺功能檢查，但經過綜合治療后所有患者肺功能均未見異常，且復查胸部CT雙肺均未見異常。但據資料報道，部分重癥患者將留下不同程度的彌散功能障礙[6]。
綜上所述，對硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者，應保持呼吸道通暢，給予合理的氧療以糾正缺氧，同時早期、足量、短程應用糖皮質激素，霧化吸入支氣管舒張藥，合理使用抗生素等。經過這些綜合治療后患者的預后通常較好。
硫酸是一種無色無味的油狀液體，也是一種高沸點難揮發的強酸，為化學工業中重要產品，廣泛應用于生產與生活當中。硫酸氣霧吸入后輕者表現為上呼吸道刺激癥狀及支氣管炎癥狀，重者可發生中毒性肺水腫甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。硫酸氣霧吸入導致呼吸道損傷報道較多，但有關肺水腫患者的特征、治療等報道不多。我們總結分析了4例因硫酸氣霧吸入致中毒性肺水腫患者的臨床資料，并進行相關文獻復習。
臨床資料
一 一般資料
我院2012年至2013年間共收治4例因硫酸氣霧吸入致中毒性肺水腫的患者，其中男3例，女1例；年齡16~54歲，平均年齡36歲。均因吸入硫酸氣霧分別于吸入后5~15 h入院。
二 臨床特點
咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、咽痛、流涕、結膜充血4例，頭暈、胸痛2例，口唇發紺2例，雙肺聽診呼吸音粗糙4例，聞及干、濕啰音2例。心率53~103次/min，未聞及明顯病理性雜音。結果見表 1。
表1
4例硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者主要臨床特征
三 實驗室、胸部CT及肺功能檢查
動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者2例，該2例患者氧合指數(PaO2/FiO2)均<200 mm Hg。胸部CT檢查提示：雙肺彌漫性磨玻璃影2例，雙肺散在絮狀密度增高影及小結節影2例，雙側少量胸腔積液1例。2例重度中毒患者無法完成肺功能檢查。1例中度中毒患者肺功能檢查提示：呼出肺活量75%時的用力呼氣流速(FEF75)、最大中期呼氣流速(MMEF)重度下降，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、一氧化碳彌散功能(TLCOSB)中度下降，呼出肺活量50%時的用力呼氣流速(FEF50)、用力肺活量(FVC)輕度下降。4例患者血白細胞均>10×109/L。1例患者谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)增高。結果見表 2。
表2
4例硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者血氣分析、轉氨酶、肺功能檢查結果
四 臨床診斷
除硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫外，未發現其他器質性病變。依據《職業性急性化學物中毒呼吸系統疾病診斷標準》(GBZ73-2009)，重度中毒2例，中度中毒2例。
五 綜合治療
(1)?首先患者迅速脫離現場，臥床休息，盡量保持安靜。(2)?氧療。迅速糾正缺氧，其中2例中度中毒患者為鼻導管吸氧3~5 L/min，2例重度中毒患者為面罩吸氧5 L/min。(3)?控制液體量。液體入量控制在1 000~2 000 mL/d。(4)?使用腎上腺皮質激素。4例患者均給予甲基潑尼松龍40~80 mg/d，使用5~8 d，患者胸悶、呼吸困難等癥狀明顯好轉，氧合改善，指脈氧飽和度(SpO2)>90%，血氣分析PaO2>60 mm Hg后逐漸減量至停藥。(5)?其他治療包括霧化治療、抗感染、支氣管解痙、祛痰、止咳及糾正電解質平衡等治療，反復拍背等措施協助患者咳痰。其中，2例中度中毒患者單獨使用頭孢西丁5~7 d，2例重度中毒患者單獨使用哌拉西林他唑巴坦10~14 d。轉氨酶升高患者使用硫普羅寧0.2 g靜脈滴注7 d。
六 臨床轉歸
病例4患者吸氧5 d，其余3例吸氧時間均>10 d，復查血常規示白細胞恢復正常后停止吸氧。轉氨酶升高患者在使用硫普羅寧1周后復查轉氨酶恢復正常后停用。4例患者經上述綜合治療后臨床癥狀逐漸好轉，1例患者經治療1周病情好轉后轉回當地醫院繼續治療，其余3例患者于2~4周內復查PaO2、肝功能、胸部CT、肺功能均未見異常后出院。
討論
硫酸蒸氣或氣霧經呼吸道吸入后輕者主要表現為上呼吸道刺激癥狀及支氣管炎癥狀，重者可發生中毒性肺水腫甚至發展為ARDS[1]。因此，防治肺水腫是搶救生命的關鍵。硫酸氣霧極易進入下呼吸道，溶解于肺泡和水蒸氣或肺泡表面的液體中并形成酸性有毒物質，直接刺激并腐蝕呼吸道黏膜，使之充血、水腫、壞死，黏液分泌亢進，炎性細胞浸潤，為細菌繁殖生長創造條件而形成氣道及肺部炎癥，并可誘發支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增加，氣道反應性增高[2]。本組4例患者分別在吸入硫酸氣霧后5~15 h入院，入院時均已確診肺水腫。胸部CT檢查顯示有彌漫性磨玻璃影或散在絮狀密度增高影及小結節影，提示患者的肺組織已受到損害。肺泡Ⅰ型上皮細胞受損可使肺泡毛細血管壁通透性增加導致肺水腫；肺泡Ⅱ型上皮細胞受損及肺泡表面活性物質受損可使肺泡表面活性物質合成減少，活性降低，肺泡萎縮；肺毛細血管內皮細胞受損可使血管通透性增加，導致肺間質水腫，同時影響氣體交換，通氣/血流比例失調，導致呼吸衰竭。另一方面，由于肺泡巨噬細胞(AM)和多形核白細胞(PMN)被激活后向炎癥區域游走，產生并釋放大量氧自由基和溶酶體酶，導致細胞自身溶解破壞，加重肺毛細血管內皮損傷和肺毛細血管通透性增加。AM被激活后，還可釋放白細胞介素2和腫瘤壞死因子，對肺損傷有協同作用。而PMN在磷脂酶A2的作用下，釋放花生四烯酸，后者經脂氧酶和環氧化酶途徑生成白三烯、前列腺素、血栓素、丙二醛及血小板活化因子，這些介質致使毛細血管通透性增加，滲出增多[2]。因此，應迅速減輕肺泡上皮細胞和毛細血管內皮損傷、減輕過敏性炎癥、減少滲出、緩解支氣管痙攣，以有效治療化學性肺水腫。腎上腺皮質激素可起到抗炎、抗過敏、降低肺泡和毛細血管通透性的作用，是治療化學性肺水腫的重要藥物[3]。本組4例患者使用甲基潑尼松龍均收到良好的效果，其中及時、足量和短程使用是治療的關鍵。
硫酸氣霧吸入患者多伴有缺氧，而缺氧可損傷細胞線粒體，使三磷酸腺苷生成不足，并可因膜磷脂降解加速生物膜損傷，氧自由基生成增加，進一步加重缺氧。本組4例患者均有不同程度缺氧表現，其中2例重度中毒患者的PaO2<60 mm Hg，PaO2/FiO2<200 mm Hg。因此，對硫酸氣霧吸入中毒患者應及早糾正缺氧，控制病情進展。此外，藥物霧化吸入對緩解喉頭水腫和支氣管痙攣、水腫，改善通氣等效果良好，對緩解肺水腫可起到重要作用。可選擇的藥物有吸入性糖皮質激素、碳酸氫鈉、慶大霉素及β2受體激動劑[4]。刺激性氣體吸入患者還應盡早使用抗生素，結合痰培養結果選擇適宜的藥物[5]。本組患者中2例中度中毒患者單獨使用能覆蓋革蘭陽性菌的頭孢西丁，2例重度中毒患者單獨使用能覆蓋革蘭陰性菌及院內感染常見細菌的哌拉西林他唑巴坦，均未繼發感染。
如早期積極采用綜合治療措施，急性刺激性氣體中毒患者多預后良好[5]。該4例患者中1例中度中毒患者早期肺通氣功能下降，2例重度中毒患者無法完成肺功能檢查，但經過綜合治療后所有患者肺功能均未見異常，且復查胸部CT雙肺均未見異常。但據資料報道，部分重癥患者將留下不同程度的彌散功能障礙[6]。
綜上所述，對硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫患者，應保持呼吸道通暢，給予合理的氧療以糾正缺氧，同時早期、足量、短程應用糖皮質激素，霧化吸入支氣管舒張藥，合理使用抗生素等。經過這些綜合治療后患者的預后通常較好。
