引用本文： 郭予雄, 王雪蓮, 孫躍玉, 鐘敏泉, 林曉源, 何少茹, 昌艷軍. 高頻振蕩通氣成功救治腺病毒感染致小兒嚴重急性呼吸窘迫綜合征合并氣漏一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 84-87. doi: 10.7507/1671-6205.2015020 復制
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是直接/間接肺損傷因素導致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質和肺泡水腫，以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。本病起病急驟，發展迅猛，預后極差，是兒科重癥監護室(PICU)最為棘手的危重癥之一，據國內外統計，其死亡率在30%~70%[2-3]。近年來，由于機械通氣策略取得的突破性進展，小潮氣量肺保護通氣策略成為其迄今唯一被證明有效的治療[4]。為提高臨床醫師對重度ARDS的救治水平，本文報告1例腺病毒感染致重度ARDS合并嚴重氣漏患兒的成功救治經過，并結合文獻進行討論。
臨床資料
患兒男性，7歲，因“發熱3 d，氣促、呼吸困難1 d，加重伴發紺6 h”于2014年7月30日入院。患兒平素反復患扁桃體炎和呼吸道感染，父母均有過敏性鼻炎，父親為乙肝病毒攜帶者。起病前曾于泰國旅游，無家禽接觸史。入院3 d前無明顯誘因發熱，體溫38.5℃，陣發性單聲咳嗽，無氣促，無嘔吐、腹瀉，胃納好，無皮疹。于廣州市某中醫院門診就診，血常規示白細胞11.75×109/L，中性粒細胞比例0.723，予口服阿莫西林、氯雷他定糖漿，咳嗽稍減輕，仍反復發熱，最高達40.3℃。次日凌晨于廣州市某兒童醫療中心就診，診斷“急性化膿性扁桃體炎”，口服“酚麻美敏口服液、克林霉素”，體溫無好轉，出現氣促，無發紺、呼吸困難。當晚再次就診于廣東省某中醫院，予頭孢呋辛、炎琥寧靜滴，慶大霉素+地塞米松霧化治療。2014年7月30日凌晨5:00患兒氣促加重，呼吸費力，胸痛，口唇發紺，予以吸氧、霧化、抗感染治療，癥狀無好轉。查C反應蛋白163.1 mg/L，葡萄糖13.18 mmol/L，胸部X線片提示肺炎伴氣胸、縱隔氣腫，遂轉診至我院PICU。
入院體檢：體溫38.1℃，心率165次/min，呼吸30次/min，血壓113/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SaO2)10%，體重20 kg，嗜睡，間中躁動，全身重度發紺，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，呼吸急促，頸部觸及捻發感，胸廓膨隆，雙肺呼吸音明顯減弱，腹不脹，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢末梢涼。
實驗室檢查：血常規：白細胞14.51×109/L，中性粒細胞比例0.931，血小板131×109/L，血紅蛋白112 g/L。C反應蛋白149 mg/L，血沉50 mm/1 h，降鈣素原29.39μg/mL，真菌D-葡聚糖50 ng/mL。D-二聚體7 870μg/L，活化部分凝血活酶時間62.0 s，血漿凝血酶原時間17.2 s，纖維蛋白原4.41 g/L。心肌酶譜：門冬氨酸氨基轉移酶95 U/L，乳酸脫氫酶853 U/L，肌酸激酶807 U/L，α羥丁酸脫氫酶549 U/L，肌酸激酶同工酶MB 30.2 U/L。補體C3 797 mg/L，補體C4 200 mg/L，免疫球蛋白IgG 9.03 g/L，IgM 0.91 g/L，IgA 1.49 g/L，白蛋白22 g/L。尿、便常規及肝腎功能未見異常。動脈血氣(面罩吸氧8 L/min)：動脈血pH 7.08，HCO3- 21.3 mmo/L，PaO2 41 mm Hg，PaCO2 72 mm Hg，乳酸4.9 mmol/L，血糖11.09 mmol/L。氧合指數(OI=100×FiO2×MAP/PaO2)=35，PaO2/FiO2=41 mm Hg。
病原學檢查：氣道分泌物腺病毒抗原陽性。禽流感病毒核酸、重癥急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒檢測陰性，甲型、乙型流感病毒抗原陰性。肺炎支原體抗體1 :40。外周血細菌+真菌培養陰性，呼吸道分泌物細菌+真菌培養陰性，EB病毒抗體，呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲抗體、結核抗體檢測均為陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈球菌DNA酶B正常，內毒素定量0.275 EU/L。支氣管肺泡灌洗液培養陰性。
影像學檢查：2014年7月30日胸部X線片示雙肺野透亮度減低，彌漫性模糊影，肺野外帶、內帶及左側心緣旁可見透亮影，考慮右側氣胸、縱隔氣腫，雙肺滲出(圖 1)。胸部CT示雙肺紋理增多增粗，左肺上葉前段片狀陰影，氣管及主要支氣管通暢，雙肺門及縱隔未見腫大淋巴結；雙側胸壁、腹壁、頸根部皮下軟組織及縱隔內見氣體影，肝脾腫大(圖 2)。
圖1
胸部X線檢查征象動態變化
圖2
胸部CT平掃(2014-08-09)
搶救經過與結果：入PICU時患兒重度發紺、呼吸急促、煩躁，立即予以高流量面罩吸氧，分別在左右側胸腔穿刺抽氣，右側抽出50 mL，左側140 mL，SaO2緩慢上升至60%~70%。予氣管插管常頻通氣，初始設置FiO2 100%，吸氣時間(Ti)0.8 s，頻率(f)20次/min，氣道峰壓(PIP)20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸末正壓(PEEP)3~6 cm H2O(根據SaO2及體征，小心上調)，潮氣量(VT)6~8 mL/kg，血氣PaCO2 50~60 mm Hg，PaO2 60~80 mm Hg，平均氣道壓(MAP)15~16 cm H2O，同時持續泵入咪達唑侖注射液(150μg·kg-1·h-1)和芬太尼(2μg·kg-1·h-1)鎮靜、鎮痛，SaO2逐漸上升至90%~95%。氣道吸引物、外周血細菌+真菌培養后，經驗性使用亞胺培南/西司他丁鈉15 mg/kg靜滴q6h，聯合萬古霉素15 mg/kg靜滴q6h抗感染，大劑量沐舒坦7.5 mg/kg靜滴q6h。床邊胸部X線片顯示雙肺野透亮度減低，彌漫性模糊影，合并縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、皮下氣腫等廣泛氣漏表現。
期間反復血氧下降、心率增快，予放置胸腔引流管，持續引流氣體，在常頻通氣約2 h后改用高頻振蕩通氣(HFOV, 3 100 A)。參數設置為FiO2 100%，驅動壓(Paw)22 cm H2O(常頻通氣下MAP疊加4~6 cm H2O，振幅(ΔP)50 cm H2O，頻率(f)8 Hz，吸氣時間百分比(%Ti)33%。換用HFOV后血壓85~96/40~50 mm Hg，心率增快至160次/min，先后使用生理鹽水1 200 mL、20%白蛋白50 mL快速擴容，去甲腎上腺素、多巴胺升壓，根據血壓動態調整血管活性藥，直至血壓、心率穩定，最大用量分別為0.22μg·kg－1·min－1和8μg·kg－1·min－1。HFOV時咪達唑侖注射液、芬太尼鎮靜效果欠佳，且有人機對抗，合用哌庫溴銨持續泵入(30~50μg·kg－1·h－1)，避免加重氣漏及增加氧耗，SaO2波動在92%~100%，心率、血壓趨于穩定。
次日出現消化道出血，予以禁食、1.4%碳酸氫鈉洗胃，凝血酶200 U+生理鹽水20 mL鼻飼q8h，奧美拉唑20 mg靜推qd。2014年8月3日出現左側氣胸，予放置引流管閉式引流，每天監測胸部X線征象，提示雙肺滲出、氣胸逐漸減少，氧合改善。至2014年8月5日HFOV參數降級為FiO2 40%，振幅(ΔP)40 cm H2O，驅動壓(Paw)12 cm H2O，OI為2.5~5.1，PaO2/FiO2為337~432 mm Hg。遂換用常頻BiPAP模式通氣，并逐漸下調血管活性藥劑量。8月6日夾閉胸腔引流管。8月7日拔除氣管插管撤除呼吸機，改為低流量吸氧，并拔除胸腔引流管。8月8日停用亞胺培南西/司他丁鈉、萬古霉素，降級為哌拉西林三唑巴坦鈉單藥治療，氟康唑6 mg/kg口服qd，連用2 d預防真菌感染。8月9日患兒病情穩定轉普通病房。8月22日出院，出院時一般情況好，無發熱、咳嗽、氣促。患兒住院時間共3周。
討論
ARDS自1967年由Ashbaugh首次報道以來，受到危重病醫學界的關注，成為危重病學研究的重點和熱點。國外報道ARDS在PICU的發病率為1%~3%，病死率在30%~70%[2-3]。該病無特效治療方法，以呼吸支持為中心的綜合治療、早期診斷并及時施予合適的機械通氣干預是降低病死率的關鍵。但是常規或大潮氣量的通氣可導致肺泡過度膨脹和過高的氣道平臺壓，加重肺及肺外器官的損傷。迄今為止，唯一被證實能有效降低死亡率的方法是小潮氣量(≤6 mL/kg)的“肺保護通氣策略”通氣。除了傳統的通氣技術，還可應用HFOV[2]。HFOV是在多種特殊的氣體轉換機制作用下，以高于正常的通氣頻率(>150次/min)和低于正常下限的潮氣量(1~4 mL/kg)的機械通氣方法[5]。1972年，HFOV開始在動物身上進行研究[3]，1981年被引入新生兒重癥監護室用于治療呼吸窘迫綜合征[6]。通過一定水平的驅動壓，HFOV能保持肺泡持續處于膨脹狀態，避免了常規通氣呼氣時的肺泡塌陷和反復塌陷復張導致的肺損傷，對嚴重ARDS是一種有效且安全的通氣模式。
隨著研究的不斷深入，HFOV在ARDS治療中的作用備受爭議。Gupta等[7]比較PICU常頻與HFOV、早期與晚期HFOV的治療效果，結果HFOV和早期HFOV分別與不良結局相關，在通氣時間、住ICU時間、死亡率方面，HFOV組均明顯延長和升高。而Arnold[8]全面分析了新生兒和兒童相關臨床前及臨床文獻之后，最后得出低氧性呼吸衰竭的理想通氣模式可能還是早期使用HFOV技術以“開放肺”(open lung)的通氣策略。眾多研究表明，HFOV對兒童心臟外科手術、大面積燒傷、癌癥和造血干細胞移植等并發ARDS患兒的血氣交換有益。在優化氧合指標方面，低氧性呼吸衰竭更能從HFOV獲益，不管病因如何，總的生存率為66%[2-3, 9]。HFOV可以安全應用于PICU[9-11]。相比常頻通氣，HFOV可減少慢性肺部疾病的發生率[12-13]。Pinzon等[14]評估了入PICU 48 h、傳統通氣治療失敗的25例ARDS患兒，結果發現作為挽救性手段，HFOV能夠改善常規通氣難以奏效的嚴重低氧血癥患兒的氧合。早期使用(發病24~36 h)HFOV則氧合指數改善更明顯，且更少發生氣壓傷[15]。早期干預組(發病24 h)的生存率為58.8%，而晚期僅為12.5%[16]。傳統通氣治療失敗而換用HOFV者的生存率為45.5%[17]~75%[18]。HFOV雖能有效改善氧合，但不同病因其效果并不一致。肺外源性ARDS(ARDSexp)的PaO2/FiO2和OI相比肺源性ARDS(ARDSp)改善更為明顯，死亡率亦較低，ARDSexp為9%，而ARDSp卻高達66%[19]。
ARDS病因復雜，兒童最常見的易感因素為肺炎和膿毒癥，下呼吸道各種病原體的嚴重感染均可發展為ARDS。其中病毒性感染主要有兩種類型病毒，一類是呼吸道病毒，主要引起社區獲得性肺炎，罕見發展為ARDS；另一類為皰疹病毒，主要引起院內感染性肺炎[20]。目前已有兒童感染呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、麻疹、流感、腺病毒等導致ARDS的病例報道[21-24]。病毒所致ARDS起病更為兇險，病死率也更高。氣漏是威脅生命的嚴重并發癥[25]，使原本嚴重的低氧血癥由于肺有效換氣單元的進一步減少而加速惡化，使臨床處理變得更為錯綜復雜。持續的氣漏限制了肺泡的氣體交換，因此控制氣漏以保證充分的氣體交換和提高氧輸送成為挽救重型ARDS的關鍵。既往縱膈氣腫被認為是醫學難題之一，臨床處理相當棘手[26]。ARDS合并縱隔氣腫最可能的原因是肺泡內壓過高，導致血管周圍鄰近的細胞破裂，隨后氣體外泄并通過組織間隙進入肺門和縱隔[27]。鑒于HFOV小潮氣量和低氣道壓的特點，所以HFOV特別適合發生氣漏的危重病例。Shen等[28]就曾采用HFOV治愈1例肺炎鏈球菌肺炎合并張力性氣胸的3歲女童。而Markus-Rodden等[29]亦采用HFOV經過26 d治愈1例創傷性氣管撕裂合并大量皮下氣腫的12歲兒童。陳丹等[30]回顧性總結了23例應用HFOV治療的氣胸患兒，認為HFOV能更好地改善氧合，縮短上機和氣胸吸收的時間，且不增加不良反應的發生。ARDS合并氣漏患者保持人機協調尤為重要，除了常規使用咪唑安定、芬太尼以外，我們的經驗是合用小劑量哌庫溴銨(0.01~0.05μg·kg－1·h－1)，既能取得良好的鎮靜效果，又不會增加氣道吸引的難度。雖然目前對使用神經肌肉阻斷劑尚有爭議，但在發病開始48 h持續靜滴哌庫溴銨可降低住院90 d的病死率，對未合用糖皮質激素或無伴發高血糖的患者而言，哌庫溴銨并非發生獲得性肌無力的獨立危險因素[31]。
綜上所述，對嚴重ARDS患兒，特別是合并氣漏病例，如無絕對禁忌證，建議早期應用HFOV，以減少氣壓傷和氣漏的發生，同時要重視鎮靜處理，必要時合用肌松劑以保證人機協調。
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是直接/間接肺損傷因素導致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質和肺泡水腫，以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。本病起病急驟，發展迅猛，預后極差，是兒科重癥監護室(PICU)最為棘手的危重癥之一，據國內外統計，其死亡率在30%~70%[2-3]。近年來，由于機械通氣策略取得的突破性進展，小潮氣量肺保護通氣策略成為其迄今唯一被證明有效的治療[4]。為提高臨床醫師對重度ARDS的救治水平，本文報告1例腺病毒感染致重度ARDS合并嚴重氣漏患兒的成功救治經過，并結合文獻進行討論。
臨床資料
患兒男性，7歲，因“發熱3 d，氣促、呼吸困難1 d，加重伴發紺6 h”于2014年7月30日入院。患兒平素反復患扁桃體炎和呼吸道感染，父母均有過敏性鼻炎，父親為乙肝病毒攜帶者。起病前曾于泰國旅游，無家禽接觸史。入院3 d前無明顯誘因發熱，體溫38.5℃，陣發性單聲咳嗽，無氣促，無嘔吐、腹瀉，胃納好，無皮疹。于廣州市某中醫院門診就診，血常規示白細胞11.75×109/L，中性粒細胞比例0.723，予口服阿莫西林、氯雷他定糖漿，咳嗽稍減輕，仍反復發熱，最高達40.3℃。次日凌晨于廣州市某兒童醫療中心就診，診斷“急性化膿性扁桃體炎”，口服“酚麻美敏口服液、克林霉素”，體溫無好轉，出現氣促，無發紺、呼吸困難。當晚再次就診于廣東省某中醫院，予頭孢呋辛、炎琥寧靜滴，慶大霉素+地塞米松霧化治療。2014年7月30日凌晨5:00患兒氣促加重，呼吸費力，胸痛，口唇發紺，予以吸氧、霧化、抗感染治療，癥狀無好轉。查C反應蛋白163.1 mg/L，葡萄糖13.18 mmol/L，胸部X線片提示肺炎伴氣胸、縱隔氣腫，遂轉診至我院PICU。
入院體檢：體溫38.1℃，心率165次/min，呼吸30次/min，血壓113/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SaO2)10%，體重20 kg，嗜睡，間中躁動，全身重度發紺，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，呼吸急促，頸部觸及捻發感，胸廓膨隆，雙肺呼吸音明顯減弱，腹不脹，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢末梢涼。
實驗室檢查：血常規：白細胞14.51×109/L，中性粒細胞比例0.931，血小板131×109/L，血紅蛋白112 g/L。C反應蛋白149 mg/L，血沉50 mm/1 h，降鈣素原29.39μg/mL，真菌D-葡聚糖50 ng/mL。D-二聚體7 870μg/L，活化部分凝血活酶時間62.0 s，血漿凝血酶原時間17.2 s，纖維蛋白原4.41 g/L。心肌酶譜：門冬氨酸氨基轉移酶95 U/L，乳酸脫氫酶853 U/L，肌酸激酶807 U/L，α羥丁酸脫氫酶549 U/L，肌酸激酶同工酶MB 30.2 U/L。補體C3 797 mg/L，補體C4 200 mg/L，免疫球蛋白IgG 9.03 g/L，IgM 0.91 g/L，IgA 1.49 g/L，白蛋白22 g/L。尿、便常規及肝腎功能未見異常。動脈血氣(面罩吸氧8 L/min)：動脈血pH 7.08，HCO3- 21.3 mmo/L，PaO2 41 mm Hg，PaCO2 72 mm Hg，乳酸4.9 mmol/L，血糖11.09 mmol/L。氧合指數(OI=100×FiO2×MAP/PaO2)=35，PaO2/FiO2=41 mm Hg。
病原學檢查：氣道分泌物腺病毒抗原陽性。禽流感病毒核酸、重癥急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒檢測陰性，甲型、乙型流感病毒抗原陰性。肺炎支原體抗體1 :40。外周血細菌+真菌培養陰性，呼吸道分泌物細菌+真菌培養陰性，EB病毒抗體，呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲抗體、結核抗體檢測均為陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈球菌DNA酶B正常，內毒素定量0.275 EU/L。支氣管肺泡灌洗液培養陰性。
影像學檢查：2014年7月30日胸部X線片示雙肺野透亮度減低，彌漫性模糊影，肺野外帶、內帶及左側心緣旁可見透亮影，考慮右側氣胸、縱隔氣腫，雙肺滲出(圖 1)。胸部CT示雙肺紋理增多增粗，左肺上葉前段片狀陰影，氣管及主要支氣管通暢，雙肺門及縱隔未見腫大淋巴結；雙側胸壁、腹壁、頸根部皮下軟組織及縱隔內見氣體影，肝脾腫大(圖 2)。
圖1
胸部X線檢查征象動態變化
圖2
胸部CT平掃(2014-08-09)
搶救經過與結果：入PICU時患兒重度發紺、呼吸急促、煩躁，立即予以高流量面罩吸氧，分別在左右側胸腔穿刺抽氣，右側抽出50 mL，左側140 mL，SaO2緩慢上升至60%~70%。予氣管插管常頻通氣，初始設置FiO2 100%，吸氣時間(Ti)0.8 s，頻率(f)20次/min，氣道峰壓(PIP)20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸末正壓(PEEP)3~6 cm H2O(根據SaO2及體征，小心上調)，潮氣量(VT)6~8 mL/kg，血氣PaCO2 50~60 mm Hg，PaO2 60~80 mm Hg，平均氣道壓(MAP)15~16 cm H2O，同時持續泵入咪達唑侖注射液(150μg·kg-1·h-1)和芬太尼(2μg·kg-1·h-1)鎮靜、鎮痛，SaO2逐漸上升至90%~95%。氣道吸引物、外周血細菌+真菌培養后，經驗性使用亞胺培南/西司他丁鈉15 mg/kg靜滴q6h，聯合萬古霉素15 mg/kg靜滴q6h抗感染，大劑量沐舒坦7.5 mg/kg靜滴q6h。床邊胸部X線片顯示雙肺野透亮度減低，彌漫性模糊影，合并縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、皮下氣腫等廣泛氣漏表現。
期間反復血氧下降、心率增快，予放置胸腔引流管，持續引流氣體，在常頻通氣約2 h后改用高頻振蕩通氣(HFOV, 3 100 A)。參數設置為FiO2 100%，驅動壓(Paw)22 cm H2O(常頻通氣下MAP疊加4~6 cm H2O，振幅(ΔP)50 cm H2O，頻率(f)8 Hz，吸氣時間百分比(%Ti)33%。換用HFOV后血壓85~96/40~50 mm Hg，心率增快至160次/min，先后使用生理鹽水1 200 mL、20%白蛋白50 mL快速擴容，去甲腎上腺素、多巴胺升壓，根據血壓動態調整血管活性藥，直至血壓、心率穩定，最大用量分別為0.22μg·kg－1·min－1和8μg·kg－1·min－1。HFOV時咪達唑侖注射液、芬太尼鎮靜效果欠佳，且有人機對抗，合用哌庫溴銨持續泵入(30~50μg·kg－1·h－1)，避免加重氣漏及增加氧耗，SaO2波動在92%~100%，心率、血壓趨于穩定。
次日出現消化道出血，予以禁食、1.4%碳酸氫鈉洗胃，凝血酶200 U+生理鹽水20 mL鼻飼q8h，奧美拉唑20 mg靜推qd。2014年8月3日出現左側氣胸，予放置引流管閉式引流，每天監測胸部X線征象，提示雙肺滲出、氣胸逐漸減少，氧合改善。至2014年8月5日HFOV參數降級為FiO2 40%，振幅(ΔP)40 cm H2O，驅動壓(Paw)12 cm H2O，OI為2.5~5.1，PaO2/FiO2為337~432 mm Hg。遂換用常頻BiPAP模式通氣，并逐漸下調血管活性藥劑量。8月6日夾閉胸腔引流管。8月7日拔除氣管插管撤除呼吸機，改為低流量吸氧，并拔除胸腔引流管。8月8日停用亞胺培南西/司他丁鈉、萬古霉素，降級為哌拉西林三唑巴坦鈉單藥治療，氟康唑6 mg/kg口服qd，連用2 d預防真菌感染。8月9日患兒病情穩定轉普通病房。8月22日出院，出院時一般情況好，無發熱、咳嗽、氣促。患兒住院時間共3周。
討論
ARDS自1967年由Ashbaugh首次報道以來，受到危重病醫學界的關注，成為危重病學研究的重點和熱點。國外報道ARDS在PICU的發病率為1%~3%，病死率在30%~70%[2-3]。該病無特效治療方法，以呼吸支持為中心的綜合治療、早期診斷并及時施予合適的機械通氣干預是降低病死率的關鍵。但是常規或大潮氣量的通氣可導致肺泡過度膨脹和過高的氣道平臺壓，加重肺及肺外器官的損傷。迄今為止，唯一被證實能有效降低死亡率的方法是小潮氣量(≤6 mL/kg)的“肺保護通氣策略”通氣。除了傳統的通氣技術，還可應用HFOV[2]。HFOV是在多種特殊的氣體轉換機制作用下，以高于正常的通氣頻率(>150次/min)和低于正常下限的潮氣量(1~4 mL/kg)的機械通氣方法[5]。1972年，HFOV開始在動物身上進行研究[3]，1981年被引入新生兒重癥監護室用于治療呼吸窘迫綜合征[6]。通過一定水平的驅動壓，HFOV能保持肺泡持續處于膨脹狀態，避免了常規通氣呼氣時的肺泡塌陷和反復塌陷復張導致的肺損傷，對嚴重ARDS是一種有效且安全的通氣模式。
隨著研究的不斷深入，HFOV在ARDS治療中的作用備受爭議。Gupta等[7]比較PICU常頻與HFOV、早期與晚期HFOV的治療效果，結果HFOV和早期HFOV分別與不良結局相關，在通氣時間、住ICU時間、死亡率方面，HFOV組均明顯延長和升高。而Arnold[8]全面分析了新生兒和兒童相關臨床前及臨床文獻之后，最后得出低氧性呼吸衰竭的理想通氣模式可能還是早期使用HFOV技術以“開放肺”(open lung)的通氣策略。眾多研究表明，HFOV對兒童心臟外科手術、大面積燒傷、癌癥和造血干細胞移植等并發ARDS患兒的血氣交換有益。在優化氧合指標方面，低氧性呼吸衰竭更能從HFOV獲益，不管病因如何，總的生存率為66%[2-3, 9]。HFOV可以安全應用于PICU[9-11]。相比常頻通氣，HFOV可減少慢性肺部疾病的發生率[12-13]。Pinzon等[14]評估了入PICU 48 h、傳統通氣治療失敗的25例ARDS患兒，結果發現作為挽救性手段，HFOV能夠改善常規通氣難以奏效的嚴重低氧血癥患兒的氧合。早期使用(發病24~36 h)HFOV則氧合指數改善更明顯，且更少發生氣壓傷[15]。早期干預組(發病24 h)的生存率為58.8%，而晚期僅為12.5%[16]。傳統通氣治療失敗而換用HOFV者的生存率為45.5%[17]~75%[18]。HFOV雖能有效改善氧合，但不同病因其效果并不一致。肺外源性ARDS(ARDSexp)的PaO2/FiO2和OI相比肺源性ARDS(ARDSp)改善更為明顯，死亡率亦較低，ARDSexp為9%，而ARDSp卻高達66%[19]。
ARDS病因復雜，兒童最常見的易感因素為肺炎和膿毒癥，下呼吸道各種病原體的嚴重感染均可發展為ARDS。其中病毒性感染主要有兩種類型病毒，一類是呼吸道病毒，主要引起社區獲得性肺炎，罕見發展為ARDS；另一類為皰疹病毒，主要引起院內感染性肺炎[20]。目前已有兒童感染呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、麻疹、流感、腺病毒等導致ARDS的病例報道[21-24]。病毒所致ARDS起病更為兇險，病死率也更高。氣漏是威脅生命的嚴重并發癥[25]，使原本嚴重的低氧血癥由于肺有效換氣單元的進一步減少而加速惡化，使臨床處理變得更為錯綜復雜。持續的氣漏限制了肺泡的氣體交換，因此控制氣漏以保證充分的氣體交換和提高氧輸送成為挽救重型ARDS的關鍵。既往縱膈氣腫被認為是醫學難題之一，臨床處理相當棘手[26]。ARDS合并縱隔氣腫最可能的原因是肺泡內壓過高，導致血管周圍鄰近的細胞破裂，隨后氣體外泄并通過組織間隙進入肺門和縱隔[27]。鑒于HFOV小潮氣量和低氣道壓的特點，所以HFOV特別適合發生氣漏的危重病例。Shen等[28]就曾采用HFOV治愈1例肺炎鏈球菌肺炎合并張力性氣胸的3歲女童。而Markus-Rodden等[29]亦采用HFOV經過26 d治愈1例創傷性氣管撕裂合并大量皮下氣腫的12歲兒童。陳丹等[30]回顧性總結了23例應用HFOV治療的氣胸患兒，認為HFOV能更好地改善氧合，縮短上機和氣胸吸收的時間，且不增加不良反應的發生。ARDS合并氣漏患者保持人機協調尤為重要，除了常規使用咪唑安定、芬太尼以外，我們的經驗是合用小劑量哌庫溴銨(0.01~0.05μg·kg－1·h－1)，既能取得良好的鎮靜效果，又不會增加氣道吸引的難度。雖然目前對使用神經肌肉阻斷劑尚有爭議，但在發病開始48 h持續靜滴哌庫溴銨可降低住院90 d的病死率，對未合用糖皮質激素或無伴發高血糖的患者而言，哌庫溴銨并非發生獲得性肌無力的獨立危險因素[31]。
綜上所述，對嚴重ARDS患兒，特別是合并氣漏病例，如無絕對禁忌證，建議早期應用HFOV，以減少氣壓傷和氣漏的發生，同時要重視鎮靜處理，必要時合用肌松劑以保證人機協調。
