引用本文： 田攀文, 韓青兵, 楊小東, 文富強. 可彎曲胸腔鏡和硬質胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的對比臨床研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 68-71. doi: 10.7507/1671-6205.2015016 復制
內科胸腔鏡是診斷不明原因胸腔積液的有效方法。可彎曲胸腔鏡自上世紀90年代問世以來，由于其具有較好的操作性，容易被呼吸內科醫生所掌握，逐漸在臨床中推廣應用。以往的研究顯示，可彎曲胸腔鏡診斷胸腔積液的敏感性高于閉式胸膜活檢術[1]。但是，相對于傳統的硬質胸腔鏡，可彎曲胸腔鏡取材組織小，其診斷的準確性受到質疑，尤其是對胸膜間皮瘤的診斷。因此，對比可彎曲胸腔鏡和傳統的硬質胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值是有必要的，但目前國內尚無這方面的研究報道。本論文以前瞻性、隨機的研究方法，探索這兩種常用的內科胸腔鏡技術對不明原因胸腔積液的診斷價值。
對象與方法
一 對象
本研究系單中心研究，研究時間為2012年3月至2014年3月。患者年齡18~75歲，均為華西醫院呼吸與危重癥醫學科收治的不明原因胸腔積液患者，即通過常規的診斷方法，包括胸腔積液的實驗室檢查、脫落細胞學、胸膜活檢和纖維支氣管鏡等檢查仍無法確定病因。排除標準：凝血功能障礙、出血傾向、嚴重肺氣腫、呼吸衰竭、心力衰竭、難以控制的心律失常、近期腦卒中、尿毒癥等。術前向患者及家屬充分解釋胸腔鏡檢查的必要性和風險，患者及家屬簽署知情同意書后納入研究。
二 方法
本研究采用前瞻性、隨機方式，采用隨機數字表的方法進行隨機，將患者分為可彎曲胸腔鏡組和硬質胸腔鏡組。為避免不同操作者之間操作習慣不同帶來檢查結果的差異，本研究全部胸腔鏡檢查均由同一醫師和同一技師配合完成。
本研究使用的可彎曲胸腔鏡為奧林巴斯LTF-240電子胸腔鏡，插入部外徑7.0 mm，內徑2.8 mm，全部長度520 mm，工作長度270 mm。活檢鉗為V型鱷口鉗，型號為FB-55CR-1。使用的硬質胸腔鏡為德國R.WOLF胸腔鏡，配套的硬質活檢鉗外徑5.0 mm，工作長度450 mm。
內科胸腔鏡操作技術與其他文獻中報道的操作技術及流程一致[2-3]。操作在內鏡室完成。患者取健側臥位，切口選擇在患側腋中線6~7肋間。懷疑存在胸膜粘連時，根據胸部CT選擇穿刺進鏡點。可彎曲胸腔鏡通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。硬質胸腔鏡做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察，一個用于活檢操作。常規消毒鋪巾。穿刺點處給予2％利多卡因10~20 mL局部麻醉，疼痛明顯者靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮靜，并進行心電、血壓、血氧飽和度監測，保持患者自主呼吸良好。在穿刺點行1~2 cm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，連接負壓吸引，吸出胸腔積液，全面觀察胸膜腔。按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。在直視下根據病變進行胸膜活檢。術畢拔出胸腔鏡和套管，放置胸腔引流管并縫合皮膚。
三 統計學處理
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料描述以
結果
一 一般情況
在研究期間，共篩選127例連續的符合納入標準且不符合任何一項排除標準的胸腔積液患者，其中23例患者經溝通后拒絕進入研究。104例患者進入隨機，其中52例進入可彎曲胸腔鏡組，52例進入硬質胸腔鏡組。因其他原因，可彎曲胸腔鏡組有3例患者未能完成檢查，硬質胸腔鏡組有4例患者未能完成檢查。最終可彎曲胸腔鏡組49例患者數據進入統計分析，硬質胸腔鏡組48例患者數據進入統計分析。97例患者中，男57例，女40例；平均年齡(51±22)歲。兩組患者的臨床特征差異無統計學意義(P>0.05)，結果見表 1。
表1
患者臨床特征[例(%)]
二 最終診斷
兩組共有44例患者通過胸腔鏡檢查確診為惡性疾病，48例確診為良性疾病，結果見表 2。確診的胸膜惡性疾病包括：轉移癌(肺癌、乳腺癌、卵巢癌等胸膜轉移)、胸膜間皮瘤和淋巴瘤。良性疾病中最為常見的是結核性胸膜炎，其次是非特異性炎癥，少數為其他病因，包括寄生蟲感染、風濕性疾病等。胸腔鏡鏡下典型表現見圖 1。胸腔鏡下胸膜間皮瘤表現為胸膜不規則增厚，表面高低不平的魚肉樣組織。胸膜轉移癌表現為乳頭狀突起，呈孤立或葡萄串狀，表面充血或滲血或被覆淡黃色假膜，多數分布于胸膜中下部位。結核性胸膜炎表現為胸膜充血、水腫，伴有明顯的纖維素沉積，少數可見淡黃色干酪樣結節。兩組共有5例患者通過胸腔鏡檢查仍然未能確診，或疑為腫瘤或結核，或病因不明。兩組診斷不明原因胸腔積液總體準確性分別為93.9%和95.8%。可彎曲胸腔鏡組診斷腫瘤的敏感性為96.0%，硬質胸腔鏡組診斷腫瘤的敏感性為95.2%，兩組診斷腫瘤的特異性均為100.0%，兩組間差異無統計學意義。
表2
兩組胸腔鏡檢查后資料對比(例)
圖1
胸腔鏡鏡下典型圖片?a．胸膜間皮瘤；b．胸膜轉移癌；c．結核性胸膜炎
三 相關指標及并發癥
在胸腔鏡檢查過程中，兩組患者均存在胸膜粘連，其中可彎曲胸腔鏡組為28例，占57.1%；硬質胸腔鏡組為30例，占62.5%。通過活檢鉗分離粘連帶，均能順利完成檢查。胸腔鏡檢查后，統計兩組胸腔引流管的留置時間，可彎曲胸腔鏡組為(2.3±0.8)d，硬質胸腔鏡組為(3.3±1.2)d。
內科胸腔鏡檢查總體安全，兩組共15例患者在術后出現并發癥。13例患者出現輕微并發癥，其中可彎曲胸腔鏡組6例，硬質胸腔組7例。輕微并發癥包括發熱、胸痛和肺復張延遲等。發熱多與壞死物質吸收有關，常為低熱，呈一過性，持續1~2 d體溫恢復正常。10例患者出現切口處疼痛不適，術后3 d內較為明顯，8例患者術后3 d內夜間需使用鎮痛藥物方能入睡。6例患者出現肺復張延遲，可能與胸膜粘連、活檢后肺組織漏氣有關。術后胸腔感染是較為嚴重的并發癥，兩組各有1例患者術后出現高熱、胸腔積膿，通過胸腔內沖洗引流及使用抗菌藥物，2例患者均完全恢復。
討論
不明原因胸腔積液是呼吸內科常見的疑難病癥。內科胸腔鏡是一項侵入性操作技術，主要用于經無創方法不能確診的胸腔積液患者的診治。內科胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層和/或臟層的多部位活檢，提高了胸腔疾病診斷的陽性率。本研究通過前瞻性隨機研究方法，比較兩種常用的內科胸腔鏡，即可彎曲胸腔鏡和硬質胸腔鏡，發現這兩種內科胸腔鏡技術是診斷不明原因胸腔積液的安全有效的辦法。尤其對于腫瘤的診斷，可彎曲胸腔鏡的敏感性為96.0%，硬質胸腔鏡為95.2%，兩組的特異性均為100.0%。
既往的文獻報道可彎曲胸腔鏡對于腫瘤性疾病的敏感性為73.3%~96%[4-6]。而硬質胸腔鏡對腫瘤性疾病診斷的敏感性為96.3%~100%[7-8]。但既往國內的研究缺乏對這兩種內科胸腔鏡技術的前瞻性隨機臨床研究。本研究發現可彎曲胸腔鏡對于不明原因胸腔積液的診斷準確性并不劣于硬質胸腔鏡。因為取材標本的質量直接決定了診斷結果，在實際操作中我們發現，通過對可疑病灶部位多點多次取材，可彎曲胸腔鏡仍可獲得高質量的胸膜組織標本。對于病理科醫生來說，通過可彎曲胸腔鏡取材的胸膜組織已經足夠作出病理診斷，即使是需要加做免疫組織化學檢測時標本量依然是足夠的。
McLean等[1]研究認為，相對于硬質胸腔鏡，可彎曲胸腔鏡取材較為困難，因為可彎曲胸腔鏡的活檢鉗是柔軟的，缺乏機械力量，尤其是對慢性胸膜炎或石棉所致胸膜炎鉗咬胸膜組織較困難。因此，為了獲得滿意的胸膜組織，需要在同一部位多次取材，但是這將會使整個胸腔鏡的操作時間明顯延長。在實際操作中，我們發現盡管可彎曲胸腔鏡操作時間相對較長，但是患者依然能夠耐受，只要術前進行了充分的局部麻醉，沒有患者因為切開處疼痛難忍而終止檢查，也沒有患者因為不耐受或者血流動力學不穩定而提前終止檢查。
本研究發現兩組患者均存在較高比例的胸膜粘連。當患者存在胸膜粘連時，可彎曲胸腔鏡由于操作靈便，易于調整操作角度，其活檢鉗對分離粘連更有優勢。而只有進行充分的粘連分離，使胸腔內操作視野最大限度的暴露，才有利于操作者發現病灶從而提高活檢取材的準確性。在胸腔鏡檢查過程中，常需要一次性抽吸出大量胸腔積液，但由于胸腔與外界相通，術中或術后并未出現復張性肺水腫。安置了胸腔引流管后，部分患者會出現咳嗽、胸痛等不適，但往往癥狀輕微，并隨著引流管的拔除而緩解。較為嚴重的并發癥是術后出現胸腔感染及胸腔積膿，可彎曲胸腔鏡組和硬質胸腔鏡組各有1例患者出現胸腔感染及胸腔積膿，但通過使用抗菌藥物及胸腔引流，患者均完全恢復。
臨床醫生難以回答的一個問題是到底哪種臨床情形該優先選擇可彎曲胸腔鏡或硬質胸腔鏡？可彎曲胸腔鏡只需一個切口，操作更為簡便，更利于分離粘連，對胸腔積液診斷的準確性與傳統的硬質胸腔鏡相當。但這并非意味著傳統的硬質胸腔鏡將要被淘汰。硬質胸腔鏡檢查一次性取材量大，操作耗時相對較短，可作為可彎曲胸腔鏡的補充或者替代方法[9-10]。
本研究的不足之處在于納入的病例數較少，可能會一定程度上影響研究結果。未來需要開展大規模隨機對照研究來進一步證實這兩種內科胸腔鏡技術對于診斷不明原因胸腔積液的準確性。
綜上所述，本研究發現對于不明原因胸腔積液可彎曲胸腔鏡診斷的準確性與硬質胸腔鏡相當。可彎曲胸腔鏡臨床應用安全性高，是診斷不明原因胸腔積液的有效辦法，對于臨床懷疑為惡性胸腔積液的患者尤為適用。盡管可彎曲胸腔鏡一次性取材體積小，但是通過多點多次取材，所獲得的組織標本足夠病理科醫生進行包括免疫組織化學檢測在內的疾病診斷。
內科胸腔鏡是診斷不明原因胸腔積液的有效方法。可彎曲胸腔鏡自上世紀90年代問世以來，由于其具有較好的操作性，容易被呼吸內科醫生所掌握，逐漸在臨床中推廣應用。以往的研究顯示，可彎曲胸腔鏡診斷胸腔積液的敏感性高于閉式胸膜活檢術[1]。但是，相對于傳統的硬質胸腔鏡，可彎曲胸腔鏡取材組織小，其診斷的準確性受到質疑，尤其是對胸膜間皮瘤的診斷。因此，對比可彎曲胸腔鏡和傳統的硬質胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值是有必要的，但目前國內尚無這方面的研究報道。本論文以前瞻性、隨機的研究方法，探索這兩種常用的內科胸腔鏡技術對不明原因胸腔積液的診斷價值。
對象與方法
一 對象
本研究系單中心研究，研究時間為2012年3月至2014年3月。患者年齡18~75歲，均為華西醫院呼吸與危重癥醫學科收治的不明原因胸腔積液患者，即通過常規的診斷方法，包括胸腔積液的實驗室檢查、脫落細胞學、胸膜活檢和纖維支氣管鏡等檢查仍無法確定病因。排除標準：凝血功能障礙、出血傾向、嚴重肺氣腫、呼吸衰竭、心力衰竭、難以控制的心律失常、近期腦卒中、尿毒癥等。術前向患者及家屬充分解釋胸腔鏡檢查的必要性和風險，患者及家屬簽署知情同意書后納入研究。
二 方法
本研究采用前瞻性、隨機方式，采用隨機數字表的方法進行隨機，將患者分為可彎曲胸腔鏡組和硬質胸腔鏡組。為避免不同操作者之間操作習慣不同帶來檢查結果的差異，本研究全部胸腔鏡檢查均由同一醫師和同一技師配合完成。
本研究使用的可彎曲胸腔鏡為奧林巴斯LTF-240電子胸腔鏡，插入部外徑7.0 mm，內徑2.8 mm，全部長度520 mm，工作長度270 mm。活檢鉗為V型鱷口鉗，型號為FB-55CR-1。使用的硬質胸腔鏡為德國R.WOLF胸腔鏡，配套的硬質活檢鉗外徑5.0 mm，工作長度450 mm。
內科胸腔鏡操作技術與其他文獻中報道的操作技術及流程一致[2-3]。操作在內鏡室完成。患者取健側臥位，切口選擇在患側腋中線6~7肋間。懷疑存在胸膜粘連時，根據胸部CT選擇穿刺進鏡點。可彎曲胸腔鏡通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經胸腔鏡的活檢孔行胸膜活檢。硬質胸腔鏡做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察，一個用于活檢操作。常規消毒鋪巾。穿刺點處給予2％利多卡因10~20 mL局部麻醉，疼痛明顯者靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮靜，并進行心電、血壓、血氧飽和度監測，保持患者自主呼吸良好。在穿刺點行1~2 cm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，連接負壓吸引，吸出胸腔積液，全面觀察胸膜腔。按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。在直視下根據病變進行胸膜活檢。術畢拔出胸腔鏡和套管，放置胸腔引流管并縫合皮膚。
三 統計學處理
應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料描述以
結果
一 一般情況
在研究期間，共篩選127例連續的符合納入標準且不符合任何一項排除標準的胸腔積液患者，其中23例患者經溝通后拒絕進入研究。104例患者進入隨機，其中52例進入可彎曲胸腔鏡組，52例進入硬質胸腔鏡組。因其他原因，可彎曲胸腔鏡組有3例患者未能完成檢查，硬質胸腔鏡組有4例患者未能完成檢查。最終可彎曲胸腔鏡組49例患者數據進入統計分析，硬質胸腔鏡組48例患者數據進入統計分析。97例患者中，男57例，女40例；平均年齡(51±22)歲。兩組患者的臨床特征差異無統計學意義(P>0.05)，結果見表 1。
表1
患者臨床特征[例(%)]
二 最終診斷
兩組共有44例患者通過胸腔鏡檢查確診為惡性疾病，48例確診為良性疾病，結果見表 2。確診的胸膜惡性疾病包括：轉移癌(肺癌、乳腺癌、卵巢癌等胸膜轉移)、胸膜間皮瘤和淋巴瘤。良性疾病中最為常見的是結核性胸膜炎，其次是非特異性炎癥，少數為其他病因，包括寄生蟲感染、風濕性疾病等。胸腔鏡鏡下典型表現見圖 1。胸腔鏡下胸膜間皮瘤表現為胸膜不規則增厚，表面高低不平的魚肉樣組織。胸膜轉移癌表現為乳頭狀突起，呈孤立或葡萄串狀，表面充血或滲血或被覆淡黃色假膜，多數分布于胸膜中下部位。結核性胸膜炎表現為胸膜充血、水腫，伴有明顯的纖維素沉積，少數可見淡黃色干酪樣結節。兩組共有5例患者通過胸腔鏡檢查仍然未能確診，或疑為腫瘤或結核，或病因不明。兩組診斷不明原因胸腔積液總體準確性分別為93.9%和95.8%。可彎曲胸腔鏡組診斷腫瘤的敏感性為96.0%，硬質胸腔鏡組診斷腫瘤的敏感性為95.2%，兩組診斷腫瘤的特異性均為100.0%，兩組間差異無統計學意義。
表2
兩組胸腔鏡檢查后資料對比(例)
圖1
胸腔鏡鏡下典型圖片?a．胸膜間皮瘤；b．胸膜轉移癌；c．結核性胸膜炎
三 相關指標及并發癥
在胸腔鏡檢查過程中，兩組患者均存在胸膜粘連，其中可彎曲胸腔鏡組為28例，占57.1%；硬質胸腔鏡組為30例，占62.5%。通過活檢鉗分離粘連帶，均能順利完成檢查。胸腔鏡檢查后，統計兩組胸腔引流管的留置時間，可彎曲胸腔鏡組為(2.3±0.8)d，硬質胸腔鏡組為(3.3±1.2)d。
內科胸腔鏡檢查總體安全，兩組共15例患者在術后出現并發癥。13例患者出現輕微并發癥，其中可彎曲胸腔鏡組6例，硬質胸腔組7例。輕微并發癥包括發熱、胸痛和肺復張延遲等。發熱多與壞死物質吸收有關，常為低熱，呈一過性，持續1~2 d體溫恢復正常。10例患者出現切口處疼痛不適，術后3 d內較為明顯，8例患者術后3 d內夜間需使用鎮痛藥物方能入睡。6例患者出現肺復張延遲，可能與胸膜粘連、活檢后肺組織漏氣有關。術后胸腔感染是較為嚴重的并發癥，兩組各有1例患者術后出現高熱、胸腔積膿，通過胸腔內沖洗引流及使用抗菌藥物，2例患者均完全恢復。
討論
不明原因胸腔積液是呼吸內科常見的疑難病癥。內科胸腔鏡是一項侵入性操作技術，主要用于經無創方法不能確診的胸腔積液患者的診治。內科胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層和/或臟層的多部位活檢，提高了胸腔疾病診斷的陽性率。本研究通過前瞻性隨機研究方法，比較兩種常用的內科胸腔鏡，即可彎曲胸腔鏡和硬質胸腔鏡，發現這兩種內科胸腔鏡技術是診斷不明原因胸腔積液的安全有效的辦法。尤其對于腫瘤的診斷，可彎曲胸腔鏡的敏感性為96.0%，硬質胸腔鏡為95.2%，兩組的特異性均為100.0%。
既往的文獻報道可彎曲胸腔鏡對于腫瘤性疾病的敏感性為73.3%~96%[4-6]。而硬質胸腔鏡對腫瘤性疾病診斷的敏感性為96.3%~100%[7-8]。但既往國內的研究缺乏對這兩種內科胸腔鏡技術的前瞻性隨機臨床研究。本研究發現可彎曲胸腔鏡對于不明原因胸腔積液的診斷準確性并不劣于硬質胸腔鏡。因為取材標本的質量直接決定了診斷結果，在實際操作中我們發現，通過對可疑病灶部位多點多次取材，可彎曲胸腔鏡仍可獲得高質量的胸膜組織標本。對于病理科醫生來說，通過可彎曲胸腔鏡取材的胸膜組織已經足夠作出病理診斷，即使是需要加做免疫組織化學檢測時標本量依然是足夠的。
McLean等[1]研究認為，相對于硬質胸腔鏡，可彎曲胸腔鏡取材較為困難，因為可彎曲胸腔鏡的活檢鉗是柔軟的，缺乏機械力量，尤其是對慢性胸膜炎或石棉所致胸膜炎鉗咬胸膜組織較困難。因此，為了獲得滿意的胸膜組織，需要在同一部位多次取材，但是這將會使整個胸腔鏡的操作時間明顯延長。在實際操作中，我們發現盡管可彎曲胸腔鏡操作時間相對較長，但是患者依然能夠耐受，只要術前進行了充分的局部麻醉，沒有患者因為切開處疼痛難忍而終止檢查，也沒有患者因為不耐受或者血流動力學不穩定而提前終止檢查。
本研究發現兩組患者均存在較高比例的胸膜粘連。當患者存在胸膜粘連時，可彎曲胸腔鏡由于操作靈便，易于調整操作角度，其活檢鉗對分離粘連更有優勢。而只有進行充分的粘連分離，使胸腔內操作視野最大限度的暴露，才有利于操作者發現病灶從而提高活檢取材的準確性。在胸腔鏡檢查過程中，常需要一次性抽吸出大量胸腔積液，但由于胸腔與外界相通，術中或術后并未出現復張性肺水腫。安置了胸腔引流管后，部分患者會出現咳嗽、胸痛等不適，但往往癥狀輕微，并隨著引流管的拔除而緩解。較為嚴重的并發癥是術后出現胸腔感染及胸腔積膿，可彎曲胸腔鏡組和硬質胸腔鏡組各有1例患者出現胸腔感染及胸腔積膿，但通過使用抗菌藥物及胸腔引流，患者均完全恢復。
臨床醫生難以回答的一個問題是到底哪種臨床情形該優先選擇可彎曲胸腔鏡或硬質胸腔鏡？可彎曲胸腔鏡只需一個切口，操作更為簡便，更利于分離粘連，對胸腔積液診斷的準確性與傳統的硬質胸腔鏡相當。但這并非意味著傳統的硬質胸腔鏡將要被淘汰。硬質胸腔鏡檢查一次性取材量大，操作耗時相對較短，可作為可彎曲胸腔鏡的補充或者替代方法[9-10]。
本研究的不足之處在于納入的病例數較少，可能會一定程度上影響研究結果。未來需要開展大規模隨機對照研究來進一步證實這兩種內科胸腔鏡技術對于診斷不明原因胸腔積液的準確性。
綜上所述，本研究發現對于不明原因胸腔積液可彎曲胸腔鏡診斷的準確性與硬質胸腔鏡相當。可彎曲胸腔鏡臨床應用安全性高，是診斷不明原因胸腔積液的有效辦法，對于臨床懷疑為惡性胸腔積液的患者尤為適用。盡管可彎曲胸腔鏡一次性取材體積小，但是通過多點多次取材，所獲得的組織標本足夠病理科醫生進行包括免疫組織化學檢測在內的疾病診斷。
