引用本文： 韓茜, 羅群, 吳璐璐, 廖理粵, 周瀅, 陳榮昌. 不同活檢方式在特發性間質性肺炎中的診斷意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 64-67. doi: 10.7507/1671-6205.2015015 復制
特發性間質性肺炎(IIP)是間質性肺疾病(ILD)的重要組成部分。2012年IIP新分類將IIP分為3大類：(1)主要的IIP；(2)少見的IIP；(3)未能分類的IIP。其中主要的IIP按照起病的輕重緩急可進一步分為慢性致纖維化性間質性肺炎[包括特發性肺纖維化(IPF)、非特異性間質性肺炎(NSIP)]、急性/亞急性間質性肺炎[包括隱源性機化性肺炎(COP)、急性間質性肺炎(AIP)]以及吸煙相關性間質性肺炎[包括呼吸性細支氣管炎相關性間質性肺炎(RB-ILD)、脫屑性間質性肺炎(DIP)][1]。由于IIP各種類型的臨床及影像學表現相似或存在交叉，其診斷一直是臨床醫師所面臨的棘手問題。病理學診斷為診斷的重要組成部分，而標本的獲取主要包括經支氣管鏡肺活檢(TBLB)和外科肺活檢(SLB)兩種檢查方法[2-3]。兩種方法在診斷準確性、患者耐受性及活檢技術的要求方面各有利弊。本研究收集了2010年1月至2013年12月間，在廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科診斷為IIP并住院治療的患者的病例資料，以探討IIP的診斷情況以及兩種活檢方式在該疾病中的診斷價值。
對象與方法
一 對象
2010年1月至2013年12月在廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院，出院診斷為IIP或其亞型，并且進行了高分辨率CT(HRCT)或有創性檢查(包括TBLB和SLB)，臨床資料較完整的患者。排除標準：出院診斷為肺部腫瘤或感染性疾病；繼發于藥物、結締組織疾病、粉塵吸入等間質性肺疾病；肉芽腫病變(外源性過敏性肺泡炎、結節病)等其他類型的間質性肺疾病。
二 方法
將患者按照不同初始診斷進行分類，并統計各組患者實施有創檢查情況：(1)?未行有創檢查；(2)?行TBLB檢查未能獲取肺標本；(3)?通過TBLB檢查成功獲取肺標本；(4)?行SLB檢查。由臨床醫生、放射科醫生及病理科醫生對患者資料進行多學科討論，從而對患者診斷做出最終判定和分類，包括IPF、NSIP、COP、AIP、DIP、RB-ILD及淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)。對于以下患者診斷為未分型IIP：(1)?臨床、影像、病理學資料不全，不足以確定類型；(2)?臨床、影像、病理存在明顯不一致的情況：(3)?同一例患者多次HRCT和/或病理學表現不一致。
結果
一 一般資料
自2010年1月至2013年12月，經本院呼吸內科最終診斷為IIP的患者共391例，平均年齡為(62.5±11.9)歲。其中未行有創檢查患者49例，占12.5%，平均年齡(66.9±10.7)歲；行TBLB檢查患者299例，占76.5%，平均年齡(61.5±11.7)歲；行SLB檢查患者43例，占11.0%，平均年齡(55.1±11.0)歲。
二 診斷更改
最終診斷為IIP的患者中，入院診斷為IIP患者為342例(87.5%)；由非IIP更改為IIP診斷的患者為49例(12.5%)，包括非ILD患者42例(85.7%)，肉芽腫性疾病4例(8.2%)，結締組織疾病相關性間質性肺炎(CTD-ILD)3例(6.1%)。結果見表 1。
表1
IIP患者初始診斷更改及實施有創檢查情況(例)
三 診斷分布
391例最終診斷為IIP的患者中，232例(59.3%)為未分型IIP；159例(40.7%)獲得特異性診斷，包括IPF 70例，NSIP 50例，COP 25例，LIP 5例，AIP 4例，RB-ILD 3例及DIP 2例。結果見表 2。IPF患者40例(57.1%)通過臨床資料確診，18例(25.7%)依賴TBLB診斷，12例(17.1%)依賴SLB診斷；NSIP 30例(60.0%)依賴TBLB診斷，20例(40.0%)依賴SLB診斷；COP 22例(88.0%)依賴TBLB診斷，3例(12.0%)依賴SLB診斷。結果見表 2。
表2
IIP患者診斷亞型分布(例)
四 有創檢查診斷陽性率
實施TBLB檢查的299例患者中，132例(44.1%)未取到肺組織，167例(55.9%)成功獲取肺組織，其中具有診斷價值者79例(47.3%)。依靠TBLB檢查結果最終診斷為NSIP 30例，COP 22例，IPF 18例，AIP 4例，RB-ILD與LIP各2例，DIP 1例。在實施SLB檢查的43例患者中，所有患者均成功獲取肺組織，其中具有診斷價值者40例(93.0%)。依靠SLB檢查結果最終診斷為NSIP 20例，IPF 12例，COP與LIP各3例，RB-ILD與DIP各1例。在未實施有創性檢查或未能成功通過有創性檢查獲取肺組織的181例患者中，40例患者可通過臨床資料獲得最終診斷，最終診斷均為IPF。結果見表 3。
表3
依賴不同檢查方法的IIP診斷分型
討論
IIP是臨床表現、影像學表現、生理學和病理學改變相似的一組間質性肺疾病。2002年美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)共識將其進一步分為7個亞型[4]，而2012年IIP新分類根據發病率及診斷情況將IIP分為3類[1]。無論采用何種分類方法，強調臨床、影像和病理診斷之間的統一和協調的CRP診斷理念是目前IIP診斷的主要模式。其中，病理診斷不僅在CRP模式中具有關鍵作用，在對于IIP患者治療方式的選擇方面亦占有重要地位。目前，獲取標本最常用的活檢方式包括TBLB及SLB。本院在3年間(2010年1月至2013年12月)共診斷IIP 391例，其中76.5%患者行TBLB檢查，11.0%患者行SLB檢查，12.5%患者未能行有創性檢查。分析原因，可能與患者年齡、病情輕重、當地經濟水平以及本院活檢技術的掌握情況有關。
IPF是IIP中最常見的亞型，起病隱匿，氣促呈進行性加重，患者對激素治療反應差，死亡率高。因此，將IIP與非IIP鑒別對于患者治療方式的選擇以及預后的評價具有重要的作用。2011年ATS/ERS對于IPF的診治指南提出：不推薦對于HRCT表現典型的IPF患者進行TBLB或SLB[3]。然而，僅憑HRCT表現會導致部分不典型IPF病例誤診或漏診。TBLB對于IPF的診斷一直備受爭議，Wall等[5]研究表明，21例TBLB病理標本表現為非特異性炎癥的患者有9例(42.9%)最終通過SLB診斷為普通型間質性肺炎(UIP)，而9例依靠TBLB病理標本診斷為UIP的患者，最終只有2例(22%)通過SLB獲得證實。與此相反，Berbescu等[6]通過對22例IPF患者的回顧性分析表明，TBLB對其中7例(32.0%)可提供特異性病理診斷，對其中2例(9.1%)可提供符合UIP的病理改變。本研究中，70例(17.9%)患者最終診斷為IPF，其中57.1%患者依賴臨床資料確診，25.7%患者依賴TBLB診斷，而TBLB對于其中大部分患者的作用只是證實臨床診斷或是排除某些可疑診斷(如腫瘤或感染)。因此，對于臨床資料提示為IPF而HRCT表現不典型的患者，SLB比TBLB更具診斷價值。
由于缺乏特異性的病理學特征，2002年ATS/ERS共識報告曾將NSIP作為一種臨時性的分類。2008年，ATS的一項報告指出，盡管與結締組織疾病、過敏性肺炎等疾病有一定的交叉，NSIP仍是一種獨立性疾病。HRCT雖然作為NSIP診斷的一項重要手段，其準確率僅為67%。NSIP在病理上分為三型：富細胞型、纖維型及混合型。SLB被推薦為NSIP診斷的“金標準”。然而，有研究表明，在有臨床資料、肺功能以及影像學檢查提示為NSIP診斷的基礎上，若能通過TBLB獲取足夠的肺組織標本，則可替代SLB檢查[7]。本研究中，診斷的50例NSIP患者中，60.0%依靠TBLB提供的肺組織標本進行診斷，40.0%依靠SLB提供的肺組織標本進行診斷，說明TBLB在NSIP診斷中具有重要作用。然而，部分研究表明，特發性非特異性間質性肺炎(iNSIP)可能作為結締組織疾病的首發癥狀[8]，因此對于此亞型患者的跟蹤隨訪在及時發現患者隱匿性結締組織疾病以及判斷患者預后方面具有重要意義。
機化性肺炎(OP)病理上主要表現為細支氣管及肺泡腔的機化性改變。文獻指出通過TBLB獲取的標本足以使COP得到準確診斷[2]。與既往研究結果類似，本研究25例診斷為COP的患者中有22例(88.0%)通過TBLB診斷，強調了TBLB在COP診斷中的重要地位。
2002年ATS/ERS共識報告對未分類IIP進行了定義，并指出該亞型約占IIP總數的10%~30%[9]。本研究中約有59.3%的患者最終診斷為未分類IIP，該比例略高于相關文獻報道。其原因可能在于各種原因限制情況下，納入患者中約有12.5%未能實施有創性檢查；并且在實施有創檢查的患者中，TBLB是作為檢查的主要手段，因此可能難以獲取足夠的肺臟標本用于病理學診斷。
綜上所述，病理診斷在IIP診斷中發揮舉足輕重的作用，患者年齡、病情輕重、個人意愿、各地區經濟狀況、各家醫院活檢技術都會影響活檢方法的選用以及活檢標本的質量。然而，無論采用何種活檢方法，建立在多學科討論基礎之上的臨床、影像和病理診斷之間的統一和協調不僅為IIP診斷的關鍵，也為患者預后的判斷提供了一定的指導意義。
特發性間質性肺炎(IIP)是間質性肺疾病(ILD)的重要組成部分。2012年IIP新分類將IIP分為3大類：(1)主要的IIP；(2)少見的IIP；(3)未能分類的IIP。其中主要的IIP按照起病的輕重緩急可進一步分為慢性致纖維化性間質性肺炎[包括特發性肺纖維化(IPF)、非特異性間質性肺炎(NSIP)]、急性/亞急性間質性肺炎[包括隱源性機化性肺炎(COP)、急性間質性肺炎(AIP)]以及吸煙相關性間質性肺炎[包括呼吸性細支氣管炎相關性間質性肺炎(RB-ILD)、脫屑性間質性肺炎(DIP)][1]。由于IIP各種類型的臨床及影像學表現相似或存在交叉，其診斷一直是臨床醫師所面臨的棘手問題。病理學診斷為診斷的重要組成部分，而標本的獲取主要包括經支氣管鏡肺活檢(TBLB)和外科肺活檢(SLB)兩種檢查方法[2-3]。兩種方法在診斷準確性、患者耐受性及活檢技術的要求方面各有利弊。本研究收集了2010年1月至2013年12月間，在廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科診斷為IIP并住院治療的患者的病例資料，以探討IIP的診斷情況以及兩種活檢方式在該疾病中的診斷價值。
對象與方法
一 對象
2010年1月至2013年12月在廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院，出院診斷為IIP或其亞型，并且進行了高分辨率CT(HRCT)或有創性檢查(包括TBLB和SLB)，臨床資料較完整的患者。排除標準：出院診斷為肺部腫瘤或感染性疾病；繼發于藥物、結締組織疾病、粉塵吸入等間質性肺疾病；肉芽腫病變(外源性過敏性肺泡炎、結節病)等其他類型的間質性肺疾病。
二 方法
將患者按照不同初始診斷進行分類，并統計各組患者實施有創檢查情況：(1)?未行有創檢查；(2)?行TBLB檢查未能獲取肺標本；(3)?通過TBLB檢查成功獲取肺標本；(4)?行SLB檢查。由臨床醫生、放射科醫生及病理科醫生對患者資料進行多學科討論，從而對患者診斷做出最終判定和分類，包括IPF、NSIP、COP、AIP、DIP、RB-ILD及淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)。對于以下患者診斷為未分型IIP：(1)?臨床、影像、病理學資料不全，不足以確定類型；(2)?臨床、影像、病理存在明顯不一致的情況：(3)?同一例患者多次HRCT和/或病理學表現不一致。
結果
一 一般資料
自2010年1月至2013年12月，經本院呼吸內科最終診斷為IIP的患者共391例，平均年齡為(62.5±11.9)歲。其中未行有創檢查患者49例，占12.5%，平均年齡(66.9±10.7)歲；行TBLB檢查患者299例，占76.5%，平均年齡(61.5±11.7)歲；行SLB檢查患者43例，占11.0%，平均年齡(55.1±11.0)歲。
二 診斷更改
最終診斷為IIP的患者中，入院診斷為IIP患者為342例(87.5%)；由非IIP更改為IIP診斷的患者為49例(12.5%)，包括非ILD患者42例(85.7%)，肉芽腫性疾病4例(8.2%)，結締組織疾病相關性間質性肺炎(CTD-ILD)3例(6.1%)。結果見表 1。
表1
IIP患者初始診斷更改及實施有創檢查情況(例)
三 診斷分布
391例最終診斷為IIP的患者中，232例(59.3%)為未分型IIP；159例(40.7%)獲得特異性診斷，包括IPF 70例，NSIP 50例，COP 25例，LIP 5例，AIP 4例，RB-ILD 3例及DIP 2例。結果見表 2。IPF患者40例(57.1%)通過臨床資料確診，18例(25.7%)依賴TBLB診斷，12例(17.1%)依賴SLB診斷；NSIP 30例(60.0%)依賴TBLB診斷，20例(40.0%)依賴SLB診斷；COP 22例(88.0%)依賴TBLB診斷，3例(12.0%)依賴SLB診斷。結果見表 2。
表2
IIP患者診斷亞型分布(例)
四 有創檢查診斷陽性率
實施TBLB檢查的299例患者中，132例(44.1%)未取到肺組織，167例(55.9%)成功獲取肺組織，其中具有診斷價值者79例(47.3%)。依靠TBLB檢查結果最終診斷為NSIP 30例，COP 22例，IPF 18例，AIP 4例，RB-ILD與LIP各2例，DIP 1例。在實施SLB檢查的43例患者中，所有患者均成功獲取肺組織，其中具有診斷價值者40例(93.0%)。依靠SLB檢查結果最終診斷為NSIP 20例，IPF 12例，COP與LIP各3例，RB-ILD與DIP各1例。在未實施有創性檢查或未能成功通過有創性檢查獲取肺組織的181例患者中，40例患者可通過臨床資料獲得最終診斷，最終診斷均為IPF。結果見表 3。
表3
依賴不同檢查方法的IIP診斷分型
討論
IIP是臨床表現、影像學表現、生理學和病理學改變相似的一組間質性肺疾病。2002年美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)共識將其進一步分為7個亞型[4]，而2012年IIP新分類根據發病率及診斷情況將IIP分為3類[1]。無論采用何種分類方法，強調臨床、影像和病理診斷之間的統一和協調的CRP診斷理念是目前IIP診斷的主要模式。其中，病理診斷不僅在CRP模式中具有關鍵作用，在對于IIP患者治療方式的選擇方面亦占有重要地位。目前，獲取標本最常用的活檢方式包括TBLB及SLB。本院在3年間(2010年1月至2013年12月)共診斷IIP 391例，其中76.5%患者行TBLB檢查，11.0%患者行SLB檢查，12.5%患者未能行有創性檢查。分析原因，可能與患者年齡、病情輕重、當地經濟水平以及本院活檢技術的掌握情況有關。
IPF是IIP中最常見的亞型，起病隱匿，氣促呈進行性加重，患者對激素治療反應差，死亡率高。因此，將IIP與非IIP鑒別對于患者治療方式的選擇以及預后的評價具有重要的作用。2011年ATS/ERS對于IPF的診治指南提出：不推薦對于HRCT表現典型的IPF患者進行TBLB或SLB[3]。然而，僅憑HRCT表現會導致部分不典型IPF病例誤診或漏診。TBLB對于IPF的診斷一直備受爭議，Wall等[5]研究表明，21例TBLB病理標本表現為非特異性炎癥的患者有9例(42.9%)最終通過SLB診斷為普通型間質性肺炎(UIP)，而9例依靠TBLB病理標本診斷為UIP的患者，最終只有2例(22%)通過SLB獲得證實。與此相反，Berbescu等[6]通過對22例IPF患者的回顧性分析表明，TBLB對其中7例(32.0%)可提供特異性病理診斷，對其中2例(9.1%)可提供符合UIP的病理改變。本研究中，70例(17.9%)患者最終診斷為IPF，其中57.1%患者依賴臨床資料確診，25.7%患者依賴TBLB診斷，而TBLB對于其中大部分患者的作用只是證實臨床診斷或是排除某些可疑診斷(如腫瘤或感染)。因此，對于臨床資料提示為IPF而HRCT表現不典型的患者，SLB比TBLB更具診斷價值。
由于缺乏特異性的病理學特征，2002年ATS/ERS共識報告曾將NSIP作為一種臨時性的分類。2008年，ATS的一項報告指出，盡管與結締組織疾病、過敏性肺炎等疾病有一定的交叉，NSIP仍是一種獨立性疾病。HRCT雖然作為NSIP診斷的一項重要手段，其準確率僅為67%。NSIP在病理上分為三型：富細胞型、纖維型及混合型。SLB被推薦為NSIP診斷的“金標準”。然而，有研究表明，在有臨床資料、肺功能以及影像學檢查提示為NSIP診斷的基礎上，若能通過TBLB獲取足夠的肺組織標本，則可替代SLB檢查[7]。本研究中，診斷的50例NSIP患者中，60.0%依靠TBLB提供的肺組織標本進行診斷，40.0%依靠SLB提供的肺組織標本進行診斷，說明TBLB在NSIP診斷中具有重要作用。然而，部分研究表明，特發性非特異性間質性肺炎(iNSIP)可能作為結締組織疾病的首發癥狀[8]，因此對于此亞型患者的跟蹤隨訪在及時發現患者隱匿性結締組織疾病以及判斷患者預后方面具有重要意義。
機化性肺炎(OP)病理上主要表現為細支氣管及肺泡腔的機化性改變。文獻指出通過TBLB獲取的標本足以使COP得到準確診斷[2]。與既往研究結果類似，本研究25例診斷為COP的患者中有22例(88.0%)通過TBLB診斷，強調了TBLB在COP診斷中的重要地位。
2002年ATS/ERS共識報告對未分類IIP進行了定義，并指出該亞型約占IIP總數的10%~30%[9]。本研究中約有59.3%的患者最終診斷為未分類IIP，該比例略高于相關文獻報道。其原因可能在于各種原因限制情況下，納入患者中約有12.5%未能實施有創性檢查；并且在實施有創檢查的患者中，TBLB是作為檢查的主要手段，因此可能難以獲取足夠的肺臟標本用于病理學診斷。
綜上所述，病理診斷在IIP診斷中發揮舉足輕重的作用，患者年齡、病情輕重、個人意愿、各地區經濟狀況、各家醫院活檢技術都會影響活檢方法的選用以及活檢標本的質量。然而，無論采用何種活檢方法，建立在多學科討論基礎之上的臨床、影像和病理診斷之間的統一和協調不僅為IIP診斷的關鍵，也為患者預后的判斷提供了一定的指導意義。
