引用本文： 劉震, 劉啟蒙, 趙麗, 楊建坤, 李京, 葉寰. 急診成人重癥社區獲得性肺炎的病原學調查及分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 42-47. doi: 10.7507/1671-6205.2015011 復制
重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是急診常見的危重癥之一。相關研究顯示，在肺炎的治療措施及抗菌藥物日益完善的今天，SCAP的病死率仍高達20%~30%[1]。一經診斷SCAP，應在4 h內進行準確的抗感染治療，以顯著改善患者預后[2]。因此，了解現階段和本地區的SCAP的病原學特點，從而迅速給予患者準確的經驗性抗感染治療對提高SCAP的生存率具有重要意義。我國最新的有關社區獲得性肺炎(CAP)的診斷及治療指南為2006年公布[3]，隨著抗菌藥物不合理使用導致的耐藥菌株的增多、免疫損害宿主的增加、人口老齡化、病原體自身變遷等原因，SCAP患者的病原學已經出現了新的變化。本研究旨在通過對首都醫科大學附屬復興醫院急診成人SCAP患者病原學的調查，了解現階段急診成人SCAP患者的病原學特點，從而為今后急診治療成人CAP提供有益的參考。
對象與方法
一 對象
選取2011年10月至2013年2月首都醫科大學附屬復興醫院急診符合以下標準的SCAP患者。(1)符合CAP的診斷標準：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和/或聞及濕性啰音；④白細胞計數(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸部X線片顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何一項加第⑤項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤及肺血管炎等，可建立臨床診斷。(2)符合SCAP的診斷標準，CAP患者出現以下情況之一者可診斷為SCAP：①意識障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaO2/FiO2<300 mm Hg，需行機械通氣治療；④動脈收縮壓<90 mm Hg；⑤并發膿毒性休克；⑥胸部X線片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦少尿：尿量<20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。以上標準均符合中華醫學會呼吸病學分會2006年發表的《社區獲得性肺炎診斷治療指南》。(3)年齡≥18歲，性別不限。(4)自愿參與本調查，或自主意識不清時由家屬同意參與調查。
排除標準：(1)?活動性肺結核患者；(2)?發病前2周有住院治療史，本次感染不能除外醫院獲得性感染者；(3)?支氣管擴張患者；(4)?自身免疫性疾病患者；(5)?吸入性肺炎或阻塞性肺炎患者；(6)?不能和/或無法理解調查方案的患者。
二 方法
1．記錄臨床資料：記錄患者的人口統計學資料(年齡、性別)，基礎疾病(呼吸系統疾病、心血管系統疾病、神經系統疾病、腎臟疾病、內分泌系統疾病、消化系統疾病)，臨床表現及相關檢查(血壓、呼吸頻率、PaO2、PaO2/FiO2、白細胞計數，以及是否出現發熱、咳嗽、膿性痰、意識障礙、呼吸頻率、應用機械通氣、雙肺炎性改變、少尿或急性腎功能衰竭、膿毒性休克等)，預后(出院、死亡)等資料。
2．標本的采集與檢測：(1)細菌學培養：收集患者初次使用抗生素之前的痰標本(能夠自主咳痰者清水漱口后，囑患者深咳，留取痰標本；無自主咳痰能力者或氣管切開患者由醫護人員行經口鼻腔或氣管切開處吸痰留取標本；若患者于急診行氣管插管或纖維氣管鏡檢查，則經人工氣道或氣管鏡留取痰標本)；發熱(體溫>38.5℃)和同意采集靜脈血的患者留取靜脈血標本；于急診行胸腔積液穿刺的患者留取胸腔積液，進行培養。對痰標本挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/LP、多核白細胞>25個/LP，或二者比例<1:2.5)[4]，若不合格，則重新留取標本。然后接種于血平板、巧克力平板、中國藍平板進行細菌培養，應用常規方法分離、鑒定細菌。(2)非典型病原體的檢測：抽取患者入選第1 d及入選后第14~28 d的靜脈血8~10 mL，常規分離血清，應用德國歐盟公司生產的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)IgG及IgM試劑盒檢測血清IgG及IgM抗體。(3)抗菌藥物敏感性檢測：應用美國DaDe公司MicroScan WalkAway 40全自動微生物鑒定及藥敏分析儀檢測抗菌藥物敏感性。
3．病原學結果的判定：(1)細菌學結果：①合格痰標本培養1株或多株細菌并呈中度以上生長(半定量細菌濃度≥
4．基礎疾病的分布對病原體的影響：統計患者合并的基礎疾病，并分析其與常見病原體的相關性。
三 統計學處理
所有數據均用SPSS 18.0統計軟件進行處理分析。計量資料以均數、標準差、最大值、最小值表示；計數資料均以率或百分比表示。兩個或多個率比較采用χ2檢驗，應用Logistic回歸進行相關性分析。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般情況
2011年10月至2013年2月共收集SCAP患者124例，其中支氣管擴張患者1例，活動性肺結核3例，2周前有住院史患者12例，病史或檢查資料不完整者3例，排除以上患者后最終共計入選105例患者。105例患者中，男56例，女49例；年齡18~104歲，平均(77±16)歲；死亡36例，出院69例；88例患者合并基礎疾病。結果見表 1。所有患者均進行了細菌學及非典型病原體的檢測，其中收集痰標本105例，血培養標本48例。其中，死亡組36例患者中32例患者合并基礎疾病，出院組69例患者中56例患者合并基礎疾病，經χ2檢驗兩組差異無統計學意義(χ2=1.042，P=0.307)。
表1
105例患者一般情況
二 臨床表現
105例患者中，發熱54例(51.4%)，咳嗽84例(80.0%)。105例患者均得到合格痰標本(100.0%)。膿性痰84例(80.0%)，靜脈血WBC>10×109者53例(50.5%)，PaO2<60 mm Hg者36例(34.3%)，PaO2/FiO2<300 mm Hg者56例(53.3%)，動脈收縮壓<90 mm Hg者8例(7.6%)，出現意識障礙43例(41.0%)，呼吸≥30次/min者15例(14.3%)，應用機械通氣36例(34.3%)，影像學表現為雙肺炎性改變75例(71.4%)，少尿或并發急性腎功能衰竭16例(15.2%)，膿毒性休克15例(14.3%)。經χ2檢驗，死亡患者與出院患者在有膿性痰、WBC升高、PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克等表現上差異有統計學意義(P < 0.05)，在發熱、咳嗽、動脈收縮壓<90 mm Hg、呼吸頻率≥30次/min、雙肺炎性改變等表現上差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
死亡組與出院組患者的臨床表現及實驗室檢查比較[例(%)]
三 病原學分布
所有105例患者均進行了細菌培養及非典型病原體檢測。105例(100.0%)行痰培養，48例(45.7%)行血培養(4例陽性，陽性率為8.3%，其中金黃色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯菌1例)，1例患者行胸腔積液培養(銅綠假單胞菌及人葡萄球菌人亞種)。取得雙份血清78例(74.3%)，27例(25.7%)患者因在14 d內死亡，僅取得單份血清。105例患者中48例(45.7%)檢出病原體，57例(54.3%)未檢測到病原體。其中單一病原體感染39例(37.1%)，單一細菌感染33例(31.4%)，單一非典型病原體感染6例(5.7%)，混合感染9例(8.6%)。48例患者共檢出57株病原體，最常見為銅綠假單胞菌12株(21.1%)，肺炎克雷伯菌8株(14.0%)，金黃色葡萄球菌7株(12.3%)，軍團菌6株(10.5%)等。其中革蘭陰性桿菌35株(61.4%)，革蘭陽性球菌12株(21.1%)，非典型病原體10株(17.5%)。在檢出的10株非典型病原體中，軍團菌6株(60.0%)，所占比例最高，其次為支原體3株(30.0%)，衣原體1株(10.0%)。結果見表 3~5。
表3
105例患者病原體分布情況
表4
9例混合感染患者病原體構成
表5
48例患者57株病原體分布情況
36例死亡患者中22例(61.1%)檢出病原體，14例(38.9%)未檢出病原體。其中單一感染18例(50.0%)，混合感染4例(11.1%)。共檢出病原體23株，其中以肺炎克雷伯菌最為常見[6株(26.1%)]，其次為金黃色葡萄球菌5株(21.7%)，銅綠假單胞菌3株(13.0%)，產氣腸桿菌2株(8.7%)，鮑曼不動桿菌2株(8.7%)，軍團菌2株(8.7%)，產酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、溶血性葡萄球菌各1株(4.3%)。共計革蘭陰性桿菌15株(65.2%)，革蘭陽性球菌6株(26.1%)，非典型病原體2株(8.7%)。
四 病原學與患者預后的關系
感染肺炎克雷伯菌患者8例，6例(75.0%)死亡；金黃色葡萄球菌7例，5例(71.4%)死亡；銅綠假單胞菌12例，3例(25.0%)死亡；產氣腸桿菌2例，2例(100.0%)死亡。經χ2檢驗，感染肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、產氣腸桿菌在死亡組與出院組之間差異有統計學意義(P < 0.05)，其他病原體差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 6。
表6
不同致病菌與患者預后的關系[例(%)]
五 致病菌的抗菌藥物敏感性
檢出最多的4種致病菌對我院常用抗菌藥物敏感性見表 7~10。在12株銅綠假單胞菌中，3株(25.0%)為對3類或3類以上抗生素耐藥的多重耐藥菌株(MDR)；8株肺炎克雷伯菌中無MDR；7株金黃色葡萄球菌中，4株(57.1%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且均為MDR；4株鮑曼不動桿菌有2株(50.0%)為MDR。4種檢出率最高的致病菌共31株，9株(29.0%)為MDR。
表7
12株銅綠假單胞菌藥物敏感性[株(%)]
表8
8株肺炎克雷伯菌藥物敏感性[株(%)]
表9
7株金黃色葡萄球菌菌藥物敏感性[株(%)]
表10
4株鮑曼不動桿菌藥物敏感性[株(%)]
六 合并的基礎疾病與病原體的相關性研究
由于本研究中最主要的致病菌為革蘭陰性桿菌，而且以銅綠假單胞菌為第一致病菌，因此我們分別進行各基礎疾病和革蘭陰性桿菌感染、銅綠假單胞菌感染的相關性研究。結果見表 11~12。Logistic回歸分析結果顯示差異有統計學意義的因素為腫瘤疾病(P < 0.05)，提示腫瘤疾病與革蘭陰性桿菌感染有相關性，即腫瘤患者更有可能感染革蘭陰性桿菌。
表11
革蘭陰性桿菌感染的多因素回歸分析
表12
銅綠假單胞菌感染的多因素回歸分析
討論
本研究結果顯示105例SCAP患者中死亡36例，病死率為34.3%，基本與同類研究[1]相仿。對患者的一般狀況、臨床表現及實驗室檢查的單因素分析顯示，死亡組患者與出院組患者在有膿性痰、WBC升高、PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克表現上差異有統計學意義，死亡組高于出院組；而在發熱、咳嗽、動脈收縮壓<90 mm Hg、呼吸頻率≥30次/min、雙肺炎性改變、合并基礎疾病表現上，死亡組與出院組差異無統計學意義。與相關SCAP預后因素的研究進行對比，發現盡管在某些臨床表現上結論存在差異，但多數研究顯示死亡患者在PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克的發生率均高于出院患者，而機械通氣(包括人工氣道)、意識障礙、膿毒性休克等多為影響患者的獨立危險因素[5]，在臨床工作中應給予重視。
本研究顯示革蘭陰性桿菌為我院急診SCAP患者最常見的致病菌，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌最為常見，這與普通CAP患者以非典型病原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為常見致病菌[6-7]有很大不同。結合我院自身特點，考慮與以下原因有關：(1)老年患者所占比例大：在本研究入院的105例SCAP患者中，>70歲者有87例，占82.9%，且多數合并基礎疾病，多數革蘭陰性桿菌作為條件致病菌侵入下呼吸道致病，老年人因合并如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎疾病，導致本身抵抗力降低，因此更易感染革蘭陰性桿菌，這與我國2006年CAP診治指南[3]所述革蘭陰性桿菌的易感人群相仿，與林榜素等[8]研究結果相仿。(2)發達的社區衛生服務：我院所處地區有著發達的社區衛生服務體系，經常性的社區抗生素的應用可能導致社區病原學的改變。雖然均以革蘭陰性桿菌為最主要致病菌，但我們也發現SCAP的病原學和醫院獲得性肺炎(HAP)并不完全相同。HAP病原體也以革蘭陰性桿菌為主，但其耐藥菌株比例高，國內外多項相關研究已經證實甚至可達到80%~90%以上[9]。結合患者藥物敏感性不難看出，急診SCAP患者革蘭陰性桿菌仍以敏感菌株為主，多重耐藥菌株所占比例較小，僅金黃色葡萄球菌耐藥菌株比例較高，這與孫志泉等[10-11]研究結果相仿。我院急診SCAP患者金黃色葡萄球菌以MRSA為主，但無萬古霉素耐藥菌株。當高度懷疑為球菌感染時，應加用萬古霉素等覆蓋MRSA。
在檢出的12株革蘭陽性球菌中，有7株為金黃色葡萄球菌，說明金黃色葡萄球菌有可能已成為我院SCAP患者革蘭陽性球菌中的主要致病菌。
非典型病原體在SCAP患者中所占比例較低，但值得注意的是，在非典型病原體中以軍團菌所致感染為主，這與國外相關研究結果類似[12]。這可能與軍團菌感染常常累及全身多臟器功能，病情進展迅速，更易發展為SCAP有關。在臨床工作中應重視軍團菌感染的可能，注意加強對軍團菌抗體的常規檢查。另外，在死亡患者中，肺炎克雷伯菌[6例(26.1%)]和金黃色葡萄球菌[5例(21.7%)]是最主要致病菌。而產氣腸桿菌感染者雖然僅2例(8.7%)，但患者均死亡。死亡組患者感染肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及產氣腸桿菌比例明顯高于出院組。肺炎克雷伯桿菌是重要的條件致病菌和院內感染常見的病原體之一，該菌所致的肺炎常發生于患有慢性疾病，長期應用多種抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，或應用呼吸機裝置的患者。一旦發生，常引起暴發，導致患者死亡，必須加以重視[13]。社區獲得性MRSA肺炎病情嚴重，病死率高，Fine等[14]報道病死率高達41.1%，在臨床工作中需高度關注。
腫瘤疾病是患者感染革蘭陰性桿菌的危險因素。在其他基礎疾病因素不變的情況下，腫瘤患者感染革蘭陰性桿菌的風險是非腫瘤患者感染風險的4.893倍，這基本與同類研究相仿[15]。腫瘤患者免疫力低下，加上手術、化療、放療及激素等治療，較易引起感染。
綜上所述，急診SCAP患者病原學有其自身特點，既不同于普通CAP，也不同于HAP。SCAP患者病原學以革蘭陰性桿菌為主，明顯高于革蘭陽性球菌及非典型病原體，其中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最常見。總體來說，病原菌仍以敏感菌株為主，多重耐藥菌株少。革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌最常見，并且以MRSA為主。非典型病原體整體比例偏低，這與我國CAP流行病學調查區別較大。其中嗜肺軍團菌所占病例較大，為非典型病原體中最常見的病原體。肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌是死亡患者中的主要致病菌，而產氣腸桿菌感染患者死亡率高。腫瘤疾病是患者感染革蘭陰性桿菌的危險因素。
重癥社區獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是急診常見的危重癥之一。相關研究顯示，在肺炎的治療措施及抗菌藥物日益完善的今天，SCAP的病死率仍高達20%~30%[1]。一經診斷SCAP，應在4 h內進行準確的抗感染治療，以顯著改善患者預后[2]。因此，了解現階段和本地區的SCAP的病原學特點，從而迅速給予患者準確的經驗性抗感染治療對提高SCAP的生存率具有重要意義。我國最新的有關社區獲得性肺炎(CAP)的診斷及治療指南為2006年公布[3]，隨著抗菌藥物不合理使用導致的耐藥菌株的增多、免疫損害宿主的增加、人口老齡化、病原體自身變遷等原因，SCAP患者的病原學已經出現了新的變化。本研究旨在通過對首都醫科大學附屬復興醫院急診成人SCAP患者病原學的調查，了解現階段急診成人SCAP患者的病原學特點，從而為今后急診治療成人CAP提供有益的參考。
對象與方法
一 對象
選取2011年10月至2013年2月首都醫科大學附屬復興醫院急診符合以下標準的SCAP患者。(1)符合CAP的診斷標準：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和/或聞及濕性啰音；④白細胞計數(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸部X線片顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何一項加第⑤項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤及肺血管炎等，可建立臨床診斷。(2)符合SCAP的診斷標準，CAP患者出現以下情況之一者可診斷為SCAP：①意識障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaO2/FiO2<300 mm Hg，需行機械通氣治療；④動脈收縮壓<90 mm Hg；⑤并發膿毒性休克；⑥胸部X線片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦少尿：尿量<20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。以上標準均符合中華醫學會呼吸病學分會2006年發表的《社區獲得性肺炎診斷治療指南》。(3)年齡≥18歲，性別不限。(4)自愿參與本調查，或自主意識不清時由家屬同意參與調查。
排除標準：(1)?活動性肺結核患者；(2)?發病前2周有住院治療史，本次感染不能除外醫院獲得性感染者；(3)?支氣管擴張患者；(4)?自身免疫性疾病患者；(5)?吸入性肺炎或阻塞性肺炎患者；(6)?不能和/或無法理解調查方案的患者。
二 方法
1．記錄臨床資料：記錄患者的人口統計學資料(年齡、性別)，基礎疾病(呼吸系統疾病、心血管系統疾病、神經系統疾病、腎臟疾病、內分泌系統疾病、消化系統疾病)，臨床表現及相關檢查(血壓、呼吸頻率、PaO2、PaO2/FiO2、白細胞計數，以及是否出現發熱、咳嗽、膿性痰、意識障礙、呼吸頻率、應用機械通氣、雙肺炎性改變、少尿或急性腎功能衰竭、膿毒性休克等)，預后(出院、死亡)等資料。
2．標本的采集與檢測：(1)細菌學培養：收集患者初次使用抗生素之前的痰標本(能夠自主咳痰者清水漱口后，囑患者深咳，留取痰標本；無自主咳痰能力者或氣管切開患者由醫護人員行經口鼻腔或氣管切開處吸痰留取標本；若患者于急診行氣管插管或纖維氣管鏡檢查，則經人工氣道或氣管鏡留取痰標本)；發熱(體溫>38.5℃)和同意采集靜脈血的患者留取靜脈血標本；于急診行胸腔積液穿刺的患者留取胸腔積液，進行培養。對痰標本挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/LP、多核白細胞>25個/LP，或二者比例<1:2.5)[4]，若不合格，則重新留取標本。然后接種于血平板、巧克力平板、中國藍平板進行細菌培養，應用常規方法分離、鑒定細菌。(2)非典型病原體的檢測：抽取患者入選第1 d及入選后第14~28 d的靜脈血8~10 mL，常規分離血清，應用德國歐盟公司生產的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)IgG及IgM試劑盒檢測血清IgG及IgM抗體。(3)抗菌藥物敏感性檢測：應用美國DaDe公司MicroScan WalkAway 40全自動微生物鑒定及藥敏分析儀檢測抗菌藥物敏感性。
3．病原學結果的判定：(1)細菌學結果：①合格痰標本培養1株或多株細菌并呈中度以上生長(半定量細菌濃度≥
4．基礎疾病的分布對病原體的影響：統計患者合并的基礎疾病，并分析其與常見病原體的相關性。
三 統計學處理
所有數據均用SPSS 18.0統計軟件進行處理分析。計量資料以均數、標準差、最大值、最小值表示；計數資料均以率或百分比表示。兩個或多個率比較采用χ2檢驗，應用Logistic回歸進行相關性分析。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般情況
2011年10月至2013年2月共收集SCAP患者124例，其中支氣管擴張患者1例，活動性肺結核3例，2周前有住院史患者12例，病史或檢查資料不完整者3例，排除以上患者后最終共計入選105例患者。105例患者中，男56例，女49例；年齡18~104歲，平均(77±16)歲；死亡36例，出院69例；88例患者合并基礎疾病。結果見表 1。所有患者均進行了細菌學及非典型病原體的檢測，其中收集痰標本105例，血培養標本48例。其中，死亡組36例患者中32例患者合并基礎疾病，出院組69例患者中56例患者合并基礎疾病，經χ2檢驗兩組差異無統計學意義(χ2=1.042，P=0.307)。
表1
105例患者一般情況
二 臨床表現
105例患者中，發熱54例(51.4%)，咳嗽84例(80.0%)。105例患者均得到合格痰標本(100.0%)。膿性痰84例(80.0%)，靜脈血WBC>10×109者53例(50.5%)，PaO2<60 mm Hg者36例(34.3%)，PaO2/FiO2<300 mm Hg者56例(53.3%)，動脈收縮壓<90 mm Hg者8例(7.6%)，出現意識障礙43例(41.0%)，呼吸≥30次/min者15例(14.3%)，應用機械通氣36例(34.3%)，影像學表現為雙肺炎性改變75例(71.4%)，少尿或并發急性腎功能衰竭16例(15.2%)，膿毒性休克15例(14.3%)。經χ2檢驗，死亡患者與出院患者在有膿性痰、WBC升高、PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克等表現上差異有統計學意義(P < 0.05)，在發熱、咳嗽、動脈收縮壓<90 mm Hg、呼吸頻率≥30次/min、雙肺炎性改變等表現上差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
死亡組與出院組患者的臨床表現及實驗室檢查比較[例(%)]
三 病原學分布
所有105例患者均進行了細菌培養及非典型病原體檢測。105例(100.0%)行痰培養，48例(45.7%)行血培養(4例陽性，陽性率為8.3%，其中金黃色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯菌1例)，1例患者行胸腔積液培養(銅綠假單胞菌及人葡萄球菌人亞種)。取得雙份血清78例(74.3%)，27例(25.7%)患者因在14 d內死亡，僅取得單份血清。105例患者中48例(45.7%)檢出病原體，57例(54.3%)未檢測到病原體。其中單一病原體感染39例(37.1%)，單一細菌感染33例(31.4%)，單一非典型病原體感染6例(5.7%)，混合感染9例(8.6%)。48例患者共檢出57株病原體，最常見為銅綠假單胞菌12株(21.1%)，肺炎克雷伯菌8株(14.0%)，金黃色葡萄球菌7株(12.3%)，軍團菌6株(10.5%)等。其中革蘭陰性桿菌35株(61.4%)，革蘭陽性球菌12株(21.1%)，非典型病原體10株(17.5%)。在檢出的10株非典型病原體中，軍團菌6株(60.0%)，所占比例最高，其次為支原體3株(30.0%)，衣原體1株(10.0%)。結果見表 3~5。
表3
105例患者病原體分布情況
表4
9例混合感染患者病原體構成
表5
48例患者57株病原體分布情況
36例死亡患者中22例(61.1%)檢出病原體，14例(38.9%)未檢出病原體。其中單一感染18例(50.0%)，混合感染4例(11.1%)。共檢出病原體23株，其中以肺炎克雷伯菌最為常見[6株(26.1%)]，其次為金黃色葡萄球菌5株(21.7%)，銅綠假單胞菌3株(13.0%)，產氣腸桿菌2株(8.7%)，鮑曼不動桿菌2株(8.7%)，軍團菌2株(8.7%)，產酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、溶血性葡萄球菌各1株(4.3%)。共計革蘭陰性桿菌15株(65.2%)，革蘭陽性球菌6株(26.1%)，非典型病原體2株(8.7%)。
四 病原學與患者預后的關系
感染肺炎克雷伯菌患者8例，6例(75.0%)死亡；金黃色葡萄球菌7例，5例(71.4%)死亡；銅綠假單胞菌12例，3例(25.0%)死亡；產氣腸桿菌2例，2例(100.0%)死亡。經χ2檢驗，感染肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、產氣腸桿菌在死亡組與出院組之間差異有統計學意義(P < 0.05)，其他病原體差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 6。
表6
不同致病菌與患者預后的關系[例(%)]
五 致病菌的抗菌藥物敏感性
檢出最多的4種致病菌對我院常用抗菌藥物敏感性見表 7~10。在12株銅綠假單胞菌中，3株(25.0%)為對3類或3類以上抗生素耐藥的多重耐藥菌株(MDR)；8株肺炎克雷伯菌中無MDR；7株金黃色葡萄球菌中，4株(57.1%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且均為MDR；4株鮑曼不動桿菌有2株(50.0%)為MDR。4種檢出率最高的致病菌共31株，9株(29.0%)為MDR。
表7
12株銅綠假單胞菌藥物敏感性[株(%)]
表8
8株肺炎克雷伯菌藥物敏感性[株(%)]
表9
7株金黃色葡萄球菌菌藥物敏感性[株(%)]
表10
4株鮑曼不動桿菌藥物敏感性[株(%)]
六 合并的基礎疾病與病原體的相關性研究
由于本研究中最主要的致病菌為革蘭陰性桿菌，而且以銅綠假單胞菌為第一致病菌，因此我們分別進行各基礎疾病和革蘭陰性桿菌感染、銅綠假單胞菌感染的相關性研究。結果見表 11~12。Logistic回歸分析結果顯示差異有統計學意義的因素為腫瘤疾病(P < 0.05)，提示腫瘤疾病與革蘭陰性桿菌感染有相關性，即腫瘤患者更有可能感染革蘭陰性桿菌。
表11
革蘭陰性桿菌感染的多因素回歸分析
表12
銅綠假單胞菌感染的多因素回歸分析
討論
本研究結果顯示105例SCAP患者中死亡36例，病死率為34.3%，基本與同類研究[1]相仿。對患者的一般狀況、臨床表現及實驗室檢查的單因素分析顯示，死亡組患者與出院組患者在有膿性痰、WBC升高、PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克表現上差異有統計學意義，死亡組高于出院組；而在發熱、咳嗽、動脈收縮壓<90 mm Hg、呼吸頻率≥30次/min、雙肺炎性改變、合并基礎疾病表現上，死亡組與出院組差異無統計學意義。與相關SCAP預后因素的研究進行對比，發現盡管在某些臨床表現上結論存在差異，但多數研究顯示死亡患者在PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300 mm Hg、意識障礙、機械通氣、少尿或并發急性腎功能衰竭、膿毒性休克的發生率均高于出院患者，而機械通氣(包括人工氣道)、意識障礙、膿毒性休克等多為影響患者的獨立危險因素[5]，在臨床工作中應給予重視。
本研究顯示革蘭陰性桿菌為我院急診SCAP患者最常見的致病菌，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌最為常見，這與普通CAP患者以非典型病原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為常見致病菌[6-7]有很大不同。結合我院自身特點，考慮與以下原因有關：(1)老年患者所占比例大：在本研究入院的105例SCAP患者中，>70歲者有87例，占82.9%，且多數合并基礎疾病，多數革蘭陰性桿菌作為條件致病菌侵入下呼吸道致病，老年人因合并如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎疾病，導致本身抵抗力降低，因此更易感染革蘭陰性桿菌，這與我國2006年CAP診治指南[3]所述革蘭陰性桿菌的易感人群相仿，與林榜素等[8]研究結果相仿。(2)發達的社區衛生服務：我院所處地區有著發達的社區衛生服務體系，經常性的社區抗生素的應用可能導致社區病原學的改變。雖然均以革蘭陰性桿菌為最主要致病菌，但我們也發現SCAP的病原學和醫院獲得性肺炎(HAP)并不完全相同。HAP病原體也以革蘭陰性桿菌為主，但其耐藥菌株比例高，國內外多項相關研究已經證實甚至可達到80%~90%以上[9]。結合患者藥物敏感性不難看出，急診SCAP患者革蘭陰性桿菌仍以敏感菌株為主，多重耐藥菌株所占比例較小，僅金黃色葡萄球菌耐藥菌株比例較高，這與孫志泉等[10-11]研究結果相仿。我院急診SCAP患者金黃色葡萄球菌以MRSA為主，但無萬古霉素耐藥菌株。當高度懷疑為球菌感染時，應加用萬古霉素等覆蓋MRSA。
在檢出的12株革蘭陽性球菌中，有7株為金黃色葡萄球菌，說明金黃色葡萄球菌有可能已成為我院SCAP患者革蘭陽性球菌中的主要致病菌。
非典型病原體在SCAP患者中所占比例較低，但值得注意的是，在非典型病原體中以軍團菌所致感染為主，這與國外相關研究結果類似[12]。這可能與軍團菌感染常常累及全身多臟器功能，病情進展迅速，更易發展為SCAP有關。在臨床工作中應重視軍團菌感染的可能，注意加強對軍團菌抗體的常規檢查。另外，在死亡患者中，肺炎克雷伯菌[6例(26.1%)]和金黃色葡萄球菌[5例(21.7%)]是最主要致病菌。而產氣腸桿菌感染者雖然僅2例(8.7%)，但患者均死亡。死亡組患者感染肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及產氣腸桿菌比例明顯高于出院組。肺炎克雷伯桿菌是重要的條件致病菌和院內感染常見的病原體之一，該菌所致的肺炎常發生于患有慢性疾病，長期應用多種抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，或應用呼吸機裝置的患者。一旦發生，常引起暴發，導致患者死亡，必須加以重視[13]。社區獲得性MRSA肺炎病情嚴重，病死率高，Fine等[14]報道病死率高達41.1%，在臨床工作中需高度關注。
腫瘤疾病是患者感染革蘭陰性桿菌的危險因素。在其他基礎疾病因素不變的情況下，腫瘤患者感染革蘭陰性桿菌的風險是非腫瘤患者感染風險的4.893倍，這基本與同類研究相仿[15]。腫瘤患者免疫力低下，加上手術、化療、放療及激素等治療，較易引起感染。
綜上所述，急診SCAP患者病原學有其自身特點，既不同于普通CAP，也不同于HAP。SCAP患者病原學以革蘭陰性桿菌為主，明顯高于革蘭陽性球菌及非典型病原體，其中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最常見。總體來說，病原菌仍以敏感菌株為主，多重耐藥菌株少。革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌最常見，并且以MRSA為主。非典型病原體整體比例偏低，這與我國CAP流行病學調查區別較大。其中嗜肺軍團菌所占病例較大，為非典型病原體中最常見的病原體。肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌是死亡患者中的主要致病菌，而產氣腸桿菌感染患者死亡率高。腫瘤疾病是患者感染革蘭陰性桿菌的危險因素。
