引用本文： 馮霞, 江利冰, 馬岳峰, 張茂, 趙澤源, 張建勇. 降鈣素原和血漿可溶性髓樣細胞觸發受體1診斷呼吸機相關性肺炎的比較:Meta分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 36-41. doi: 10.7507/1671-6205.2015010 復制
呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎，撤機、拔管后48 h內發生的肺炎仍屬于VAP[1-2]。VAP是重癥醫學科內機械通氣患者最常見的院內感染性疾病。國內外數據顯示接受呼吸機治療48 h后，VAP的發生率為6%~52%，病死率為14%~50%，如果是多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，病死率則高達76%[3-7]。此外，VAP還將顯著延長機械通氣時間(5.4~14.5 d)，ICU住院時間(6.1~17.6 d)，以及總住院時間(11~12.5 d)[8-11]，增加住院費用[12]。早期充分抗生素的使用可以顯著改善VAP患者的預后，而VAP的早期診斷是啟動抗生素治療的關鍵。目前臨床上多根據臨床表現和影像學改變進行診斷，但由于缺乏特異性，往往導致1/3的患者誤診[13]。微生物的定量培養雖然準確率高，但為有創操作，而且需要等待24~48 h，無法做到早期指導抗生素的使用。近年來利用生物標志物早期診斷VAP受到廣泛關注，主要包括C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)以及血漿可溶性髓樣細胞觸發受體1(sTREM-1)。而CRP特異性較低，而且有研究證實PCT對膿毒癥的診斷價值顯著高于CRP等其他炎癥指標[15]。sTREM-1是髓樣細胞觸發受體免疫球蛋白超家族成員，是一種新型的用于診斷VAP的生物學指標。本研究旨在通過Meta分析結合貝葉斯理論，對PCT和sTREM-1用于診斷VAP的價值進行綜合評估和比較。
資料與方法
一 納入標準
1.研究對象：使用呼吸機≥48 h，根據臨床診斷標準確診VAP的患者，臨床疑似VAP的患者，以及病情穩定未到達疑似標準的患者。
2.診斷措施：血清PCT以及支氣管肺泡灌洗液(BALF)和氣管導管內抽吸物測定sTREM-1。
3.參考標準：目前較為公認的用于診斷VAP的臨床診斷標準包括：臨床表現(體溫、痰液性狀)、實驗室(白細胞)、影像學(胸部X線片或胸部CT)以及病原學檢查。
4.結局指標：真陽性數、假陽性數、假陰性數以及真陰性數。
5.研究類型：診斷性研究。
二 文獻檢索和數據提取
系統檢索了英文檢索平臺PubMed、OvidSP(EMBASE)、Cochrane Library、clinicaltrials.gov、EBSCO，以及中文檢索平臺中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)和中國萬方數據庫。檢索截止時間為2013年12月。英文檢索詞包括：ventilators、mechanical、ventilator associated pneumonia、pneumonia、ventilator-associated、PCT、procalcitonin、calcitonin precursor*、soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1、sTREM-1；中文檢索詞包括：呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關、肺炎、降鈣素原、可溶性髓樣細胞觸發受體1。由2位評價員獨立嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，并提取相關數據。以上過程均需交叉核對。任何環節遇到分歧，通過討論或者與第3位評價員討論協商解決。
三 質量評價
采用QUADAS量表對納入文獻的質量進行評價。其中，PCT和sTREM-1檢測均屬自動化儀器檢測，不存在盲法和結果判讀時應用臨床資料的情況。按照“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足，“不清楚”為已有信息無法判斷。
四 統計學處理
利用Meta-Disk 1.4對敏感性、特異性、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、診斷優勢比(DOR)以及綜合受試者工作特征(sROC)曲線下面積(AUC)進行合并。通過計算敏感性對數與(1－特異性)對數的Spearman相關系數檢驗是否存在閾值效應。并通過取優勢比對數與有效樣本量平方根后的倒數進行線性回歸，判斷是否存在發表偏倚。P < 0.10提示存在發表偏移。利用Z檢驗對PCT和sTREM-1診斷VAP的AUC進行比較，同時利用貝葉斯原理分別計算兩指標診斷VAP的驗后概率。檢驗水準為α=0.05。
結果
一 文獻檢索結果
根據納入和排除標準，通過閱讀題目和摘要，去除重復和不相關文獻，納入41篇潛在相關文獻，通過閱讀全文，排除10篇文獻(1篇會議論文，2篇數據重復分析，5篇sTREM-1檢測通過BALF和氣管導管內抽吸物以外的手段，2篇無法提取有用數據)，最終納入31篇文獻[16-46]。
二 納入研究的特點
PCT診斷VAP納入15篇中文文獻[21-35]，5篇英文文獻[16-20]，共納入1 329例次，其中VAP 691例次。sTREM-1診斷VAP納入5篇中文文獻[36-40]，6篇英文文獻[41-46]，共納入646例次，其中VAP 352例次。納入文獻的具體特征見表 1和表 2。
表1
PCT診斷VAP納入文獻的特征
表2
sTREM-1診斷VAP納入文獻的特征
三 質量評價
文獻質量評價見圖 1。第1條中6篇文獻納入了非VAP疑似病例，可能會夸大待評價試驗的效能。而第4條和第10條中，分別有17篇、30篇文獻未對參考標準和待評價試驗間隔時間，以及參考試驗的判讀是否在不知情待評價試驗結果的前提下進行做出明確的描述，從而易造成疾病進展偏倚和參考標準判讀偏倚。
圖1
納入文獻QUADAS評價結果
四 Meta分析
PCT診斷VAP的合并敏感性為0.78(95％CI 0.75~0.81)，特異性為0.74(95％CI 0.71~0.78)，+LR為3.35(95％CI 2.31~4.86)，－LR為0.27(95％CI 0.18~0.39)，DOR為15.21(95％CI 7.79~29.71)，AUC為0.868(圖 2)。sTREM-1診斷VAP的合并敏感性為0.88(95％CI 0.84~0.91)，特異性為0.80(95％CI 0.75~0.84)，+LR為4.53(95％CI 1.85~11.11)，－LR為0.17(95％CI 0.08~0.37)，DOR為30.28(95％CI 10.53~87.03)，AUC為0.919(圖 3)。通過計算敏感性對數與(1－特異性)對數的Spearman相關系數，PCT和sTREM-1的P值分別為0.237和1.0，均大于0.05，提示不存在閾值效應。
圖2
PCT診斷VAP的sROC曲線
圖3
sTREM-1診斷VAP的sROC曲線
以上合并結果提示sTREM-1對VAP的診斷價值高于PCT，為此通過Z檢驗[公式，其中Q1*、Q2*分別為PCT和sTREM-1 sROC上的診斷Q*指數(為sROC曲線和直線(特異性=敏感性)相交處的敏感性，Q*指數越大，診斷準確性越高]，對兩者的AUC進行定量比較，結果提示兩種方法診斷VAP的準確性沒有顯著差異(Z=1.145，P=0.25)。
在臨床工作中，更多需要明確的是當某項檢查陽性時，患者的患病概率將有多大程度的改變，雖然預測值在一定程度上可以回答這個問題，但是該指標極易受到患病率的影響。因此引入了新的用于評價診斷試驗的指標：似然比、先驗概率和驗后概率。結合貝葉斯理論，通過似然比，以先驗概率為函數計算驗后概率用于評價PCT和sTREM-1診斷VAP的價值。本研究中VAP的平均發病率為53%作為先驗概率，結果提示當PCT陽性時，診斷VAP的把握度(驗后概率)從53%上升至79%；而當PCT陰性時，診斷VAP的把握度從53%降至23%。相比之下，當sTREM-1陽性時，診斷VAP的把握度從53%上升至84%；當sTREM-1陰性時，診斷VAP的把握度從53%降至16%。可以看出無論是確診VAP還是排除VAP，sTREM-1均較PCT為佳。按照診斷試驗的決策分析，當檢測結果陽性時，驗后概率在85%以上才能做出肯定診斷；而當檢測結果陰性時，驗后概率在5%以下才能排除診斷。因此，無論是PCT還是sTREM-1都無法單獨作為診斷或排除VAP的措施。
討論
VAP是ICU患者最常見的院內感染性疾病，一旦發生VAP，患者的預后將顯著惡化[47]。早期診斷對于改善VAP患者預后是至關重要的[48]。但是VAP的快速診斷一直是危重醫學科面臨的一個挑戰。近年來，生物標志物用于診斷VAP成為研究的熱點。PCT是由甲狀腺C細胞產生的由116個氨基酸構成的三肽，在正常情況下產生之后迅速裂解為降鈣素，血清濃度一般不會超過0.1 ng/mL。但是在細菌感染的情況下，全身包括肝臟、單核細胞、神經內分泌細胞、垂體等在內的多種器官、細胞均可產生PCT，此時由于缺乏相應的裂解酶，導致血清PCT水平顯著升高[49]。PCT在膿毒癥診斷方面的價值已經得到了多個研究的證實[15]。Duflo等[17]在2002年指出PCT可以用于早期診斷VAP，并提出以血PCT濃度≥3.9μg/L為臨界值，診斷VAP的敏感性為61%，特異性為100%。此研究結果也得到了國內研究的證實[22, 30]。與PCT同時受到矚目的生物標志還有sTREM-1。TREM-1選擇性地表達于中性粒細胞和一些單核細胞，通過Toll樣受體的活化，起到放大和增強炎癥反應的作用。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，發生細菌感染時，sTREM-1可以早期釋放入體液[50]。Gibot等[44]證實了sTREM-1被釋放到支氣管肺泡液中，可作為肺炎早期診斷標志物，敏感性為98％，特異性為90%。然而，也有研究證實BALF中sTREM-1的濃度對VAP的診斷價值不佳，AUC僅為0.58[51]。相比前兩個指標，CRP由于其特異性較差，對VAP的早期診斷價值不大。
本研究旨在通過Meta分析方法對PCT和sTREM-1診斷VAP的價值進行綜合評估與比較。結果提示PCT診斷VAP的匯總敏感性和特異性分別為78%和74%，相應漏診率和誤診率分別為22%和26%；+LR和-LR分別為3.35和0.27，提示正確診斷VAP是錯誤診斷VAP的3.35倍，而錯誤排除VAP占正確排除VAP的27%；AUC是反映診斷價值的綜合指標，本研究PCT診斷VAP的AUC為0.868，提示PCT對VAP有中等診斷價值。上述結果與我們的預期結果是一致的。ICU患者多同時伴發多種疾病，機體免疫力低下，除VAP外，多存在其他部位的感染，同時有研究指出PCT在一些非感染的應激情況下也可出現增高的現象，如嚴重創傷、大手術后、嚴重燒傷等。以上因素均限制了PCT用于診斷VAP[30]。而sTREM-1診斷VAP的匯總敏感性和特異性分別為88%和80%，相應的漏診率和誤診率分別為12%和20%；+LR和-LR分別為4.53和0.17，提示正確診斷VAP是錯誤診斷VAP的4.53倍，而錯誤排除VAP占正確排除VAP的20%；sTREM-1診斷VAP的AUC為0.919，提示sTREM-1較PCT有較高的診斷VAP的價值。先前有Meta分析指出sTREM-1用于診斷細菌感染的敏感性和特異性分別為82%和86%，與本研究相似[52]。另有Meta分析指出sTREM-1診斷VAP的敏感性和特異性分別為80%和74%，AUC為0.857[53]，顯著低于本研究的結果，可能是因為前者僅納入了8篇文獻，而本研究納入了11篇文獻；而且前者同時納入了通過BALF和呼出氣冷凝液采集標本的文獻，而本研究僅納入了通過BALF或氣管導管內抽吸物采集標本的文獻，減少了潛在的混雜因素。同時，有研究指出一些非感染性因素也可以引起sTREM-1的升高[53]。另外，本研究通過貝葉斯理論對PCT和sTREM-1診斷VAP的驗后概率進行了估計，結果提示sTREM-1較PCT提高診斷VAP驗后概率的幅度更大，但是兩者均無法作為單獨診斷VAP的指標。
本研究存在潛在的偏倚風險，造成這些偏倚的可能原因包括：(1)部分研究納入了非VAP疑似患者，可能會夸大待評價試驗的作用；(2)大多數研究對待評價試驗和參考標準的間隔時間沒有加以描述，易導致疾病進展偏倚；(3)幾乎所有的研究都未說明參考標準在判讀時，是否知情待評價試驗的結果，可能會導致參考標準的判讀偏倚；(4)對于sTREM-1診斷VAP的研究中樣本的來源包括BALF和氣管導管內抽吸物，兩者的sTREM-1濃度可能不同，從而導致診斷價值的差異；(5)PCT和sTREM-1各自的檢測方法不完全相同，由于不同檢測方法的敏感性不同，可能會造成差異；(6)VAP的診斷標準不同以及部分研究未控制研究開始前抗生素的使用等均會造成不同程度的偏倚。
總之，本研究證實無論是PCT還是sTREM-1對VAP的診斷價值均有限，均無法單獨用于診斷VAP，但兩者均可以顯著提高VAP的驗后概率，從而為兩者聯合診斷以及與其他診斷策略聯合應用提供了廣闊的前景。
呼吸機相關性肺炎(VAP)是患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎，撤機、拔管后48 h內發生的肺炎仍屬于VAP[1-2]。VAP是重癥醫學科內機械通氣患者最常見的院內感染性疾病。國內外數據顯示接受呼吸機治療48 h后，VAP的發生率為6%~52%，病死率為14%~50%，如果是多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，病死率則高達76%[3-7]。此外，VAP還將顯著延長機械通氣時間(5.4~14.5 d)，ICU住院時間(6.1~17.6 d)，以及總住院時間(11~12.5 d)[8-11]，增加住院費用[12]。早期充分抗生素的使用可以顯著改善VAP患者的預后，而VAP的早期診斷是啟動抗生素治療的關鍵。目前臨床上多根據臨床表現和影像學改變進行診斷，但由于缺乏特異性，往往導致1/3的患者誤診[13]。微生物的定量培養雖然準確率高，但為有創操作，而且需要等待24~48 h，無法做到早期指導抗生素的使用。近年來利用生物標志物早期診斷VAP受到廣泛關注，主要包括C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)以及血漿可溶性髓樣細胞觸發受體1(sTREM-1)。而CRP特異性較低，而且有研究證實PCT對膿毒癥的診斷價值顯著高于CRP等其他炎癥指標[15]。sTREM-1是髓樣細胞觸發受體免疫球蛋白超家族成員，是一種新型的用于診斷VAP的生物學指標。本研究旨在通過Meta分析結合貝葉斯理論，對PCT和sTREM-1用于診斷VAP的價值進行綜合評估和比較。
資料與方法
一 納入標準
1.研究對象：使用呼吸機≥48 h，根據臨床診斷標準確診VAP的患者，臨床疑似VAP的患者，以及病情穩定未到達疑似標準的患者。
2.診斷措施：血清PCT以及支氣管肺泡灌洗液(BALF)和氣管導管內抽吸物測定sTREM-1。
3.參考標準：目前較為公認的用于診斷VAP的臨床診斷標準包括：臨床表現(體溫、痰液性狀)、實驗室(白細胞)、影像學(胸部X線片或胸部CT)以及病原學檢查。
4.結局指標：真陽性數、假陽性數、假陰性數以及真陰性數。
5.研究類型：診斷性研究。
二 文獻檢索和數據提取
系統檢索了英文檢索平臺PubMed、OvidSP(EMBASE)、Cochrane Library、clinicaltrials.gov、EBSCO，以及中文檢索平臺中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)和中國萬方數據庫。檢索截止時間為2013年12月。英文檢索詞包括：ventilators、mechanical、ventilator associated pneumonia、pneumonia、ventilator-associated、PCT、procalcitonin、calcitonin precursor*、soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1、sTREM-1；中文檢索詞包括：呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關、肺炎、降鈣素原、可溶性髓樣細胞觸發受體1。由2位評價員獨立嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，并提取相關數據。以上過程均需交叉核對。任何環節遇到分歧，通過討論或者與第3位評價員討論協商解決。
三 質量評價
采用QUADAS量表對納入文獻的質量進行評價。其中，PCT和sTREM-1檢測均屬自動化儀器檢測，不存在盲法和結果判讀時應用臨床資料的情況。按照“是”、“否”、“不清楚”進行評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足，“不清楚”為已有信息無法判斷。
四 統計學處理
利用Meta-Disk 1.4對敏感性、特異性、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、診斷優勢比(DOR)以及綜合受試者工作特征(sROC)曲線下面積(AUC)進行合并。通過計算敏感性對數與(1－特異性)對數的Spearman相關系數檢驗是否存在閾值效應。并通過取優勢比對數與有效樣本量平方根后的倒數進行線性回歸，判斷是否存在發表偏倚。P < 0.10提示存在發表偏移。利用Z檢驗對PCT和sTREM-1診斷VAP的AUC進行比較，同時利用貝葉斯原理分別計算兩指標診斷VAP的驗后概率。檢驗水準為α=0.05。
結果
一 文獻檢索結果
根據納入和排除標準，通過閱讀題目和摘要，去除重復和不相關文獻，納入41篇潛在相關文獻，通過閱讀全文，排除10篇文獻(1篇會議論文，2篇數據重復分析，5篇sTREM-1檢測通過BALF和氣管導管內抽吸物以外的手段，2篇無法提取有用數據)，最終納入31篇文獻[16-46]。
二 納入研究的特點
PCT診斷VAP納入15篇中文文獻[21-35]，5篇英文文獻[16-20]，共納入1 329例次，其中VAP 691例次。sTREM-1診斷VAP納入5篇中文文獻[36-40]，6篇英文文獻[41-46]，共納入646例次，其中VAP 352例次。納入文獻的具體特征見表 1和表 2。
表1
PCT診斷VAP納入文獻的特征
表2
sTREM-1診斷VAP納入文獻的特征
三 質量評價
文獻質量評價見圖 1。第1條中6篇文獻納入了非VAP疑似病例，可能會夸大待評價試驗的效能。而第4條和第10條中，分別有17篇、30篇文獻未對參考標準和待評價試驗間隔時間，以及參考試驗的判讀是否在不知情待評價試驗結果的前提下進行做出明確的描述，從而易造成疾病進展偏倚和參考標準判讀偏倚。
圖1
納入文獻QUADAS評價結果
四 Meta分析
PCT診斷VAP的合并敏感性為0.78(95％CI 0.75~0.81)，特異性為0.74(95％CI 0.71~0.78)，+LR為3.35(95％CI 2.31~4.86)，－LR為0.27(95％CI 0.18~0.39)，DOR為15.21(95％CI 7.79~29.71)，AUC為0.868(圖 2)。sTREM-1診斷VAP的合并敏感性為0.88(95％CI 0.84~0.91)，特異性為0.80(95％CI 0.75~0.84)，+LR為4.53(95％CI 1.85~11.11)，－LR為0.17(95％CI 0.08~0.37)，DOR為30.28(95％CI 10.53~87.03)，AUC為0.919(圖 3)。通過計算敏感性對數與(1－特異性)對數的Spearman相關系數，PCT和sTREM-1的P值分別為0.237和1.0，均大于0.05，提示不存在閾值效應。
圖2
PCT診斷VAP的sROC曲線
圖3
sTREM-1診斷VAP的sROC曲線
以上合并結果提示sTREM-1對VAP的診斷價值高于PCT，為此通過Z檢驗[公式，其中Q1*、Q2*分別為PCT和sTREM-1 sROC上的診斷Q*指數(為sROC曲線和直線(特異性=敏感性)相交處的敏感性，Q*指數越大，診斷準確性越高]，對兩者的AUC進行定量比較，結果提示兩種方法診斷VAP的準確性沒有顯著差異(Z=1.145，P=0.25)。
在臨床工作中，更多需要明確的是當某項檢查陽性時，患者的患病概率將有多大程度的改變，雖然預測值在一定程度上可以回答這個問題，但是該指標極易受到患病率的影響。因此引入了新的用于評價診斷試驗的指標：似然比、先驗概率和驗后概率。結合貝葉斯理論，通過似然比，以先驗概率為函數計算驗后概率用于評價PCT和sTREM-1診斷VAP的價值。本研究中VAP的平均發病率為53%作為先驗概率，結果提示當PCT陽性時，診斷VAP的把握度(驗后概率)從53%上升至79%；而當PCT陰性時，診斷VAP的把握度從53%降至23%。相比之下，當sTREM-1陽性時，診斷VAP的把握度從53%上升至84%；當sTREM-1陰性時，診斷VAP的把握度從53%降至16%。可以看出無論是確診VAP還是排除VAP，sTREM-1均較PCT為佳。按照診斷試驗的決策分析，當檢測結果陽性時，驗后概率在85%以上才能做出肯定診斷；而當檢測結果陰性時，驗后概率在5%以下才能排除診斷。因此，無論是PCT還是sTREM-1都無法單獨作為診斷或排除VAP的措施。
討論
VAP是ICU患者最常見的院內感染性疾病，一旦發生VAP，患者的預后將顯著惡化[47]。早期診斷對于改善VAP患者預后是至關重要的[48]。但是VAP的快速診斷一直是危重醫學科面臨的一個挑戰。近年來，生物標志物用于診斷VAP成為研究的熱點。PCT是由甲狀腺C細胞產生的由116個氨基酸構成的三肽，在正常情況下產生之后迅速裂解為降鈣素，血清濃度一般不會超過0.1 ng/mL。但是在細菌感染的情況下，全身包括肝臟、單核細胞、神經內分泌細胞、垂體等在內的多種器官、細胞均可產生PCT，此時由于缺乏相應的裂解酶，導致血清PCT水平顯著升高[49]。PCT在膿毒癥診斷方面的價值已經得到了多個研究的證實[15]。Duflo等[17]在2002年指出PCT可以用于早期診斷VAP，并提出以血PCT濃度≥3.9μg/L為臨界值，診斷VAP的敏感性為61%，特異性為100%。此研究結果也得到了國內研究的證實[22, 30]。與PCT同時受到矚目的生物標志還有sTREM-1。TREM-1選擇性地表達于中性粒細胞和一些單核細胞，通過Toll樣受體的活化，起到放大和增強炎癥反應的作用。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，發生細菌感染時，sTREM-1可以早期釋放入體液[50]。Gibot等[44]證實了sTREM-1被釋放到支氣管肺泡液中，可作為肺炎早期診斷標志物，敏感性為98％，特異性為90%。然而，也有研究證實BALF中sTREM-1的濃度對VAP的診斷價值不佳，AUC僅為0.58[51]。相比前兩個指標，CRP由于其特異性較差，對VAP的早期診斷價值不大。
本研究旨在通過Meta分析方法對PCT和sTREM-1診斷VAP的價值進行綜合評估與比較。結果提示PCT診斷VAP的匯總敏感性和特異性分別為78%和74%，相應漏診率和誤診率分別為22%和26%；+LR和-LR分別為3.35和0.27，提示正確診斷VAP是錯誤診斷VAP的3.35倍，而錯誤排除VAP占正確排除VAP的27%；AUC是反映診斷價值的綜合指標，本研究PCT診斷VAP的AUC為0.868，提示PCT對VAP有中等診斷價值。上述結果與我們的預期結果是一致的。ICU患者多同時伴發多種疾病，機體免疫力低下，除VAP外，多存在其他部位的感染，同時有研究指出PCT在一些非感染的應激情況下也可出現增高的現象，如嚴重創傷、大手術后、嚴重燒傷等。以上因素均限制了PCT用于診斷VAP[30]。而sTREM-1診斷VAP的匯總敏感性和特異性分別為88%和80%，相應的漏診率和誤診率分別為12%和20%；+LR和-LR分別為4.53和0.17，提示正確診斷VAP是錯誤診斷VAP的4.53倍，而錯誤排除VAP占正確排除VAP的20%；sTREM-1診斷VAP的AUC為0.919，提示sTREM-1較PCT有較高的診斷VAP的價值。先前有Meta分析指出sTREM-1用于診斷細菌感染的敏感性和特異性分別為82%和86%，與本研究相似[52]。另有Meta分析指出sTREM-1診斷VAP的敏感性和特異性分別為80%和74%，AUC為0.857[53]，顯著低于本研究的結果，可能是因為前者僅納入了8篇文獻，而本研究納入了11篇文獻；而且前者同時納入了通過BALF和呼出氣冷凝液采集標本的文獻，而本研究僅納入了通過BALF或氣管導管內抽吸物采集標本的文獻，減少了潛在的混雜因素。同時，有研究指出一些非感染性因素也可以引起sTREM-1的升高[53]。另外，本研究通過貝葉斯理論對PCT和sTREM-1診斷VAP的驗后概率進行了估計，結果提示sTREM-1較PCT提高診斷VAP驗后概率的幅度更大，但是兩者均無法作為單獨診斷VAP的指標。
本研究存在潛在的偏倚風險，造成這些偏倚的可能原因包括：(1)部分研究納入了非VAP疑似患者，可能會夸大待評價試驗的作用；(2)大多數研究對待評價試驗和參考標準的間隔時間沒有加以描述，易導致疾病進展偏倚；(3)幾乎所有的研究都未說明參考標準在判讀時，是否知情待評價試驗的結果，可能會導致參考標準的判讀偏倚；(4)對于sTREM-1診斷VAP的研究中樣本的來源包括BALF和氣管導管內抽吸物，兩者的sTREM-1濃度可能不同，從而導致診斷價值的差異；(5)PCT和sTREM-1各自的檢測方法不完全相同，由于不同檢測方法的敏感性不同，可能會造成差異；(6)VAP的診斷標準不同以及部分研究未控制研究開始前抗生素的使用等均會造成不同程度的偏倚。
總之，本研究證實無論是PCT還是sTREM-1對VAP的診斷價值均有限，均無法單獨用于診斷VAP，但兩者均可以顯著提高VAP的驗后概率，從而為兩者聯合診斷以及與其他診斷策略聯合應用提供了廣闊的前景。
