引用本文： 李乃健, 邱日皇, 黃智勇, 李靖, 陳榮昌, 張清玲. 69例誤診為支氣管哮喘的病例分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 22-26. doi: 10.7507/1671-6205.2015007 復制
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其臨床表現主要為反復發作性咳嗽、喘息和呼吸困難。哮喘的發病率呈增高趨勢[1-2]，隨著臨床醫生對哮喘的診斷意識大大提高，帶來的另一個問題是往往把一些與哮喘有相似癥狀的疾病誤診為哮喘。為提高對此類患者的鑒別診斷水平，現對69例誤診患者的臨床特點進行回顧性調查分析并總結如下。
對象與方法
采用回顧性分析方法。收集廣州呼吸疾病研究所2012年2月至2014年2月收治第一診斷為哮喘的住院患者1 020例，其中共有69例經進一步檢查被診斷為其他疾病。所有患者均行胸部CT、肺功能、血常規、誘導痰細胞分類及血總IgE(TIgE)、特異性IgE(SIgE)檢測。哮喘診斷標準根據我國2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組依據GINA制定的《支氣管哮喘防治指南》中哮喘的診斷標準[3]。采用SPSS 16.0統計軟件，臨床數據以均數表示。
結果
在1 020例第一診斷為哮喘的住院患者中，進一步檢查發現共有69例為誤診，總誤診率為6.76%。其中男27例，女42例；年齡16~76歲，平均年齡(50.00±15.25)歲。其中以喘息為主要癥狀就診28例(40.58%)，以咳嗽為主要癥狀30例(43.48%)，喘息和咳嗽癥狀均明顯者11例(15.94%)(圖 1)。誤診的疾病多達13種，種類及臨床特征見圖 2和表 1。占前5位的疾病分別為嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB, 21.74%)、上氣道咳嗽綜合征(20.29%)、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，13.04%)、變態反應性支氣管肺曲霉病(ABPA，7.25%)和過度換氣綜合征(7.25%)，還有少見的如嗜酸性肉芽腫性血管炎及聲帶功能障礙(VCD)等疾病。
圖1
69例哮喘誤診臨床特征分布
圖2
69例哮喘誤診病例病因分布及其臨床特點
表1
69例哮喘誤診病例臨床資料
討論
支氣管哮喘是由多種炎癥細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽癥狀。臨床上很多疾病除有類似癥狀外還具有自己的特點，并且與哮喘有著密切的關系，認識這些疾病有助于鑒別診斷。現選取一些有特殊性或與哮喘相關的疾病分析如下。
一 慢阻肺與哮喘
慢阻肺和哮喘為臨床中常見的兩種阻塞性氣道炎癥性疾病，部分慢阻肺患者在臨床癥狀、炎癥反應及病理生理改變方面與哮喘有諸多重疊和相似之處。哮喘強調的是氣道高反應性和可逆性氣流受限，而慢阻肺強調的是進行性、不完全可逆的氣流受限，在病程長的哮喘患者中常出現不完全可逆性氣流受限。研究結果顯示16%的哮喘患者在隨訪21~33年后出現不完全可逆氣流受限[4]。Gibson等[5]對44例年齡>55歲的穩定期阻塞性氣道疾病(哮喘和/或慢阻肺)患者進行研究，發現65%的患者為哮喘合并慢阻肺，而只有16%和21%的患者是單一的哮喘和慢阻肺。我院曾對2010年10月至2011年3月半年間在呼吸門診初步診斷為哮喘或慢阻肺的102例老年患者進行分析，其中單純慢阻肺48例(47.1%)，哮喘合并慢阻肺36例(35.3%)，單純哮喘18例(17.6%)[6]。可見，在特定的人群中，哮喘和慢阻肺并存的發生率較高，尤其是在哮喘患者中更是如此。
在氣道炎癥特征上，研究結果證實重癥哮喘在一定程度上類似于慢阻肺，包括以中性粒細胞炎癥為主，更多的CD8+T淋巴細胞浸潤，痰中IL-8 mRNA高水平表達等[7]。此外，重癥哮喘氣道中性粒細胞水平是氣體滯留的獨立危險因素，且血嗜酸粒細胞及血中性粒細胞增多與FEV1值的下降及慢阻肺樣癥狀相關[8]。在氣道重塑上，慢阻肺在肺結構的改變方面主要表現以肺泡壁的破壞為標志，而哮喘卻以上皮下纖維化和平滑肌的肥厚為標志。吸煙被認為是慢阻肺的主要危險因素，而在不吸煙的老年慢阻肺患者中，哮喘是主要的危險因素之一，與吸煙有關的慢阻肺患者的肺結構改變主要以肺泡壁的破壞為主，不吸煙的哮喘合并慢阻肺患者的肺結構改變主要以氣道重塑為主[9]。“荷蘭假說”認為哮喘和慢阻肺不僅臨床表現可以互相重疊，而且可以互相演變[10]。由此可見，慢阻肺也是最容易誤診為哮喘的疾病。
二 EB與哮喘
EB可發生于任何年齡，主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，這也是多數患者唯一的臨床癥狀。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。就診前多數患者病程超過3個月，甚至長達數年，部分患者伴有變應性鼻炎癥狀。咳嗽變異型哮喘(CVA)與EB均以刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，誘導痰EOS增高，肺通氣功能正常，但CVA表現為氣道高反應性，組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發試驗陽性，或呼吸道峰流速變異率>20%。
EB患者誘導痰、支氣管肺泡灌洗液(BALF)和呼吸道黏膜病理檢查表明EB與哮喘的呼吸道炎癥病理特點存在類似之處，均涉及多種炎癥細胞，但EB的呼吸道炎癥程度比哮喘更輕，炎癥范圍更為局限[11]。Brightling等[12]研究發現，相對于哮喘患者，EB患者纖維支氣管鏡刷檢標本中肥大細胞數明顯增多，且組胺、PGD2及CXC趨化因子配體(CXCL)8、CXCL10濃度增高；而相對于EB患者，哮喘患者氣道平滑肌的肥大細胞數量明顯增多，且肥大細胞浸潤密度與氣道高反應性顯著相關[13-14]。預后方面，EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰EOS數明顯下降至正常或接近正常。Berry等[15]對32例EB患者進行了1年以上隨訪，發現9%的患者發展為具有典型哮喘癥狀和氣道高反應性的哮喘，66%癥狀持續或具有持續性呼吸道炎癥，16%發展為不可逆性氣流阻塞，僅有個別患者癥狀完全緩解，痰EOS降至正常。
三 VCD與哮喘
VCD是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內收而導致氣道阻塞癥狀的非器質性呼吸系統疾病，主要表現為喘鳴或喘息，易誤診為哮喘。發作時喉鏡示聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標準[16]。VCD在成人的發病率并無準確的信息，Kenn等[17]發現因呼吸困難住院的成人患者中有3%~5%為VCD。Parsons等[18]回顧性分析2006至2007年間59例診斷為哮喘并行喉鏡檢查的患者，其中共有44例患者同時合并有VCD，15例為單純哮喘，女性患者在兩組中均占絕對優勢，胃食管反流病(GERD)和鼻炎在兩組間均較為普遍。Traister等[19]對292例診斷為VCD、哮喘以及VCD合并哮喘的患者進行回顧性分析，發現VCD合并哮喘的患者占其中的32.6%，而約有42.4%的VCD患者既往曾誤診為哮喘，平均誤診時間為9.0年。Newman等[20]對192例治療失敗的難治性哮喘患者進行分析，發現VCD占治療失敗原因的30%。
肺功能方面，VCD發作時表現為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環變得扁平(圖 3)，如果伴有呼氣期聲門關閉或同時伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環下降支凹向橫軸[21-22](圖 4)。導致VCD的主要原因為心理方面的，但所有能引起哮喘發作的各種誘因如灰塵、吸煙、運動和上呼吸道感染等非心理方面因素也可誘發VCD。對于存在精神刺激因素的患者，特別是年輕女性出現喘鳴而動脈血氣正常、按哮喘治療效果不佳者，應懷疑VCD或合并VCD，其確診需作喉鏡和肺功能檢查。
圖3
VCD患者吸氣流速-容量環異常
圖4
VCD患者呼氣流速-容量環異常
四 過度換氣綜合征與哮喘
過度換氣綜合征是由于患者精神緊張、植物神經功能失調引起快速呼吸，使呼吸急促、過度換氣，致使二氧化碳排出量過多，引起低碳酸血癥。該病發生于低年齡段居多，發作前多有精神或心理因素刺激，其臨床特點是呼吸淺表而頻數，甚至可達60~100次/min，雙肺呼吸音正常，無干、濕性啰音及哮鳴音，哮喘常規治療無效。詳細詢問病史、既往發作情況及本次發病誘因，以明確發病前有無社會心理因素等誘因對于該病與哮喘的鑒別診斷至關重要[23]。
五 上氣道阻塞與哮喘
以支氣管腫瘤為代表的上氣道阻塞是最常見的誤診為哮喘的原因之一，病變早期無特征性表現且常規胸部X線片通常無異常，體征上出現哮鳴音時常被誤診。支氣管腫瘤多為鱗癌和囊性腺樣癌，進展較慢，臨床上常待管腔內徑被阻塞一半以上才出現氣道阻塞的癥狀。其臨床特點為呼氣性呼吸困難，與哮喘相似，但無過敏的特異質，無家族哮喘史，肺功能檢查呼氣流量曲線可出現平臺。當出現不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鳴音而胸部X線片無異常，一般抗炎平喘治療效果不佳，伴有進行性氣促，與體位改變有關時，均應提高警惕，需行胸部CT和纖維支氣管鏡檢查。
六 ABPA與哮喘
ABPA是肺曲霉病的一種，其致病菌以煙曲霉最為常見。該病尤其多見于支氣管哮喘和囊性纖維化患者，有報道15%~40%的哮喘患者對煙曲霉過敏，而在對煙曲霉過敏的哮喘患者中有25%~30%將發展為ABPA[24]。而來自中國、愛爾蘭、新西蘭、沙特阿拉伯和南非的研究發現，成年人ABPA在哮喘中的患病率約為2.5%[25]。國外學者曾建議對所有哮喘患者均應常規進行曲霉過敏原皮試檢查，且要定期隨訪，皮試陽性者應檢測血清TIgE，TIgE>500 kU/L的患者應進一步檢查除外ABPA。本研究中5例經篩查煙曲霉SIgE均為陽性，血清TIgE顯著升高，表明煙曲霉SIgE及血清TIgE是提示本病診斷的重要指標。血嗜酸粒細胞計數升高也是疑診ABPA患者的重要特征，但在本次確診的5例ABPA患者中4例血EOS計數>5%，但血EOS計數正常的患者亦不能完全除外ABPA的診斷。由于有不同程度的支氣管擴張和大量的黏液栓形成，ABPA患者常會發生反復的細菌感染。結合患者哮喘病史、臨床表現、影像學特征性表現、血清TIgE和煙曲霉SIgE等可明確診斷。
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其臨床表現主要為反復發作性咳嗽、喘息和呼吸困難。哮喘的發病率呈增高趨勢[1-2]，隨著臨床醫生對哮喘的診斷意識大大提高，帶來的另一個問題是往往把一些與哮喘有相似癥狀的疾病誤診為哮喘。為提高對此類患者的鑒別診斷水平，現對69例誤診患者的臨床特點進行回顧性調查分析并總結如下。
對象與方法
采用回顧性分析方法。收集廣州呼吸疾病研究所2012年2月至2014年2月收治第一診斷為哮喘的住院患者1 020例，其中共有69例經進一步檢查被診斷為其他疾病。所有患者均行胸部CT、肺功能、血常規、誘導痰細胞分類及血總IgE(TIgE)、特異性IgE(SIgE)檢測。哮喘診斷標準根據我國2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組依據GINA制定的《支氣管哮喘防治指南》中哮喘的診斷標準[3]。采用SPSS 16.0統計軟件，臨床數據以均數表示。
結果
在1 020例第一診斷為哮喘的住院患者中，進一步檢查發現共有69例為誤診，總誤診率為6.76%。其中男27例，女42例；年齡16~76歲，平均年齡(50.00±15.25)歲。其中以喘息為主要癥狀就診28例(40.58%)，以咳嗽為主要癥狀30例(43.48%)，喘息和咳嗽癥狀均明顯者11例(15.94%)(圖 1)。誤診的疾病多達13種，種類及臨床特征見圖 2和表 1。占前5位的疾病分別為嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB, 21.74%)、上氣道咳嗽綜合征(20.29%)、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，13.04%)、變態反應性支氣管肺曲霉病(ABPA，7.25%)和過度換氣綜合征(7.25%)，還有少見的如嗜酸性肉芽腫性血管炎及聲帶功能障礙(VCD)等疾病。
圖1
69例哮喘誤診臨床特征分布
圖2
69例哮喘誤診病例病因分布及其臨床特點
表1
69例哮喘誤診病例臨床資料
討論
支氣管哮喘是由多種炎癥細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽癥狀。臨床上很多疾病除有類似癥狀外還具有自己的特點，并且與哮喘有著密切的關系，認識這些疾病有助于鑒別診斷。現選取一些有特殊性或與哮喘相關的疾病分析如下。
一 慢阻肺與哮喘
慢阻肺和哮喘為臨床中常見的兩種阻塞性氣道炎癥性疾病，部分慢阻肺患者在臨床癥狀、炎癥反應及病理生理改變方面與哮喘有諸多重疊和相似之處。哮喘強調的是氣道高反應性和可逆性氣流受限，而慢阻肺強調的是進行性、不完全可逆的氣流受限，在病程長的哮喘患者中常出現不完全可逆性氣流受限。研究結果顯示16%的哮喘患者在隨訪21~33年后出現不完全可逆氣流受限[4]。Gibson等[5]對44例年齡>55歲的穩定期阻塞性氣道疾病(哮喘和/或慢阻肺)患者進行研究，發現65%的患者為哮喘合并慢阻肺，而只有16%和21%的患者是單一的哮喘和慢阻肺。我院曾對2010年10月至2011年3月半年間在呼吸門診初步診斷為哮喘或慢阻肺的102例老年患者進行分析，其中單純慢阻肺48例(47.1%)，哮喘合并慢阻肺36例(35.3%)，單純哮喘18例(17.6%)[6]。可見，在特定的人群中，哮喘和慢阻肺并存的發生率較高，尤其是在哮喘患者中更是如此。
在氣道炎癥特征上，研究結果證實重癥哮喘在一定程度上類似于慢阻肺，包括以中性粒細胞炎癥為主，更多的CD8+T淋巴細胞浸潤，痰中IL-8 mRNA高水平表達等[7]。此外，重癥哮喘氣道中性粒細胞水平是氣體滯留的獨立危險因素，且血嗜酸粒細胞及血中性粒細胞增多與FEV1值的下降及慢阻肺樣癥狀相關[8]。在氣道重塑上，慢阻肺在肺結構的改變方面主要表現以肺泡壁的破壞為標志，而哮喘卻以上皮下纖維化和平滑肌的肥厚為標志。吸煙被認為是慢阻肺的主要危險因素，而在不吸煙的老年慢阻肺患者中，哮喘是主要的危險因素之一，與吸煙有關的慢阻肺患者的肺結構改變主要以肺泡壁的破壞為主，不吸煙的哮喘合并慢阻肺患者的肺結構改變主要以氣道重塑為主[9]。“荷蘭假說”認為哮喘和慢阻肺不僅臨床表現可以互相重疊，而且可以互相演變[10]。由此可見，慢阻肺也是最容易誤診為哮喘的疾病。
二 EB與哮喘
EB可發生于任何年齡，主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，這也是多數患者唯一的臨床癥狀。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。就診前多數患者病程超過3個月，甚至長達數年，部分患者伴有變應性鼻炎癥狀。咳嗽變異型哮喘(CVA)與EB均以刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，誘導痰EOS增高，肺通氣功能正常，但CVA表現為氣道高反應性，組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發試驗陽性，或呼吸道峰流速變異率>20%。
EB患者誘導痰、支氣管肺泡灌洗液(BALF)和呼吸道黏膜病理檢查表明EB與哮喘的呼吸道炎癥病理特點存在類似之處，均涉及多種炎癥細胞，但EB的呼吸道炎癥程度比哮喘更輕，炎癥范圍更為局限[11]。Brightling等[12]研究發現，相對于哮喘患者，EB患者纖維支氣管鏡刷檢標本中肥大細胞數明顯增多，且組胺、PGD2及CXC趨化因子配體(CXCL)8、CXCL10濃度增高；而相對于EB患者，哮喘患者氣道平滑肌的肥大細胞數量明顯增多，且肥大細胞浸潤密度與氣道高反應性顯著相關[13-14]。預后方面，EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰EOS數明顯下降至正常或接近正常。Berry等[15]對32例EB患者進行了1年以上隨訪，發現9%的患者發展為具有典型哮喘癥狀和氣道高反應性的哮喘，66%癥狀持續或具有持續性呼吸道炎癥，16%發展為不可逆性氣流阻塞，僅有個別患者癥狀完全緩解，痰EOS降至正常。
三 VCD與哮喘
VCD是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內收而導致氣道阻塞癥狀的非器質性呼吸系統疾病，主要表現為喘鳴或喘息，易誤診為哮喘。發作時喉鏡示聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標準[16]。VCD在成人的發病率并無準確的信息，Kenn等[17]發現因呼吸困難住院的成人患者中有3%~5%為VCD。Parsons等[18]回顧性分析2006至2007年間59例診斷為哮喘并行喉鏡檢查的患者，其中共有44例患者同時合并有VCD，15例為單純哮喘，女性患者在兩組中均占絕對優勢，胃食管反流病(GERD)和鼻炎在兩組間均較為普遍。Traister等[19]對292例診斷為VCD、哮喘以及VCD合并哮喘的患者進行回顧性分析，發現VCD合并哮喘的患者占其中的32.6%，而約有42.4%的VCD患者既往曾誤診為哮喘，平均誤診時間為9.0年。Newman等[20]對192例治療失敗的難治性哮喘患者進行分析，發現VCD占治療失敗原因的30%。
肺功能方面，VCD發作時表現為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環變得扁平(圖 3)，如果伴有呼氣期聲門關閉或同時伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環下降支凹向橫軸[21-22](圖 4)。導致VCD的主要原因為心理方面的，但所有能引起哮喘發作的各種誘因如灰塵、吸煙、運動和上呼吸道感染等非心理方面因素也可誘發VCD。對于存在精神刺激因素的患者，特別是年輕女性出現喘鳴而動脈血氣正常、按哮喘治療效果不佳者，應懷疑VCD或合并VCD，其確診需作喉鏡和肺功能檢查。
圖3
VCD患者吸氣流速-容量環異常
圖4
VCD患者呼氣流速-容量環異常
四 過度換氣綜合征與哮喘
過度換氣綜合征是由于患者精神緊張、植物神經功能失調引起快速呼吸，使呼吸急促、過度換氣，致使二氧化碳排出量過多，引起低碳酸血癥。該病發生于低年齡段居多，發作前多有精神或心理因素刺激，其臨床特點是呼吸淺表而頻數，甚至可達60~100次/min，雙肺呼吸音正常，無干、濕性啰音及哮鳴音，哮喘常規治療無效。詳細詢問病史、既往發作情況及本次發病誘因，以明確發病前有無社會心理因素等誘因對于該病與哮喘的鑒別診斷至關重要[23]。
五 上氣道阻塞與哮喘
以支氣管腫瘤為代表的上氣道阻塞是最常見的誤診為哮喘的原因之一，病變早期無特征性表現且常規胸部X線片通常無異常，體征上出現哮鳴音時常被誤診。支氣管腫瘤多為鱗癌和囊性腺樣癌，進展較慢，臨床上常待管腔內徑被阻塞一半以上才出現氣道阻塞的癥狀。其臨床特點為呼氣性呼吸困難，與哮喘相似，但無過敏的特異質，無家族哮喘史，肺功能檢查呼氣流量曲線可出現平臺。當出現不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鳴音而胸部X線片無異常，一般抗炎平喘治療效果不佳，伴有進行性氣促，與體位改變有關時，均應提高警惕，需行胸部CT和纖維支氣管鏡檢查。
六 ABPA與哮喘
ABPA是肺曲霉病的一種，其致病菌以煙曲霉最為常見。該病尤其多見于支氣管哮喘和囊性纖維化患者，有報道15%~40%的哮喘患者對煙曲霉過敏，而在對煙曲霉過敏的哮喘患者中有25%~30%將發展為ABPA[24]。而來自中國、愛爾蘭、新西蘭、沙特阿拉伯和南非的研究發現，成年人ABPA在哮喘中的患病率約為2.5%[25]。國外學者曾建議對所有哮喘患者均應常規進行曲霉過敏原皮試檢查，且要定期隨訪，皮試陽性者應檢測血清TIgE，TIgE>500 kU/L的患者應進一步檢查除外ABPA。本研究中5例經篩查煙曲霉SIgE均為陽性，血清TIgE顯著升高，表明煙曲霉SIgE及血清TIgE是提示本病診斷的重要指標。血嗜酸粒細胞計數升高也是疑診ABPA患者的重要特征，但在本次確診的5例ABPA患者中4例血EOS計數>5%，但血EOS計數正常的患者亦不能完全除外ABPA的診斷。由于有不同程度的支氣管擴張和大量的黏液栓形成，ABPA患者常會發生反復的細菌感染。結合患者哮喘病史、臨床表現、影像學特征性表現、血清TIgE和煙曲霉SIgE等可明確診斷。
