引用本文： 何權瀛. 學習2006年發表的“社區獲得性肺炎診斷和治療指南”的幾點思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 3-4. doi: 10.7507/1671-6205.2015002 復制
2006年中華醫學會呼吸病學分會在完成了兩項較大樣本的社區獲得性肺炎(CAP)全國性流行病學調查的基礎上，對1999年制定的《社區獲得性肺炎的診斷和治療指南》[1](以下簡稱《指南》)進行了一次修訂，發表于2006年《中華結核和呼吸雜志》[2]。修訂后的指南內容更加全面，包括CAP的臨床診斷依據，病原學診斷，入院治療標準及病情嚴重程度的評價，CAP感染特定病原體的危險因素與初始經驗性抗感染治療建議，CAP初始診斷后評價與處理，以及住院患者出院時機的掌握及預防六大部分。每個部分內容更加豐富、科學，對于其后肺炎的臨床實踐及科研工作都具有重要指導意義，發表后被引用頻次高達815次，足以說明這一點。
不過在反復研讀和應用中發現該指南尚存在一些不足或值得商榷之處，現分述如下，愿與指南制訂者及廣大讀者共同商討，不妥之處懇請原諒并批評指正。
一、社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的譯法，不知具體從什么時候開始，國內大家都認可將肺炎分為CAP和醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)，并將前者譯為社區獲得性肺炎。筆者認為這一名稱或譯法尚有值得商榷之處。在中國，在大城市除了大、中型醫院(三級、二級醫院)外還有大量的社區衛生院。從這個意義上講，將CAP譯成社區獲得性肺炎完全是正確的。然而在農村縣級醫院以下為鄉鎮衛生院(所)，并沒有社區衛生院這種機構。因而社區獲得性肺炎如用在農村則令人費解。要想解決這個問題其實并不難，查閱一下英漢詞典就會發現“community”的第一含義是“社會”而不是“社區”，因而如將CAP譯為社會獲得性肺炎，無論是城市還是農村都是十分恰當的，也容易理解。所以建議今后用社會獲得性肺炎代替社區獲得性肺炎這一名詞。
二、《指南》中描述診斷CAP的臨床依據的第3條為“肺實變體征和/或聞及濕性啰音”。凡是學過診斷學或內科學的人都知道，典型的肺炎鏈球菌性肺炎的實變期可查到實變體征，而在炎癥消散期肺部則出現濕啰音。然而現如今真正典型的肺炎實變體征明顯減少，相反，許多不典型肺炎，尤其是小葉性肺炎早期常常表現為局部呼吸音減低，如不細心檢查很難發現。
三、《指南》中關于CAP的鑒別診斷一節只是簡單列出了需要與CAP鑒別的病種，包括肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤及肺血管炎。這樣盡管可使《指南》的篇幅減少，但是不利于CAP的診斷。建議在鑒別診斷這一節應比較簡要地介紹上述各種疾病的臨床特點以及與CAP的鑒別要點。
四、CAP的病原學診斷這一節內容比較全面和實用，但是筆者覺得還應當補充介紹一下污染和定植的概念，以及臨床上如何確定是否為污染或定植。此外，還可將全國城鄉CAP致病菌菌譜研究結果[3]加到這部分之中。
五、CAP的合并癥問題。CAP的常見合并癥應當包括胸腔積液、肺膿腫、敗血癥、呼吸衰竭、氣胸、肺栓塞、肺外并發癥，乃至多器官功能衰竭。正確診斷和處理上述并發癥也應該包括在CAP指南中，下面僅談談其中的三個問題。
1．肺膿腫：有些肺炎可以發展為肺部組織壞死，如金黃色葡萄球菌性肺炎、肺炎克雷伯菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、軍團菌肺炎及厭氧菌肺炎。雖然這些病菌在CAP中較少見，但還是可以遇到的。正確認識和重視這個問題對于正確制訂肺炎的治療方案，包括選擇抗菌藥物的種類，加強局部引流以及判斷預后都還是具有參考意義的。
2．急性呼吸衰竭：大面積重癥肺炎或原有慢性肺部基礎疾病者在罹患CAP后可發生呼吸衰竭，而及早發現呼吸衰竭并給予正確處理對于提高治愈率、降低病死率則是十分關鍵的。
3．胸腔積液[4]：對于每一例肺炎患者首診檢查時都應該注意是否同時發生肺炎旁積液或類肺炎積液，并進一步確定是否為需要插管引流的復雜性肺炎旁積液。這一點非常重要，因為這種情況下是否能及時插管引流與患者病死率高低相關。中等量以上的胸腔積液診斷比較容易，認真的體檢加胸部X線檢查即可明確診斷。而少量胸腔積液時診斷比較困難，需要進行一些特殊檢查，比如側位胸部X線片有助于發現少量胸腔積液，必要時應進行胸部CT檢查。胸部CT對胸腔積液診斷率更高，還有助于鑒別肺與胸膜病變，了解肺實質病變，有助于鑒別診斷和指導治療。一旦考慮存在肺炎旁積液且積液厚度 > 10 mm應盡早進行胸膜腔穿刺，檢查胸液外觀，細胞計數及其分類，胸液生化檢查，革蘭染色，胸液細菌培養和藥敏試驗。胸液pH值是判斷患者是否要進行插管引流的最重要指標之一。用于測定pH值的胸液樣本需要用肝素化的注射器隔絕空氣保存送檢，最好用血氣分析儀測定。臨床上可根據胸腔積液的檢查結果綜合判定是否需行插管引流，需要插管引流的情況包括：(1)?胸水外觀呈膿性；(2)?胸液革蘭染色陽性；(3)?胸液葡萄糖 < 2.2 mmol/L；(4)?胸液細菌培養陽性；(5)?胸液pH < 7；(6)?胸液乳酸脫氫酶(LDH) > 3×正常血清最高限值；(7)?包裹性胸腔積液。這些情況提示患者預后較差。2000年美國胸科醫師學會(ACCP)根據胸膜腔解剖學特點(A)、胸液細菌學(B)和胸液生化(C)三個方面把肺炎旁積液分為四大類，并對每一類的預后風險及是否需要引流進行評估，應用于臨床更為簡單，可資參考(表 1)。
表1
類肺炎胸腔積液ACCP分類及預后風險性評估
2006年中華醫學會呼吸病學分會在完成了兩項較大樣本的社區獲得性肺炎(CAP)全國性流行病學調查的基礎上，對1999年制定的《社區獲得性肺炎的診斷和治療指南》[1](以下簡稱《指南》)進行了一次修訂，發表于2006年《中華結核和呼吸雜志》[2]。修訂后的指南內容更加全面，包括CAP的臨床診斷依據，病原學診斷，入院治療標準及病情嚴重程度的評價，CAP感染特定病原體的危險因素與初始經驗性抗感染治療建議，CAP初始診斷后評價與處理，以及住院患者出院時機的掌握及預防六大部分。每個部分內容更加豐富、科學，對于其后肺炎的臨床實踐及科研工作都具有重要指導意義，發表后被引用頻次高達815次，足以說明這一點。
不過在反復研讀和應用中發現該指南尚存在一些不足或值得商榷之處，現分述如下，愿與指南制訂者及廣大讀者共同商討，不妥之處懇請原諒并批評指正。
一、社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的譯法，不知具體從什么時候開始，國內大家都認可將肺炎分為CAP和醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)，并將前者譯為社區獲得性肺炎。筆者認為這一名稱或譯法尚有值得商榷之處。在中國，在大城市除了大、中型醫院(三級、二級醫院)外還有大量的社區衛生院。從這個意義上講，將CAP譯成社區獲得性肺炎完全是正確的。然而在農村縣級醫院以下為鄉鎮衛生院(所)，并沒有社區衛生院這種機構。因而社區獲得性肺炎如用在農村則令人費解。要想解決這個問題其實并不難，查閱一下英漢詞典就會發現“community”的第一含義是“社會”而不是“社區”，因而如將CAP譯為社會獲得性肺炎，無論是城市還是農村都是十分恰當的，也容易理解。所以建議今后用社會獲得性肺炎代替社區獲得性肺炎這一名詞。
二、《指南》中描述診斷CAP的臨床依據的第3條為“肺實變體征和/或聞及濕性啰音”。凡是學過診斷學或內科學的人都知道，典型的肺炎鏈球菌性肺炎的實變期可查到實變體征，而在炎癥消散期肺部則出現濕啰音。然而現如今真正典型的肺炎實變體征明顯減少，相反，許多不典型肺炎，尤其是小葉性肺炎早期常常表現為局部呼吸音減低，如不細心檢查很難發現。
三、《指南》中關于CAP的鑒別診斷一節只是簡單列出了需要與CAP鑒別的病種，包括肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤及肺血管炎。這樣盡管可使《指南》的篇幅減少，但是不利于CAP的診斷。建議在鑒別診斷這一節應比較簡要地介紹上述各種疾病的臨床特點以及與CAP的鑒別要點。
四、CAP的病原學診斷這一節內容比較全面和實用，但是筆者覺得還應當補充介紹一下污染和定植的概念，以及臨床上如何確定是否為污染或定植。此外，還可將全國城鄉CAP致病菌菌譜研究結果[3]加到這部分之中。
五、CAP的合并癥問題。CAP的常見合并癥應當包括胸腔積液、肺膿腫、敗血癥、呼吸衰竭、氣胸、肺栓塞、肺外并發癥，乃至多器官功能衰竭。正確診斷和處理上述并發癥也應該包括在CAP指南中，下面僅談談其中的三個問題。
1．肺膿腫：有些肺炎可以發展為肺部組織壞死，如金黃色葡萄球菌性肺炎、肺炎克雷伯菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、軍團菌肺炎及厭氧菌肺炎。雖然這些病菌在CAP中較少見，但還是可以遇到的。正確認識和重視這個問題對于正確制訂肺炎的治療方案，包括選擇抗菌藥物的種類，加強局部引流以及判斷預后都還是具有參考意義的。
2．急性呼吸衰竭：大面積重癥肺炎或原有慢性肺部基礎疾病者在罹患CAP后可發生呼吸衰竭，而及早發現呼吸衰竭并給予正確處理對于提高治愈率、降低病死率則是十分關鍵的。
3．胸腔積液[4]：對于每一例肺炎患者首診檢查時都應該注意是否同時發生肺炎旁積液或類肺炎積液，并進一步確定是否為需要插管引流的復雜性肺炎旁積液。這一點非常重要，因為這種情況下是否能及時插管引流與患者病死率高低相關。中等量以上的胸腔積液診斷比較容易，認真的體檢加胸部X線檢查即可明確診斷。而少量胸腔積液時診斷比較困難，需要進行一些特殊檢查，比如側位胸部X線片有助于發現少量胸腔積液，必要時應進行胸部CT檢查。胸部CT對胸腔積液診斷率更高，還有助于鑒別肺與胸膜病變，了解肺實質病變，有助于鑒別診斷和指導治療。一旦考慮存在肺炎旁積液且積液厚度 > 10 mm應盡早進行胸膜腔穿刺，檢查胸液外觀，細胞計數及其分類，胸液生化檢查，革蘭染色，胸液細菌培養和藥敏試驗。胸液pH值是判斷患者是否要進行插管引流的最重要指標之一。用于測定pH值的胸液樣本需要用肝素化的注射器隔絕空氣保存送檢，最好用血氣分析儀測定。臨床上可根據胸腔積液的檢查結果綜合判定是否需行插管引流，需要插管引流的情況包括：(1)?胸水外觀呈膿性；(2)?胸液革蘭染色陽性；(3)?胸液葡萄糖 < 2.2 mmol/L；(4)?胸液細菌培養陽性；(5)?胸液pH < 7；(6)?胸液乳酸脫氫酶(LDH) > 3×正常血清最高限值；(7)?包裹性胸腔積液。這些情況提示患者預后較差。2000年美國胸科醫師學會(ACCP)根據胸膜腔解剖學特點(A)、胸液細菌學(B)和胸液生化(C)三個方面把肺炎旁積液分為四大類，并對每一類的預后風險及是否需要引流進行評估，應用于臨床更為簡單，可資參考(表 1)。
表1
類肺炎胸腔積液ACCP分類及預后風險性評估
