腔口結核亦稱皮膚、黏膜潰瘍性結核病，發生于皮膚、黏膜腔口部位，最常見于口腔及肛門。此病在臨床上很少見，極易誤診為其他疾病而首診于綜合醫院，最后經病理證實和/或膿液中找到結核桿菌而轉至結核病防治機構接受規范抗結核治療。我所曾于2004年報道腔口結核5例^[1]。近期我所又收治1例以口腔病變為首發癥狀的腔口結核，長期誤診、誤治，甚至在結核病防治機構就診，因PPD及結核抗體均陰性，病理學診斷未明確，延誤了治療。直至患者出現發熱等肺部癥狀，胸部X線片發現血行播散型肺結核影像學改變，才確定口腔結核合并慢性血行播散型肺結核的診斷。現將病情分析如下。

臨床資料??患者男性，60歲。16個月前出現口腔下唇黏膜潰瘍，反復給予各種藥膏局部涂抹，外科消毒及青霉素和頭孢類抗生素靜脈滴注治療，效果差。10個月前在某中醫院行口唇黏膜病理檢查并將病理切片送另一醫院會診，結果示(下唇)少許黏膜組織，復層鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，黏膜下呈慢性肉芽腫性炎改變，疑診口腔結核。來我所就診，行PPD試驗及結核抗體檢查結果均為陰性，門診大夫未給予胸部透視檢查。因不能明確結核診斷，患者未行抗癆治療，仍反復穿梭各大醫院就診。期間患者病情逐漸加重，近3個月來下唇黏膜潰爛化膿明顯，局部下齒脫落。近1個月來出現低熱、盜汗、乏力癥狀，輕咳少痰，多于午后起熱，體溫在38℃左右。就診于所在地醫院，胸部X線片發現雙肺彌漫多發小結節影，給予左氧氟沙星、胸腺肽靜脈滴注治療，效果差。行口唇黏膜病理檢查，結果示黏膜組織內查見炎細胞浸潤，部分呈肉芽腫樣結構，灶區壞死伴多核巨細胞反應。患者將標本送至北京口腔醫院及北京胸科醫院，病理診斷為口腔黏膜中見慢性肉芽腫性炎伴少許壞死，符合結核(圖 1)，遂轉我所治療。門診以“慢性血行播散型肺結核并口腔結核”收入院。

圖1 (2013-11-02)黏膜組織病理學檢查示急、慢性炎，部分呈肉芽腫樣結構，灶區壞死伴多核巨細胞反應??圖 2?(2013-11-24)下唇部潰瘍局部化膿可見出血點，局部下牙脫落??圖 3?(2013-12-01)胸部X線片示雙肺彌散分布多發、大小不一結節影，密度不均??圖 4? (2013-12-22)下唇潰瘍面漸愈合??圖 5?(2013-12-30)胸部X線片示雙肺結節影較前減少，病灶有吸收

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查體：體溫38.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。下唇潰瘍局部化膿可見出血點，局部下牙脫落(圖 2)。雙肺叩清音，呼吸音略低，雙肺未聞及干濕性啰音。入院后再次行PPD試驗及結核抗體檢查仍為陰性。胸部X線片示雙肺彌散分布多發小結節影(圖 3)。血常規正常，血沉46 mm/1 h。入院診斷：口腔結核，慢性血行播散型肺結核。給予利福平藥膏局部涂抹，HRZE方案抗癆治療。患者約2周后熱退，約1個月后下唇潰瘍面漸愈合(圖 4)，復查胸部X線片示病灶較前有所吸收(圖 5)。出院后繼續給予抗癆治療。隨訪半年，患者病情進一步改善，繼續抗癆治療至今。

討論??肺外結核中腔口結核較為少見，而大部分均合并肺內結核。腔口結核多為結核菌繼發感染引起，繼發性感染結核菌自身體其他部位原發病灶通過血液、淋巴途經到達口腔各部位而發病；或者從口腔附近的結核病灶如鼻咽部、喉等蔓延而來；另外，開放型肺結核患者帶菌的痰液停留在破漬的黏膜表面也可通過自體接種方式而發病^[2]。雖然大部分腔口結核為繼發性結核感染引起，但仍有極少數患者為結核菌原發感染引起。當患者無肺內結核證據，臨床表現以口唇黏膜潰瘍為主要表現時，誤診、漏診極易發生。

據國內外文獻報道，腔口結核多發生在口唇、肛周等皮膚黏膜，而結核性口腔損害多發生在舌部，疼痛明顯^[3-4]。Sun等^[5]曾報道1例發生在牙齦部位的潰瘍，為35歲女性，合并潛在活動性肺結核。回顧近10年來國內文獻報道的57例口腔結核，男性多見(42/57)；舌部為主(36/57)，其次在唇部和牙齦、腭部(21/57)；其中口腔黏膜潰瘍多見(48/57)；合并血行播散型肺結核(23/57)，浸潤性肺結核(24/57)，陳舊性肺結核(7/57)，無肺結核(3/57)；其中合并血行播散型肺結核患者PPD試驗陽性率很低(3/23)。

PPD試驗并不是診斷肺外結核的必要條件，受個人體質及多種原因的影響，時常會有假陰性的情況出現。劉向榮^[6]整理了以口腔損害為首發癥狀的結核病23例，其中血行播散型肺結核13例，原發性肺結核8例，結核性胸膜炎2例，而且所有患者PPD試驗均為陰性。因此，對于結核病，尤其是肺外結核病的診斷，應根據其臨床表現及病理學檢查結果綜合判斷，不能僅依賴PPD試驗和結核抗體檢查。

本例患者曾2次來我所就診，兩次PPD試驗及結核抗體檢查結果均為陰性，雖然醫生也曾建議患者行診斷性抗癆治療觀察，可患者因未完全確診而拒絕。患者反復就診于北京、青島等各大醫院，一般的病理會診僅考慮肉芽腫，而未定性為結核病，而患者總是希望能確診，而忽視了應該及早治療。因此，作為一名結核科大夫，不應僅是著眼于局部，單純從口腔疾病著手，而忽視全身性的檢查，如胸部X線片的檢查。對于肺外結核患者，如腔口結核、皮膚結核、肝腎臟器結核，一般首診于綜合醫院專科，專科大夫對于結核病了解較少，不會常規給予胸部X線片等影像學檢查，僅給予PPD試驗及結核抗體檢查，結果陰性就認為可排除結核病的診斷。而結核病專業機構的大夫對門診來行PPD及結核抗體檢查的患者沒有詳細的問診，僅僅看看結果了事。患者更是對結核病很恐懼，總是不愿承認自己患的是結核病，只要未確診，就不愿意診斷性抗癆治療，從而花費很多，導致長期誤診誤治。

腔口結核亦稱皮膚、黏膜潰瘍性結核病，發生于皮膚、黏膜腔口部位，最常見于口腔及肛門。此病在臨床上很少見，極易誤診為其他疾病而首診于綜合醫院，最后經病理證實和/或膿液中找到結核桿菌而轉至結核病防治機構接受規范抗結核治療。我所曾于2004年報道腔口結核5例^[1]。近期我所又收治1例以口腔病變為首發癥狀的腔口結核，長期誤診、誤治，甚至在結核病防治機構就診，因PPD及結核抗體均陰性，病理學診斷未明確，延誤了治療。直至患者出現發熱等肺部癥狀，胸部X線片發現血行播散型肺結核影像學改變，才確定口腔結核合并慢性血行播散型肺結核的診斷。現將病情分析如下。

臨床資料??患者男性，60歲。16個月前出現口腔下唇黏膜潰瘍，反復給予各種藥膏局部涂抹，外科消毒及青霉素和頭孢類抗生素靜脈滴注治療，效果差。10個月前在某中醫院行口唇黏膜病理檢查并將病理切片送另一醫院會診，結果示(下唇)少許黏膜組織，復層鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，黏膜下呈慢性肉芽腫性炎改變，疑診口腔結核。來我所就診，行PPD試驗及結核抗體檢查結果均為陰性，門診大夫未給予胸部透視檢查。因不能明確結核診斷，患者未行抗癆治療，仍反復穿梭各大醫院就診。期間患者病情逐漸加重，近3個月來下唇黏膜潰爛化膿明顯，局部下齒脫落。近1個月來出現低熱、盜汗、乏力癥狀，輕咳少痰，多于午后起熱，體溫在38℃左右。就診于所在地醫院，胸部X線片發現雙肺彌漫多發小結節影，給予左氧氟沙星、胸腺肽靜脈滴注治療，效果差。行口唇黏膜病理檢查，結果示黏膜組織內查見炎細胞浸潤，部分呈肉芽腫樣結構，灶區壞死伴多核巨細胞反應。患者將標本送至北京口腔醫院及北京胸科醫院，病理診斷為口腔黏膜中見慢性肉芽腫性炎伴少許壞死，符合結核(圖 1)，遂轉我所治療。門診以“慢性血行播散型肺結核并口腔結核”收入院。

圖1 (2013-11-02)黏膜組織病理學檢查示急、慢性炎，部分呈肉芽腫樣結構，灶區壞死伴多核巨細胞反應??圖 2?(2013-11-24)下唇部潰瘍局部化膿可見出血點，局部下牙脫落??圖 3?(2013-12-01)胸部X線片示雙肺彌散分布多發、大小不一結節影，密度不均??圖 4? (2013-12-22)下唇潰瘍面漸愈合??圖 5?(2013-12-30)胸部X線片示雙肺結節影較前減少，病灶有吸收

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查體：體溫38.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。下唇潰瘍局部化膿可見出血點，局部下牙脫落(圖 2)。雙肺叩清音，呼吸音略低，雙肺未聞及干濕性啰音。入院后再次行PPD試驗及結核抗體檢查仍為陰性。胸部X線片示雙肺彌散分布多發小結節影(圖 3)。血常規正常，血沉46 mm/1 h。入院診斷：口腔結核，慢性血行播散型肺結核。給予利福平藥膏局部涂抹，HRZE方案抗癆治療。患者約2周后熱退，約1個月后下唇潰瘍面漸愈合(圖 4)，復查胸部X線片示病灶較前有所吸收(圖 5)。出院后繼續給予抗癆治療。隨訪半年，患者病情進一步改善，繼續抗癆治療至今。

討論??肺外結核中腔口結核較為少見，而大部分均合并肺內結核。腔口結核多為結核菌繼發感染引起，繼發性感染結核菌自身體其他部位原發病灶通過血液、淋巴途經到達口腔各部位而發病；或者從口腔附近的結核病灶如鼻咽部、喉等蔓延而來；另外，開放型肺結核患者帶菌的痰液停留在破漬的黏膜表面也可通過自體接種方式而發病^[2]。雖然大部分腔口結核為繼發性結核感染引起，但仍有極少數患者為結核菌原發感染引起。當患者無肺內結核證據，臨床表現以口唇黏膜潰瘍為主要表現時，誤診、漏診極易發生。

據國內外文獻報道，腔口結核多發生在口唇、肛周等皮膚黏膜，而結核性口腔損害多發生在舌部，疼痛明顯^[3-4]。Sun等^[5]曾報道1例發生在牙齦部位的潰瘍，為35歲女性，合并潛在活動性肺結核。回顧近10年來國內文獻報道的57例口腔結核，男性多見(42/57)；舌部為主(36/57)，其次在唇部和牙齦、腭部(21/57)；其中口腔黏膜潰瘍多見(48/57)；合并血行播散型肺結核(23/57)，浸潤性肺結核(24/57)，陳舊性肺結核(7/57)，無肺結核(3/57)；其中合并血行播散型肺結核患者PPD試驗陽性率很低(3/23)。

PPD試驗并不是診斷肺外結核的必要條件，受個人體質及多種原因的影響，時常會有假陰性的情況出現。劉向榮^[6]整理了以口腔損害為首發癥狀的結核病23例，其中血行播散型肺結核13例，原發性肺結核8例，結核性胸膜炎2例，而且所有患者PPD試驗均為陰性。因此，對于結核病，尤其是肺外結核病的診斷，應根據其臨床表現及病理學檢查結果綜合判斷，不能僅依賴PPD試驗和結核抗體檢查。

本例患者曾2次來我所就診，兩次PPD試驗及結核抗體檢查結果均為陰性，雖然醫生也曾建議患者行診斷性抗癆治療觀察，可患者因未完全確診而拒絕。患者反復就診于北京、青島等各大醫院，一般的病理會診僅考慮肉芽腫，而未定性為結核病，而患者總是希望能確診，而忽視了應該及早治療。因此，作為一名結核科大夫，不應僅是著眼于局部，單純從口腔疾病著手，而忽視全身性的檢查，如胸部X線片的檢查。對于肺外結核患者，如腔口結核、皮膚結核、肝腎臟器結核，一般首診于綜合醫院專科，專科大夫對于結核病了解較少，不會常規給予胸部X線片等影像學檢查，僅給予PPD試驗及結核抗體檢查，結果陰性就認為可排除結核病的診斷。而結核病專業機構的大夫對門診來行PPD及結核抗體檢查的患者沒有詳細的問診，僅僅看看結果了事。患者更是對結核病很恐懼，總是不愿承認自己患的是結核病，只要未確診，就不愿意診斷性抗癆治療，從而花費很多，導致長期誤診誤治。