引用本文： 黃志儉, 羅琴, 孫斐宇, 吳愛群, 林偉, 張江東. 間質性肺疾病患者腦鈉肽與心肺功能的相關性及預后價值初探. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(5): 490-493. doi: 10.7507/1671-6205.2014119 復制
腦鈉肽(BNP)在臨床中常被用于左心衰竭的診斷，同時它也是反映右心功能的有效指標。間質性肺疾病(ILD)患者因肺部微血管受累往往會導致肺動脈高壓，而肺動脈高壓往往預示著患者的預后較差。由此，我們推斷BNP可能與不同ILD患者的心肺功能及預后存在一定的關聯性，國內相關研究報道較為少見。
對象與方法
一 對象
2010年2月至2013年4月收住廈門市中醫院經胸部影像學診斷為肺間質纖維化的患者共87例，其中病歷資料完整、均行BNP、心臟多普勒和肺功能檢查者38例納入本研究。男20例(52.63%)，女18例(47.37%)；年齡(47.24±15.45)歲；其中特發性肺間質纖維化14例(36.84%)，結締組織病相關性肺間質纖維化12例(31.58%)，結節病3例(7.89%)，藥物相關性肺間質纖維化4例(10.53%)，外源性過敏性肺泡炎2例(5.26%)，肺含鐵血黃素沉著癥1例(2.63%)，其他原因2例(5.56%)。
二 方法
根據患者是否合并肺動脈高壓，將38例ILD患者分為合并肺動脈高壓組和未合并肺動脈高壓組。心臟多普勒檢查肺動脈收縮壓大于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者為合并肺動脈高壓，據此標準，肺動脈高壓組12例(31.58%)，未合并肺動脈高壓組26例(68.42%)。根據院內預后情況將患者分為死亡組和存活組，住院期間死亡13例(34.21%)，存活25例(65.79%)。分析比較不同組別患者之間BNP、肺功能、心臟多普勒左心和右心的相關指標的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 14.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以
結果
一 組間比較
死亡組和合并肺動脈高壓組患者的BNP水平、心臟多普勒檢查上述右心功能各項指標顯著高于存活組和未合并肺動脈高壓組(P < 0.05)，左心功能各項指標差異無統計學意義(P > 0.05)。肺功能各項指標中，死亡組和合并肺動脈高壓組患者的一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO%pred)顯著高于存活組和未合并肺動脈高壓組(P < 0.05)。結果見表 1和表 2。
表1
合并肺動脈高壓組與未合并肺動脈高壓組一般情況、心肺功能的比較(
表2
死亡組與存活組一般情況、心肺功能的比較(二 相關性分析
血清中BNP水平與心臟多普勒檢查右心功能的各項指標如右心室收縮壓(r=0.654，P < 0.001)、右心房內徑(r=0.402，P=0.012)、右心室內徑(r=0.658，P < 0.001)、右心室舒張末期內徑(r=0.662，P < 0.001)有較強的相關性，而與左心功能的各項指標如射血分數、左心房內徑、左心室內徑、左心室縮短分數無顯著相關性(P > 0.05)，與肺功能檢查中DLCO%pred有較顯著的相關性(r=-0.406，P=0.012)，而與用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、肺總量占預計值百分比(TLC%pred)及動脈氧分壓(PaO2)各項指標無顯著相關性(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
BNP與各指標的相關性情況
討論
肺動脈高壓是ILD患者的一種常見并發癥，主要表現為肺活量降低，氣體交換紊亂，甚至導致死亡，其并發肺動脈高壓的患病率在28%~85%[1]。在重度肺纖維化患者中更為常見，而且在疾病的不同階段均可形成[2]。氣促和活動受限是肺間質纖維化和肺動脈高壓最常見的癥狀，一旦肺間質纖維化患者形成肺動脈高壓，很難從臨床癥狀來診斷和區分。最近研究表明特發性肺間質纖維化(IFP)患者在肺動脈壓＞17和25 mm Hg時，病死率將顯著增高[3]，提示即使是輕度的肺動脈高壓對ILD患者的預后也將有很大影響。鑒于此，及時發現ILD患者是否合并肺動脈高壓至關重要。
盡管目前標準的影像學能夠提供肺動脈高壓的征象，但對病死率評估的敏感度很低。CT檢查中肺動脈干直徑大于29 mm或肺動脈干直徑大于主動脈是中到重度肺動脈高壓的主要影像學改變。King等[4]對65例IPF合并肺動脈高壓患者的研究發現右心導管檢查指標與肺動脈直徑并無顯著相關性。
通常，心臟多普勒是探測肺動脈高壓較為合適的無創檢查方法，其敏感性可達0.79至1，特異性為0.6到0.98，在肺動脈辨無狹窄的情況下，右心室收縮壓或肺動脈收縮壓大于50 mm Hg表明有肺動脈高壓，數值在35至50 mm Hg之間為肺動脈高壓的臨界值，小于35 mm Hg表明正常。但心臟多普勒有很大的局限性，有時它會過高或過低評估肺動脈收縮壓，其陽性預測值和陰性預測值顯著低于右心導管[5]。右心導管雖是檢測肺動脈高壓的金標準，但因其有創性、設備要求高、操作難度大、并發癥較多，在臨床中并未得到廣泛應用。故此，探尋出一種無創、簡便、有效的檢測方法十分必要。
BNP是反映左心室收縮、舒張末期容積及左心室射血分數的獨立指標，并可有效預測右心室負荷過重和慢性肺疾患的死亡[6]。近年有學者提出BNP水平與肺血管阻抗密切相關[7]。我們的試驗結果發現BNP與心臟彩超右心功能的各項指標如肺動脈收縮壓、右心房內徑等指標有較好的相關性，但與左心功能的各項指標并無顯著關聯性。另外，合并肺動脈高壓組和死亡組患者BNP水平及右心各項指標如肺動脈收縮壓等顯著高于未合并肺動脈高壓組和存活組，提示BNP與ILD患者肺血管受累的程度有一定的關系，高水平BNP患者的肺血管阻力較大，肺動脈壓力相對較高，預后也較差。這與Leuchte等[8]的研究結果極其相似，高水平的血漿BNP能反映不同病因的肺間質纖維化是否合并肺動脈高壓，而且BNP和N末端腦鈉肽(NT-BNP)的水平可作為評估ILD患者預后的有效指標；相反，正常水平的BNP發生肺動脈高壓的可能性很小，而且患者的生存期較長。
通常BNP是反映心功能不全的指標，與肺功能并無特殊的關系，但我們研究結果表明BNP與肺功能檢查中DLCO%pred有較顯著的相關性，而且死亡組和肺動脈高壓組患者的DLCO%pred顯著低于存活組和未合并肺動脈高壓組。這與國外一些相關研究結果接近。Nathan等[9-10]研究發現，在IPF和結節病患者，當DLCO%pred＜40%和需氧療時提示患者合并肺動脈高壓。Steen等[11]對系統性硬化癥患者的研究發現，當DLCO%pred＜40%且FVC%pred/DLCO%pred＞1.4時，DLCO與肺動脈高壓有較大相關性。因此，低水平的DLCO%pred可能預示著ILD患者合并肺動脈高壓，與ILD患者的預后有較為密切的關聯，而FVC、TLC等其他肺功能指標與肺動脈高壓和預后可能無明顯相關性，但這還有待于進一步的研究論證。
本研究只是初步的回顧性分析，尚存一定的局限性。首先樣本量較小，未對BNP做ROC曲線定量分析；其次不是前瞻性研究，未對ILD患者的預后進行隨訪跟蹤；再者肺動脈高壓的診斷不是通過右心導管來定性，而是通過心臟多普勒檢查來確定的，存在一定的偏差。我們將在以后的研究中進一步的完善和探討。
腦鈉肽(BNP)在臨床中常被用于左心衰竭的診斷，同時它也是反映右心功能的有效指標。間質性肺疾病(ILD)患者因肺部微血管受累往往會導致肺動脈高壓，而肺動脈高壓往往預示著患者的預后較差。由此，我們推斷BNP可能與不同ILD患者的心肺功能及預后存在一定的關聯性，國內相關研究報道較為少見。
對象與方法
一 對象
2010年2月至2013年4月收住廈門市中醫院經胸部影像學診斷為肺間質纖維化的患者共87例，其中病歷資料完整、均行BNP、心臟多普勒和肺功能檢查者38例納入本研究。男20例(52.63%)，女18例(47.37%)；年齡(47.24±15.45)歲；其中特發性肺間質纖維化14例(36.84%)，結締組織病相關性肺間質纖維化12例(31.58%)，結節病3例(7.89%)，藥物相關性肺間質纖維化4例(10.53%)，外源性過敏性肺泡炎2例(5.26%)，肺含鐵血黃素沉著癥1例(2.63%)，其他原因2例(5.56%)。
二 方法
根據患者是否合并肺動脈高壓，將38例ILD患者分為合并肺動脈高壓組和未合并肺動脈高壓組。心臟多普勒檢查肺動脈收縮壓大于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者為合并肺動脈高壓，據此標準，肺動脈高壓組12例(31.58%)，未合并肺動脈高壓組26例(68.42%)。根據院內預后情況將患者分為死亡組和存活組，住院期間死亡13例(34.21%)，存活25例(65.79%)。分析比較不同組別患者之間BNP、肺功能、心臟多普勒左心和右心的相關指標的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 14.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以
結果
一 組間比較
死亡組和合并肺動脈高壓組患者的BNP水平、心臟多普勒檢查上述右心功能各項指標顯著高于存活組和未合并肺動脈高壓組(P < 0.05)，左心功能各項指標差異無統計學意義(P > 0.05)。肺功能各項指標中，死亡組和合并肺動脈高壓組患者的一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO%pred)顯著高于存活組和未合并肺動脈高壓組(P < 0.05)。結果見表 1和表 2。
表1
合并肺動脈高壓組與未合并肺動脈高壓組一般情況、心肺功能的比較(
表2
死亡組與存活組一般情況、心肺功能的比較(二 相關性分析
血清中BNP水平與心臟多普勒檢查右心功能的各項指標如右心室收縮壓(r=0.654，P < 0.001)、右心房內徑(r=0.402，P=0.012)、右心室內徑(r=0.658，P < 0.001)、右心室舒張末期內徑(r=0.662，P < 0.001)有較強的相關性，而與左心功能的各項指標如射血分數、左心房內徑、左心室內徑、左心室縮短分數無顯著相關性(P > 0.05)，與肺功能檢查中DLCO%pred有較顯著的相關性(r=-0.406，P=0.012)，而與用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、肺總量占預計值百分比(TLC%pred)及動脈氧分壓(PaO2)各項指標無顯著相關性(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
BNP與各指標的相關性情況
討論
肺動脈高壓是ILD患者的一種常見并發癥，主要表現為肺活量降低，氣體交換紊亂，甚至導致死亡，其并發肺動脈高壓的患病率在28%~85%[1]。在重度肺纖維化患者中更為常見，而且在疾病的不同階段均可形成[2]。氣促和活動受限是肺間質纖維化和肺動脈高壓最常見的癥狀，一旦肺間質纖維化患者形成肺動脈高壓，很難從臨床癥狀來診斷和區分。最近研究表明特發性肺間質纖維化(IFP)患者在肺動脈壓＞17和25 mm Hg時，病死率將顯著增高[3]，提示即使是輕度的肺動脈高壓對ILD患者的預后也將有很大影響。鑒于此，及時發現ILD患者是否合并肺動脈高壓至關重要。
盡管目前標準的影像學能夠提供肺動脈高壓的征象，但對病死率評估的敏感度很低。CT檢查中肺動脈干直徑大于29 mm或肺動脈干直徑大于主動脈是中到重度肺動脈高壓的主要影像學改變。King等[4]對65例IPF合并肺動脈高壓患者的研究發現右心導管檢查指標與肺動脈直徑并無顯著相關性。
通常，心臟多普勒是探測肺動脈高壓較為合適的無創檢查方法，其敏感性可達0.79至1，特異性為0.6到0.98，在肺動脈辨無狹窄的情況下，右心室收縮壓或肺動脈收縮壓大于50 mm Hg表明有肺動脈高壓，數值在35至50 mm Hg之間為肺動脈高壓的臨界值，小于35 mm Hg表明正常。但心臟多普勒有很大的局限性，有時它會過高或過低評估肺動脈收縮壓，其陽性預測值和陰性預測值顯著低于右心導管[5]。右心導管雖是檢測肺動脈高壓的金標準，但因其有創性、設備要求高、操作難度大、并發癥較多，在臨床中并未得到廣泛應用。故此，探尋出一種無創、簡便、有效的檢測方法十分必要。
BNP是反映左心室收縮、舒張末期容積及左心室射血分數的獨立指標，并可有效預測右心室負荷過重和慢性肺疾患的死亡[6]。近年有學者提出BNP水平與肺血管阻抗密切相關[7]。我們的試驗結果發現BNP與心臟彩超右心功能的各項指標如肺動脈收縮壓、右心房內徑等指標有較好的相關性，但與左心功能的各項指標并無顯著關聯性。另外，合并肺動脈高壓組和死亡組患者BNP水平及右心各項指標如肺動脈收縮壓等顯著高于未合并肺動脈高壓組和存活組，提示BNP與ILD患者肺血管受累的程度有一定的關系，高水平BNP患者的肺血管阻力較大，肺動脈壓力相對較高，預后也較差。這與Leuchte等[8]的研究結果極其相似，高水平的血漿BNP能反映不同病因的肺間質纖維化是否合并肺動脈高壓，而且BNP和N末端腦鈉肽(NT-BNP)的水平可作為評估ILD患者預后的有效指標；相反，正常水平的BNP發生肺動脈高壓的可能性很小，而且患者的生存期較長。
通常BNP是反映心功能不全的指標，與肺功能并無特殊的關系，但我們研究結果表明BNP與肺功能檢查中DLCO%pred有較顯著的相關性，而且死亡組和肺動脈高壓組患者的DLCO%pred顯著低于存活組和未合并肺動脈高壓組。這與國外一些相關研究結果接近。Nathan等[9-10]研究發現，在IPF和結節病患者，當DLCO%pred＜40%和需氧療時提示患者合并肺動脈高壓。Steen等[11]對系統性硬化癥患者的研究發現，當DLCO%pred＜40%且FVC%pred/DLCO%pred＞1.4時，DLCO與肺動脈高壓有較大相關性。因此，低水平的DLCO%pred可能預示著ILD患者合并肺動脈高壓，與ILD患者的預后有較為密切的關聯，而FVC、TLC等其他肺功能指標與肺動脈高壓和預后可能無明顯相關性，但這還有待于進一步的研究論證。
本研究只是初步的回顧性分析，尚存一定的局限性。首先樣本量較小，未對BNP做ROC曲線定量分析；其次不是前瞻性研究，未對ILD患者的預后進行隨訪跟蹤；再者肺動脈高壓的診斷不是通過右心導管來定性，而是通過心臟多普勒檢查來確定的，存在一定的偏差。我們將在以后的研究中進一步的完善和探討。
