引用本文： 姜華, 南巖東, 李春梅, 馬李杰, 金發光. 無創正壓通氣聯合纖維支氣管鏡檢查治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的安全性和有效性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(5): 484-489. doi: 10.7507/1671-6205.2014118 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重是急性呼吸衰竭最常見的病因之一，易導致肺性腦病，病死率極高。有效清除氣道內痰液及分泌物，保持呼吸道通暢是慢阻肺急性加重治療成功的關鍵。因此在理論上，無創正壓通氣(NIPPV)聯合早期纖維支氣管鏡(FB)檢查及治療將可能成為慢阻肺急性加重患者十分理想的治療措施。然而，慢阻肺急性加重往往合并Ⅱ型呼吸衰竭，部分患者伴有意識改變，危重癥患者應用FB檢查有發生窒息、心跳驟停的危險[1-2]。本文通過前瞻病例對照研究，評價慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經NIPPV聯合早期FB吸痰并灌洗治療的有效性和安全性，旨在為慢阻肺急性加重治療提供更加合理的途徑。
對象與方法
一 對象
選擇自2010年2月至2011年2月在我院呼吸內科重癥監護室(RICU)住院治療的慢阻肺急性加重并Ⅱ型急性呼吸衰竭患者。
二 方法
1．分組：隨機分為病例組和對照組，病例組在NIPPV通氣1 h后行床旁FB檢查及治療，對照組給予NIPPV，兩組其余治療方案相同。
2．診斷標準：慢阻肺急性加重診斷按照中華醫學會呼吸疾病委員會制定的呼吸疾病診治指南[3]。入選標準(以下項需同時符合)：入院后靜息不吸氧狀態下(1)?pH < 7.35，(2)?PaO2 < 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)?PaCO2 > 50 mm Hg；(4)?靜息狀態下RR > 30次。排除標準：(1)?入院時神志不清無法配合無創通氣；(2)?NIPPV 1 h后患者意識障礙加重需行氣管插管；(3)?合并嚴重的間質性肺疾病；(4)?合并嚴重的心律失常、心功能不全無法行床旁氣管鏡檢查；(5)?合并巨型肺大泡有破裂風險。
3．一般檢查及治療：所有患者入院后行心電監護、床邊胸部X線片、肺功能、血氣分析、血常規、肝腎功、電解質、出凝血以及常規漱口留痰培養檢查等；評估患者意識及疾病嚴重程度；給予抗感染、祛痰、支氣管擴張劑、皮質激素，糾正水電解質紊亂、強心、利尿、糾正心律失常等治療。
4．NIPPV：所有患者入院后行無創雙水平正壓通氣(BiPAP VISION ventilator，美國偉康)，采用口鼻面罩，ST模式，起始吸氣壓(IPAP)10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓(EPAP)4 cm H2O，備用RR 12次/分，目標潮氣量400 mL。上機前給患者講解NIPPV目的，消除患者的顧慮，適應性通氣10 min后將IPAP上升至18 cm H2O, EPAP 5 cm H2O。吸入氧濃度(FiO2)：在FB檢查前兩組均為45％，檢查過程中均為60％。
5．FB檢查及治療：NIPPV 1 h后對病例組患者于床旁行FB檢查及治療。采用日本OlympusBF P30纖支鏡，術前常規簽署診療同意書，向患者解釋FB吸痰的目的及過程，取得患者配合。2%利多卡因5 mL鼻咽部噴灑表面麻醉，“Y”型管分別連接口鼻面罩和無創呼吸機管道保證FB操作過程中正壓通氣；FB通過“Y”型管另一端經鼻或口進入氣管，逐步觀察氣管、左右主支氣管以及葉、段、亞段支氣管情況，留取痰標本行細菌培養、抗酸染色、真菌孢子及菌絲的涂片或培養檢查及藥敏試驗；若痰液黏稠不易吸出或痰痂時，注入37℃滅菌生理鹽水10～20 mL反復沖洗，灌洗液總量在50～100 mL；對支氣管黏膜炎性水腫較重者用地塞米松2 mg緩慢灌注；對有疑似霉菌感染者用5％碳酸氫鈉溶液沖洗。檢查過程中密切監測生命體征，若HR明顯增快或驟減，或出現新的心律失常，或指脈氧飽和度低于85％應暫緩操作，加大氧流量。
6．觀察指標：(1)?一般資料包括性別、年齡、吸煙史、病程、合并癥；(2)?生理學指標包括生命體征平均動脈血壓、體溫、心率、呼吸頻率(MAP、T、HR、RR)，血氣分析(pH、PaO2、PaCO2、AB)，肺功能(FEV1/ FVC、FEV1占預計值百分比)和疾病評分(APACHEⅡ、CURB-65、GCS)；(3)?治療效果分為成功和失敗，成功指患者呼吸系統癥狀、體征好轉，血氣指標明顯改善，達到出院標準；失敗指患者出現意識狀態惡化或昏迷，呼吸困難加重，血流動力學不穩定，血氣指標惡化，需要緊急氣管插管以及病情加重而死亡和拒絕治療。
三 統計學處理
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件分析。正態分布的計量資料用
結果
一 患者基線資料
篩選完全符合研究條件的病例51例隨機分組，病例組25例，對照組26例；一般資料包括性別、年齡、病史、吸煙指數、合并癥，兩組間各變量比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。生理學指標包括生命體征(MAP、T、HR、RR)，血氣分析(pH、PaO2、PaCO2、AB)，肺功能(FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比)和疾病評分(APACHEⅡ、CURB-65、GCS)，各變量兩組間比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表1
對照組和病例組基線一般變量比較
表2
對照組和病例組基線觀察指標比較
二 FB檢查前后各生理指標變化
NIPPV 1 h后對病例組所有患者在床旁行FB檢查，患者均能夠耐受檢查，平均持續時間(7.8±1.6) min；鏡下吸痰量平均(20±3) mL，其中11例患者痰液黏稠或結痂，進行生理鹽水灌洗治療；5例氣管黏膜炎性水腫較重者用地塞米松2 mg灌注；3例考慮霉菌感染者5％碳酸氫鈉溶液沖洗。
分別在FB檢查前、檢查結束時、檢查結束1 h及檢查結束24 h對兩組患者的MAP、T、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、AB等指標進行比較(生命體征取檢查過程中心電監護最差值)。結果顯示，在FB檢查前經過NIPPV 1 h治療，兩組各項指標均較入院時改善，但兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05)；病例組患者在行FB檢查過程中HR明顯增快，與對照組比較差異有統計學意義(P < 0.05)，其余各生理學指標兩組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。在FB檢查結束1 h兩組各生理學指標均較前改善，病例組改善更加明顯，兩組患者的HR、RR、T、pH、PaO2、PaCO2差異有統計學意義(P < 0.05)，而T、AB和MAP的差異無統計學意義(P > 0.05)；在FB檢查結束24 h兩組各指標均較前進一步改善，其中HR、RR、pH、PaO2、PaCO2差異有統計學意義(P < 0.05)，而T和AB的差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 4。在不同時間點兩組患者的pH和PaO2呈現上升趨勢，而PaCO2和AB則呈下降趨勢，其中病例組較對照組的上升或下降趨勢更加明顯。
表3
兩組患者在支氣管鏡檢查前、檢查結束時各觀察指標的比較
表4
兩組患者在支氣管鏡檢查結束后1 h和24 h各觀察指標的比較
三 痰病源學檢測
對照組患者采用常規生理鹽水漱口咳嗽留痰，病例組患者通過FB吸痰，兩組均行痰培養病源微生物檢查。病源微生物濃度陽性界值為 > 1×104 cfu/mL，兩組痰培養陽性率分別為對照組58.6%(14/26)，病例組88.0%(22/25)，病例組分離陽性率顯著高于對照組(P < 0.05)；患者入院后先給予經驗性抗感染治療，隨后根據痰培養結果調整抗感染藥物，對照組8例調整抗生素，病例組14例調整抗生素，差異有統計學意義(P < 0.05)；兩組患者痰液中分離出病源微生物譜類似，最常見的是肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌干菌；金黃色葡萄糖球菌在對照組未檢出，而在病例組檢出3例；同時檢出兩種或以上病源微生物對照組4例，病例組6例，最常見的形式是細菌合并真菌。結果見表 5。
表5
兩組患者痰培養結果比較
四 治療效果
對照組治療成功率61.5%(16/26)，病例組治療成功率88%(22/25)，病例組顯著高于對照組(P < 0.05)；對照組治療失敗率38.5%(10/26), 病例組治療失敗率12%(3/25)，差異有統計學意義(P < 0.05)；其中因病情加重需行氣管插管對照組8例，病例組2例，對照組插管率顯著高于病例組(P < 0.05)；死亡病例中對照組1例因后期出現心功能衰竭，病例組1例因原有的腎功能衰竭加重所致，兩例患者均行氣管插管搶救治療；對照組2例、病例組1例患者治療1 d后，血氣結果惡化、意識障礙加重家屬拒絕行氣管插管等搶救措施而放棄。
五 并發癥
兩組患者并發癥發生率分別是對照組46%(12/26)，病例組56%(14/25)，差異無統計學意義(P > 0.05)；最常見的并發癥是面部紅斑和胃腸脹氣，兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05)，其原因主要是無創呼吸機面罩佩戴時間較長、面部水腫、出汗等所致，間斷脫機或給予對癥治療后均好轉；心律失常病例組發生率顯著高于對照組(P < 0.05)，主要是在FB操作過程中短時間出現竇性心動過速、偶發室性早搏或原來房型早搏次數增加；病例組2例患者在FB操作結束4 h內出現痰中帶血，適量應用止血藥后停止；病例組1例患者彌漫肺氣腫、小型肺大泡，FB操作結束2 d后出現自發性氣胸，行胸腔閉式引流后氣胸閉合。
討論
慢阻肺是以氣流阻塞為特征的一組疾病，常因支氣管-肺部感染而誘發急性呼吸衰竭，加之呼吸肌疲勞咳痰無力，分泌物持續增多而引流不暢，中樞神經系統受抑制使病情迅速惡化而死亡。經典的搶救手段是迅速建立有創人工氣道，施行機械通氣，并積極引流痰液，合理應用抗生素，在有創通氣6～7 d時支氣管-肺部感染大多可得到控制[4]。然而，有創通氣會帶來許多并發癥，如氣道損傷、呼吸機依賴，同時由于吸痰操作污染，呼吸機管道污染，細菌沿氣管內導管移行，氣囊滯留物下流等因素造成呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)，使病情反復、帶機時間延長和撤機困難[5-6]，研究表明ICU內VAP的病死率可達30%，甚至更高[7]。
近年來，NIPPV已經成為慢阻肺急性加重并急性呼吸衰竭一線治療方案。應用NIPPV能夠顯著減少氣管插管率，避免氣管插管相關并發癥；同時縮短了平均住院日和住院費用，降低了院內死亡率[8]。本研究對照組和病例組慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者入院均給予NIPPV治療，1 h后患者的血氣指標和生理學指標較入院時有所改善，其中最明顯的是RR、pH、PaO2和PaCO2。結果表明，慢阻肺急性加重患者伴有重度高碳酸血癥，仍可行NIPPV治療；即使伴有輕、中度意識障礙也可試用NIPPV，本研究76.4%(39/51)的患者在NIPPV治療1 h后意識狀態較治療前有所改善，與文獻報道一致[9-10]。
但是NIPPV適合于意識清醒、具有自主咳痰能力患者，一部分慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者因氣道內分泌過多、黏液栓形成、排痰不利導致NIPPV治療后二氧化碳潴留加重、意識狀態惡化，不得不進行有創機械通氣。本研究病例組患者在NIPPV治療1 h后應用“Y”型管，在不中斷NIPPV通氣的前提下，施行FB檢查，與同時間對照組患者相比，除HR明顯增快以外，其余各項指標均無顯著變化。病例組患者的心律失常主要表現為在FB操作過程中短時間出現竇性心動過速、偶發室性早搏或原來房型早搏次數增加，可能與患者情緒緊張、鏡身觸及支氣管壁引起痙攣等有關。Goldstein等[11]報道對于已經存在急性呼吸衰竭患者，如果沒有充分的氧氣吸入而行FB檢查將會進一步降低PaO2，加重急性呼吸衰竭；Heunks等[12]通過一個改良的全臉面罩對12例急性呼吸衰竭患者在NIPPV通氣同時行FB檢查，沒有發生嚴重低氧血癥并有效預防了并發癥。我們應用自制“Y”型管分別連接口鼻面罩和無創呼吸機管道保證FB操作過程中正壓通氣；FB通過“Y”型管另一端經鼻或口插入氣管，整個操作過程順利，其氧分壓與對照組比較無顯著性差異(P > 0.05)，顯示了良好的安全性和有效性。
FB吸痰及灌洗治療可迅速、顯著改善通氣，其主要原因是一方面FB能到達段及段以下支氣管，徹底清除細支氣管及肺泡內分泌物，解除氣道阻塞；另一方面局部藥物灌洗可起抗炎，減輕支氣管黏膜水腫的作用。本研究病例組在FB檢查結束后繼續NIPPV通氣1 h，HR、RR、pH、PaO2、PaCO2在兩組間比較差異有統計學意義(P < 0.05)；FB檢查結束24 h，病例組的MAP、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2指標明顯改善，兩組間比較差異有統計學意義(P < 0.05)。病例組患者行一次吸痰灌洗治療后在24 h內84%(21/25)的患者SaO2持續大于90%。
早期行FB檢查的另一個顯著的優勢是可在直視下觀察氣管支氣管黏膜有無病變，吸出深部痰液，準確獲得細菌培養結果。本研究在痰培養陽性率方面，病例組經FB吸痰明顯高于對照組常規留痰(P > 0.05)，病例組的陽性率為88%(22/25)，與Scala等[13]報道一致；本研究分離的病源菌譜均屬于慢阻肺急性加重合并感染典型的致病菌，兩組病原菌的分布類似。基于痰培養結果對經驗性抗感染藥物的調整，病例組因痰培養陽性率較高，因此調整的例數也明顯高于對照組。在治療成功率病例組優于對照組(P < 0.05)，而在治療失敗、死亡和放棄病例數，病例組均低于對照組；并發癥的發生兩組類似，兩組患者均未因治療因素導致心臟驟停、大咯血、窒息等嚴重并發癥。
總之，對于大多數慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者應用NIPPV聯合早期FB檢查是安全、有效和可行的。但是需要強調的是本研究是在設備良好的RICU實施，研究人員均具有豐富的機械通氣及FB操作經驗；在治療過程密切加強患者意識狀態、血流動力學、動脈血氣分析指標的監測；對意識狀態惡化，呼吸困難加重，血流動力學不穩定，血氣指標惡化，應隨時中斷NIPPV，施行氣管插管和有創機械通氣。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重是急性呼吸衰竭最常見的病因之一，易導致肺性腦病，病死率極高。有效清除氣道內痰液及分泌物，保持呼吸道通暢是慢阻肺急性加重治療成功的關鍵。因此在理論上，無創正壓通氣(NIPPV)聯合早期纖維支氣管鏡(FB)檢查及治療將可能成為慢阻肺急性加重患者十分理想的治療措施。然而，慢阻肺急性加重往往合并Ⅱ型呼吸衰竭，部分患者伴有意識改變，危重癥患者應用FB檢查有發生窒息、心跳驟停的危險[1-2]。本文通過前瞻病例對照研究，評價慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經NIPPV聯合早期FB吸痰并灌洗治療的有效性和安全性，旨在為慢阻肺急性加重治療提供更加合理的途徑。
對象與方法
一 對象
選擇自2010年2月至2011年2月在我院呼吸內科重癥監護室(RICU)住院治療的慢阻肺急性加重并Ⅱ型急性呼吸衰竭患者。
二 方法
1．分組：隨機分為病例組和對照組，病例組在NIPPV通氣1 h后行床旁FB檢查及治療，對照組給予NIPPV，兩組其余治療方案相同。
2．診斷標準：慢阻肺急性加重診斷按照中華醫學會呼吸疾病委員會制定的呼吸疾病診治指南[3]。入選標準(以下項需同時符合)：入院后靜息不吸氧狀態下(1)?pH < 7.35，(2)?PaO2 < 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)?PaCO2 > 50 mm Hg；(4)?靜息狀態下RR > 30次。排除標準：(1)?入院時神志不清無法配合無創通氣；(2)?NIPPV 1 h后患者意識障礙加重需行氣管插管；(3)?合并嚴重的間質性肺疾病；(4)?合并嚴重的心律失常、心功能不全無法行床旁氣管鏡檢查；(5)?合并巨型肺大泡有破裂風險。
3．一般檢查及治療：所有患者入院后行心電監護、床邊胸部X線片、肺功能、血氣分析、血常規、肝腎功、電解質、出凝血以及常規漱口留痰培養檢查等；評估患者意識及疾病嚴重程度；給予抗感染、祛痰、支氣管擴張劑、皮質激素，糾正水電解質紊亂、強心、利尿、糾正心律失常等治療。
4．NIPPV：所有患者入院后行無創雙水平正壓通氣(BiPAP VISION ventilator，美國偉康)，采用口鼻面罩，ST模式，起始吸氣壓(IPAP)10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓(EPAP)4 cm H2O，備用RR 12次/分，目標潮氣量400 mL。上機前給患者講解NIPPV目的，消除患者的顧慮，適應性通氣10 min后將IPAP上升至18 cm H2O, EPAP 5 cm H2O。吸入氧濃度(FiO2)：在FB檢查前兩組均為45％，檢查過程中均為60％。
5．FB檢查及治療：NIPPV 1 h后對病例組患者于床旁行FB檢查及治療。采用日本OlympusBF P30纖支鏡，術前常規簽署診療同意書，向患者解釋FB吸痰的目的及過程，取得患者配合。2%利多卡因5 mL鼻咽部噴灑表面麻醉，“Y”型管分別連接口鼻面罩和無創呼吸機管道保證FB操作過程中正壓通氣；FB通過“Y”型管另一端經鼻或口進入氣管，逐步觀察氣管、左右主支氣管以及葉、段、亞段支氣管情況，留取痰標本行細菌培養、抗酸染色、真菌孢子及菌絲的涂片或培養檢查及藥敏試驗；若痰液黏稠不易吸出或痰痂時，注入37℃滅菌生理鹽水10～20 mL反復沖洗，灌洗液總量在50～100 mL；對支氣管黏膜炎性水腫較重者用地塞米松2 mg緩慢灌注；對有疑似霉菌感染者用5％碳酸氫鈉溶液沖洗。檢查過程中密切監測生命體征，若HR明顯增快或驟減，或出現新的心律失常，或指脈氧飽和度低于85％應暫緩操作，加大氧流量。
6．觀察指標：(1)?一般資料包括性別、年齡、吸煙史、病程、合并癥；(2)?生理學指標包括生命體征平均動脈血壓、體溫、心率、呼吸頻率(MAP、T、HR、RR)，血氣分析(pH、PaO2、PaCO2、AB)，肺功能(FEV1/ FVC、FEV1占預計值百分比)和疾病評分(APACHEⅡ、CURB-65、GCS)；(3)?治療效果分為成功和失敗，成功指患者呼吸系統癥狀、體征好轉，血氣指標明顯改善，達到出院標準；失敗指患者出現意識狀態惡化或昏迷，呼吸困難加重，血流動力學不穩定，血氣指標惡化，需要緊急氣管插管以及病情加重而死亡和拒絕治療。
三 統計學處理
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件分析。正態分布的計量資料用
結果
一 患者基線資料
篩選完全符合研究條件的病例51例隨機分組，病例組25例，對照組26例；一般資料包括性別、年齡、病史、吸煙指數、合并癥，兩組間各變量比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。生理學指標包括生命體征(MAP、T、HR、RR)，血氣分析(pH、PaO2、PaCO2、AB)，肺功能(FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比)和疾病評分(APACHEⅡ、CURB-65、GCS)，各變量兩組間比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表1
對照組和病例組基線一般變量比較
表2
對照組和病例組基線觀察指標比較
二 FB檢查前后各生理指標變化
NIPPV 1 h后對病例組所有患者在床旁行FB檢查，患者均能夠耐受檢查，平均持續時間(7.8±1.6) min；鏡下吸痰量平均(20±3) mL，其中11例患者痰液黏稠或結痂，進行生理鹽水灌洗治療；5例氣管黏膜炎性水腫較重者用地塞米松2 mg灌注；3例考慮霉菌感染者5％碳酸氫鈉溶液沖洗。
分別在FB檢查前、檢查結束時、檢查結束1 h及檢查結束24 h對兩組患者的MAP、T、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、AB等指標進行比較(生命體征取檢查過程中心電監護最差值)。結果顯示，在FB檢查前經過NIPPV 1 h治療，兩組各項指標均較入院時改善，但兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05)；病例組患者在行FB檢查過程中HR明顯增快，與對照組比較差異有統計學意義(P < 0.05)，其余各生理學指標兩組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。在FB檢查結束1 h兩組各生理學指標均較前改善，病例組改善更加明顯，兩組患者的HR、RR、T、pH、PaO2、PaCO2差異有統計學意義(P < 0.05)，而T、AB和MAP的差異無統計學意義(P > 0.05)；在FB檢查結束24 h兩組各指標均較前進一步改善，其中HR、RR、pH、PaO2、PaCO2差異有統計學意義(P < 0.05)，而T和AB的差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 4。在不同時間點兩組患者的pH和PaO2呈現上升趨勢，而PaCO2和AB則呈下降趨勢，其中病例組較對照組的上升或下降趨勢更加明顯。
表3
兩組患者在支氣管鏡檢查前、檢查結束時各觀察指標的比較
表4
兩組患者在支氣管鏡檢查結束后1 h和24 h各觀察指標的比較
三 痰病源學檢測
對照組患者采用常規生理鹽水漱口咳嗽留痰，病例組患者通過FB吸痰，兩組均行痰培養病源微生物檢查。病源微生物濃度陽性界值為 > 1×104 cfu/mL，兩組痰培養陽性率分別為對照組58.6%(14/26)，病例組88.0%(22/25)，病例組分離陽性率顯著高于對照組(P < 0.05)；患者入院后先給予經驗性抗感染治療，隨后根據痰培養結果調整抗感染藥物，對照組8例調整抗生素，病例組14例調整抗生素，差異有統計學意義(P < 0.05)；兩組患者痰液中分離出病源微生物譜類似，最常見的是肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌干菌；金黃色葡萄糖球菌在對照組未檢出，而在病例組檢出3例；同時檢出兩種或以上病源微生物對照組4例，病例組6例，最常見的形式是細菌合并真菌。結果見表 5。
表5
兩組患者痰培養結果比較
四 治療效果
對照組治療成功率61.5%(16/26)，病例組治療成功率88%(22/25)，病例組顯著高于對照組(P < 0.05)；對照組治療失敗率38.5%(10/26), 病例組治療失敗率12%(3/25)，差異有統計學意義(P < 0.05)；其中因病情加重需行氣管插管對照組8例，病例組2例，對照組插管率顯著高于病例組(P < 0.05)；死亡病例中對照組1例因后期出現心功能衰竭，病例組1例因原有的腎功能衰竭加重所致，兩例患者均行氣管插管搶救治療；對照組2例、病例組1例患者治療1 d后，血氣結果惡化、意識障礙加重家屬拒絕行氣管插管等搶救措施而放棄。
五 并發癥
兩組患者并發癥發生率分別是對照組46%(12/26)，病例組56%(14/25)，差異無統計學意義(P > 0.05)；最常見的并發癥是面部紅斑和胃腸脹氣，兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05)，其原因主要是無創呼吸機面罩佩戴時間較長、面部水腫、出汗等所致，間斷脫機或給予對癥治療后均好轉；心律失常病例組發生率顯著高于對照組(P < 0.05)，主要是在FB操作過程中短時間出現竇性心動過速、偶發室性早搏或原來房型早搏次數增加；病例組2例患者在FB操作結束4 h內出現痰中帶血，適量應用止血藥后停止；病例組1例患者彌漫肺氣腫、小型肺大泡，FB操作結束2 d后出現自發性氣胸，行胸腔閉式引流后氣胸閉合。
討論
慢阻肺是以氣流阻塞為特征的一組疾病，常因支氣管-肺部感染而誘發急性呼吸衰竭，加之呼吸肌疲勞咳痰無力，分泌物持續增多而引流不暢，中樞神經系統受抑制使病情迅速惡化而死亡。經典的搶救手段是迅速建立有創人工氣道，施行機械通氣，并積極引流痰液，合理應用抗生素，在有創通氣6～7 d時支氣管-肺部感染大多可得到控制[4]。然而，有創通氣會帶來許多并發癥，如氣道損傷、呼吸機依賴，同時由于吸痰操作污染，呼吸機管道污染，細菌沿氣管內導管移行，氣囊滯留物下流等因素造成呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)，使病情反復、帶機時間延長和撤機困難[5-6]，研究表明ICU內VAP的病死率可達30%，甚至更高[7]。
近年來，NIPPV已經成為慢阻肺急性加重并急性呼吸衰竭一線治療方案。應用NIPPV能夠顯著減少氣管插管率，避免氣管插管相關并發癥；同時縮短了平均住院日和住院費用，降低了院內死亡率[8]。本研究對照組和病例組慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者入院均給予NIPPV治療，1 h后患者的血氣指標和生理學指標較入院時有所改善，其中最明顯的是RR、pH、PaO2和PaCO2。結果表明，慢阻肺急性加重患者伴有重度高碳酸血癥，仍可行NIPPV治療；即使伴有輕、中度意識障礙也可試用NIPPV，本研究76.4%(39/51)的患者在NIPPV治療1 h后意識狀態較治療前有所改善，與文獻報道一致[9-10]。
但是NIPPV適合于意識清醒、具有自主咳痰能力患者，一部分慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者因氣道內分泌過多、黏液栓形成、排痰不利導致NIPPV治療后二氧化碳潴留加重、意識狀態惡化，不得不進行有創機械通氣。本研究病例組患者在NIPPV治療1 h后應用“Y”型管，在不中斷NIPPV通氣的前提下，施行FB檢查，與同時間對照組患者相比，除HR明顯增快以外，其余各項指標均無顯著變化。病例組患者的心律失常主要表現為在FB操作過程中短時間出現竇性心動過速、偶發室性早搏或原來房型早搏次數增加，可能與患者情緒緊張、鏡身觸及支氣管壁引起痙攣等有關。Goldstein等[11]報道對于已經存在急性呼吸衰竭患者，如果沒有充分的氧氣吸入而行FB檢查將會進一步降低PaO2，加重急性呼吸衰竭；Heunks等[12]通過一個改良的全臉面罩對12例急性呼吸衰竭患者在NIPPV通氣同時行FB檢查，沒有發生嚴重低氧血癥并有效預防了并發癥。我們應用自制“Y”型管分別連接口鼻面罩和無創呼吸機管道保證FB操作過程中正壓通氣；FB通過“Y”型管另一端經鼻或口插入氣管，整個操作過程順利，其氧分壓與對照組比較無顯著性差異(P > 0.05)，顯示了良好的安全性和有效性。
FB吸痰及灌洗治療可迅速、顯著改善通氣，其主要原因是一方面FB能到達段及段以下支氣管，徹底清除細支氣管及肺泡內分泌物，解除氣道阻塞；另一方面局部藥物灌洗可起抗炎，減輕支氣管黏膜水腫的作用。本研究病例組在FB檢查結束后繼續NIPPV通氣1 h，HR、RR、pH、PaO2、PaCO2在兩組間比較差異有統計學意義(P < 0.05)；FB檢查結束24 h，病例組的MAP、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2指標明顯改善，兩組間比較差異有統計學意義(P < 0.05)。病例組患者行一次吸痰灌洗治療后在24 h內84%(21/25)的患者SaO2持續大于90%。
早期行FB檢查的另一個顯著的優勢是可在直視下觀察氣管支氣管黏膜有無病變，吸出深部痰液，準確獲得細菌培養結果。本研究在痰培養陽性率方面，病例組經FB吸痰明顯高于對照組常規留痰(P > 0.05)，病例組的陽性率為88%(22/25)，與Scala等[13]報道一致；本研究分離的病源菌譜均屬于慢阻肺急性加重合并感染典型的致病菌，兩組病原菌的分布類似。基于痰培養結果對經驗性抗感染藥物的調整，病例組因痰培養陽性率較高，因此調整的例數也明顯高于對照組。在治療成功率病例組優于對照組(P < 0.05)，而在治療失敗、死亡和放棄病例數，病例組均低于對照組；并發癥的發生兩組類似，兩組患者均未因治療因素導致心臟驟停、大咯血、窒息等嚴重并發癥。
總之，對于大多數慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者應用NIPPV聯合早期FB檢查是安全、有效和可行的。但是需要強調的是本研究是在設備良好的RICU實施，研究人員均具有豐富的機械通氣及FB操作經驗；在治療過程密切加強患者意識狀態、血流動力學、動脈血氣分析指標的監測；對意識狀態惡化，呼吸困難加重，血流動力學不穩定，血氣指標惡化，應隨時中斷NIPPV，施行氣管插管和有創機械通氣。
