引用本文： 燕朋波, 全金梅, 李志靜, 姚利秀. 三種不同氣道濕化方法對建立人工氣道脫機患者效果研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(5): 480-483. doi: 10.7507/1671-6205.2014117 復制
人工氣道的建立和應用極大提高了危重患者搶救和治愈的成功率，但建立人工氣道后，身體呼吸道的自然生理加溫、加濕功能喪失，易導致下呼吸道失水、黏膜干燥、支氣管分泌物黏稠，排痰不暢，形成痰痂，加重呼吸道堵塞，出現肺部感染等[1]。因此，良好的氣道濕化是建立人工氣道脫機患者治療過程中決定成敗的一個重要環節，也是臨床工作中人工氣道管理的重要方面。目前，臨床常采用主動加溫濕化裝置(heated humidification，HH)控制加熱罐內氣體的溫度和濕度進行氣道濕化[2]，包括MR410、MR850濕化裝置及AIRVO2呼吸濕化治療裝置[3]。
為了比較以上三種主動加溫濕化裝置在濕化效果上的差異及其臨床意義，探討建立人工氣道患者的最佳氣道濕化方法，我們對一組建立人工氣道不需要機械通氣治療時間≥72 h的危重患者分別采用以上三種主動加熱濕化裝置進行氣道濕化，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
選擇2012年1月至2013年12月武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科建立人工氣道脫機患者。納入標準：①肺部感染[4]，因自主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸等原因建立人工氣道的患者；②機械通氣治療患者撤機實驗成功，需要繼續保留人工氣道的患者；③不需要機械通氣治療時間≥72 h；④年齡18～80歲。按標準納入155例患者，其中慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)56例，藥物中毒43例，吸入性肺炎33例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)13例，其他10例。隨機分為3組：A組:男35例，女17例；年齡25～78歲，平均(43.2±15.3)歲；B組:男36例，女16例；年齡26～75歲，平均(42.2±16.2)歲；C組:男36例，女15例；年齡23～81歲，平均(43.5±15.8)歲；所有患者均知情同意。
二 方法
入組患者均經氣管插管或氣管套管(美國泰科)方式建立人工氣道，使用一次性乳膠吸痰管(中國安利康)進行開放式吸痰，氣道濕化液為滅菌注射用水(中國華仁藥業)。采用MR290浮動閥自動蓄水罐(新西蘭FISHER＆PAYKEL)；由經過取得重癥監護培訓資格的護士操作。A組采用MR410濕化裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及RT200呼吸管道，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過管路自帶的文丘里閥調節吸入氧濃度。B組采用MR850濕化裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及RT308加熱呼吸管道，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過管路自帶的文丘里閥調節吸入氧濃度。C組采用AIRVO2呼吸濕化治療裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及OPT 051加熱呼吸管道、OPT 870氣管插管/氣管套管直接接頭，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過治療儀設置界面設置。其余基礎護理措施相同。
室溫控制在22～24℃[5]。監測建立人工氣道患者脫機后12、24、48、72 h患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率。采用氣道分泌物評分評估氣道內痰液黏稠度，統計每日氣道內痰痂數。痰液黏稠度[6-8]:Ⅰ度(稀痰)，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內壁上無痰液滯留。Ⅱ度(中度黏痰)，痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管內壁上滯留，易被水沖洗干凈。Ⅲ度(重度黏痰)，痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃管內壁上滯留，且不易被水沖洗干凈。濕化效果[9-11]:濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結痂或黏液塊咳出；濕化過度:痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，需要經常吸痰，應酌量，減少濕化量；反之則濕化不足。每日進行臨床肺部感染(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)評分[12-13]， < 6分為肺部感染已控制，記錄肺部感染的控制時間。
三 統計學處理
數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用
結果
一 三組患者一般資料
三組患者在性別、年齡、病種、建立人工氣道時間、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分的組間比較差異無統計學意義(P均 > 0.05)。結果見表 1。
表1
三組患者一般資料比較
二 三組患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率比較
氣道濕化72 h后A、B、C組間比較，呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率、CPIS評分差異均有統計學(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
三組患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率比較(三 三組患者痰液黏稠度比較
12 h A、B、C組間比較P=0.32, 差異無統計學意義，24、48、72 h A、B、C間比較均P < 0.05，差異有統計學意義。結果見表 3。
表3
三組患者痰液黏稠度
四 三組患者氣道濕化效果比較
12 h A、B、C組間比較，差異無統計學意義(P=0.31)；24、48、72 h A、B、C組間比較，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 4。
表4
三組患者濕化效果
討論
上呼吸道是呼吸系統非特異性防御功能的重要組成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動[14-16]；清除吸入氣體中的塵埃顆粒、微生物、有害物質及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預防肺部感染的生理屏障作用[12]。建立人工氣道后，由于呼吸道的改路，喪失了上呼吸道防御機制及對吸入氣體的加溫、濕化功能[17-18]。患者機械通氣期間，由于呼吸機本身攜帶濕化器，一般能滿足氣管切開患者濕化的要求。而部分患者在撤機實驗成功后，雖然可以脫離呼吸機，但是部分建立人工氣道患者由于氣管軟化、主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸等原因不能拔除人工氣道，在此類患者不用呼吸機期間也需實施有效的氣道濕化。所以給患者提供一個合適溫、濕度的氣體(37℃、相對濕度100%、絕對濕度44 mg/L)，對保持患者呼吸道通暢、控制并預防肺部感染尤為重要[19]。
三種濕化裝置在本研究中初始溫度、濕度均達到(37℃、相對濕度100%、絕對濕度44 mg/L)飽和氣體。MR410濕化裝置由加熱器及水罐組成，結構簡單，只能控制加熱罐內氣體的溫度、濕度達到飽和氣體，呼吸管路內無加熱裝置，到達氣管插管末端時溫度不穩定，而且還受呼吸管道長度、呼吸形態、呼吸流速、環境溫度多種因素影響，氣體在呼吸管道內輸送，每延長10 cm溫度將會降低1℃，輸送到患者的溫度、濕度普遍低于32℃，無法滿足氣道濕化的要求[20]；MR850濕化裝置在加熱器及Y型接頭處采用雙溫控，它控制濕化罐的溫度、絕對濕度達到飽和氣體，氣體經過呼吸管路時會因冷凝產生一定的冷凝水，其呼吸管路內部的雙螺旋分布的加熱絲會對冷凝水加熱，使其蒸發，補充到氣體當中；氣體到管路末端Y型接頭時，氣體溫度、濕度為仍然為飽和氣體。因此，MR850濕化裝置能為建立人工氣道患者輸送盡量接近人體的飽和氣體。但是MR850濕化系統的氣體流量根據患者吸氧濃度來調節，氣體流量調節范圍在5~15 L/min之間，無法滿足患者的潮氣量，患者在吸入MR850濕化裝置提供的飽和氣體，同時需要吸入部分空氣滿足患者潮氣量，因此進入患者肺部的氣體為溫度、濕度降低的非飽和氣體，無法達到氣道濕化的生理需求[20]。AIRVO2呼吸濕化治療裝置基本功能與MR850濕化系統相同，不相同之處是AIRVO2呼吸濕化治療裝置氧氣調節與氣體流量調節是兩個相互獨立的系統，氣體流量調節調節范圍2~60 L/min之間，可以根據患者需求設置氣體流量，保證患者吸入的氣體為接近人體溫度的飽和氣體。
三種氣道濕化方法在加溫、加濕方面均起到一定程度的作用，有效防止因分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞。本研究結果顯示，在濕化效果方面，MR410濕化裝置較差，MR850濕化裝置適中，AIRVO2呼吸濕化治療裝置最佳。濕化效果越好、越接近于最佳濕化要求，越能更好的維持氣道黏膜細胞完整及纖毛的正常運動，有利于分泌物排出，形成痰痂的機會減少，發生肺不張幾率下降。分泌物從肺部排除的時間越短，細菌從肺部清除的時間就越短，細菌繁殖及感染的機會就越少。三種氣道濕化方法72 h后呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率及痰液黏稠度、濕化效果比較差異均有統計學意義(P < 0.05)。因此，建立人工氣道采用AIRVO2呼吸濕化治療裝置對吸入氣體進行加溫、濕化，可明顯改善患者呼吸困難，有利于糾正低氧血癥，且可增加吸氧時呼吸道舒適度。提高了濕化效果，明顯改善了患者呼吸功能和低氧血癥，有效避免了鼻咽部刺激癥狀和呼吸衰竭、肺炎等呼吸道并發癥發生，同時提高了患者氧療舒適度。
綜上所述，與MR410組和MR850相比，AIRVO2呼吸濕化治療裝置更適用于建立人工氣道患者的氣道濕化，能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，降低痰液黏稠度，促進氣道引流通暢，縮短肺部感染控制時間。
人工氣道的建立和應用極大提高了危重患者搶救和治愈的成功率，但建立人工氣道后，身體呼吸道的自然生理加溫、加濕功能喪失，易導致下呼吸道失水、黏膜干燥、支氣管分泌物黏稠，排痰不暢，形成痰痂，加重呼吸道堵塞，出現肺部感染等[1]。因此，良好的氣道濕化是建立人工氣道脫機患者治療過程中決定成敗的一個重要環節，也是臨床工作中人工氣道管理的重要方面。目前，臨床常采用主動加溫濕化裝置(heated humidification，HH)控制加熱罐內氣體的溫度和濕度進行氣道濕化[2]，包括MR410、MR850濕化裝置及AIRVO2呼吸濕化治療裝置[3]。
為了比較以上三種主動加溫濕化裝置在濕化效果上的差異及其臨床意義，探討建立人工氣道患者的最佳氣道濕化方法，我們對一組建立人工氣道不需要機械通氣治療時間≥72 h的危重患者分別采用以上三種主動加熱濕化裝置進行氣道濕化，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
選擇2012年1月至2013年12月武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科建立人工氣道脫機患者。納入標準：①肺部感染[4]，因自主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸等原因建立人工氣道的患者；②機械通氣治療患者撤機實驗成功，需要繼續保留人工氣道的患者；③不需要機械通氣治療時間≥72 h；④年齡18～80歲。按標準納入155例患者，其中慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)56例，藥物中毒43例，吸入性肺炎33例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)13例，其他10例。隨機分為3組：A組:男35例，女17例；年齡25～78歲，平均(43.2±15.3)歲；B組:男36例，女16例；年齡26～75歲，平均(42.2±16.2)歲；C組:男36例，女15例；年齡23～81歲，平均(43.5±15.8)歲；所有患者均知情同意。
二 方法
入組患者均經氣管插管或氣管套管(美國泰科)方式建立人工氣道，使用一次性乳膠吸痰管(中國安利康)進行開放式吸痰，氣道濕化液為滅菌注射用水(中國華仁藥業)。采用MR290浮動閥自動蓄水罐(新西蘭FISHER＆PAYKEL)；由經過取得重癥監護培訓資格的護士操作。A組采用MR410濕化裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及RT200呼吸管道，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過管路自帶的文丘里閥調節吸入氧濃度。B組采用MR850濕化裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及RT308加熱呼吸管道，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過管路自帶的文丘里閥調節吸入氧濃度。C組采用AIRVO2呼吸濕化治療裝置(新西蘭FISHER＆PAYKEL)及OPT 051加熱呼吸管道、OPT 870氣管插管/氣管套管直接接頭，吸入氧氣進行加溫、濕化，通過治療儀設置界面設置。其余基礎護理措施相同。
室溫控制在22～24℃[5]。監測建立人工氣道患者脫機后12、24、48、72 h患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率。采用氣道分泌物評分評估氣道內痰液黏稠度，統計每日氣道內痰痂數。痰液黏稠度[6-8]:Ⅰ度(稀痰)，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內壁上無痰液滯留。Ⅱ度(中度黏痰)，痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管內壁上滯留，易被水沖洗干凈。Ⅲ度(重度黏痰)，痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃管內壁上滯留，且不易被水沖洗干凈。濕化效果[9-11]:濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結痂或黏液塊咳出；濕化過度:痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，需要經常吸痰，應酌量，減少濕化量；反之則濕化不足。每日進行臨床肺部感染(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)評分[12-13]， < 6分為肺部感染已控制，記錄肺部感染的控制時間。
三 統計學處理
數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用
結果
一 三組患者一般資料
三組患者在性別、年齡、病種、建立人工氣道時間、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分的組間比較差異無統計學意義(P均 > 0.05)。結果見表 1。
表1
三組患者一般資料比較
二 三組患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率比較
氣道濕化72 h后A、B、C組間比較，呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率、CPIS評分差異均有統計學(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
三組患者呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率比較(三 三組患者痰液黏稠度比較
12 h A、B、C組間比較P=0.32, 差異無統計學意義，24、48、72 h A、B、C間比較均P < 0.05，差異有統計學意義。結果見表 3。
表3
三組患者痰液黏稠度
四 三組患者氣道濕化效果比較
12 h A、B、C組間比較，差異無統計學意義(P=0.31)；24、48、72 h A、B、C組間比較，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 4。
表4
三組患者濕化效果
討論
上呼吸道是呼吸系統非特異性防御功能的重要組成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動[14-16]；清除吸入氣體中的塵埃顆粒、微生物、有害物質及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預防肺部感染的生理屏障作用[12]。建立人工氣道后，由于呼吸道的改路，喪失了上呼吸道防御機制及對吸入氣體的加溫、濕化功能[17-18]。患者機械通氣期間，由于呼吸機本身攜帶濕化器，一般能滿足氣管切開患者濕化的要求。而部分患者在撤機實驗成功后，雖然可以脫離呼吸機，但是部分建立人工氣道患者由于氣管軟化、主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸等原因不能拔除人工氣道，在此類患者不用呼吸機期間也需實施有效的氣道濕化。所以給患者提供一個合適溫、濕度的氣體(37℃、相對濕度100%、絕對濕度44 mg/L)，對保持患者呼吸道通暢、控制并預防肺部感染尤為重要[19]。
三種濕化裝置在本研究中初始溫度、濕度均達到(37℃、相對濕度100%、絕對濕度44 mg/L)飽和氣體。MR410濕化裝置由加熱器及水罐組成，結構簡單，只能控制加熱罐內氣體的溫度、濕度達到飽和氣體，呼吸管路內無加熱裝置，到達氣管插管末端時溫度不穩定，而且還受呼吸管道長度、呼吸形態、呼吸流速、環境溫度多種因素影響，氣體在呼吸管道內輸送，每延長10 cm溫度將會降低1℃，輸送到患者的溫度、濕度普遍低于32℃，無法滿足氣道濕化的要求[20]；MR850濕化裝置在加熱器及Y型接頭處采用雙溫控，它控制濕化罐的溫度、絕對濕度達到飽和氣體，氣體經過呼吸管路時會因冷凝產生一定的冷凝水，其呼吸管路內部的雙螺旋分布的加熱絲會對冷凝水加熱，使其蒸發，補充到氣體當中；氣體到管路末端Y型接頭時，氣體溫度、濕度為仍然為飽和氣體。因此，MR850濕化裝置能為建立人工氣道患者輸送盡量接近人體的飽和氣體。但是MR850濕化系統的氣體流量根據患者吸氧濃度來調節，氣體流量調節范圍在5~15 L/min之間，無法滿足患者的潮氣量，患者在吸入MR850濕化裝置提供的飽和氣體，同時需要吸入部分空氣滿足患者潮氣量，因此進入患者肺部的氣體為溫度、濕度降低的非飽和氣體，無法達到氣道濕化的生理需求[20]。AIRVO2呼吸濕化治療裝置基本功能與MR850濕化系統相同，不相同之處是AIRVO2呼吸濕化治療裝置氧氣調節與氣體流量調節是兩個相互獨立的系統，氣體流量調節調節范圍2~60 L/min之間，可以根據患者需求設置氣體流量，保證患者吸入的氣體為接近人體溫度的飽和氣體。
三種氣道濕化方法在加溫、加濕方面均起到一定程度的作用，有效防止因分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞。本研究結果顯示，在濕化效果方面，MR410濕化裝置較差，MR850濕化裝置適中，AIRVO2呼吸濕化治療裝置最佳。濕化效果越好、越接近于最佳濕化要求，越能更好的維持氣道黏膜細胞完整及纖毛的正常運動，有利于分泌物排出，形成痰痂的機會減少，發生肺不張幾率下降。分泌物從肺部排除的時間越短，細菌從肺部清除的時間就越短，細菌繁殖及感染的機會就越少。三種氣道濕化方法72 h后呼吸頻率、PaO2、SpO2、心率及痰液黏稠度、濕化效果比較差異均有統計學意義(P < 0.05)。因此，建立人工氣道采用AIRVO2呼吸濕化治療裝置對吸入氣體進行加溫、濕化，可明顯改善患者呼吸困難，有利于糾正低氧血癥，且可增加吸氧時呼吸道舒適度。提高了濕化效果，明顯改善了患者呼吸功能和低氧血癥，有效避免了鼻咽部刺激癥狀和呼吸衰竭、肺炎等呼吸道并發癥發生，同時提高了患者氧療舒適度。
綜上所述，與MR410組和MR850相比，AIRVO2呼吸濕化治療裝置更適用于建立人工氣道患者的氣道濕化，能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，降低痰液黏稠度，促進氣道引流通暢，縮短肺部感染控制時間。
