引用本文： 王鳳燕, 趙海金, 蔡紹曦. 慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的臨床預后指標. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(4): 419-423. doi: 10.7507/1671-6205.2014103 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)嚴重危害人類健康，預計至2020年慢阻肺將成為世界第三大死亡原因[1]。慢阻肺急性加重是指一種急性起病過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。慢阻肺急性加重不僅導致肺功能進行性下降，病死率升高，也是患者生活質量惡化、醫療資源消耗加劇的重要因素。據報道慢阻肺急性加重患者住院死亡率2.5%~25%，1年內再入院率25%~55%，1年內死亡率25%~50%[2]。資料顯示英國管理慢阻肺的年成本超過800億英鎊，其中住院費用占60%[2]；美國慢阻肺急性加重患者年平均住院費用9 545美元/人，全年總成本計119億美元[3]；中國慢阻肺急性加重住院患者平均住院費用高達11 598元(人民幣)/人次[4]。因此，準確預測慢阻肺急性加重住院病人的后續生存狀態對于優化臨床管理及資源分配非常重要。目前，國內外對慢阻肺急性加重預后因素的研究已取得一定進展，但各文獻報道側重點不同。本文將從患者一般資料、實驗室檢查、合并癥及綜合評估等方面闡述慢阻肺急性加重住院患者的臨床預后指標。
一 一般人口學資料
1．年齡：Roche等[5]發現年齡是慢阻肺急性加重最常見的預后因素之一。因慢阻肺急性加重住院的患者中，老年人的癥狀更重，合并癥更多，死亡率更高，更傾向于在入院24 h內簽署不復蘇醫囑。同時，老年患者的疾病相關知識較差，自我保健少，對院前急性發作癥狀難以正確判斷和評估，常延誤治療[6]。總體說來，年齡對預測慢阻肺急性加重患者的短期預后更有意義，對中長期預后的價值需進一步探索。
2．營養狀況：慢阻肺急性加重老年患者常合并營養不良，營養不良會損害患者的呼吸肌結構，加重通氣功能障礙，降低免疫能力，增加感染風險，因此營養狀況被視為重要的預后指標[7]。營養狀況參數通常包括體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血總淋巴細胞計數等[8]，其中BMI最受關注。低BMI(＜21 kg/m2)患者氣道阻塞及肺氣腫程度明顯更重[7]，更易出現呼吸衰竭，住院時間更長，而營養不良與高住院死亡率及出院后30 d內再次住院風險顯著相關[9]。
3．吸煙史：吸煙是慢阻肺最常見的危險因素，可從多環節促進慢阻肺發病及病情進展。吸煙量與第1秒用力呼氣容積(FEV1)的下降速率存在明確劑量-反應關系[10]。前瞻性隊列研究提示吸煙對慢阻肺患者的預后有獨立負面影響[11]，Fruchter等[12]對786例慢阻肺急性加重住院老年患者進行研究，發現入院前6個月內吸煙史是住院死亡率及長期(包括1年、3年及5年)死亡率的獨立預測因子。戒煙對慢阻肺急性加重預后的影響暫無定論。
二 實驗室檢查
1．血細胞參數：血常規是臨床最常用、最簡便的實驗室檢查，研究其與疾病嚴重程度的關系和對結局的預測價值具有重要的臨床意義。國外多項研究表明貧血與伴有急性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者的住院死亡率、90 d死亡率增加顯著相關，是慢阻肺急性加重住院患者1年死亡率的獨立預測因子，貧血的慢阻肺患者1年后死亡風險高達5.9(95%CI 1.9~19)[13-15]。文獻報道入院時中性粒細胞比例與癥狀好轉天數之間存在正相關，外周血淋巴細胞減少(＜1.0×109/L)者住院死亡率更高[16]，是慢阻肺急性加重近期預后不良的獨立因素[17]。血嗜酸粒細胞一直被稱為急性感染的標志物，排除影像學提示肺炎及入院前1周接受激素治療的患者，發現血嗜酸粒細胞計數減少(≤0.04×109/L)可作為慢阻肺急性加重住院患者疾病嚴重程度的標志物，獨立于血pH值和白細胞計數預測住院死亡率和住院天數[18]。除貧血外，各種血細胞參數的預后效力及機制并不十分確切，有待更充分的調查論證。
2．血氣分析：國內外多篇文獻證實低氧血癥和高碳酸血癥是慢阻肺急性加重預后不良的獨立預測因子，尤其對住院死亡率及入院后30 d內死亡率預測作用顯著，其中高碳酸血癥是最強的預后因素[19-21]。高碳酸血癥患者拔管后早期應用無創通氣可降低呼吸衰竭風險和90 d內死亡率[22]。因此，早期重視處理高碳酸血癥可以改善預后。
3．血生化指標
(1)C反應蛋白(CRP)：作為炎癥的全身標志物，血清CRP對穩定期慢阻肺患者的長期死亡率預測作用較為肯定[23]。有研究認為單獨CRP對慢阻肺急性加重患者的嚴重程度評估和轉歸預測既不敏感也不特異[24-25]，但高血清CRP水平與入院時獲得的其他變量如“正在吸煙”、“至少2個合并癥”等組合起來，可協助識別慢阻肺急性加重患者短期不良預后的高風險[25]。最近的一項前瞻性研究表明入院時高水平的血清超敏CRP(hs-CRP)是慢阻肺急性加重患者短期不良預后的獨立預測因子，入院時血清hs-CRP≥100 mg/mL的患者不良結果概率增加了將近4倍[26]。總之，血清高CRP與慢阻肺急性加重住院患者預后不良有關，但它的預測獨立性需要進一步驗證。
(2)心臟生物標志物：血清心肌肌鈣蛋白(cTn)是特異性最高、臨床應用最廣泛的心肌損傷標志物。70%的慢阻肺急性加重病例入院時cTnI陽性(≥0.012 ng/mL)，基線和峰值cTnI水平高的患者需要無創通氣支持的可能性顯著升高，出院18個月后的生存率顯著降低[27]。高水平超敏cTnT(hs-cTnT)是住院死亡率的獨立預測因子，且對心動過速患者的預后作用比心率正常者更為顯著[28]。腦鈉肽(BNP)是心力衰竭最好的臨床化學診斷指標，NT-proBNP是BNP的非活體前體形式。Hoiseth等[29]用時間相關協變量進行生存時間延長分析，得到慢阻肺急性加重患者的NT-proBNP三分位限分別為264.4和909 pg/mL，1~3組與死亡率相關性分別為8.6、35和62/100人年數(P＜0.000 1)。在多變量生存模型中調整年齡、性別、神經源性水腫和cTnT等指標，將NT-proBNP濃度的自然對數(lnBNP)作為最終模型連續變量，提示每增加1單位lnBNP將增加1.5倍危險比(P=0.000 5)。Medina等[30]發現，入院72 h內NT-proBNP水平與住院天數相關，NT-proBNP值超過587.9 pg/mL將顯著增加1年死亡率，超過782.2 pg/mL患者心肺相關死亡顯著增加。NT-proBNP是慢阻肺急性加重的一個強有力的獨立預后因子，值得臨床醫生重視。
(3)白蛋白：低白蛋白血癥是營養不良的最常見生化特征，與慢阻肺急性加重患者出現組織缺氧、水腫、循環血容量不足等病理變化密切相關。早在2005年，人們已發現低白蛋白與慢阻肺急性加重住院患者的住院死亡率[31]、長期死亡率均顯著相關[32]。2011年，一項納入了5 985例患者的大型研究用分類回歸樹分析(CART)確定了包括初始血清白蛋白在內的慢阻肺急性加重住院死亡率預測風險模型，C統計指數提示模型性能良好[33]。
(4)血糖：Baker等[34]將慢阻肺急性加重住院患者按血糖最高值的四分位數分組(＜6，6.0~6.9，7.0~8.9，＞9.0 mmol/L)，第3、4組的長期住院治療或死亡的相對危險度顯著高于第1組，血糖每增加1 mmol/L不良后果的絕對風險即增加15%。痰液分離多種病原體和金黃色葡萄球菌的幾率也隨血糖升高而升高。該研究證明了高血糖獨立于年齡、性別、以前診斷為糖尿病、慢阻肺嚴重程度，增加慢阻肺急性加重住院患者不良轉歸的風險。Chakrabarti等[35]的報道也證實入院高血糖與出現失代償性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者無創通氣失敗率有關，且預測價值與急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)類似。也有研究認為血糖與住院死亡率無顯著相關性[36]。至于血糖控制是否可以有效改善預后，仍需進一步的前瞻性臨床研究。
三 合并癥
慢阻肺患者常伴合并癥包括心血管疾病、骨質疏松癥、抑郁和焦慮、骨骼肌肉異常、代謝綜合征、肺癌等，這些合并癥可能影響疾病的進展和死亡。1987年Charlson等[37]提出Charlson合并癥指數以定量化評價住院患者合并癥狀態，并預測住院患者的死亡危險。國內外均有報道證實Charlson合并癥指數是慢阻肺急性加重患者住院死亡的獨立預測因子，Charlson合并癥指數≥3的患者住院死亡危險增加5倍左右，1年死亡風險增加1.38倍[19, 38]。眾多合并癥中，糖尿病、焦慮/抑郁是公認的預后不良因素。文獻報道22%的慢阻肺急性加重住院患者合并糖尿病，合并糖尿病延長住院時間并增加死亡率[39]，入院時存在抑郁癥狀不利于慢阻肺急性加重的恢復，增加隨后1年的急性發作風險和住院風險[40]。2011年，美國的一項全國抽樣調查納入26 591例慢阻肺急性加重住院患者，進行廣義估計方程和Cox比例風險回歸分析，調整協變量后合并抑郁或焦慮的患者30 d死亡率顯著增高[41]。心臟衰竭、缺血性心臟疾病與長期死亡率顯著相關[42]，合并多器官功能不全、腎功能衰竭、消化道出血等并發癥也是提示預后不良的重要指標[43]。
四 綜合評估工具
目前，已發現起源于穩定期慢阻肺的多種評估工具亦可用于慢阻肺急性加重的綜合評估和預后判斷，如APACHEⅡ評分、慢阻肺和支氣管哮喘生理評分(CAPS)、BODE指數、ADO指數、CRB-65評分等。
APACHEⅡ評分是目前全球評估危重病預后應用最廣泛的系統，對重癥監護病房的慢阻肺急性加重患者病情評估更有幫助，評分高的患者病情重，住院時間長。Ranieri等[44]發現APACHEⅡ評分是出院后6個月死亡率的獨立預測因子。也有前瞻性研究提示不同APACHEⅡ評分的患者住院病死率并無顯著的統計學差異[45]，這可能與APACHEⅡ評分涉及參數太多，各參數之間存在相互影響以及各研究的樣本量、納入標準嚴格程度不同有關。
張牧城等[46]對慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者進行臨床評估及統計學分析，發現CAPS評分的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(0.712，P=0.005)高于APACHEⅡ評分(0.654，P=0.043)，CAPS評分與住院病死率呈正相關，且超過30分時住院病死率明顯增加。CAPS評分包含8個指標，相對于APACHEⅡ的12個參數來說更簡單，更利于臨床應用，對慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的預后價值優于APACHEⅡ評分。
2004年，BODE指數由Golish[47]提出，其參數包括BMI、氣流阻塞程度(FEV1)、呼吸困難(mMRC評分)及運動能力(6分鐘步行試驗)。基線BODE指數越高，慢阻肺急性加重患者在院死亡風險和再次住院風險越高，返院時間間隔更短，未來3年內再入院次數更多，而出院時測量BODE指數可準確預測需多次入院的慢阻肺急性加重患者長期死亡率[20]。生存分析提示BODE指數比支氣管擴張劑后的FEV1%pred更好地預測慢阻肺急性加重患者的生存期，但連續BODE指數的預后判斷價值不大[48]。
ADO指數是從年齡(A)、MRC量表測定的呼吸困難(D)、FEV1%pred測定的氣流受限(O)3個方面對疾病進行綜合評估的多維預測指標。2009年，Aburto等[45]將ADO指數應用于預測慢阻肺急性加重患者預后，并基于ADO指數、上一年度因慢阻肺急性加重住院次數、呼吸重癥監護室(RICU)中治療2 h后的呼吸頻率這3個變量建立住院死亡率預測模型，所得ROC曲線AUC值達到0.867，意味著該模型可簡單、快速、有效地預測入住RICU的慢阻肺急性加重患者住院死亡率。
提出CURB-65評分最早是為了評價社區獲得性肺炎的危險程度，包括5個參數：意識改變(C)，血尿素氮＞7 mmol/L(U)，呼吸頻率＞30次/min(R)，血壓(B)收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓＜60 mm Hg，年齡＞65歲。Edwards等[49]用CURB-65評分有效地判斷了慢阻肺急性加重患者的短期預后，住院時間和30 d死亡率隨CURB-65得分增加而逐漸增加，特別是得分≥3時，其早期死亡風險顯著提高，需要更密集更強有力的臨床干預。CURB-65評分與1年病死率則無顯著相關性。
綜上所述，慢阻肺急性加重住院患者常見的不良預后指標包括高齡、吸煙史、營養不良、貧血、高碳酸血癥、高水平的血清肌鈣蛋白、高BNP、低蛋白血癥、高血糖、合并焦慮/抑郁、合并心血管系統疾病尤其是缺血性心臟病等。大量研究證明上述指標的預后作用已得到普遍肯定，需引起臨床醫生高度重視。此外，外周血淋巴細胞減少、嗜酸粒細胞減少可能與疾病嚴重程度有關，高CRP水平、合并其他疾病如消化道出血、腎臟衰竭等對慢阻肺急性加重住院患者的預后亦有負面影響，但這些指標是否為獨立預測因子、預測效力如何都需要進一步明確。慢阻肺急性加重預后的綜合評估工具正逐漸趨于簡單化、判斷直觀化，如BODE指數、ADO指數等簡便易行，預后作用明確，有很大的臨床推廣價值。APACHEⅡ評分和CAPS評分相對復雜，但對危重慢阻肺急性加重患者的預后判斷作用仍較為肯定。CURB-65評分對短期預后有較好的預測作用。而繼續開發更為簡便及有效的綜合預后識別模型亦十分必要和重要。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)嚴重危害人類健康，預計至2020年慢阻肺將成為世界第三大死亡原因[1]。慢阻肺急性加重是指一種急性起病過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。慢阻肺急性加重不僅導致肺功能進行性下降，病死率升高，也是患者生活質量惡化、醫療資源消耗加劇的重要因素。據報道慢阻肺急性加重患者住院死亡率2.5%~25%，1年內再入院率25%~55%，1年內死亡率25%~50%[2]。資料顯示英國管理慢阻肺的年成本超過800億英鎊，其中住院費用占60%[2]；美國慢阻肺急性加重患者年平均住院費用9 545美元/人，全年總成本計119億美元[3]；中國慢阻肺急性加重住院患者平均住院費用高達11 598元(人民幣)/人次[4]。因此，準確預測慢阻肺急性加重住院病人的后續生存狀態對于優化臨床管理及資源分配非常重要。目前，國內外對慢阻肺急性加重預后因素的研究已取得一定進展，但各文獻報道側重點不同。本文將從患者一般資料、實驗室檢查、合并癥及綜合評估等方面闡述慢阻肺急性加重住院患者的臨床預后指標。
一 一般人口學資料
1．年齡：Roche等[5]發現年齡是慢阻肺急性加重最常見的預后因素之一。因慢阻肺急性加重住院的患者中，老年人的癥狀更重，合并癥更多，死亡率更高，更傾向于在入院24 h內簽署不復蘇醫囑。同時，老年患者的疾病相關知識較差，自我保健少，對院前急性發作癥狀難以正確判斷和評估，常延誤治療[6]。總體說來，年齡對預測慢阻肺急性加重患者的短期預后更有意義，對中長期預后的價值需進一步探索。
2．營養狀況：慢阻肺急性加重老年患者常合并營養不良，營養不良會損害患者的呼吸肌結構，加重通氣功能障礙，降低免疫能力，增加感染風險，因此營養狀況被視為重要的預后指標[7]。營養狀況參數通常包括體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血總淋巴細胞計數等[8]，其中BMI最受關注。低BMI(＜21 kg/m2)患者氣道阻塞及肺氣腫程度明顯更重[7]，更易出現呼吸衰竭，住院時間更長，而營養不良與高住院死亡率及出院后30 d內再次住院風險顯著相關[9]。
3．吸煙史：吸煙是慢阻肺最常見的危險因素，可從多環節促進慢阻肺發病及病情進展。吸煙量與第1秒用力呼氣容積(FEV1)的下降速率存在明確劑量-反應關系[10]。前瞻性隊列研究提示吸煙對慢阻肺患者的預后有獨立負面影響[11]，Fruchter等[12]對786例慢阻肺急性加重住院老年患者進行研究，發現入院前6個月內吸煙史是住院死亡率及長期(包括1年、3年及5年)死亡率的獨立預測因子。戒煙對慢阻肺急性加重預后的影響暫無定論。
二 實驗室檢查
1．血細胞參數：血常規是臨床最常用、最簡便的實驗室檢查，研究其與疾病嚴重程度的關系和對結局的預測價值具有重要的臨床意義。國外多項研究表明貧血與伴有急性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者的住院死亡率、90 d死亡率增加顯著相關，是慢阻肺急性加重住院患者1年死亡率的獨立預測因子，貧血的慢阻肺患者1年后死亡風險高達5.9(95%CI 1.9~19)[13-15]。文獻報道入院時中性粒細胞比例與癥狀好轉天數之間存在正相關，外周血淋巴細胞減少(＜1.0×109/L)者住院死亡率更高[16]，是慢阻肺急性加重近期預后不良的獨立因素[17]。血嗜酸粒細胞一直被稱為急性感染的標志物，排除影像學提示肺炎及入院前1周接受激素治療的患者，發現血嗜酸粒細胞計數減少(≤0.04×109/L)可作為慢阻肺急性加重住院患者疾病嚴重程度的標志物，獨立于血pH值和白細胞計數預測住院死亡率和住院天數[18]。除貧血外，各種血細胞參數的預后效力及機制并不十分確切，有待更充分的調查論證。
2．血氣分析：國內外多篇文獻證實低氧血癥和高碳酸血癥是慢阻肺急性加重預后不良的獨立預測因子，尤其對住院死亡率及入院后30 d內死亡率預測作用顯著，其中高碳酸血癥是最強的預后因素[19-21]。高碳酸血癥患者拔管后早期應用無創通氣可降低呼吸衰竭風險和90 d內死亡率[22]。因此，早期重視處理高碳酸血癥可以改善預后。
3．血生化指標
(1)C反應蛋白(CRP)：作為炎癥的全身標志物，血清CRP對穩定期慢阻肺患者的長期死亡率預測作用較為肯定[23]。有研究認為單獨CRP對慢阻肺急性加重患者的嚴重程度評估和轉歸預測既不敏感也不特異[24-25]，但高血清CRP水平與入院時獲得的其他變量如“正在吸煙”、“至少2個合并癥”等組合起來，可協助識別慢阻肺急性加重患者短期不良預后的高風險[25]。最近的一項前瞻性研究表明入院時高水平的血清超敏CRP(hs-CRP)是慢阻肺急性加重患者短期不良預后的獨立預測因子，入院時血清hs-CRP≥100 mg/mL的患者不良結果概率增加了將近4倍[26]。總之，血清高CRP與慢阻肺急性加重住院患者預后不良有關，但它的預測獨立性需要進一步驗證。
(2)心臟生物標志物：血清心肌肌鈣蛋白(cTn)是特異性最高、臨床應用最廣泛的心肌損傷標志物。70%的慢阻肺急性加重病例入院時cTnI陽性(≥0.012 ng/mL)，基線和峰值cTnI水平高的患者需要無創通氣支持的可能性顯著升高，出院18個月后的生存率顯著降低[27]。高水平超敏cTnT(hs-cTnT)是住院死亡率的獨立預測因子，且對心動過速患者的預后作用比心率正常者更為顯著[28]。腦鈉肽(BNP)是心力衰竭最好的臨床化學診斷指標，NT-proBNP是BNP的非活體前體形式。Hoiseth等[29]用時間相關協變量進行生存時間延長分析，得到慢阻肺急性加重患者的NT-proBNP三分位限分別為264.4和909 pg/mL，1~3組與死亡率相關性分別為8.6、35和62/100人年數(P＜0.000 1)。在多變量生存模型中調整年齡、性別、神經源性水腫和cTnT等指標，將NT-proBNP濃度的自然對數(lnBNP)作為最終模型連續變量，提示每增加1單位lnBNP將增加1.5倍危險比(P=0.000 5)。Medina等[30]發現，入院72 h內NT-proBNP水平與住院天數相關，NT-proBNP值超過587.9 pg/mL將顯著增加1年死亡率，超過782.2 pg/mL患者心肺相關死亡顯著增加。NT-proBNP是慢阻肺急性加重的一個強有力的獨立預后因子，值得臨床醫生重視。
(3)白蛋白：低白蛋白血癥是營養不良的最常見生化特征，與慢阻肺急性加重患者出現組織缺氧、水腫、循環血容量不足等病理變化密切相關。早在2005年，人們已發現低白蛋白與慢阻肺急性加重住院患者的住院死亡率[31]、長期死亡率均顯著相關[32]。2011年，一項納入了5 985例患者的大型研究用分類回歸樹分析(CART)確定了包括初始血清白蛋白在內的慢阻肺急性加重住院死亡率預測風險模型，C統計指數提示模型性能良好[33]。
(4)血糖：Baker等[34]將慢阻肺急性加重住院患者按血糖最高值的四分位數分組(＜6，6.0~6.9，7.0~8.9，＞9.0 mmol/L)，第3、4組的長期住院治療或死亡的相對危險度顯著高于第1組，血糖每增加1 mmol/L不良后果的絕對風險即增加15%。痰液分離多種病原體和金黃色葡萄球菌的幾率也隨血糖升高而升高。該研究證明了高血糖獨立于年齡、性別、以前診斷為糖尿病、慢阻肺嚴重程度，增加慢阻肺急性加重住院患者不良轉歸的風險。Chakrabarti等[35]的報道也證實入院高血糖與出現失代償性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者無創通氣失敗率有關，且預測價值與急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)類似。也有研究認為血糖與住院死亡率無顯著相關性[36]。至于血糖控制是否可以有效改善預后，仍需進一步的前瞻性臨床研究。
三 合并癥
慢阻肺患者常伴合并癥包括心血管疾病、骨質疏松癥、抑郁和焦慮、骨骼肌肉異常、代謝綜合征、肺癌等，這些合并癥可能影響疾病的進展和死亡。1987年Charlson等[37]提出Charlson合并癥指數以定量化評價住院患者合并癥狀態，并預測住院患者的死亡危險。國內外均有報道證實Charlson合并癥指數是慢阻肺急性加重患者住院死亡的獨立預測因子，Charlson合并癥指數≥3的患者住院死亡危險增加5倍左右，1年死亡風險增加1.38倍[19, 38]。眾多合并癥中，糖尿病、焦慮/抑郁是公認的預后不良因素。文獻報道22%的慢阻肺急性加重住院患者合并糖尿病，合并糖尿病延長住院時間并增加死亡率[39]，入院時存在抑郁癥狀不利于慢阻肺急性加重的恢復，增加隨后1年的急性發作風險和住院風險[40]。2011年，美國的一項全國抽樣調查納入26 591例慢阻肺急性加重住院患者，進行廣義估計方程和Cox比例風險回歸分析，調整協變量后合并抑郁或焦慮的患者30 d死亡率顯著增高[41]。心臟衰竭、缺血性心臟疾病與長期死亡率顯著相關[42]，合并多器官功能不全、腎功能衰竭、消化道出血等并發癥也是提示預后不良的重要指標[43]。
四 綜合評估工具
目前，已發現起源于穩定期慢阻肺的多種評估工具亦可用于慢阻肺急性加重的綜合評估和預后判斷，如APACHEⅡ評分、慢阻肺和支氣管哮喘生理評分(CAPS)、BODE指數、ADO指數、CRB-65評分等。
APACHEⅡ評分是目前全球評估危重病預后應用最廣泛的系統，對重癥監護病房的慢阻肺急性加重患者病情評估更有幫助，評分高的患者病情重，住院時間長。Ranieri等[44]發現APACHEⅡ評分是出院后6個月死亡率的獨立預測因子。也有前瞻性研究提示不同APACHEⅡ評分的患者住院病死率并無顯著的統計學差異[45]，這可能與APACHEⅡ評分涉及參數太多，各參數之間存在相互影響以及各研究的樣本量、納入標準嚴格程度不同有關。
張牧城等[46]對慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者進行臨床評估及統計學分析，發現CAPS評分的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(0.712，P=0.005)高于APACHEⅡ評分(0.654，P=0.043)，CAPS評分與住院病死率呈正相關，且超過30分時住院病死率明顯增加。CAPS評分包含8個指標，相對于APACHEⅡ的12個參數來說更簡單，更利于臨床應用，對慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的預后價值優于APACHEⅡ評分。
2004年，BODE指數由Golish[47]提出，其參數包括BMI、氣流阻塞程度(FEV1)、呼吸困難(mMRC評分)及運動能力(6分鐘步行試驗)。基線BODE指數越高，慢阻肺急性加重患者在院死亡風險和再次住院風險越高，返院時間間隔更短，未來3年內再入院次數更多，而出院時測量BODE指數可準確預測需多次入院的慢阻肺急性加重患者長期死亡率[20]。生存分析提示BODE指數比支氣管擴張劑后的FEV1%pred更好地預測慢阻肺急性加重患者的生存期，但連續BODE指數的預后判斷價值不大[48]。
ADO指數是從年齡(A)、MRC量表測定的呼吸困難(D)、FEV1%pred測定的氣流受限(O)3個方面對疾病進行綜合評估的多維預測指標。2009年，Aburto等[45]將ADO指數應用于預測慢阻肺急性加重患者預后，并基于ADO指數、上一年度因慢阻肺急性加重住院次數、呼吸重癥監護室(RICU)中治療2 h后的呼吸頻率這3個變量建立住院死亡率預測模型，所得ROC曲線AUC值達到0.867，意味著該模型可簡單、快速、有效地預測入住RICU的慢阻肺急性加重患者住院死亡率。
提出CURB-65評分最早是為了評價社區獲得性肺炎的危險程度，包括5個參數：意識改變(C)，血尿素氮＞7 mmol/L(U)，呼吸頻率＞30次/min(R)，血壓(B)收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓＜60 mm Hg，年齡＞65歲。Edwards等[49]用CURB-65評分有效地判斷了慢阻肺急性加重患者的短期預后，住院時間和30 d死亡率隨CURB-65得分增加而逐漸增加，特別是得分≥3時，其早期死亡風險顯著提高，需要更密集更強有力的臨床干預。CURB-65評分與1年病死率則無顯著相關性。
綜上所述，慢阻肺急性加重住院患者常見的不良預后指標包括高齡、吸煙史、營養不良、貧血、高碳酸血癥、高水平的血清肌鈣蛋白、高BNP、低蛋白血癥、高血糖、合并焦慮/抑郁、合并心血管系統疾病尤其是缺血性心臟病等。大量研究證明上述指標的預后作用已得到普遍肯定，需引起臨床醫生高度重視。此外，外周血淋巴細胞減少、嗜酸粒細胞減少可能與疾病嚴重程度有關，高CRP水平、合并其他疾病如消化道出血、腎臟衰竭等對慢阻肺急性加重住院患者的預后亦有負面影響，但這些指標是否為獨立預測因子、預測效力如何都需要進一步明確。慢阻肺急性加重預后的綜合評估工具正逐漸趨于簡單化、判斷直觀化，如BODE指數、ADO指數等簡便易行，預后作用明確，有很大的臨床推廣價值。APACHEⅡ評分和CAPS評分相對復雜，但對危重慢阻肺急性加重患者的預后判斷作用仍較為肯定。CURB-65評分對短期預后有較好的預測作用。而繼續開發更為簡便及有效的綜合預后識別模型亦十分必要和重要。