引用本文： 孫雪峰, 留永健, 肖毅, 許文兵. 支氣管鏡在風濕免疫病伴肺部異常患者中獲取微生物的影響因素研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 277-280. doi: 10.7507/1671-6205.2014067 復制
風濕免疫病患者經常合并肺部疾病，可以是肺部感染，也可以是風濕免疫病本身累及肺引起的非感染性肺炎，還可能是繼發于治療藥物的不良反應。肺部感染在風濕免疫病患者中較常見，但其臨床與影像表現與非感染性肺炎類似，因此增加了鑒別診斷的難度。一些常規的獲取病原微生物的方法，如痰液檢查、咽拭子、血培養等，往往在免疫功能低下的風濕免疫病患者中不能獲得與在免疫正常人群中一樣高的陽性率，這是因為在風濕免疫病患者中有相當一部分患者合并的是機會性感染，較難通過上述檢查獲得微生物。支氣管鏡能夠直接獲得下呼吸道標本，大大提高了肺部感染診斷的可靠性[1]。但由于支氣管鏡檢查為侵入性檢查，存在一定風險，也不易被患者接受，因此往往在診斷困難或經驗性治療無效時才予以考慮。本研究回顧性分析北京協和醫院收治的因懷疑肺部感染而行支氣管鏡檢查的風濕免疫病患者，研究各因素對其陽性率的影響，以期選擇此人群中行支氣管鏡檢查的合適對象，用以提高支氣管鏡下獲取微生物的陽性率。
對象與方法
一 對象
回顧性分析2009年1月至2013年6月期間北京協和醫院風濕免疫科收治的患者。納入標準：(1)基礎疾病為風濕免疫病；(2)伴肺部影像學異常；(3)行支氣管鏡檢查，鏡下標本送檢微生物。
二 方法
1．收集以下數據：(1)患者臨床特征，包括性別、年齡、疾病、臨床表現、支氣管鏡檢查前4周內激素與抗生素用藥史；(2)實驗室檢查，包括白細胞計數、血沉、C反應蛋白(CRP)和血漿CD4+ T細胞計數；(3)支氣管鏡檢查前的胸部CT；(4)支氣管鏡檢查結果，包括鏡下表現和獲取標本部位；(5)標本涂片和培養結果。
2．陽性結果的定義：支氣管鏡下至少行肺泡灌洗、支氣管吸取和毛刷3項檢查中的1項，標本送檢微生物涂片和培養，包括細菌、真菌、結核，部分標本送檢卡氏肺孢子菌涂片或聚合酶鏈式反應(PCR)檢測。上述檢查中任一項陽性被定義為陽性。
三 統計學處理
所有數據均使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。各分類變量之間按如下規則進行χ2檢驗：如果n≥40且T≥5，則用Pearson χ2檢驗；如果n≥40且T＜5，則用連續校正檢驗；如果n＜40或者T＜1，則用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 患者特征
共有87例患者接受91例次支氣管鏡檢查，包括72例肺泡灌洗，21例支氣管吸取和72例毛刷。為便于分析，此研究中每一次支氣管鏡檢查均被認為是1例獨立的患者。男30例，女61例；年齡為12~69歲，中位年齡47歲。基礎的風濕免疫病分別為：系統性紅斑狼瘡31例，血管炎12例，肌炎/皮肌炎9例，原發性干燥綜合征5例，其他疾病14例。74例(81.3%)患者的病程超過3個月，65例(71.4%)患者臨床有發熱、咳嗽或咳痰癥狀。大多數患者在支氣管鏡檢查前4周內有使用激素(85.7%)或抗生素(65.9%)的病史。獲得陽性結果者48例(52.7%)，肺泡灌洗液和支氣管吸取物微生物培養陽性者24例(26.4%)。結果見表 1。24例微生物培養陽性中，最常見的為白色念珠菌和曲霉，其實為葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌。結果見表 2。統計分析表明，伴有發熱、咳嗽或咳痰癥狀患者較無臨床癥狀患者更易在支氣管鏡下獲得微生物檢查陽性的結果，差異有統計學意義(P=0.028)。其他特征(包括性別、年齡、疾病、病程、激素與抗生素的使用)均對支氣管鏡檢查獲取微生物的陽性率無顯著影響。
表1
行支氣管鏡檢查患者的特征
表2
支氣管鏡下肺泡灌洗液與支氣管吸取物培養陽性的微生物
二 實驗室檢查和影像學結果
白細胞和CD4+ T淋巴細胞對支氣管鏡下獲取微生物的陽性率均無影響。血沉和CRP是最常用于評價炎性反應的指標，我們使用mESR(mESR=血沉×紅細胞壓積/45%)以減少貧血對血沉的影響。結果顯示，血沉和CRP同樣不影響支氣管鏡下獲取微生物的陽性率。所有患者均行胸部CT檢查。根據胸部CT的主要表現將結果分為兩組：一組主要表現為網格、索條或磨玻璃；另一組主要表現為結節、團塊或實變。結果顯示，后一組較前一組的陽性率更高(61.8%比26.1%)，差異具有統計學意義(P=0.003)。結果見表 3。
表3
行支氣管鏡檢查患者的實驗室與影像學資料
三 肺泡灌洗部位
此研究中共有72例患者行肺泡灌洗，根據灌洗部位將其分為5組(左上葉、左下葉、右上葉、右中葉和右下葉)。結果顯示，左下葉陽性率最高(60.0%)，右中葉陽性率最低(29.6%)，但彼此之間差異無統計學意義(P=0.691)。如果將其合并為左肺和右肺，或者上葉、中葉和下葉，統計分析表明彼此之間差異仍無統計學意義(P=0.264和P=0.458)。
四 肺泡灌洗、支氣管吸取和毛刷的陽性率差異
比較這三種不同的標本獲取技術之間的陽性率差異，結果顯示支氣管吸取物的陽性率最高(71.4%)，肺泡灌洗液陽性率中等(38.9%)，毛刷陽性率最低(18.1%)。三者之間差異有統計學意義(P＜0.001)，每兩組之間比較差異仍有統計學意義(P＜0.05)。
討論
免疫病患者由于疾病本身可導致免疫功能低下，或在使用激素與免疫抑制劑后出現免疫功能低下，因此患有風濕免疫病的患者較正常人群容易出現肺部感染，并且經常出現機會性感染，如曲霉、巨細胞病毒和卡氏肺孢子菌肺炎等。雖然痰液檢查能夠提供一定信息，但因其特異性差，往往導致抗生素的過度使用。支氣管鏡檢查可直接獲取下呼吸道標本，因此其標本可靠性遠高于痰液。大量研究表明支氣管鏡下肺泡灌洗液的微生物檢查對合并肺部感染的免疫功能低下患者具有重要價值，陽性率為27.7%~64.8%[1-13]，但特異性可達86%[11]。雖然支氣管吸取物與支氣管毛刷有可能被上呼吸道污染，其可靠性遜于肺泡灌洗液，但優于痰液，所以也具有較高價值。盡管支氣管鏡下獲取的標本優于痰液，但因其操作復雜，存在誤吸、感染、出血、痙攣等多種風險，并且過程較為痛苦，不能廣泛應用于微生物診斷。因此，通過選擇合適的患者，提高診斷陽性率，具有重要意義。
本研究表明，伴有發熱、咳嗽或咳痰等臨床癥狀的風濕免疫病患者較無此癥狀的患者在支氣管鏡下具有更高的微生物檢查陽性率，提示發熱、咳嗽、咳痰等癥狀在風濕免疫病患者中對提示可能為肺部感染具有重要價值。同樣的發現也見于其他免疫功能低下的患者[13]。此外，本研究還發現胸部CT表現為結節、團塊或實變的患者較表現為網格、索條或磨玻璃影的患者具有更高的陽性率。網格、索條或磨玻璃的影像表現之所以陽性率低，可能與以下原因相關：首先，網格、索條等改變發生在肺間質，因此不是肺部感染易受累的部位；其次，有相當一部分風濕免疫病累及肺時表現為間質性肺炎，在影像上可表現為網格、索條或磨玻璃影。相較而言，風濕免疫病在累及肺時主要表現為結節、團塊或實變的相對少見，因此影像上表現為結節、團塊或實變時更可能提示為肺部感染，此時行支氣管鏡檢查具有更高的陽性率。
雖然激素與抗生素的使用可能增加機會性感染的幾率[14]，但在本研究中并未發現兩者對最后的陽性率產生影響。可能的原因為：首先，本研究未能充分評估機會致病菌；其次，導致風濕免疫病患者免疫抑制的因素眾多，彼此之間可能存在干擾，導致陰性結果；再次，經驗性抗感染治療有可能降低藥物敏感微生物的陽性率。在本研究中，炎性指標如血沉、CRP、白細胞計數等均未對陽性率產生影響，因此不能用于預測風濕免疫病患者支氣管鏡微生物檢查的陽性率。
本研究發現，右中葉獲取的標本陽性率最低，這可能與在感染部位不明確時經常取右中葉行肺泡灌洗相關，而這部分患者中有相當部分為非感染性肺炎。盡管如此，與文獻報道類似[15]，我們也發現獲取標本部位對微生物檢查的陽性率并未產生具有統計學意義的影響。此外，在本研究中，支氣管吸取物的陽性率明顯高于肺泡灌洗液與毛刷，但不能因此斷定支氣管吸取物優于肺泡灌洗液。這是因為雖然支氣管吸取物對微生物檢查的陽性率高于肺泡灌洗液，但由于支氣管吸取物有可能為上呼吸道分泌物，因此對診斷肺部感染的特異性較肺泡灌洗液差，陽性預測值較低。雖然如此，因為支氣管吸取操作便捷，其在臨床實踐中仍被廣泛地應用。
綜上所述，在風濕免疫病患者合并肺部異常時，若臨床有發熱、咳嗽或咳痰等癥狀，胸部CT主要表現為結節、團塊或實變，則有較大可能合并肺部感染，對這些患者行支氣管鏡下微生物檢查將有較高的診斷陽性率。
風濕免疫病患者經常合并肺部疾病，可以是肺部感染，也可以是風濕免疫病本身累及肺引起的非感染性肺炎，還可能是繼發于治療藥物的不良反應。肺部感染在風濕免疫病患者中較常見，但其臨床與影像表現與非感染性肺炎類似，因此增加了鑒別診斷的難度。一些常規的獲取病原微生物的方法，如痰液檢查、咽拭子、血培養等，往往在免疫功能低下的風濕免疫病患者中不能獲得與在免疫正常人群中一樣高的陽性率，這是因為在風濕免疫病患者中有相當一部分患者合并的是機會性感染，較難通過上述檢查獲得微生物。支氣管鏡能夠直接獲得下呼吸道標本，大大提高了肺部感染診斷的可靠性[1]。但由于支氣管鏡檢查為侵入性檢查，存在一定風險，也不易被患者接受，因此往往在診斷困難或經驗性治療無效時才予以考慮。本研究回顧性分析北京協和醫院收治的因懷疑肺部感染而行支氣管鏡檢查的風濕免疫病患者，研究各因素對其陽性率的影響，以期選擇此人群中行支氣管鏡檢查的合適對象，用以提高支氣管鏡下獲取微生物的陽性率。
對象與方法
一 對象
回顧性分析2009年1月至2013年6月期間北京協和醫院風濕免疫科收治的患者。納入標準：(1)基礎疾病為風濕免疫病；(2)伴肺部影像學異常；(3)行支氣管鏡檢查，鏡下標本送檢微生物。
二 方法
1．收集以下數據：(1)患者臨床特征，包括性別、年齡、疾病、臨床表現、支氣管鏡檢查前4周內激素與抗生素用藥史；(2)實驗室檢查，包括白細胞計數、血沉、C反應蛋白(CRP)和血漿CD4+ T細胞計數；(3)支氣管鏡檢查前的胸部CT；(4)支氣管鏡檢查結果，包括鏡下表現和獲取標本部位；(5)標本涂片和培養結果。
2．陽性結果的定義：支氣管鏡下至少行肺泡灌洗、支氣管吸取和毛刷3項檢查中的1項，標本送檢微生物涂片和培養，包括細菌、真菌、結核，部分標本送檢卡氏肺孢子菌涂片或聚合酶鏈式反應(PCR)檢測。上述檢查中任一項陽性被定義為陽性。
三 統計學處理
所有數據均使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。各分類變量之間按如下規則進行χ2檢驗：如果n≥40且T≥5，則用Pearson χ2檢驗；如果n≥40且T＜5，則用連續校正檢驗；如果n＜40或者T＜1，則用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 患者特征
共有87例患者接受91例次支氣管鏡檢查，包括72例肺泡灌洗，21例支氣管吸取和72例毛刷。為便于分析，此研究中每一次支氣管鏡檢查均被認為是1例獨立的患者。男30例，女61例；年齡為12~69歲，中位年齡47歲。基礎的風濕免疫病分別為：系統性紅斑狼瘡31例，血管炎12例，肌炎/皮肌炎9例，原發性干燥綜合征5例，其他疾病14例。74例(81.3%)患者的病程超過3個月，65例(71.4%)患者臨床有發熱、咳嗽或咳痰癥狀。大多數患者在支氣管鏡檢查前4周內有使用激素(85.7%)或抗生素(65.9%)的病史。獲得陽性結果者48例(52.7%)，肺泡灌洗液和支氣管吸取物微生物培養陽性者24例(26.4%)。結果見表 1。24例微生物培養陽性中，最常見的為白色念珠菌和曲霉，其實為葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌。結果見表 2。統計分析表明，伴有發熱、咳嗽或咳痰癥狀患者較無臨床癥狀患者更易在支氣管鏡下獲得微生物檢查陽性的結果，差異有統計學意義(P=0.028)。其他特征(包括性別、年齡、疾病、病程、激素與抗生素的使用)均對支氣管鏡檢查獲取微生物的陽性率無顯著影響。
表1
行支氣管鏡檢查患者的特征
表2
支氣管鏡下肺泡灌洗液與支氣管吸取物培養陽性的微生物
二 實驗室檢查和影像學結果
白細胞和CD4+ T淋巴細胞對支氣管鏡下獲取微生物的陽性率均無影響。血沉和CRP是最常用于評價炎性反應的指標，我們使用mESR(mESR=血沉×紅細胞壓積/45%)以減少貧血對血沉的影響。結果顯示，血沉和CRP同樣不影響支氣管鏡下獲取微生物的陽性率。所有患者均行胸部CT檢查。根據胸部CT的主要表現將結果分為兩組：一組主要表現為網格、索條或磨玻璃；另一組主要表現為結節、團塊或實變。結果顯示，后一組較前一組的陽性率更高(61.8%比26.1%)，差異具有統計學意義(P=0.003)。結果見表 3。
表3
行支氣管鏡檢查患者的實驗室與影像學資料
三 肺泡灌洗部位
此研究中共有72例患者行肺泡灌洗，根據灌洗部位將其分為5組(左上葉、左下葉、右上葉、右中葉和右下葉)。結果顯示，左下葉陽性率最高(60.0%)，右中葉陽性率最低(29.6%)，但彼此之間差異無統計學意義(P=0.691)。如果將其合并為左肺和右肺，或者上葉、中葉和下葉，統計分析表明彼此之間差異仍無統計學意義(P=0.264和P=0.458)。
四 肺泡灌洗、支氣管吸取和毛刷的陽性率差異
比較這三種不同的標本獲取技術之間的陽性率差異，結果顯示支氣管吸取物的陽性率最高(71.4%)，肺泡灌洗液陽性率中等(38.9%)，毛刷陽性率最低(18.1%)。三者之間差異有統計學意義(P＜0.001)，每兩組之間比較差異仍有統計學意義(P＜0.05)。
討論
免疫病患者由于疾病本身可導致免疫功能低下，或在使用激素與免疫抑制劑后出現免疫功能低下，因此患有風濕免疫病的患者較正常人群容易出現肺部感染，并且經常出現機會性感染，如曲霉、巨細胞病毒和卡氏肺孢子菌肺炎等。雖然痰液檢查能夠提供一定信息，但因其特異性差，往往導致抗生素的過度使用。支氣管鏡檢查可直接獲取下呼吸道標本，因此其標本可靠性遠高于痰液。大量研究表明支氣管鏡下肺泡灌洗液的微生物檢查對合并肺部感染的免疫功能低下患者具有重要價值，陽性率為27.7%~64.8%[1-13]，但特異性可達86%[11]。雖然支氣管吸取物與支氣管毛刷有可能被上呼吸道污染，其可靠性遜于肺泡灌洗液，但優于痰液，所以也具有較高價值。盡管支氣管鏡下獲取的標本優于痰液，但因其操作復雜，存在誤吸、感染、出血、痙攣等多種風險，并且過程較為痛苦，不能廣泛應用于微生物診斷。因此，通過選擇合適的患者，提高診斷陽性率，具有重要意義。
本研究表明，伴有發熱、咳嗽或咳痰等臨床癥狀的風濕免疫病患者較無此癥狀的患者在支氣管鏡下具有更高的微生物檢查陽性率，提示發熱、咳嗽、咳痰等癥狀在風濕免疫病患者中對提示可能為肺部感染具有重要價值。同樣的發現也見于其他免疫功能低下的患者[13]。此外，本研究還發現胸部CT表現為結節、團塊或實變的患者較表現為網格、索條或磨玻璃影的患者具有更高的陽性率。網格、索條或磨玻璃的影像表現之所以陽性率低，可能與以下原因相關：首先，網格、索條等改變發生在肺間質，因此不是肺部感染易受累的部位；其次，有相當一部分風濕免疫病累及肺時表現為間質性肺炎，在影像上可表現為網格、索條或磨玻璃影。相較而言，風濕免疫病在累及肺時主要表現為結節、團塊或實變的相對少見，因此影像上表現為結節、團塊或實變時更可能提示為肺部感染，此時行支氣管鏡檢查具有更高的陽性率。
雖然激素與抗生素的使用可能增加機會性感染的幾率[14]，但在本研究中并未發現兩者對最后的陽性率產生影響。可能的原因為：首先，本研究未能充分評估機會致病菌；其次，導致風濕免疫病患者免疫抑制的因素眾多，彼此之間可能存在干擾，導致陰性結果；再次，經驗性抗感染治療有可能降低藥物敏感微生物的陽性率。在本研究中，炎性指標如血沉、CRP、白細胞計數等均未對陽性率產生影響，因此不能用于預測風濕免疫病患者支氣管鏡微生物檢查的陽性率。
本研究發現，右中葉獲取的標本陽性率最低，這可能與在感染部位不明確時經常取右中葉行肺泡灌洗相關，而這部分患者中有相當部分為非感染性肺炎。盡管如此，與文獻報道類似[15]，我們也發現獲取標本部位對微生物檢查的陽性率并未產生具有統計學意義的影響。此外，在本研究中，支氣管吸取物的陽性率明顯高于肺泡灌洗液與毛刷，但不能因此斷定支氣管吸取物優于肺泡灌洗液。這是因為雖然支氣管吸取物對微生物檢查的陽性率高于肺泡灌洗液，但由于支氣管吸取物有可能為上呼吸道分泌物，因此對診斷肺部感染的特異性較肺泡灌洗液差，陽性預測值較低。雖然如此，因為支氣管吸取操作便捷，其在臨床實踐中仍被廣泛地應用。
綜上所述，在風濕免疫病患者合并肺部異常時，若臨床有發熱、咳嗽或咳痰等癥狀，胸部CT主要表現為結節、團塊或實變，則有較大可能合并肺部感染，對這些患者行支氣管鏡下微生物檢查將有較高的診斷陽性率。
