引用本文： 劉海濤, 何敬堂, 邱志紅, 于哲, 閆利紅, 李志娟, 張景, 王軍民. 無創正壓機械通氣治療支氣管擴張癥合并呼吸衰竭的回顧性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(1): 84-86. doi: 10.7507/1671-6205.2014020 復制
支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，感染的反復發生最終導致患者肺組織和肺功能嚴重損傷，進而誘發慢性呼吸衰竭，新的感染又可導致慢性呼吸衰竭的急性加重，嚴重時可危及患者的生命[1]。目前對于此類患者的治療主要以物理治療、抗感染及有創機械通氣為主[2-4]，隨著無創正壓機械通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的成功應用[5-6]，華北油田公司總醫院呼吸內科借鑒此項技術應用于支氣管擴張癥急性加重期合并呼吸衰竭的患者，現將資料總結如下。
對象與方法
一 對象
納入2010年1月至2011年12月華北油田公司總醫院收治入住呼吸重癥監護室的36例支氣管擴張癥合并呼吸衰竭患者。納入標準：① 年齡≤85歲；② 符合我國成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組制定的《成人支氣管擴張癥診治專家共識》關于支氣管擴張癥的診斷[7]；③ pH≥7.25且50 mm Hg≤PaCO2≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標準：① 拒絕接受NPPV者；② 上氣道或頜面部損傷，氣胸或縱隔氣腫，無力排痰，動脈收縮壓＜90 mm Hg，呼吸停止，嚴重心律失常；③ 嚴重的臟器功能不全(包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌散性血管內凝血等)，嚴重腹脹，不能很好配合或面罩不適；④ 咯血；⑤ Glasgow評分＜8分。剔除標準：因各種原因接受NPPV時間＜3 d。其治療前基礎情況見表 1和2。
表1
入選患者的基礎情況(
表2
治療前后生理學指標間的比較(二 方法
1．試驗方法：本研究已通過倫理委員會審議，所有患者在NPPV治療前均簽署治療知情同意書。常規治療包括：物理治療、經驗性抗感染治療或根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療、祛痰治療、支氣管擴張劑治療等。在此基礎上應用NPPV治療：選用飛利浦偉康V60呼吸機，經平臺閥連接鼻罩或口鼻面罩進行治療，初始呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O，逐漸加至6 cm H2O，初始壓力支持(PS)水平8 cm H2O，然后以每次2 cm H2O的水平遞增，直到患者最大耐受程度后下調1~2 cm H2O，最大支持壓力28 cm H2O，調節最低給氧濃度以維持SpO2≥90%，首次使用的持續時間≥2 h，前3 d保證每日累積使用時間≥12 h。每日給予氣道擴張劑霧化治療，霧化器連接于平臺閥與面罩之間，霧化治療時繼續無創正壓機械通氣治療。
2．療效判定指標：患者的心率、氣體交換指標(pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)、床旁簡易肺功能(RR、FEV1%pred、FEV1/FVC)、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難評分、APACHEⅡ評分。
3．不良反應：局部皮膚刺激損傷，胃腸脹氣等。
4．主要終點指標：插管率，住院時間，住院死亡率。
5．插管上機標準：pH＜7.20，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正(充分氧療PaO2＜50 mm Hg)；嚴重意識障礙：昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制，RR＜8次/min或嚴重呼吸困難，RR＞40次/min。
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件，計量數據以
結果
一 治療后與治療前各項生理指標的變化
治療后患者的心率、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難分級均較治療前明顯下降(P＜0.05)。治療后2 h、24 h及出院前pH、PaO2、PaO2/FiO2均明顯上升，RR、PaCO2下降，與治療前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后FEV1%pred、FEV1/FVC較治療前顯著上升(P＜0.05)。結果見表 2。
二 不良反應
局部皮膚刺激損傷2例，胃腸脹氣4例，予以處理后均未影響繼續NPPV治療。
三 NPPV的參數設置
NPPV的最高壓力支持水平為(21.78±3.27)cm H2O，平均應用NPPV時間為(9.06±3.43)d，平均每日應用NPPV時間為(11.73±4.19)h。
四 主要終點指標
2例患者在應用無創正壓機械通氣2 h后因病情惡化行有創機械通氣治療，插管率5.56%。其中1例患者死亡，病死率2.78%。平均住院時間(13.24±2.41)d。
討論
支氣管擴張癥是由多種病因導致的含軟骨的近段支氣管部分異常擴張，多與早年的反復氣管-支氣管感染相關。氣道反復感染及慢性炎癥的出現將導致支氣管壁破壞，由于病程較長，支氣管周圍的肺組織也會受到炎癥破壞從而導致彌漫性支氣管周圍纖維化，繼而嚴重影響患者的通氣、換氣功能，導致患者出現慢性呼吸衰竭[1]。急性加重期由于炎癥加重及痰液堵塞管腔將導致呼吸衰竭的進一步加重，呼吸功耗增加誘發呼吸肌疲勞，咳痰能力下降，嚴重時導致痰堵窒息。以往的觀點認為，支氣管擴張癥患者應用NPPV治療不利于患者咳痰，反復摘戴呼吸機會降低患者對治療的依從性，同時無創呼吸機缺乏專業的霧化設備而無法進行有效的氣道濕化，造成痰液黏稠不易咳出，進而影響療效，甚至延誤救治時機。因此，患者如需機械通氣治療時建議建立人工氣道進行有創機械通氣，保證有效地排痰及對感染的控制[2-4]。隨著NPPV技術在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者中的成功應用，該項技術改善肺通氣功能、增強氣道廓清能力的作用逐漸得到認可[8-9]：一方面NPPV可以通過正壓幫助患者克服吸氣阻力，減少患者呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，改善呼吸肌肌力，增強患者咳嗽、排痰能力；另一方面NPPV通過提供外加的壓力來對抗內源性呼氣末正壓，防止氣道過早閉合，促進痰液引流，使呼吸肌得到充分的調整和休息，從而改善患者的通氣功能，減輕缺氧和二氧化碳潴留。基于以上原理，我們在支氣管擴張癥急性加重期合并呼吸衰竭患者中應用NPPV技術進行治療，同時在不間斷無創通氣治療的前提下予以霧化治療觀察療效。
通過回顧性分析發現，在應用NPPV治療2 h后，患者心率、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難分級、RR、PaCO2均明顯下降，pH、PaO2、PaO2/FiO2明顯上升，患者的呼吸困難及呼吸衰竭程度明顯改善，治療效果即已顯現，治療24 h后上述指標仍在改善，但與治療2 h比較無明顯差異，繼而推斷評價治療后2 h各項指標的變化可以作為是否繼續治療的判斷時間點。而最終治療效果隨著時間的延續繼續擴大，出院前吸氧狀態下上述各項生理指標均明顯改善，但是大多數患者仍有二氧化碳潴留，因而大多數患者出院后仍采用家庭氧療，部分患者繼續進行家庭NPPV治療，其療效有待進一步研究。治療后FEV1%pred、FEV1/FVC較治療前上升，患者肺功能較前明顯改善，說明急性加重可以造成患者肺功能出現可逆性的惡化。在應用NPPV的過程中，共有6例患者出現面部皮膚損傷及胃腸脹氣，通過給予更換面罩、應用防壓瘡貼、減少機械通氣過程中的吞咽、應用胃腸動力藥等綜合改進方法，使患者繼續應用NPPV，未因此而中斷治療。2例患者在應用無創正壓機械通氣2 h后因病情惡化導致呼吸衰竭加重，氣管插管后改行有創機械通氣治療，其中1例患者死亡，2例患者初始治療前APACHEⅡ評分分別為23分和24分，明顯高于其他患者，因而推斷此類危重患者并不適合NPPV治療，應首選有創機械通氣治療。
綜上所述，本組患者的資料表明合理選擇NPPV可以改善支氣管擴張癥患者的呼吸衰竭程度，改善患者的肺功能。但由于本組患者治療均在呼吸重癥監護室進行，因而嚴格的監護亦是保證治療成功的關鍵。本次總結患者例數較少，同時缺乏隨機對照，今后尚需進一步地深入研究予以證實。
支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，感染的反復發生最終導致患者肺組織和肺功能嚴重損傷，進而誘發慢性呼吸衰竭，新的感染又可導致慢性呼吸衰竭的急性加重，嚴重時可危及患者的生命[1]。目前對于此類患者的治療主要以物理治療、抗感染及有創機械通氣為主[2-4]，隨著無創正壓機械通氣(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的成功應用[5-6]，華北油田公司總醫院呼吸內科借鑒此項技術應用于支氣管擴張癥急性加重期合并呼吸衰竭的患者，現將資料總結如下。
對象與方法
一 對象
納入2010年1月至2011年12月華北油田公司總醫院收治入住呼吸重癥監護室的36例支氣管擴張癥合并呼吸衰竭患者。納入標準：① 年齡≤85歲；② 符合我國成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組制定的《成人支氣管擴張癥診治專家共識》關于支氣管擴張癥的診斷[7]；③ pH≥7.25且50 mm Hg≤PaCO2≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標準：① 拒絕接受NPPV者；② 上氣道或頜面部損傷，氣胸或縱隔氣腫，無力排痰，動脈收縮壓＜90 mm Hg，呼吸停止，嚴重心律失常；③ 嚴重的臟器功能不全(包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌散性血管內凝血等)，嚴重腹脹，不能很好配合或面罩不適；④ 咯血；⑤ Glasgow評分＜8分。剔除標準：因各種原因接受NPPV時間＜3 d。其治療前基礎情況見表 1和2。
表1
入選患者的基礎情況(
表2
治療前后生理學指標間的比較(二 方法
1．試驗方法：本研究已通過倫理委員會審議，所有患者在NPPV治療前均簽署治療知情同意書。常規治療包括：物理治療、經驗性抗感染治療或根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療、祛痰治療、支氣管擴張劑治療等。在此基礎上應用NPPV治療：選用飛利浦偉康V60呼吸機，經平臺閥連接鼻罩或口鼻面罩進行治療，初始呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O，逐漸加至6 cm H2O，初始壓力支持(PS)水平8 cm H2O，然后以每次2 cm H2O的水平遞增，直到患者最大耐受程度后下調1~2 cm H2O，最大支持壓力28 cm H2O，調節最低給氧濃度以維持SpO2≥90%，首次使用的持續時間≥2 h，前3 d保證每日累積使用時間≥12 h。每日給予氣道擴張劑霧化治療，霧化器連接于平臺閥與面罩之間，霧化治療時繼續無創正壓機械通氣治療。
2．療效判定指標：患者的心率、氣體交換指標(pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)、床旁簡易肺功能(RR、FEV1%pred、FEV1/FVC)、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難評分、APACHEⅡ評分。
3．不良反應：局部皮膚刺激損傷，胃腸脹氣等。
4．主要終點指標：插管率，住院時間，住院死亡率。
5．插管上機標準：pH＜7.20，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正(充分氧療PaO2＜50 mm Hg)；嚴重意識障礙：昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制，RR＜8次/min或嚴重呼吸困難，RR＞40次/min。
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件，計量數據以
結果
一 治療后與治療前各項生理指標的變化
治療后患者的心率、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難分級均較治療前明顯下降(P＜0.05)。治療后2 h、24 h及出院前pH、PaO2、PaO2/FiO2均明顯上升，RR、PaCO2下降，與治療前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后FEV1%pred、FEV1/FVC較治療前顯著上升(P＜0.05)。結果見表 2。
二 不良反應
局部皮膚刺激損傷2例，胃腸脹氣4例，予以處理后均未影響繼續NPPV治療。
三 NPPV的參數設置
NPPV的最高壓力支持水平為(21.78±3.27)cm H2O，平均應用NPPV時間為(9.06±3.43)d，平均每日應用NPPV時間為(11.73±4.19)h。
四 主要終點指標
2例患者在應用無創正壓機械通氣2 h后因病情惡化行有創機械通氣治療，插管率5.56%。其中1例患者死亡，病死率2.78%。平均住院時間(13.24±2.41)d。
討論
支氣管擴張癥是由多種病因導致的含軟骨的近段支氣管部分異常擴張，多與早年的反復氣管-支氣管感染相關。氣道反復感染及慢性炎癥的出現將導致支氣管壁破壞，由于病程較長，支氣管周圍的肺組織也會受到炎癥破壞從而導致彌漫性支氣管周圍纖維化，繼而嚴重影響患者的通氣、換氣功能，導致患者出現慢性呼吸衰竭[1]。急性加重期由于炎癥加重及痰液堵塞管腔將導致呼吸衰竭的進一步加重，呼吸功耗增加誘發呼吸肌疲勞，咳痰能力下降，嚴重時導致痰堵窒息。以往的觀點認為，支氣管擴張癥患者應用NPPV治療不利于患者咳痰，反復摘戴呼吸機會降低患者對治療的依從性，同時無創呼吸機缺乏專業的霧化設備而無法進行有效的氣道濕化，造成痰液黏稠不易咳出，進而影響療效，甚至延誤救治時機。因此，患者如需機械通氣治療時建議建立人工氣道進行有創機械通氣，保證有效地排痰及對感染的控制[2-4]。隨著NPPV技術在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者中的成功應用，該項技術改善肺通氣功能、增強氣道廓清能力的作用逐漸得到認可[8-9]：一方面NPPV可以通過正壓幫助患者克服吸氣阻力，減少患者呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，改善呼吸肌肌力，增強患者咳嗽、排痰能力；另一方面NPPV通過提供外加的壓力來對抗內源性呼氣末正壓，防止氣道過早閉合，促進痰液引流，使呼吸肌得到充分的調整和休息，從而改善患者的通氣功能，減輕缺氧和二氧化碳潴留。基于以上原理，我們在支氣管擴張癥急性加重期合并呼吸衰竭患者中應用NPPV技術進行治療，同時在不間斷無創通氣治療的前提下予以霧化治療觀察療效。
通過回顧性分析發現，在應用NPPV治療2 h后，患者心率、輔助呼吸肌動用評分、呼吸困難分級、RR、PaCO2均明顯下降，pH、PaO2、PaO2/FiO2明顯上升，患者的呼吸困難及呼吸衰竭程度明顯改善，治療效果即已顯現，治療24 h后上述指標仍在改善，但與治療2 h比較無明顯差異，繼而推斷評價治療后2 h各項指標的變化可以作為是否繼續治療的判斷時間點。而最終治療效果隨著時間的延續繼續擴大，出院前吸氧狀態下上述各項生理指標均明顯改善，但是大多數患者仍有二氧化碳潴留，因而大多數患者出院后仍采用家庭氧療，部分患者繼續進行家庭NPPV治療，其療效有待進一步研究。治療后FEV1%pred、FEV1/FVC較治療前上升，患者肺功能較前明顯改善，說明急性加重可以造成患者肺功能出現可逆性的惡化。在應用NPPV的過程中，共有6例患者出現面部皮膚損傷及胃腸脹氣，通過給予更換面罩、應用防壓瘡貼、減少機械通氣過程中的吞咽、應用胃腸動力藥等綜合改進方法，使患者繼續應用NPPV，未因此而中斷治療。2例患者在應用無創正壓機械通氣2 h后因病情惡化導致呼吸衰竭加重，氣管插管后改行有創機械通氣治療，其中1例患者死亡，2例患者初始治療前APACHEⅡ評分分別為23分和24分，明顯高于其他患者，因而推斷此類危重患者并不適合NPPV治療，應首選有創機械通氣治療。
綜上所述，本組患者的資料表明合理選擇NPPV可以改善支氣管擴張癥患者的呼吸衰竭程度，改善患者的肺功能。但由于本組患者治療均在呼吸重癥監護室進行，因而嚴格的監護亦是保證治療成功的關鍵。本次總結患者例數較少，同時缺乏隨機對照，今后尚需進一步地深入研究予以證實。
