引用本文： 李瑛, 胡成平, 肖奇明, 曹立明, 蘇曉麗, 潘頻華, 蔡小玲, 楊華平. 我國中南地區244例成人氣管支氣管異物特點分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(1): 72-77. doi: 10.7507/1671-6205.2014017 復制
氣管支氣管異物(tracheobronchial foreign bodies，TFBs)吸入可發生在各個年齡段，其中以3歲以下的兒童最為常見[1-2]，成人的發病率相對較低。但隨著年齡的增高，特別是60歲以上老年人，其發病率會逐漸增加[3]。成人TFBs吸入的危險因素有醉酒、神經肌肉性疾病、精神疾病、腦卒中和顱腦外傷，但仍有一部分患者無上述危險因素[4]。TFBs如果不及時發現和治療，往往會導致嚴重的肺部疾病，甚至死亡。TFBs的臨床表現多種多樣，急性期最直接的癥狀是吸入異物后突發頑固性嗆咳，嚴重的會產生窒息。然而部分成人患者并沒有明顯的嗆咳病史，往往會因此延誤病情，異物反復刺激，患者會表現為慢性咳嗽、咯血、發熱、呼吸困難、喘鳴。對于沒有危險因素和異物吸入史的成人患者，極易導致誤診，常因為慢性咳嗽、咯血、肺不張、反復同一部位肺部感染行支氣管鏡檢查時偶然發現異物。可曲式支氣管鏡可在直視下直接發現異物，并因其取出異物成功率高、患者耐受性好、醫生操作方便等優點，近年來已被廣泛用于取出氣管支氣管異物，硬質支氣管鏡和外科手術僅作為備用的候選方案。本研究報道1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院244例可曲式支氣管鏡成功取出的成人TFBs病例，重點分析了其年齡、危險因素、診斷、異物種類、部位和支氣管鏡技術等特點，為成年人TFBs的預防、正確診斷和治療提供了豐富的臨床經驗。
對象與方法
一 對象
回顧性檢索1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院14歲以上的TFBs患者，在27 719例患者中有244例符合條件，所有患者在支氣管鏡檢查前都有完整的病史和影像學資料。
二 方法
治療前患者本人或家屬簽署知情同意書，禁食禁飲6 h以上，術前30 min口服苯巴比妥鈉片60 mg。首先以2%的利多卡因霧化10 min，然后通過支氣管鏡分別在氣管支氣管給予2%利多卡因10 mL局部麻醉。常規經鼻插入支氣管鏡，如果患者鼻腔狹窄，可以由開口器經口插入。設備選用奧林巴斯電子支氣管鏡BF-T40(external diameter：5.9 mm，working channel：2.8 mm)、BF-1T260(external diameter：5.9 mm，working channel：2.8 mm)和BF-P160(Olympus，Tokyo，Japan)，采用鱷魚鉗(FB-52c-1和WT-1810GJ)將異物取出。對于表面光滑難以鉗夾或者鉗夾易碎的異物，采取冷凍方法取出異物。設備選用軟性冷凍探針，通過轉接器(Art. No.20416-034)連接到冷凍儀上(Erbokryo CA)。病史較長者，異物與周圍氣管支氣管黏膜粘連緊密或有肉芽組織包裹，為防止異物取出時導致黏膜撕裂出血，可先用冷凍探頭將異物周圍黏膜或肉芽組織做冷凍治療，將異物暴露和松動后再予以取出。取出后對異物周圍的肉芽組織予以冷凍治療。對于合并化膿性感染的患者，予以局部支氣管肺泡灌洗和局部抗生素治療，并將支氣管肺泡灌洗液(BALF)送細菌培養和藥敏試驗。整個過程中監測患者的生命體征，如果患者出現缺氧癥狀(如發紺、氧飽和度下降或心率增快)，可加大氧流量，必要時暫停操作。
結果
一 TFBs患者年齡分布和異物存留時間
1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院共有27 719例14歲以上的患者進行了支氣管鏡檢查，其中發現TFBs的患者為244例(0.88%)，男168例，女76例，男女比值為2.2。患者的年齡范圍為14~80歲，平均(52.2±15.84)歲，其中以14~19歲(1.1%)和70~80歲(0.62%)的患者支氣管鏡發現率最高(表 1)。異物存留時間的確定分為兩種情況：對于有明顯吸入病史的患者，從吸入病史時為起始時間；對于無明顯吸入病史的患者，從開始出現慢性陣發性咳嗽、咯血、胸痛等臨床表現時為開始時間。結果顯示異物存留時間范圍為1 d至30年，1周內患者為36例(14.8%)，大部分患者的異物存留時間在1~12個月之間(82例，33.6%)，結果見表 2。
表1
各年齡段TFBs患者發病率比較
表2
TFBs的存留時間
二 臨床癥狀和危險因素
TFBs最常見的臨床表現為陣發性咳嗽(198例，81.1%)，其次為咯血(62例，25.4%)、胸痛(30例，12.3%)、呼吸困難(18例，7.4%)、發熱(8例，3.3%)、喘息(6例，2.5%)。追問病史發現153例(62.7%)患者有異物吸入史，主要表現為突然發作的嗆咳。
本研究中只有16例(6.6%)患者發現了危險因素，其中6例為腦卒中，6例為氣管切開氣管插管，2例為老年癡呆，2例為飲酒。大部分患者都沒有以上的危險因素(228例，93.4%)。追問153例有明確異物吸入史的患者發現，150例均有飲食嗜好辣椒的習慣，其中135例(88.2%)的異物吸入時間都是在元旦、春節、婚慶和生日等聚餐時食用了辣椒，并且與朋友大聲交談時發生。
三 胸部影像學表現
異物的胸部影像學改變分為直接征象和間接征象。不透X線的異物為直接征象，胸部X線片發現不透光異物的僅有12例(4.9%)，而胸部CT發現不透X線的異物有106例(43.4%)(圖 1)。最常見的胸部影像學間接征象表現為肺部感染或實變有84例(34.4%)，其次為團塊影48例(19.7%)，肺不張36例(14.8%)，胸腔積液8例(3.3%)，支氣管擴張4例(1.6%)。其中有20例(8.2%)患者胸部影像學未發現異常。
圖1
TFBs的胸部影像學表現 a．胸部X線未發現右中間支氣管骨質異物；b．肺部CT可見右中間支氣管不透光異物，為動物骨頭；c．胸部X線診斷為右下肺感染；d．肺部CT可見右下葉基底干不透光異物，為雞骨頭；e．肺部CT診斷為右下肺腫瘤；f．經支氣管鏡檢查發現右下肺后基底干異物為辣椒尖皮，取出異物并抗感染1周后復查肺部CT，可見右下肺病灶較前吸收好轉
四 TFBs異物種類
TFBs最常見種類為動物骨頭碎片116例(47.2%)，包括雞骨、魚骨、豬骨。其次為植物性異物58例(24.4%)，包括辣椒皮、花生、瓜子(殼)、豌豆、大米、檳榔。其他異物28例包括牙齒、塑料玩具、紗布、針、線等。有42例異物無法分辨是何種異物。結果見表 3和圖 2。
表3
異物的種類
圖2
TFBs異物種類 a．經支氣管鏡取出的各種異物，包括各種動物性骨頭、果核、玉米粒、葡萄籽、辣椒尖皮、玩具等；b．右中間支氣管的骨質異物，周圍可見大量肉芽組織增生；c．右下葉基底干的雞骨異物；d．右下葉后基底支異物辣椒皮，周圍可見肉芽組織增生；e．圖中的異物取出后為辣椒尖
五 TFBs異物定位
TFBs異物最常見的定位是在右側支氣管(160例，65.6%)，其中右中間支氣管(82例，33.6%)和右下葉基底支支氣管(78例，32.0%)相差不大。其次為左下葉支氣管(74例，30.3%)、雙側支氣管(6例，2.5%)和氣管(4例，1.6%)。
六 支氣管鏡治療
支氣管鏡技術方面，除了6例氣管切開插管患者外，其他所有患者均經鼻插入可曲式支氣管鏡。234例(95.9%)通過可曲式支氣管鏡成功將異物取出，其中32例患者由于異物與黏膜粘連嚴重，無法松動，先予以冷凍治療松動異物后，進行了2次以上的可曲式支氣管鏡取異物治療。5例患者單獨依靠冷凍技術取出異物，1例為表面光滑難以鉗夾的骨質，1例為表面光滑的果核(桂圓核)，3例為鉗夾易碎的果仁(花生和蓮子)。10例(4.1%)患者冷凍治療后仍無法松動異物或者異物為較大質硬的果核等無法鉗夾而行硬質支氣管鏡治療。
異物存留超過1周的患者大部分都有肉芽組織增生，常規對肉芽組織活檢，發現3例患者為異物合并肺癌，分別為鱗癌、腺癌和小細胞癌。在操作過程中，所有患者耐受性良好，短暫缺氧經吸氧或暫停操作后很快恢復，輕度支氣管黏膜出血經局部應用腎上腺素后可立即止血，未發生危及生命的嚴重不良反應。
討論
TFBs在3歲以下的兒童中有較高的發病率和死亡率[1-2]，而在成年人中發病率較低，文獻報道的病例數多為十至幾十個[4-7]，本研究是迄今為止樣本量最大的成人TFBs研究。西方文獻報道成人TFBs的支氣管鏡檢出率僅為0.33%左右[4-6]，而本研究報道了244例TFBs的成年人患者，在中國南方的檢出率高達0.88%，顯著高于西方以往的文獻報道，可能與本地居民飲食嗜好吃辣椒且飲食時喜歡大聲交談有關。
在中國尤以湖南、湖北、廣西、江西、四川嗜辣成性。然而，長期過度食用辣椒后可能會增加TFBs的發病風險。辣椒中含有的辣椒素(capsaicin)會引起口腔麻木，為減輕口腔辛辣和麻木感往往大口呼吸，人體吸入辣椒素后會通過瞬時感應器電位陽離子通道1(transient receptor potential vanilloid cation channel，TRPV1)誘發機體的劇烈咳嗽，若此時大聲說話或呼吸極易引起異物吸入[8]。本研究植物性異物中以辣椒皮最為多見，間接證實了以上觀點的可能性。本研究中153例有明確異物吸入史的患者中，150例均有飲食嗜好辣椒的習慣，其中135例(88.2%)的異物吸入時間均是在元旦、春節、婚慶和生日等聚餐時食用了辣椒，并且與朋友大聲交談時發生。說明異物吸入可能與本地居民飲食嗜好吃辣椒，且聚會飲食時喜歡大聲交談有關。
本組患者發病率呈現雙峰分布，14~19歲的青少年發病率最高，異物大部分為文具用品；50歲以后發病率逐漸上升，年齡越大，風險越高，異物以食物為主。這說明老年人是TFBs的一個危險因素。其原因除了上述因素外，可能還與老年人聲門閉合反射隨著年齡增高而降低有關。本研究患者的平均年齡為(52.2±15.84)歲，與文獻報道一致[4-5]。文獻報道西方成人TFBs的危險因素包括神經系統疾病如腦卒中、老年癡呆，顱腦外傷，以及酗酒、鎮靜劑濫用、氣管切開等，西方90%左右的TFBs成人患者都有以上危險因素[4]。本研究中，只有6.6%的患者發現了上述危險因素，大大低于西方的文獻報道，也說明了辛辣飲食和飲食時大聲交談可能會是TFBs的一個危險因素。
TFBs的臨床表現多種多樣，完全沒有癥狀的TFBs很少。剛吸入異物時，部分患者會出現突發性嗆咳，明顯的異物吸入感覺，本研究中有10.7%的患者有吸入史。大部分成人缺乏急性期癥狀，原因可能是成人氣道的口徑較大，異物很快就存留在遠端的氣道中，所以沒有急性嗆咳癥狀。正因為氣道口徑較大，所以成人發生異物窒息的病例很少。臨床表現沒有特異性，包括咳嗽(81.1%)、咯血(62例，25.4%)、胸痛(30例，12.3%)、呼吸困難(18例，7.4%)、發熱(8例，3.3%)和喘息(6例，2.5%)。如果成年患者，特別是老年人沒有明確的吸入病史，這些癥狀很容易和其他肺部慢性疾病混淆，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病和肺部腫瘤。
異物在體內存留的時間長短不一，部分患者可以在短期內將異物自行咳出，而部分患者可能數月甚至數年都不能發現異物。本研究中時間最短的患者1 d內就到醫院就診取出異物；最長的一例患者吸入異物后，咳嗽30年未到醫院就診，只是最近咯血了才到醫院確診為支氣管異物。本研究中，大部分患者存在延遲診斷(異物存留時間＞30 d)，其中33.6%的患者在1個月至1年之間，29.5%的患者超過了1年。而兒童患者異物存留時間大部分(81.3%)在1個月內取出，反映了成人異物癥狀不特異，診斷困難，使治療延誤。
本研究中，胸部X線片發現不透光異物的僅有12例(4.9%)，而胸部CT發現不透X線的異物有106例(43.4%)，表明胸部CT較單純的胸部X線片在發現異物方面有明顯的優勢。文獻報道胸部CT發現異物的特異性為45%，與本研究結果一致[9]。TFBs最常見的間接胸部影像學表現為肺部感染或實變84例(34.4%)，其次為團塊影42例(19.7%)和肺不張36例(14.8%)。當老年人出現反復的肺部感染、團塊影和肺不張時，醫生很容易做出肺部腫瘤的診斷。胸部CT較胸部X線片具有更高的敏感性和特異性，胸部CT發現異物的直接征象為支氣管腔內異物，間接征象包括肺不張、局限性肺氣腫、肺實變、胸腔積液、同側肺門淋巴結腫大、支氣管管壁增厚。所以推薦出現上述病變的患者加做胸部CT。但是胸部CT陰性也不能完全排除TFBs，本研究中有20例(8.2%)患者胸部影像學未發現異常，可能與異物較小、胸部CT層面未掃到有關，此時可行支氣管鏡直視檢查發現異物。但是對于無吸入史、影像學陰性的患者不推薦做支氣管鏡檢查，畢竟有創性檢查會給患者帶來痛苦。
異物種類最多的是動物骨頭碎片(47.2%)，其次為植物性食物(24.4%)，其中最多的是辣椒皮(6.6%)，與本地居民嗜好吃辣椒有關，其他還有花生、瓜子等。異物最常見的部位是右側支氣管樹(65.6%)，通常認為與右側支氣管較垂直有關[10]。本研究中有3例患者為異物合并了肺部腫瘤，病理報告分別為鱗癌、腺癌和小細胞癌，支氣管鏡下表現除了肉芽組織增生外，還可見黏膜腫脹，肥厚不光滑。異物合并肺癌的病例在以往的報道中沒有出現，應引起重視，特別是對于老年患者，建議常規進行黏膜活檢。
支氣管鏡取異物到底用硬鏡還是可曲式支氣管鏡沒有強制的規定。但是近年來隨著可曲式支氣管鏡的發展，越來越多的醫生傾向于將可曲式支氣管鏡作為首選。首先，可曲式支氣管鏡與硬鏡有著相同的成功率，本研究為95.9%，與大多數報道一致[4-5, 11]。第二，可曲式支氣管鏡除了鉗夾異物外，還可以抽吸分泌物，進行支氣管肺泡灌洗，有利于炎癥的控制。本研究對于有膿性分泌物的患者都進行了肺泡灌洗和腔內注藥，使感染很快得到控制。第三，患者對可曲式支氣管鏡耐受性好，只需表面局部麻醉，不良反應少。本研究中，患者僅出現了一過性低氧血癥和黏膜局部少量出血，經對癥處理后均立即改善，未出現危及生命的不良反應。而硬質支氣管鏡容易損傷牙齒、聲帶，有報道稱會導致氣胸和心跳驟停[12]。當然，硬鏡有它的優勢，如本研究中10例患者因為異物表面光滑，質地堅硬無法鉗夾而轉為用硬鏡。
本研究中對于部分患者采用了冷凍療法取異物，其中32例患者由于異物與氣道黏膜粘連嚴重，肉芽組織增生包裹異物，使異物無法松動，先予以冷凍治療松動異物后，進行了2次以上的可曲式支氣管鏡取異物治療。其中5例患者鉗夾失敗后，將冷凍探頭與異物一起冷凍后取出異物。因此，冷凍療法取異物對于異物粘連、被肉芽組織包裹嚴重或異物表面光滑難以鉗夾及易碎的異物有獨特的優勢。
總之，TFBs在我國中南地區成年人中的發病率明顯高于西方地區的成年人，可能與兩個地區成年人的飲食習慣和飲食文化不同有關。老年人仍是TFBs的相對高發人群。如果患者有明確的吸入史，即使影像學陰性仍建議做支氣管鏡檢查，特別是對于有以下情況的患者：曾有過進食時突然嗆咳，憋氣后反復咳嗽；無異物吸入史，但反復患肺炎，X線病變位置較固定；過去無哮喘病史，近期出現喘息，經正規平喘治療無效；影像學檢查有肺不張、阻塞性肺炎不吸收或吸收緩慢者。可曲式支氣管鏡用于取異物較硬鏡有效、安全，患者耐受性好，可以用作氣管支氣管異物的首選治療手段。
氣管支氣管異物(tracheobronchial foreign bodies，TFBs)吸入可發生在各個年齡段，其中以3歲以下的兒童最為常見[1-2]，成人的發病率相對較低。但隨著年齡的增高，特別是60歲以上老年人，其發病率會逐漸增加[3]。成人TFBs吸入的危險因素有醉酒、神經肌肉性疾病、精神疾病、腦卒中和顱腦外傷，但仍有一部分患者無上述危險因素[4]。TFBs如果不及時發現和治療，往往會導致嚴重的肺部疾病，甚至死亡。TFBs的臨床表現多種多樣，急性期最直接的癥狀是吸入異物后突發頑固性嗆咳，嚴重的會產生窒息。然而部分成人患者并沒有明顯的嗆咳病史，往往會因此延誤病情，異物反復刺激，患者會表現為慢性咳嗽、咯血、發熱、呼吸困難、喘鳴。對于沒有危險因素和異物吸入史的成人患者，極易導致誤診，常因為慢性咳嗽、咯血、肺不張、反復同一部位肺部感染行支氣管鏡檢查時偶然發現異物。可曲式支氣管鏡可在直視下直接發現異物，并因其取出異物成功率高、患者耐受性好、醫生操作方便等優點，近年來已被廣泛用于取出氣管支氣管異物，硬質支氣管鏡和外科手術僅作為備用的候選方案。本研究報道1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院244例可曲式支氣管鏡成功取出的成人TFBs病例，重點分析了其年齡、危險因素、診斷、異物種類、部位和支氣管鏡技術等特點，為成年人TFBs的預防、正確診斷和治療提供了豐富的臨床經驗。
對象與方法
一 對象
回顧性檢索1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院14歲以上的TFBs患者，在27 719例患者中有244例符合條件，所有患者在支氣管鏡檢查前都有完整的病史和影像學資料。
二 方法
治療前患者本人或家屬簽署知情同意書，禁食禁飲6 h以上，術前30 min口服苯巴比妥鈉片60 mg。首先以2%的利多卡因霧化10 min，然后通過支氣管鏡分別在氣管支氣管給予2%利多卡因10 mL局部麻醉。常規經鼻插入支氣管鏡，如果患者鼻腔狹窄，可以由開口器經口插入。設備選用奧林巴斯電子支氣管鏡BF-T40(external diameter：5.9 mm，working channel：2.8 mm)、BF-1T260(external diameter：5.9 mm，working channel：2.8 mm)和BF-P160(Olympus，Tokyo，Japan)，采用鱷魚鉗(FB-52c-1和WT-1810GJ)將異物取出。對于表面光滑難以鉗夾或者鉗夾易碎的異物，采取冷凍方法取出異物。設備選用軟性冷凍探針，通過轉接器(Art. No.20416-034)連接到冷凍儀上(Erbokryo CA)。病史較長者，異物與周圍氣管支氣管黏膜粘連緊密或有肉芽組織包裹，為防止異物取出時導致黏膜撕裂出血，可先用冷凍探頭將異物周圍黏膜或肉芽組織做冷凍治療，將異物暴露和松動后再予以取出。取出后對異物周圍的肉芽組織予以冷凍治療。對于合并化膿性感染的患者，予以局部支氣管肺泡灌洗和局部抗生素治療，并將支氣管肺泡灌洗液(BALF)送細菌培養和藥敏試驗。整個過程中監測患者的生命體征，如果患者出現缺氧癥狀(如發紺、氧飽和度下降或心率增快)，可加大氧流量，必要時暫停操作。
結果
一 TFBs患者年齡分布和異物存留時間
1997年1月至2012年2月中南大學湘雅醫院共有27 719例14歲以上的患者進行了支氣管鏡檢查，其中發現TFBs的患者為244例(0.88%)，男168例，女76例，男女比值為2.2。患者的年齡范圍為14~80歲，平均(52.2±15.84)歲，其中以14~19歲(1.1%)和70~80歲(0.62%)的患者支氣管鏡發現率最高(表 1)。異物存留時間的確定分為兩種情況：對于有明顯吸入病史的患者，從吸入病史時為起始時間；對于無明顯吸入病史的患者，從開始出現慢性陣發性咳嗽、咯血、胸痛等臨床表現時為開始時間。結果顯示異物存留時間范圍為1 d至30年，1周內患者為36例(14.8%)，大部分患者的異物存留時間在1~12個月之間(82例，33.6%)，結果見表 2。
表1
各年齡段TFBs患者發病率比較
表2
TFBs的存留時間
二 臨床癥狀和危險因素
TFBs最常見的臨床表現為陣發性咳嗽(198例，81.1%)，其次為咯血(62例，25.4%)、胸痛(30例，12.3%)、呼吸困難(18例，7.4%)、發熱(8例，3.3%)、喘息(6例，2.5%)。追問病史發現153例(62.7%)患者有異物吸入史，主要表現為突然發作的嗆咳。
本研究中只有16例(6.6%)患者發現了危險因素，其中6例為腦卒中，6例為氣管切開氣管插管，2例為老年癡呆，2例為飲酒。大部分患者都沒有以上的危險因素(228例，93.4%)。追問153例有明確異物吸入史的患者發現，150例均有飲食嗜好辣椒的習慣，其中135例(88.2%)的異物吸入時間都是在元旦、春節、婚慶和生日等聚餐時食用了辣椒，并且與朋友大聲交談時發生。
三 胸部影像學表現
異物的胸部影像學改變分為直接征象和間接征象。不透X線的異物為直接征象，胸部X線片發現不透光異物的僅有12例(4.9%)，而胸部CT發現不透X線的異物有106例(43.4%)(圖 1)。最常見的胸部影像學間接征象表現為肺部感染或實變有84例(34.4%)，其次為團塊影48例(19.7%)，肺不張36例(14.8%)，胸腔積液8例(3.3%)，支氣管擴張4例(1.6%)。其中有20例(8.2%)患者胸部影像學未發現異常。
圖1
TFBs的胸部影像學表現 a．胸部X線未發現右中間支氣管骨質異物；b．肺部CT可見右中間支氣管不透光異物，為動物骨頭；c．胸部X線診斷為右下肺感染；d．肺部CT可見右下葉基底干不透光異物，為雞骨頭；e．肺部CT診斷為右下肺腫瘤；f．經支氣管鏡檢查發現右下肺后基底干異物為辣椒尖皮，取出異物并抗感染1周后復查肺部CT，可見右下肺病灶較前吸收好轉
四 TFBs異物種類
TFBs最常見種類為動物骨頭碎片116例(47.2%)，包括雞骨、魚骨、豬骨。其次為植物性異物58例(24.4%)，包括辣椒皮、花生、瓜子(殼)、豌豆、大米、檳榔。其他異物28例包括牙齒、塑料玩具、紗布、針、線等。有42例異物無法分辨是何種異物。結果見表 3和圖 2。
表3
異物的種類
圖2
TFBs異物種類 a．經支氣管鏡取出的各種異物，包括各種動物性骨頭、果核、玉米粒、葡萄籽、辣椒尖皮、玩具等；b．右中間支氣管的骨質異物，周圍可見大量肉芽組織增生；c．右下葉基底干的雞骨異物；d．右下葉后基底支異物辣椒皮，周圍可見肉芽組織增生；e．圖中的異物取出后為辣椒尖
五 TFBs異物定位
TFBs異物最常見的定位是在右側支氣管(160例，65.6%)，其中右中間支氣管(82例，33.6%)和右下葉基底支支氣管(78例，32.0%)相差不大。其次為左下葉支氣管(74例，30.3%)、雙側支氣管(6例，2.5%)和氣管(4例，1.6%)。
六 支氣管鏡治療
支氣管鏡技術方面，除了6例氣管切開插管患者外，其他所有患者均經鼻插入可曲式支氣管鏡。234例(95.9%)通過可曲式支氣管鏡成功將異物取出，其中32例患者由于異物與黏膜粘連嚴重，無法松動，先予以冷凍治療松動異物后，進行了2次以上的可曲式支氣管鏡取異物治療。5例患者單獨依靠冷凍技術取出異物，1例為表面光滑難以鉗夾的骨質，1例為表面光滑的果核(桂圓核)，3例為鉗夾易碎的果仁(花生和蓮子)。10例(4.1%)患者冷凍治療后仍無法松動異物或者異物為較大質硬的果核等無法鉗夾而行硬質支氣管鏡治療。
異物存留超過1周的患者大部分都有肉芽組織增生，常規對肉芽組織活檢，發現3例患者為異物合并肺癌，分別為鱗癌、腺癌和小細胞癌。在操作過程中，所有患者耐受性良好，短暫缺氧經吸氧或暫停操作后很快恢復，輕度支氣管黏膜出血經局部應用腎上腺素后可立即止血，未發生危及生命的嚴重不良反應。
討論
TFBs在3歲以下的兒童中有較高的發病率和死亡率[1-2]，而在成年人中發病率較低，文獻報道的病例數多為十至幾十個[4-7]，本研究是迄今為止樣本量最大的成人TFBs研究。西方文獻報道成人TFBs的支氣管鏡檢出率僅為0.33%左右[4-6]，而本研究報道了244例TFBs的成年人患者，在中國南方的檢出率高達0.88%，顯著高于西方以往的文獻報道，可能與本地居民飲食嗜好吃辣椒且飲食時喜歡大聲交談有關。
在中國尤以湖南、湖北、廣西、江西、四川嗜辣成性。然而，長期過度食用辣椒后可能會增加TFBs的發病風險。辣椒中含有的辣椒素(capsaicin)會引起口腔麻木，為減輕口腔辛辣和麻木感往往大口呼吸，人體吸入辣椒素后會通過瞬時感應器電位陽離子通道1(transient receptor potential vanilloid cation channel，TRPV1)誘發機體的劇烈咳嗽，若此時大聲說話或呼吸極易引起異物吸入[8]。本研究植物性異物中以辣椒皮最為多見，間接證實了以上觀點的可能性。本研究中153例有明確異物吸入史的患者中，150例均有飲食嗜好辣椒的習慣，其中135例(88.2%)的異物吸入時間均是在元旦、春節、婚慶和生日等聚餐時食用了辣椒，并且與朋友大聲交談時發生。說明異物吸入可能與本地居民飲食嗜好吃辣椒，且聚會飲食時喜歡大聲交談有關。
本組患者發病率呈現雙峰分布，14~19歲的青少年發病率最高，異物大部分為文具用品；50歲以后發病率逐漸上升，年齡越大，風險越高，異物以食物為主。這說明老年人是TFBs的一個危險因素。其原因除了上述因素外，可能還與老年人聲門閉合反射隨著年齡增高而降低有關。本研究患者的平均年齡為(52.2±15.84)歲，與文獻報道一致[4-5]。文獻報道西方成人TFBs的危險因素包括神經系統疾病如腦卒中、老年癡呆，顱腦外傷，以及酗酒、鎮靜劑濫用、氣管切開等，西方90%左右的TFBs成人患者都有以上危險因素[4]。本研究中，只有6.6%的患者發現了上述危險因素，大大低于西方的文獻報道，也說明了辛辣飲食和飲食時大聲交談可能會是TFBs的一個危險因素。
TFBs的臨床表現多種多樣，完全沒有癥狀的TFBs很少。剛吸入異物時，部分患者會出現突發性嗆咳，明顯的異物吸入感覺，本研究中有10.7%的患者有吸入史。大部分成人缺乏急性期癥狀，原因可能是成人氣道的口徑較大，異物很快就存留在遠端的氣道中，所以沒有急性嗆咳癥狀。正因為氣道口徑較大，所以成人發生異物窒息的病例很少。臨床表現沒有特異性，包括咳嗽(81.1%)、咯血(62例，25.4%)、胸痛(30例，12.3%)、呼吸困難(18例，7.4%)、發熱(8例，3.3%)和喘息(6例，2.5%)。如果成年患者，特別是老年人沒有明確的吸入病史，這些癥狀很容易和其他肺部慢性疾病混淆，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病和肺部腫瘤。
異物在體內存留的時間長短不一，部分患者可以在短期內將異物自行咳出，而部分患者可能數月甚至數年都不能發現異物。本研究中時間最短的患者1 d內就到醫院就診取出異物；最長的一例患者吸入異物后，咳嗽30年未到醫院就診，只是最近咯血了才到醫院確診為支氣管異物。本研究中，大部分患者存在延遲診斷(異物存留時間＞30 d)，其中33.6%的患者在1個月至1年之間，29.5%的患者超過了1年。而兒童患者異物存留時間大部分(81.3%)在1個月內取出，反映了成人異物癥狀不特異，診斷困難，使治療延誤。
本研究中，胸部X線片發現不透光異物的僅有12例(4.9%)，而胸部CT發現不透X線的異物有106例(43.4%)，表明胸部CT較單純的胸部X線片在發現異物方面有明顯的優勢。文獻報道胸部CT發現異物的特異性為45%，與本研究結果一致[9]。TFBs最常見的間接胸部影像學表現為肺部感染或實變84例(34.4%)，其次為團塊影42例(19.7%)和肺不張36例(14.8%)。當老年人出現反復的肺部感染、團塊影和肺不張時，醫生很容易做出肺部腫瘤的診斷。胸部CT較胸部X線片具有更高的敏感性和特異性，胸部CT發現異物的直接征象為支氣管腔內異物，間接征象包括肺不張、局限性肺氣腫、肺實變、胸腔積液、同側肺門淋巴結腫大、支氣管管壁增厚。所以推薦出現上述病變的患者加做胸部CT。但是胸部CT陰性也不能完全排除TFBs，本研究中有20例(8.2%)患者胸部影像學未發現異常，可能與異物較小、胸部CT層面未掃到有關，此時可行支氣管鏡直視檢查發現異物。但是對于無吸入史、影像學陰性的患者不推薦做支氣管鏡檢查，畢竟有創性檢查會給患者帶來痛苦。
異物種類最多的是動物骨頭碎片(47.2%)，其次為植物性食物(24.4%)，其中最多的是辣椒皮(6.6%)，與本地居民嗜好吃辣椒有關，其他還有花生、瓜子等。異物最常見的部位是右側支氣管樹(65.6%)，通常認為與右側支氣管較垂直有關[10]。本研究中有3例患者為異物合并了肺部腫瘤，病理報告分別為鱗癌、腺癌和小細胞癌，支氣管鏡下表現除了肉芽組織增生外，還可見黏膜腫脹，肥厚不光滑。異物合并肺癌的病例在以往的報道中沒有出現，應引起重視，特別是對于老年患者，建議常規進行黏膜活檢。
支氣管鏡取異物到底用硬鏡還是可曲式支氣管鏡沒有強制的規定。但是近年來隨著可曲式支氣管鏡的發展，越來越多的醫生傾向于將可曲式支氣管鏡作為首選。首先，可曲式支氣管鏡與硬鏡有著相同的成功率，本研究為95.9%，與大多數報道一致[4-5, 11]。第二，可曲式支氣管鏡除了鉗夾異物外，還可以抽吸分泌物，進行支氣管肺泡灌洗，有利于炎癥的控制。本研究對于有膿性分泌物的患者都進行了肺泡灌洗和腔內注藥，使感染很快得到控制。第三，患者對可曲式支氣管鏡耐受性好，只需表面局部麻醉，不良反應少。本研究中，患者僅出現了一過性低氧血癥和黏膜局部少量出血，經對癥處理后均立即改善，未出現危及生命的不良反應。而硬質支氣管鏡容易損傷牙齒、聲帶，有報道稱會導致氣胸和心跳驟停[12]。當然，硬鏡有它的優勢，如本研究中10例患者因為異物表面光滑，質地堅硬無法鉗夾而轉為用硬鏡。
本研究中對于部分患者采用了冷凍療法取異物，其中32例患者由于異物與氣道黏膜粘連嚴重，肉芽組織增生包裹異物，使異物無法松動，先予以冷凍治療松動異物后，進行了2次以上的可曲式支氣管鏡取異物治療。其中5例患者鉗夾失敗后，將冷凍探頭與異物一起冷凍后取出異物。因此，冷凍療法取異物對于異物粘連、被肉芽組織包裹嚴重或異物表面光滑難以鉗夾及易碎的異物有獨特的優勢。
總之，TFBs在我國中南地區成年人中的發病率明顯高于西方地區的成年人，可能與兩個地區成年人的飲食習慣和飲食文化不同有關。老年人仍是TFBs的相對高發人群。如果患者有明確的吸入史，即使影像學陰性仍建議做支氣管鏡檢查，特別是對于有以下情況的患者：曾有過進食時突然嗆咳，憋氣后反復咳嗽；無異物吸入史，但反復患肺炎，X線病變位置較固定；過去無哮喘病史，近期出現喘息，經正規平喘治療無效；影像學檢查有肺不張、阻塞性肺炎不吸收或吸收緩慢者。可曲式支氣管鏡用于取異物較硬鏡有效、安全，患者耐受性好，可以用作氣管支氣管異物的首選治療手段。
