引用本文： 丁晶晶, 曹敏, 劉寅, 苗立云, 孟凡青, 葉慶, 蔡后榮. 以彌漫性病變為表現的肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤兩例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(1): 67-71. doi: 10.7507/1671-6205.2014016 復制
黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤首先由Isaccson和Wright于1983年報道，是2001年WHO淋巴造血系統腫瘤分類中新分出的一種獨立的疾病體[1]。該病大多限于局部，進展緩慢，是起源于淋巴結外黏膜組織的低度惡性B細胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤常發生于胃、唾液腺、甲狀腺、肺及眼眶附屬器等部位，胃腸道MALT淋巴瘤最多見，原發于肺的相對少見。肺MALT淋巴瘤影像學表現缺乏特異性，以彌漫性病變為表現的較罕見。現報告我院近期經病理證實的2例肺MALT淋巴瘤患者的臨床癥狀、胸部CT及病理特點，以提高臨床醫師對MALT淋巴瘤的認識。
臨床資料
病例1 患者男性，59歲，因“反復咳嗽5年，加重半年”于2012年2月14日入院。患者5年前無明顯誘因反復發作咳嗽，為干咳，無膿痰，曾在當地醫院就診，擬診“肺結核”，予正規抗癆治療效果欠佳，后往當地人民醫院就診，診斷為“間質性肺炎”，予對癥處理，患者咳嗽無明顯好轉，此后咳嗽遷延，多家醫院就診，均無明顯療效。2011年8月患者咳嗽加重，干咳為主，伴活動后氣促，無發熱、畏寒、盜汗，于2011年10月至外省專科醫院就診，CT示兩肺多發炎性病變伴部分間質性改變，回當地予吸氧、抗感染、止咳化痰等對癥處理。病程中未使用激素治療。為進一步診治，擬“兩肺彌漫性病變”收住我科。既往史：否認其他基礎疾病，從事個體工作，有長期“硫磺蒸汽”接觸史，年幼時有甲型肝炎病史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。
入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏 77次/min，呼吸21次/min，血壓114/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，全身淺表淋巴結未及腫大，未見明顯杵狀指，口唇無發紺。雙側呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及少許散在細濕啰音及捻發音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。外院相關檢查結果，胸部CT平掃(2011-10-18)：兩肺多發炎性病變伴部分間質性改變，縱隔及左肺門見數枚淋巴節伴鈣化，兩側胸膜局部增厚；肺功能測定(2011-10-18)：通氣功能示輕度限制性減退，彌散功能受損；血氣分析(2012-02-14)：pH值7.39，PaO2 74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2 46.5 mm Hg，BE 3 mmol/L，SaO2 94%。初步診斷：間質性肺炎。
輔助檢查：血、尿、糞常規、心肌酶、EB-DNA、CMV-DNA、輸血常規、淋巴細胞免疫分型、快速結核抗體、凝血三項、CRP、ANCA測定、痰抗酸桿菌涂片未見異常。血沉 41 mm/1h。免疫五項：IgM 0.14 g/L，IgA 3.33 g/L；自身抗體：抗核抗體HEP2/猴肝顆粒性：1∶100弱陽性，抗核抗體HEP2/猴肝核仁型1∶100弱陽性，抗核抗體HEP2/猴肝胞漿抗體1∶100弱陽性；肺癌三項：細胞角蛋白19片段3.31 ng/mL；生化全套：白/球比例1.28，ADA 25.5 U/L。肺功能：中度限制性通氣功能減退，彌散功能中度降低；胸部HRCT(圖 1)提示兩肺彌漫性病變，胸膜增厚，多發實變影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴張，可見散在小結節影。于2012年2月20日在全麻下行胸腔鏡下右肺部活檢術。術后病理：肉眼所見：肺組織1枚，大小4.5 cm×2 cm×1.5 cm，切面灰紅色，實性，質中；鏡下所見：肺泡腔輕度擴張，部分區域肺泡間隔纖維組織增生，支氣管周圍及肺間質內見成灶分布的淋巴細胞，淋巴細胞中等大小，形態較一致；病理診斷(肺楔型切除標本)：結合免疫組化傾向為黏膜相關淋巴結外邊緣區淋巴瘤(MALT淋巴瘤)(圖 2)；免疫組化：腫瘤細胞表達CD79α()，CD20()(圖 3)，CD3灶性(+)，CD7灶性(+)，Ki67約30%(+)，CD21灶性(+)，CD23灶性(+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CK(-)；IG基因重排：檢測到免疫球蛋白IGH-FR1克隆性基因重排(圖 4)。最終診斷：肺MALT淋巴瘤。
圖1
胸部HRCT(2012-02-14)：兩肺彌漫性病變，胸膜增厚，多發實變影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴張，可見散在小結節影 
圖3
免疫組化(CD20×400)：CD20彌漫()，陽性表達在細胞漿，棕黃色為陽性表達 治療和轉歸：患者診斷明確，轉血液科繼續治療，患者PET-CT示雙肺、頸部淋巴結部分高代謝，臨床分期考慮Ⅱ2E期，予CHOP方案化療(環磷酰胺、表柔比星、長春新堿、潑尼松)，目前患者無明顯咳嗽、氣喘癥狀，一般情況尚可。外院復查胸部CT示部分磨玻璃影及實變影有所吸收。
病例2 患者女性，50歲，因“間斷咳嗽伴發熱9個月余”于2013年6月20日入院。患者9個多月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴有少許黃膿痰，量少，無咯血及痰中帶血，伴有乏力，有發熱，最高體溫38.6 ℃，無畏寒、寒戰，無胸痛、氣促，無盜汗、消瘦，于2012年11月22日至當地醫院就診。查血常規：白細胞10.33×109/L，嗜酸粒細胞23%，胸部CT示雙肺散在大片狀高密度陰影，其內伴有支氣管充氣征，雙肺門影不大，縱隔淋巴結無腫大。氣管鏡檢查刷片未查見惡性細胞及抗酸桿菌，予阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染以及化痰止咳等治療后，體溫有下降，但仍有咳嗽、咳痰。復查血常規：白細胞10.17×109/L，嗜酸粒細胞28.5%，胸片示肺部陰影無吸收(圖 5)。患者2012年12月中旬無明顯原因出現氣促，活動后明顯，入住我院呼吸科。入院后行氣管鏡檢查示嗜酸細胞性肺炎，予以激素治療，治療后患者氣喘好轉，無咳嗽、咳痰，潑尼松減量至10 mg tid出院。出院后患者無咳嗽、發熱、氣喘，于2013年2月15日減量至25 mg，于4月初減量至20 mg qd。患者定期門診復查，胸部CT(圖 6~7)示兩肺病灶較前無明顯改善，為進一步診治再次入院。
圖5
全胸片(2012-12-24)：兩肺多發實變影、團塊影，以中下肺、中心性分布為主 
圖7
胸部HRCT(縱隔窗)(2013-06-18)：兩肺多發實變影、團塊影，可見支氣管充氣征 入院查體：體溫36.1 ℃，神志清，口唇無發紺，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心率98次/min，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，肝、脾臟肋下未及。入院診斷：嗜酸細胞性肺炎。
輔助檢查：血常規：WBC 10.9×109/L，N 0.87，E 0.032；自身抗體、ANCA全套、輸血常規正常；免疫五項：補體C3 0.66 g/L，補體C4 0.16 g/L，免疫球蛋白IgA 6.48 g/L，免疫球蛋白IgM：5.82 g/L；血沉：44 mm/1h；痰培養、痰真菌培養陰性；肺功能：用力肺活量、最大通氣量基本正常，F-V曲線示小氣道氣流受阻，彌散功能中度降低。于2013年6月21日行CT引導下經皮肺穿刺，肺穿刺活檢病理：結合臨床傾向為黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤(圖 8)；免疫組化：腫瘤細胞表達CD5(-)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD10(-)，Bcl2(+)，CK(-)，CD43(-)，Ki67約15%，CD21顯示濾泡樹突網。CK示局部區域有淋巴上皮病變。轉入血液科后進一步完善檢查，骨髓細胞學檢查：骨髓增生活躍，粒系增生活躍，紅系增生尚活躍，巨核細胞增生活躍。PET/CT：雙肺多發大小不等實變影，縱隔內多發淋巴結，代謝均稍高，符合淋巴瘤表現。最終診斷：肺MALT淋巴瘤Ⅳ期A組。
治療和轉歸：因患者病灶較為廣泛，且病初有發熱、咳嗽癥狀，嗜酸粒細胞增高，建議行RCOP方案化療，改善患者的預后及生存期，患者及家屬拒絕。出院后口服潑尼松，并逐漸減量，患者無明顯癥狀，復查嗜酸細胞正常，肺部病變穩定。
討論
原發肺淋巴瘤發病率低，肺MALT淋巴瘤是原發肺淋巴瘤中最常見的病理亞型，國外報道可占肺淋巴瘤的70%~78%[1]。MALT淋巴瘤的病因及發病機制至今尚未完全清楚，文獻認為與長期慢性感染、肺反應性淋巴組織病變及抗原刺激有關。肺MALT淋巴瘤的發生可能與長期吸煙損害、慢性炎癥刺激或自身免疫性疾病(如干燥綜合征)有關[2]。與胃MALT淋巴瘤不同，目前還沒有獨特的微生物在肺MALT淋巴瘤中被分離出來。本文兩例患者未發現自身免疫系統疾病，1例患者既往有長期“硫磺蒸汽”接觸史，其長期刺激是否與該病有關，目前文獻尚未見報道。
MALT淋巴瘤的發病年齡通常為50~60歲，30歲以下罕見，男女發病率無明顯差異。其好發于胃腸道，也可發生在皮膚、眼眶、肺、甲狀腺、涎腺等器官。臨床無特異性，進展慢，近半數患者無癥狀。有癥狀者無明顯特異性，如咳嗽、胸痛、呼吸困難等，或表現為非特異性癥狀如咳嗽、胸痛、呼吸困難等，偶有咯血或痰中帶血，部分患者可有發熱、關節疼痛、體重下降等，20%患者可聞及細濕啰音或呼吸音減弱[3-4]。本文兩例患者病程較長，起病隱襲，主要表現為干咳、氣喘，1例有間斷低熱，癥狀缺乏特異性，故臨床診斷較為困難。
肺MALT淋巴瘤最常見的影像學特點為邊界不清結節影、團塊影、葉段實變影，可為單側或雙側多發性病變[5]，結節多沿胸膜下分布或沿支氣管血管束分布，大片實變影多可見支氣管充氣征，以肺實變內出現擴張的支氣管為特征性改變。文獻報道僅10%的病例出現雙側彌漫性網狀結節影[6]，出現臨床癥狀及發現影像學異常距離確診的平均時間為5個月到8年。因MALT淋巴瘤細胞分化和粘附性好，故痰檢多為陰性。由于瘤細胞沿黏膜下浸潤生長，且病灶多在段以下支氣管周圍，故支氣管鏡檢查價值不大。本組兩例患者表現為兩肺彌漫性病變，病例一以間質性改變為主，在MALT淋巴瘤中較為罕見，因此導致前期誤診為肺結核、間質性肺炎等；病例二以兩肺彌漫性、多發結節影、實變影為表現，內可見支氣管充氣征，病程中反復發熱，嗜酸細胞比例偏高，故早期誤診為嗜酸細胞性肺炎。因此，通過2例病例的診治有以下體會：(1)對于癥狀、影像學表現無特異性，實驗室檢查無陽性提示，且試驗性治療效果不理想者，建議獲取病理以明確診斷；(2)對于少見病及病灶散在者，支氣管鏡檢查陽性率低，胸腔鏡活檢往往能獲得理想標本，有助于診斷；(3)對于起病隱襲、病程較長的患者，淋巴瘤依然不能排除，如試驗性治療效果不好或難以用常見病因解釋者，需考慮到該種疾病可能。
MALT淋巴瘤確診需依賴病理。組織學特征主要有以下幾點[7-10]：濾泡邊緣區有濾泡中心細胞樣腫瘤細胞增殖是最基本的組織學診斷要點；淋巴瘤細胞浸潤于黏膜上皮或腺上皮之間形成淋巴上皮病變；腫瘤性濾泡和反應性淋巴濾泡可同時存在，形成濾泡克隆化；腫瘤細胞有向漿細胞分化的傾向。腫瘤由淋巴細胞樣細胞、淋巴漿細胞樣細胞、中心細胞樣細胞(邊緣區)或單核樣細胞組成，這些細胞都被認為是同一種腫瘤細胞的變異。肺MALT淋巴瘤的生長與擴散是沿著肺泡、肺泡壁淋巴管和肺泡間質蔓延，接近其中心的肺實質破壞，但氣道和血管通常完整，這與CT的支氣管充氣征相一致。免疫組化可顯示腫瘤的單克隆性，CD20和CD79a陽性，而CD3、CD5、CD10、CD23和Bcl6陰性，細胞角蛋白染色可突出淋巴上皮病變。
肺MALT淋巴瘤屬于惰性淋巴瘤，預后良好[11]，但年齡大于60歲、血β2微球蛋白升高、病理出現淀粉樣物質沉積者預后較差。目前主要的治療方法為手術、放療和化療。對于Ⅰ、Ⅱ期患者和單發病變者，首選外科手術，可延長生存期；雙側病變或不能切除的單側病變患者，首選聯合化療，目前推薦的仍為CHOP方案；對于表達CD20的B細胞淋巴瘤，應用利妥昔單抗治療，可提高長期生存率；對于無癥狀的患者，可以在不治療的情況下密切隨訪。近期有日本學者報道2例傳統化療方案效果不理想的患者采用低劑量、長療程口服克拉霉素(200 mg/d)的方法，治療半年后病灶顯著縮小，治療2年后仍可維持療效[12]。該研究由于病例數偏少，有待進一步研究，但為MALT淋巴瘤的治療提供了新的治療思路。
黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤首先由Isaccson和Wright于1983年報道，是2001年WHO淋巴造血系統腫瘤分類中新分出的一種獨立的疾病體[1]。該病大多限于局部，進展緩慢，是起源于淋巴結外黏膜組織的低度惡性B細胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤常發生于胃、唾液腺、甲狀腺、肺及眼眶附屬器等部位，胃腸道MALT淋巴瘤最多見，原發于肺的相對少見。肺MALT淋巴瘤影像學表現缺乏特異性，以彌漫性病變為表現的較罕見。現報告我院近期經病理證實的2例肺MALT淋巴瘤患者的臨床癥狀、胸部CT及病理特點，以提高臨床醫師對MALT淋巴瘤的認識。
臨床資料
病例1 患者男性，59歲，因“反復咳嗽5年，加重半年”于2012年2月14日入院。患者5年前無明顯誘因反復發作咳嗽，為干咳，無膿痰，曾在當地醫院就診，擬診“肺結核”，予正規抗癆治療效果欠佳，后往當地人民醫院就診，診斷為“間質性肺炎”，予對癥處理，患者咳嗽無明顯好轉，此后咳嗽遷延，多家醫院就診，均無明顯療效。2011年8月患者咳嗽加重，干咳為主，伴活動后氣促，無發熱、畏寒、盜汗，于2011年10月至外省專科醫院就診，CT示兩肺多發炎性病變伴部分間質性改變，回當地予吸氧、抗感染、止咳化痰等對癥處理。病程中未使用激素治療。為進一步診治，擬“兩肺彌漫性病變”收住我科。既往史：否認其他基礎疾病，從事個體工作，有長期“硫磺蒸汽”接觸史，年幼時有甲型肝炎病史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。
入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏 77次/min，呼吸21次/min，血壓114/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，全身淺表淋巴結未及腫大，未見明顯杵狀指，口唇無發紺。雙側呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及少許散在細濕啰音及捻發音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。外院相關檢查結果，胸部CT平掃(2011-10-18)：兩肺多發炎性病變伴部分間質性改變，縱隔及左肺門見數枚淋巴節伴鈣化，兩側胸膜局部增厚；肺功能測定(2011-10-18)：通氣功能示輕度限制性減退，彌散功能受損；血氣分析(2012-02-14)：pH值7.39，PaO2 74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2 46.5 mm Hg，BE 3 mmol/L，SaO2 94%。初步診斷：間質性肺炎。
輔助檢查：血、尿、糞常規、心肌酶、EB-DNA、CMV-DNA、輸血常規、淋巴細胞免疫分型、快速結核抗體、凝血三項、CRP、ANCA測定、痰抗酸桿菌涂片未見異常。血沉 41 mm/1h。免疫五項：IgM 0.14 g/L，IgA 3.33 g/L；自身抗體：抗核抗體HEP2/猴肝顆粒性：1∶100弱陽性，抗核抗體HEP2/猴肝核仁型1∶100弱陽性，抗核抗體HEP2/猴肝胞漿抗體1∶100弱陽性；肺癌三項：細胞角蛋白19片段3.31 ng/mL；生化全套：白/球比例1.28，ADA 25.5 U/L。肺功能：中度限制性通氣功能減退，彌散功能中度降低；胸部HRCT(圖 1)提示兩肺彌漫性病變，胸膜增厚，多發實變影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴張，可見散在小結節影。于2012年2月20日在全麻下行胸腔鏡下右肺部活檢術。術后病理：肉眼所見：肺組織1枚，大小4.5 cm×2 cm×1.5 cm，切面灰紅色，實性，質中；鏡下所見：肺泡腔輕度擴張，部分區域肺泡間隔纖維組織增生，支氣管周圍及肺間質內見成灶分布的淋巴細胞，淋巴細胞中等大小，形態較一致；病理診斷(肺楔型切除標本)：結合免疫組化傾向為黏膜相關淋巴結外邊緣區淋巴瘤(MALT淋巴瘤)(圖 2)；免疫組化：腫瘤細胞表達CD79α()，CD20()(圖 3)，CD3灶性(+)，CD7灶性(+)，Ki67約30%(+)，CD21灶性(+)，CD23灶性(+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CK(-)；IG基因重排：檢測到免疫球蛋白IGH-FR1克隆性基因重排(圖 4)。最終診斷：肺MALT淋巴瘤。
圖1
胸部HRCT(2012-02-14)：兩肺彌漫性病變，胸膜增厚，多發實變影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴張，可見散在小結節影
圖3
免疫組化(CD20×400)：CD20彌漫()，陽性表達在細胞漿，棕黃色為陽性表達 治療和轉歸：患者診斷明確，轉血液科繼續治療，患者PET-CT示雙肺、頸部淋巴結部分高代謝，臨床分期考慮Ⅱ2E期，予CHOP方案化療(環磷酰胺、表柔比星、長春新堿、潑尼松)，目前患者無明顯咳嗽、氣喘癥狀，一般情況尚可。外院復查胸部CT示部分磨玻璃影及實變影有所吸收。
病例2 患者女性，50歲，因“間斷咳嗽伴發熱9個月余”于2013年6月20日入院。患者9個多月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴有少許黃膿痰，量少，無咯血及痰中帶血，伴有乏力，有發熱，最高體溫38.6 ℃，無畏寒、寒戰，無胸痛、氣促，無盜汗、消瘦，于2012年11月22日至當地醫院就診。查血常規：白細胞10.33×109/L，嗜酸粒細胞23%，胸部CT示雙肺散在大片狀高密度陰影，其內伴有支氣管充氣征，雙肺門影不大，縱隔淋巴結無腫大。氣管鏡檢查刷片未查見惡性細胞及抗酸桿菌，予阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染以及化痰止咳等治療后，體溫有下降，但仍有咳嗽、咳痰。復查血常規：白細胞10.17×109/L，嗜酸粒細胞28.5%，胸片示肺部陰影無吸收(圖 5)。患者2012年12月中旬無明顯原因出現氣促，活動后明顯，入住我院呼吸科。入院后行氣管鏡檢查示嗜酸細胞性肺炎，予以激素治療，治療后患者氣喘好轉，無咳嗽、咳痰，潑尼松減量至10 mg tid出院。出院后患者無咳嗽、發熱、氣喘，于2013年2月15日減量至25 mg，于4月初減量至20 mg qd。患者定期門診復查，胸部CT(圖 6~7)示兩肺病灶較前無明顯改善，為進一步診治再次入院。
圖5
全胸片(2012-12-24)：兩肺多發實變影、團塊影，以中下肺、中心性分布為主
圖7
胸部HRCT(縱隔窗)(2013-06-18)：兩肺多發實變影、團塊影，可見支氣管充氣征 入院查體：體溫36.1 ℃，神志清，口唇無發紺，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心率98次/min，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，肝、脾臟肋下未及。入院診斷：嗜酸細胞性肺炎。
輔助檢查：血常規：WBC 10.9×109/L，N 0.87，E 0.032；自身抗體、ANCA全套、輸血常規正常；免疫五項：補體C3 0.66 g/L，補體C4 0.16 g/L，免疫球蛋白IgA 6.48 g/L，免疫球蛋白IgM：5.82 g/L；血沉：44 mm/1h；痰培養、痰真菌培養陰性；肺功能：用力肺活量、最大通氣量基本正常，F-V曲線示小氣道氣流受阻，彌散功能中度降低。于2013年6月21日行CT引導下經皮肺穿刺，肺穿刺活檢病理：結合臨床傾向為黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤(圖 8)；免疫組化：腫瘤細胞表達CD5(-)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD10(-)，Bcl2(+)，CK(-)，CD43(-)，Ki67約15%，CD21顯示濾泡樹突網。CK示局部區域有淋巴上皮病變。轉入血液科后進一步完善檢查，骨髓細胞學檢查：骨髓增生活躍，粒系增生活躍，紅系增生尚活躍，巨核細胞增生活躍。PET/CT：雙肺多發大小不等實變影，縱隔內多發淋巴結，代謝均稍高，符合淋巴瘤表現。最終診斷：肺MALT淋巴瘤Ⅳ期A組。
治療和轉歸：因患者病灶較為廣泛，且病初有發熱、咳嗽癥狀，嗜酸粒細胞增高，建議行RCOP方案化療，改善患者的預后及生存期，患者及家屬拒絕。出院后口服潑尼松，并逐漸減量，患者無明顯癥狀，復查嗜酸細胞正常，肺部病變穩定。
討論
原發肺淋巴瘤發病率低，肺MALT淋巴瘤是原發肺淋巴瘤中最常見的病理亞型，國外報道可占肺淋巴瘤的70%~78%[1]。MALT淋巴瘤的病因及發病機制至今尚未完全清楚，文獻認為與長期慢性感染、肺反應性淋巴組織病變及抗原刺激有關。肺MALT淋巴瘤的發生可能與長期吸煙損害、慢性炎癥刺激或自身免疫性疾病(如干燥綜合征)有關[2]。與胃MALT淋巴瘤不同，目前還沒有獨特的微生物在肺MALT淋巴瘤中被分離出來。本文兩例患者未發現自身免疫系統疾病，1例患者既往有長期“硫磺蒸汽”接觸史，其長期刺激是否與該病有關，目前文獻尚未見報道。
MALT淋巴瘤的發病年齡通常為50~60歲，30歲以下罕見，男女發病率無明顯差異。其好發于胃腸道，也可發生在皮膚、眼眶、肺、甲狀腺、涎腺等器官。臨床無特異性，進展慢，近半數患者無癥狀。有癥狀者無明顯特異性，如咳嗽、胸痛、呼吸困難等，或表現為非特異性癥狀如咳嗽、胸痛、呼吸困難等，偶有咯血或痰中帶血，部分患者可有發熱、關節疼痛、體重下降等，20%患者可聞及細濕啰音或呼吸音減弱[3-4]。本文兩例患者病程較長，起病隱襲，主要表現為干咳、氣喘，1例有間斷低熱，癥狀缺乏特異性，故臨床診斷較為困難。
肺MALT淋巴瘤最常見的影像學特點為邊界不清結節影、團塊影、葉段實變影，可為單側或雙側多發性病變[5]，結節多沿胸膜下分布或沿支氣管血管束分布，大片實變影多可見支氣管充氣征，以肺實變內出現擴張的支氣管為特征性改變。文獻報道僅10%的病例出現雙側彌漫性網狀結節影[6]，出現臨床癥狀及發現影像學異常距離確診的平均時間為5個月到8年。因MALT淋巴瘤細胞分化和粘附性好，故痰檢多為陰性。由于瘤細胞沿黏膜下浸潤生長，且病灶多在段以下支氣管周圍，故支氣管鏡檢查價值不大。本組兩例患者表現為兩肺彌漫性病變，病例一以間質性改變為主，在MALT淋巴瘤中較為罕見，因此導致前期誤診為肺結核、間質性肺炎等；病例二以兩肺彌漫性、多發結節影、實變影為表現，內可見支氣管充氣征，病程中反復發熱，嗜酸細胞比例偏高，故早期誤診為嗜酸細胞性肺炎。因此，通過2例病例的診治有以下體會：(1)對于癥狀、影像學表現無特異性，實驗室檢查無陽性提示，且試驗性治療效果不理想者，建議獲取病理以明確診斷；(2)對于少見病及病灶散在者，支氣管鏡檢查陽性率低，胸腔鏡活檢往往能獲得理想標本，有助于診斷；(3)對于起病隱襲、病程較長的患者，淋巴瘤依然不能排除，如試驗性治療效果不好或難以用常見病因解釋者，需考慮到該種疾病可能。
MALT淋巴瘤確診需依賴病理。組織學特征主要有以下幾點[7-10]：濾泡邊緣區有濾泡中心細胞樣腫瘤細胞增殖是最基本的組織學診斷要點；淋巴瘤細胞浸潤于黏膜上皮或腺上皮之間形成淋巴上皮病變；腫瘤性濾泡和反應性淋巴濾泡可同時存在，形成濾泡克隆化；腫瘤細胞有向漿細胞分化的傾向。腫瘤由淋巴細胞樣細胞、淋巴漿細胞樣細胞、中心細胞樣細胞(邊緣區)或單核樣細胞組成，這些細胞都被認為是同一種腫瘤細胞的變異。肺MALT淋巴瘤的生長與擴散是沿著肺泡、肺泡壁淋巴管和肺泡間質蔓延，接近其中心的肺實質破壞，但氣道和血管通常完整，這與CT的支氣管充氣征相一致。免疫組化可顯示腫瘤的單克隆性，CD20和CD79a陽性，而CD3、CD5、CD10、CD23和Bcl6陰性，細胞角蛋白染色可突出淋巴上皮病變。
肺MALT淋巴瘤屬于惰性淋巴瘤，預后良好[11]，但年齡大于60歲、血β2微球蛋白升高、病理出現淀粉樣物質沉積者預后較差。目前主要的治療方法為手術、放療和化療。對于Ⅰ、Ⅱ期患者和單發病變者，首選外科手術，可延長生存期；雙側病變或不能切除的單側病變患者，首選聯合化療，目前推薦的仍為CHOP方案；對于表達CD20的B細胞淋巴瘤，應用利妥昔單抗治療，可提高長期生存率；對于無癥狀的患者，可以在不治療的情況下密切隨訪。近期有日本學者報道2例傳統化療方案效果不理想的患者采用低劑量、長療程口服克拉霉素(200 mg/d)的方法，治療半年后病灶顯著縮小，治療2年后仍可維持療效[12]。該研究由于病例數偏少，有待進一步研究，但為MALT淋巴瘤的治療提供了新的治療思路。
