通過Frey手術治療慢性胰腺炎在國內已開展20多年，無論是在圍手術期安全性，疼痛緩解的有效性還是術后長期生活質量改善方面都已得到證實[1-3]，Frey手術也被推薦為慢性胰腺炎的新標準手術治療方法[4]。然而，盡管腔鏡技術近年來已有飛速發展，在普外科領域得到了廣泛的應用，但國內外有關腹腔鏡下開展Frey手術的報道仍然較為少見[5]，其操作的具體步驟及其可行性和安全性問題有待探究。筆者現總結報道2021–2023年期間于四川大學華西醫院普通外科胰腺外科病房接受腹腔鏡下Frey手術的11例患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下行Frey手術操作的可行性和安全性，為臨床手術治療方案的選擇提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究納入的接受腹腔鏡下Frey手術的11例患者，術前均診斷為慢性胰腺炎合并胰管結石，其中男7例，女4例；年齡12～62歲，中位年齡36 歲。臨床表現：術前有明顯癥狀者8例，其中有腹痛癥狀7例，有雙下肢水腫1例， 3例自述僅有胃部不適，未予以重視，經體檢發現。7例有糖尿病史和（或）糖耐量受損。實驗室檢查：11例患者實驗室檢查均無特殊發現，4例患者術前血清腫瘤標志物有輕度升高：1例甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高（8.78 ng/mL，正常值 <7 ng/mL），3例血清糖鏈抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）有輕度升高（33.89～97.55 U/mL，正常值 <30 U/mL）。影像學檢查：11例患者通過CT、MRI等影像學檢查，結合臨床病史和查體確診為慢性胰腺炎及胰管結石；11例患者均存在不同程度的主胰管擴張，主胰管直徑4～20 mm，中位數為8 mm；有2例患者合并區域性門靜脈高壓。11例患者的具體臨床資料見表1。1例典型病例的術前腹部CT平掃圖像顯示胰腺實質萎縮，主胰管擴張，胰頭和胰體尾部主胰管走行區多發高密度結節，提示胰管結石可能（圖1a和1b）。
表1
11例患者的臨床資料
圖1
示典型病例術前腹部CT 檢查結果及術中手術照片
a、b：為一典型病例術前腹部CT 檢查結果，見萎縮的胰腺和胰頭部主胰管多發結石（a，紅箭），胰體尾部多發結石（b，紅箭）和擴張的主胰管（b，白箭）；c～g：術中照片，穿刺確認胰管位置（c），見胰尾結石（d）、取完結石后的胰管（e）、胰頭多發結石（f）及胰空腸吻合（g）
1.2 治療
Frey手術的指征是胰頭增大超過3.5 cm，胰管直徑 ≥5 mm且排除惡性腫瘤[6]，尤其適用胰頭腫塊合并胰體尾部胰管擴張伴結石、炎性狹窄、主胰管合并炎癥較重者。本組11例患者均符合以上手術指征。遂在全身麻醉下行腹腔鏡Frey手術，手術主要流程和操作注意事項如下：① 患者取仰臥大字體位、頭高腳低45°。② 于臍上或臍下縱行切開皮膚，進入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；建立氣腹后進入Trocar，進鏡探查腹腔，探查后無特殊分別于左、右鎖骨中線，左、右腋前錢進入Trocar（5孔法），后進入器械。③ 探查腹腔，超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露結腸系膜，逐層下降橫結腸系膜及右側結腸系膜后顯露胰腺，繼續處理胰腺鉤突部結腸系膜，顯露胃網膜右靜脈、副右結腸靜脈及胃結腸干，離斷副右結腸靜脈以進一步下降結腸系膜，并充分顯露胰腺鉤突及十二指腸水平部，后離斷胃結腸干；向左側處理左側結腸系膜，下降左側結腸系膜后充分顯露胰腺體尾部。④ 打開小網膜囊，8Fr尿管提拉胃體并懸吊胃體于腹壁，尿管于劍突下穿出并固定于體外腹壁。⑤ 于術前判斷胰管明顯擴張處，以頭皮針穿刺辨認主胰管位置（圖1c）；沿擴張胰管以超聲刀切開，可選用分離鉗辨認胰管走行輔助切開胰管，根據術前CT結果決定胰管切開的長度，對于胰腺尾部結石嵌頓者，需向左側充分切開主胰管，盡量取凈結石，疏通胰管（圖1d和1e）。 ⑥ 對于胰頭部結石的處理，胰頭及鉤突前方的筋膜組織及脂肪組織應盡量切除；對于胰頭表面的血管需謹慎處理，術前及術中應明確胰十二指腸上前動脈的發出及走行，術中應小心結扎或縫扎處理，術中若遇血管出血情況，應用5-0 Prolene線于血管根部進行縫扎處理，小心止血，減少術后胰瘺導致二次出血的風險。⑦ 切開胰頭部主胰管的同時，應注意時刻關注十二指腸的位置，避免損傷十二指腸；部分的胰管結石往往嵌頓于小的分支胰管內，也可能存在胰管結石嵌頓于十二指腸乳頭的情況（圖1f），針對此類情況，需小心切開小的分支胰管或十二指腸乳頭將結石小心取出，取出結石后注意關注該部位有無出血情況發生，特別是十二指腸乳頭處，若存在出血情況應及時止血，十二指腸乳頭結石取出后可用直角鉗探查乳頭通暢與否。對于胰腺鉤突結石的處理則根據患者情況，細小結石可不用處理，多發大結石可選擇鉤突切除，切開鉤突胰管取石會增加縫合的難度，另外打開胰腺時要警惕以門靜脈型環狀胰腺為代表的解剖變異，避免損傷門靜脈。⑧ 用切割閉合器在距離屈氏韌帶約20 cm處離斷空腸，將空腸遠端提起，4-0 26 mm Prolene縫線行主胰管-空腸全層連續縫合（圖1g）；建議先進行胰腺尾部消化道重建，行消化道重建前應反復檢查主胰管內以及胰腺鉤突部有無活動性出血的情況，對于胰頭部及胰腺鉤突部主胰管充分切開的情況，主刀醫師可站位于患者兩腿間行胰管-空腸吻合。距離胰腸吻合口45 cm以切割閉合器行空腸-空腸側側吻合，用可吸收縫線加固吻合釘創面止血并關閉共同開口，用4-0 26 mm Prolene縫線關閉系膜裂孔。⑨ 最后徹底沖洗腹腔，檢查無出血及膽汁滲漏情況后，逐層縫合關閉切口，放置引流管并妥善固定，術畢。
1.3 結果
本組11例患者的手術時間為120～368 min，中位手術時間為188 min；術中總出血量為20～100 mL，中位出血量50 mL。胰頭組織術后病理學檢查結果均為慢性炎癥伴間質纖維組織增生。術后未發生胰瘺；術后發生腹腔積液及低蛋白血癥者1例，采用抗感染、抑酸抑酶、營養補液等對癥支持治療后好轉；術后發生出血3例，包括2例胰腸吻合口出血，1例腸腸吻合口出血，腸腸吻合口出血患者行急診腹腔鏡腸腸吻合口拆開再次縫合止血，2例胰腸吻合口出血者采用輸血、血漿、維生素K、抑酸、抑酶、止血藥物等保守治療后好轉。本組患者術后住院時間4～18 d，中位住院時間7 d；術后90 d內無患者死亡。11例患者的具體治療結果見表2。
表2
11例患者的治療結果
2 討論
慢性胰腺炎是由多種病因引起胰腺實質和（或）導管損傷，內外分泌功能障礙且進行性加重的慢性炎癥性疾病[7]。臨床上患者常以腹痛為主要癥狀，大約80%的患者有反復或慢性的上腹部疼痛[8]。頑固腹痛嚴重影響患者的生活質量，其長期并發癥如胰腺外分泌功能不全、糖尿病甚至進展為胰腺癌，可能會危及患者生命。長期消瘦合并胃部不適患者需盡早行腹部增強CT檢查明確診斷。本組患者大多合并不同程度的胰腺萎縮及功能不全。以前通常在內鏡和藥物治療失敗后，醫生才會向患者提出手術治療的建議，現在越來越多人主張早期手術治療[9]。已有證據[10-12]表明，手術治療可以達到有效而長期的疼痛緩解，療效優于內鏡和藥物治療。
慢性胰腺炎的手術方式有多種，如胰十二指腸切除術（Whipple術）、保留幽門的胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、全胰腺切除術、保留十二指腸的胰頭切除術（Beger手術）和局限性胰頭切除加胰管縱切空腸吻合術（Frey手術）。一項隨機研究[13]對 Beger手術和Frey手術這兩種治療慢性胰腺炎的常用術式進行了比較，發現這兩種手術在緩解疼痛方面效果相同。Beger手術由于需要進行2次吻合，對技術要求較高，該手術適用于同時患有慢性胰腺炎和胰頭炎性腫塊的患者。Frey手術的優點是手術時間短、吻合單一，相比Beger手術的風險更小，胰腺功能保存更好。
隨著腔鏡技術的進展，腹腔鏡手術成功應用于慢性胰腺炎患者，包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術、腹腔鏡下改良Beger術、腹腔鏡下全胰切除術和腹腔鏡下胰體尾切除術。已有研究[14-16]表明，腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎是安全可行的，結合本組11例慢性胰腺炎患者腹腔鏡手術的病案分析，進一步證實了這一觀點。
胰瘺、腹腔積液和出血是Frey手術3種常見的術后并發癥[17]。結合本組患者術后情況，4例患者出現術后并發癥，包括腹腔積液及低蛋白血癥者1例，術后出血者3例，其中1例腸腸吻合口出血者經歷再次手術，另3例經過保守治療后好轉。舊觀點認為區域性門靜脈高壓是Frey手術的禁忌證[18]，現在認為通過適當的術前評估和認識，可以在不增加并發癥發生風險的情況下對胰頭部炎癥腫塊進行剜除[19]。本組患者中有2例術前診斷有區域性門靜脈高壓，這2例患者均發生術后出血，且都考慮是胰腸吻合口出血。胰源性門靜脈高壓（pancreatic portal hypertension，PPH）又稱左側門靜脈高壓或區域性門靜脈高壓，是指因胰腺疾病累及門靜脈某一屬支（主要是脾靜脈），導致血液回流障礙而引起的門靜脈高壓癥[20]。術前合并PPH的患者，胰腺手術過程中及術后出血風險增加，針對此類患者，術前需要評估門靜脈高壓的程度，評估手段包括胃鏡、超聲內鏡、增強CT、MRI、血液系統檢查等。胃鏡下典型特征為孤立性的胃底靜脈曲張，少數見食管下段靜脈曲張；合并脾腫大、脾功能亢進者實驗室檢查會發現白細胞和血小板數量減少，此類患者一般建議術中同時行脾切除術。胰腺術后出血是一種難以控制的并發癥，最好的措施是預防，在手術中應徹底細致止血，尤其對于術前合并PPH 的患者，相較于電凝止血，使用縫扎止血要更加安全。當保守干預失敗或效果不理想時，應當積極采取手術探查止血[21]。
經過多年的的臨床實踐，Frey手術和腹腔鏡技術的安全性已經得到認證，相信通過克服技術上的困難，二者的結合會發揮更大的優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：彭兵和蔡云強負責文章審閱，管理患者及手術主刀；夏琦參與文章撰寫、收集數據；蔡合、高攀和吳仲參與文章修改并參與手術；王昕參與文章修改、管理患者并參與手術或手術主刀。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2021年審（411）號］。
通過Frey手術治療慢性胰腺炎在國內已開展20多年，無論是在圍手術期安全性，疼痛緩解的有效性還是術后長期生活質量改善方面都已得到證實[1-3]，Frey手術也被推薦為慢性胰腺炎的新標準手術治療方法[4]。然而，盡管腔鏡技術近年來已有飛速發展，在普外科領域得到了廣泛的應用，但國內外有關腹腔鏡下開展Frey手術的報道仍然較為少見[5]，其操作的具體步驟及其可行性和安全性問題有待探究。筆者現總結報道2021–2023年期間于四川大學華西醫院普通外科胰腺外科病房接受腹腔鏡下Frey手術的11例患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下行Frey手術操作的可行性和安全性，為臨床手術治療方案的選擇提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究納入的接受腹腔鏡下Frey手術的11例患者，術前均診斷為慢性胰腺炎合并胰管結石，其中男7例，女4例；年齡12～62歲，中位年齡36 歲。臨床表現：術前有明顯癥狀者8例，其中有腹痛癥狀7例，有雙下肢水腫1例， 3例自述僅有胃部不適，未予以重視，經體檢發現。7例有糖尿病史和（或）糖耐量受損。實驗室檢查：11例患者實驗室檢查均無特殊發現，4例患者術前血清腫瘤標志物有輕度升高：1例甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高（8.78 ng/mL，正常值 <7 ng/mL），3例血清糖鏈抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）有輕度升高（33.89～97.55 U/mL，正常值 <30 U/mL）。影像學檢查：11例患者通過CT、MRI等影像學檢查，結合臨床病史和查體確診為慢性胰腺炎及胰管結石；11例患者均存在不同程度的主胰管擴張，主胰管直徑4～20 mm，中位數為8 mm；有2例患者合并區域性門靜脈高壓。11例患者的具體臨床資料見表1。1例典型病例的術前腹部CT平掃圖像顯示胰腺實質萎縮，主胰管擴張，胰頭和胰體尾部主胰管走行區多發高密度結節，提示胰管結石可能（圖1a和1b）。
表1
11例患者的臨床資料
圖1
示典型病例術前腹部CT 檢查結果及術中手術照片
a、b：為一典型病例術前腹部CT 檢查結果，見萎縮的胰腺和胰頭部主胰管多發結石（a，紅箭），胰體尾部多發結石（b，紅箭）和擴張的主胰管（b，白箭）；c～g：術中照片，穿刺確認胰管位置（c），見胰尾結石（d）、取完結石后的胰管（e）、胰頭多發結石（f）及胰空腸吻合（g）
1.2 治療
Frey手術的指征是胰頭增大超過3.5 cm，胰管直徑 ≥5 mm且排除惡性腫瘤[6]，尤其適用胰頭腫塊合并胰體尾部胰管擴張伴結石、炎性狹窄、主胰管合并炎癥較重者。本組11例患者均符合以上手術指征。遂在全身麻醉下行腹腔鏡Frey手術，手術主要流程和操作注意事項如下：① 患者取仰臥大字體位、頭高腳低45°。② 于臍上或臍下縱行切開皮膚，進入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；建立氣腹后進入Trocar，進鏡探查腹腔，探查后無特殊分別于左、右鎖骨中線，左、右腋前錢進入Trocar（5孔法），后進入器械。③ 探查腹腔，超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露結腸系膜，逐層下降橫結腸系膜及右側結腸系膜后顯露胰腺，繼續處理胰腺鉤突部結腸系膜，顯露胃網膜右靜脈、副右結腸靜脈及胃結腸干，離斷副右結腸靜脈以進一步下降結腸系膜，并充分顯露胰腺鉤突及十二指腸水平部，后離斷胃結腸干；向左側處理左側結腸系膜，下降左側結腸系膜后充分顯露胰腺體尾部。④ 打開小網膜囊，8Fr尿管提拉胃體并懸吊胃體于腹壁，尿管于劍突下穿出并固定于體外腹壁。⑤ 于術前判斷胰管明顯擴張處，以頭皮針穿刺辨認主胰管位置（圖1c）；沿擴張胰管以超聲刀切開，可選用分離鉗辨認胰管走行輔助切開胰管，根據術前CT結果決定胰管切開的長度，對于胰腺尾部結石嵌頓者，需向左側充分切開主胰管，盡量取凈結石，疏通胰管（圖1d和1e）。 ⑥ 對于胰頭部結石的處理，胰頭及鉤突前方的筋膜組織及脂肪組織應盡量切除；對于胰頭表面的血管需謹慎處理，術前及術中應明確胰十二指腸上前動脈的發出及走行，術中應小心結扎或縫扎處理，術中若遇血管出血情況，應用5-0 Prolene線于血管根部進行縫扎處理，小心止血，減少術后胰瘺導致二次出血的風險。⑦ 切開胰頭部主胰管的同時，應注意時刻關注十二指腸的位置，避免損傷十二指腸；部分的胰管結石往往嵌頓于小的分支胰管內，也可能存在胰管結石嵌頓于十二指腸乳頭的情況（圖1f），針對此類情況，需小心切開小的分支胰管或十二指腸乳頭將結石小心取出，取出結石后注意關注該部位有無出血情況發生，特別是十二指腸乳頭處，若存在出血情況應及時止血，十二指腸乳頭結石取出后可用直角鉗探查乳頭通暢與否。對于胰腺鉤突結石的處理則根據患者情況，細小結石可不用處理，多發大結石可選擇鉤突切除，切開鉤突胰管取石會增加縫合的難度，另外打開胰腺時要警惕以門靜脈型環狀胰腺為代表的解剖變異，避免損傷門靜脈。⑧ 用切割閉合器在距離屈氏韌帶約20 cm處離斷空腸，將空腸遠端提起，4-0 26 mm Prolene縫線行主胰管-空腸全層連續縫合（圖1g）；建議先進行胰腺尾部消化道重建，行消化道重建前應反復檢查主胰管內以及胰腺鉤突部有無活動性出血的情況，對于胰頭部及胰腺鉤突部主胰管充分切開的情況，主刀醫師可站位于患者兩腿間行胰管-空腸吻合。距離胰腸吻合口45 cm以切割閉合器行空腸-空腸側側吻合，用可吸收縫線加固吻合釘創面止血并關閉共同開口，用4-0 26 mm Prolene縫線關閉系膜裂孔。⑨ 最后徹底沖洗腹腔，檢查無出血及膽汁滲漏情況后，逐層縫合關閉切口，放置引流管并妥善固定，術畢。
1.3 結果
本組11例患者的手術時間為120～368 min，中位手術時間為188 min；術中總出血量為20～100 mL，中位出血量50 mL。胰頭組織術后病理學檢查結果均為慢性炎癥伴間質纖維組織增生。術后未發生胰瘺；術后發生腹腔積液及低蛋白血癥者1例，采用抗感染、抑酸抑酶、營養補液等對癥支持治療后好轉；術后發生出血3例，包括2例胰腸吻合口出血，1例腸腸吻合口出血，腸腸吻合口出血患者行急診腹腔鏡腸腸吻合口拆開再次縫合止血，2例胰腸吻合口出血者采用輸血、血漿、維生素K、抑酸、抑酶、止血藥物等保守治療后好轉。本組患者術后住院時間4～18 d，中位住院時間7 d；術后90 d內無患者死亡。11例患者的具體治療結果見表2。
表2
11例患者的治療結果
2 討論
慢性胰腺炎是由多種病因引起胰腺實質和（或）導管損傷，內外分泌功能障礙且進行性加重的慢性炎癥性疾病[7]。臨床上患者常以腹痛為主要癥狀，大約80%的患者有反復或慢性的上腹部疼痛[8]。頑固腹痛嚴重影響患者的生活質量，其長期并發癥如胰腺外分泌功能不全、糖尿病甚至進展為胰腺癌，可能會危及患者生命。長期消瘦合并胃部不適患者需盡早行腹部增強CT檢查明確診斷。本組患者大多合并不同程度的胰腺萎縮及功能不全。以前通常在內鏡和藥物治療失敗后，醫生才會向患者提出手術治療的建議，現在越來越多人主張早期手術治療[9]。已有證據[10-12]表明，手術治療可以達到有效而長期的疼痛緩解，療效優于內鏡和藥物治療。
慢性胰腺炎的手術方式有多種，如胰十二指腸切除術（Whipple術）、保留幽門的胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、全胰腺切除術、保留十二指腸的胰頭切除術（Beger手術）和局限性胰頭切除加胰管縱切空腸吻合術（Frey手術）。一項隨機研究[13]對 Beger手術和Frey手術這兩種治療慢性胰腺炎的常用術式進行了比較，發現這兩種手術在緩解疼痛方面效果相同。Beger手術由于需要進行2次吻合，對技術要求較高，該手術適用于同時患有慢性胰腺炎和胰頭炎性腫塊的患者。Frey手術的優點是手術時間短、吻合單一，相比Beger手術的風險更小，胰腺功能保存更好。
隨著腔鏡技術的進展，腹腔鏡手術成功應用于慢性胰腺炎患者，包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術、腹腔鏡下改良Beger術、腹腔鏡下全胰切除術和腹腔鏡下胰體尾切除術。已有研究[14-16]表明，腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎是安全可行的，結合本組11例慢性胰腺炎患者腹腔鏡手術的病案分析，進一步證實了這一觀點。
胰瘺、腹腔積液和出血是Frey手術3種常見的術后并發癥[17]。結合本組患者術后情況，4例患者出現術后并發癥，包括腹腔積液及低蛋白血癥者1例，術后出血者3例，其中1例腸腸吻合口出血者經歷再次手術，另3例經過保守治療后好轉。舊觀點認為區域性門靜脈高壓是Frey手術的禁忌證[18]，現在認為通過適當的術前評估和認識，可以在不增加并發癥發生風險的情況下對胰頭部炎癥腫塊進行剜除[19]。本組患者中有2例術前診斷有區域性門靜脈高壓，這2例患者均發生術后出血，且都考慮是胰腸吻合口出血。胰源性門靜脈高壓（pancreatic portal hypertension，PPH）又稱左側門靜脈高壓或區域性門靜脈高壓，是指因胰腺疾病累及門靜脈某一屬支（主要是脾靜脈），導致血液回流障礙而引起的門靜脈高壓癥[20]。術前合并PPH的患者，胰腺手術過程中及術后出血風險增加，針對此類患者，術前需要評估門靜脈高壓的程度，評估手段包括胃鏡、超聲內鏡、增強CT、MRI、血液系統檢查等。胃鏡下典型特征為孤立性的胃底靜脈曲張，少數見食管下段靜脈曲張；合并脾腫大、脾功能亢進者實驗室檢查會發現白細胞和血小板數量減少，此類患者一般建議術中同時行脾切除術。胰腺術后出血是一種難以控制的并發癥，最好的措施是預防，在手術中應徹底細致止血，尤其對于術前合并PPH 的患者，相較于電凝止血，使用縫扎止血要更加安全。當保守干預失敗或效果不理想時，應當積極采取手術探查止血[21]。
經過多年的的臨床實踐，Frey手術和腹腔鏡技術的安全性已經得到認證，相信通過克服技術上的困難，二者的結合會發揮更大的優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：彭兵和蔡云強負責文章審閱，管理患者及手術主刀；夏琦參與文章撰寫、收集數據；蔡合、高攀和吳仲參與文章修改并參與手術；王昕參與文章修改、管理患者并參與手術或手術主刀。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2021年審（411）號］。
