胰十二指腸切除手術是治療胰頭、壺腹周圍以及十二指腸腫瘤的標準術式，隨著腹腔鏡外科技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐漸廣泛運用于臨床，成為常規手術選擇，并取得了良好的成果[1]。但由于該手術解剖復雜，術中需要分離腹腔干及其分支動脈，對肝十二指腸韌帶進行骨骼化，手術難度及風險大，同時該區域肝動脈變異發生率高，約45%，如處理不當容易造成中轉開腹或嚴重的并發癥[2]。 因此，術前仔細分析該區域動脈分布情況以及熟悉掌握該區域解剖關系顯得尤為重要。筆者總結了海南省人民醫院肝膽胰外科三區近3年開展的26例LPD，其中發現9例存在肝動脈變異，現就其類型以及術中采的針對性措施和患者的預后報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2020年1月至2023年1月期間筆者所在團隊行LPD 共26例，其中存在肝動脈變異9例。男6例，女3例；年齡66～76歲，平均69歲。 9例患者中，術前診斷考慮壺腹部腫瘤5例，胰頭腫瘤4例。7例施行LPD，2例中轉開腹。
1.2 肝動脈變異情況
9例肝動脈變異均在術前閱片（薄層增強CT）時業已發現并明確其走行，并在術中得以驗證，其中5例患者術前行計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）成像，更直觀地顯示了各動脈間的走行。9例患者的肝動脈變異情況分為5種：① 肝左動脈起源于胃左動脈（圖1a），經肝胃韌帶，在肝圓韌帶左側入左肝，1例；② 肝右動脈起源于腸系膜上動脈（圖1b、1c），經胰頭后方，在肝十二指腸韌帶右側入肝，2例；③ 肝左動脈發出另一支副肝左動脈起源于胃左動脈（圖1d～1f），2例；④ 肝總動脈起源于腸系膜上動脈（圖1g～1i），3例；⑤ 肝右動脈直接發自腹主動脈（圖1j），1例。前4種變異（8例）屬于傳統分型（即Michels分型），第5種變異（1例）在傳統分型中沒有。
圖1
示本組患者5種肝動脈變異的影像學及術中發現
a ：薄層CT連續掃描見肝左動脈來源于胃左動脈；b、c：肝右動脈來源于腸系膜上動脈，b圖為術中所見，c圖為CTA檢查所見；d、e：薄層CT連續掃描，該層面可見肝左動脈及胃左動脈（d），該層面可見胃左動脈發出1支細小的副肝左動脈（e）；f：CTA檢查見副肝左動脈來源于胃左動脈；g～i：肝總動脈發自腸系膜上動脈,CTA檢查所見（g、h），術中所見（i）；j：CTA檢查見肝右動脈直接發自腹主動脈。LHA：肝左動脈；LGA：胃左動脈；SMA：腸系膜上動脈；RHA：肝右動脈，AcLHA：副肝左動脈；HA：肝總動脈；AA：腹主動脈
1.3 手術
LPD具有一定的探查順序，本組26例均按照規范手術流程進行，具體如下：① 探查腹腔、肝臟及腹壁有無腫瘤種植轉移，確認無遠處轉后開始實施手術，分離結扎胃大、小網膜，游離胃竇及部分胃體部，最后離斷部分胃。② 解剖胰腺上緣區域及肝十二指腸韌帶。③ 解剖胰腺下緣區域。④ 離斷胰頸并暴露胰管。⑤ 打開Kocher切口并離斷空腸。⑥ 在腸系膜上動脈右側切除鉤突。⑦ 胰腺與空腸吻合，本組患者均采用黏膜對黏膜將主胰管與空腸吻合，胰腺斷端與空腸行端側吻合，胰管內置腸腔。⑧ 膽管空腸連續吻合。 ⑨ 行胃空腸吻合。⑩ 關閉系膜裂孔，手術區域放置腹腔引流管。該手術需離斷的胰周血管包括胃十二指腸動脈、胃網膜右動脈、胃右動脈，常規清掃肝十二指腸韌帶、腸系膜根部及胰頭前后淋巴脂肪組織，離斷胰腺頸部[3]。
1.4 針對肝動脈變異的處理
① 發自胃左動脈的副肝左動脈，2例，均來自位于左上方胃賁門處的胃左動脈；術中尋肝固有動脈找到入肝血管，確定左右半肝均有完整的肝動脈供血后，將變異血管予以切斷、結扎。② 肝總動脈發自腸系膜上動脈，3例；優先采用后路入，從后方分離解剖腸系膜上動脈根部，離斷胰腺頸部后，見肝總動脈自腸系膜上動脈外側發出后，由胰頭下方全程穿越胰腺鉤突前方；分離胰腺鉤突，全程暴露變異的肝總動脈，均未發現腫瘤侵犯累及變異動脈的情況，遂予以完整保留變異肝總動脈。③ 肝右動脈起源于腸系膜上動脈，2例；術前影像學評估肝右動脈走行于膽總管右后方，遂術中離斷膽總管后，將膽總管兩斷端分別作懸吊牽引，充分顯露變異肝右動脈；在離斷胰腺頸部、分離切斷胰腺鉤突后，發現變異肝右動脈發自腸系膜上動脈，進一步證實術前判斷，完整保留變異肝右動脈。④ 替代肝左動脈發自胃左動脈，1例；術中分離胃小彎處可見胃左動脈發出肝左動脈，尋此變異動脈解剖可見其為左肝供血動脈，遂予以保留。⑤ 肝右動脈直接發自腹主動脈，1例；分離肝十二指腸韌帶，解剖分離腹腔干起始端，可見另一支單獨自腹主動脈發出的變異肝右動脈，全程予以保留。
該組9例患者中，有5例變異肝動脈來源于腸系膜上動脈，術中優先采用后路入，充分暴露腸系膜上動脈根部，找到變異肝動脈，并盡早離斷胰腺頸部，全程暴露變異肝動脈的走向，以避免損傷變異動脈。有3例變異肝動脈均來源于胃左動脈，術中優先采用前路入，仔細分離解剖胃小彎周圍血管，優先找出胃左動脈，從而識別變異肝動脈，并明確該動脈是否為肝臟主要供血動脈以便確定是否予以保留[4-5]。
1.5 術后恢復情況
9例肝動脈變異患者均無圍手術期死亡；術后出現A級胰瘺（生化瘺）3例，經5～7 d后均自行恢復正常淀粉酶指標；術后出現腹腔積液4例，其中3例經保守治療后治愈，另1例行腹腔穿刺置管引流術充分引流后治愈。術后有1例出現胃腸吻合口出血，經胃鏡下止血以及藥物治療后出血得到控制。9例均未出現嚴重的肝功能不全或肝功能衰竭，也均未出現腹腔出血、膽瘺、切口感染等并發癥。9例肝動脈變異患者的臨床資料見表1。
表1
9例肝動脈變異患者的臨床資料
2 討論
肝動脈變異復雜多樣化，筆者統計近3年所施行的26例LPD，有9例存在肝動脈變異，其中8例屬于傳統的Michels分型，另外有1例不在傳統分型之列。術前準確識別動脈變異類型及其走向，有利于指導術中操作，避免損傷重要動脈，降低患者術后相關并發癥風險。本組9例患者均在術前準確識別出肝動脈變異，其中有2例來源于胃左動脈的副肝左動脈，在明確肝臟有完整肝動脈供血后，予以離斷，其余7例均保留變異肝動脈。無論是離斷變異肝動脈還是保留變異肝動脈，術后均未出現嚴重的肝功能損害及其他并發癥。
2.1 肝動脈變異概念
正常解剖下腹腔干發出肝總動脈、脾動脈及胃左動脈，肝總動脈再發出肝固有動脈和胃十二指腸動脈，肝固有動脈發出肝左、中、右動脈。根據相關文獻[6]，肝動脈變異包含有兩大類型，一是替代肝動脈，是指變異肝動脈完全替代了正常同名肝動脈供血；二是副肝動脈，是指變異肝動脈只有一部分血供，正常肝動脈仍然存在進行肝動脈供血。
2.2 目前常用肝動脈變異分型和概率
1966年Michels[7]系統研究了200例尸肝解剖，將肝動脈變異分為兩大類型，即替代肝動脈和副肝動脈，其中又將其細分為10個類型。Ⅰ型為正常型，即無肝動脈變異，肝固有動脈正常發出肝右 、中、左3支動脈，占55%；Ⅱ型為替代肝左動脈來源于胃左動脈，占10%；Ⅲ型為替代肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占11%；Ⅳ型為替代肝左動脈來源于胃左動脈+替代肝右動脈來源于腸系膜上動脈占1%；Ⅴ型為副肝左動脈來源于胃左動脈，占8%；Ⅵ型為副肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占7%；Ⅶ型為副肝左動脈來源于胃左動脈+副肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占1%； Ⅷ型為替代肝右動脈+副肝左動脈或替代肝左動脈+副肝右動脈，占2%；Ⅸ型為肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占2.5%；Ⅹ型為肝總動脈來自胃左動脈，占0.5%。除了該類分型，1994年美國Hiatt等[8]分析了1 000例肝移植手術患者的肝動脈，將Michels分型簡化，即起源于胃左動脈的替代和副肝左動脈分為一大類，起源于腸系膜上動脈的替代和副肝右動脈分為另一大類；具體細分為6型：Ⅰ型為正常，占75.9%；Ⅱ型為替代或副肝左動脈，占9.7%；Ⅲ型為替代或副肝左動脈＋替代或副肝右動脈，占2.3%；Ⅳ型為肝總動脈來自腸系膜上動脈，占1.5%；Ⅴ型為肝總動脈來自腹主動脈，占0.2%；Ⅵ型為替代或副肝右動脈，占10.6%。
2.3 本組肝動脈變異分型與Michels分型的比較
筆者統計了近3年所施行的26例LPD患者，其中9例存在肝動脈變異，占34.6%。按照Michels分型，Ⅰ型正常者占65.4%（17/26），Ⅱ型有1例，占3.8%；Ⅲ型有2例，占7.7%；Ⅴ型有2例，占7.7%；Ⅸ型有3例，占11.5%；另有一種變異類型即肝右動脈直接發自腹主動脈，未在Michels分型中，有1例，占3.8%。 Michels分型至今仍被學術界視為研究肝動脈解剖變異分型的標準之一。但本組病例中，9例肝動脈變異包含5種分型，其中有8例屬于Michels分型，另外有1例不在該分型之列，也說明肝動脈變異類型復雜多樣化，現有相關研究報道提出新分型，國內曾維等[9]研究分別從肝總動脈的起源、分支以及左右肝動脈的來源3個方面提出了變異肝動脈的新分型。
2.4 肝動脈變異的術前識別
鑒于越來越多研究報道肝動脈變異的新分型，也就意味著術前仔細識別并判斷肝動脈變異的走行尤為重要。本組9例肝動脈變異均通過腹部增強CT動脈期薄層掃描得以初步判定，其中有5例進一步行動脈CTA成像，更加立體呈現了手術區域各相關動脈的走向分布。現有相關研究[10]認為，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在識別肝動脈變異方面也具有相當大的優勢，其能夠清楚地顯示變異肝動脈及其血供情況。但也存在一些劣勢，DSA屬于有創操作，在造影過程中需要反復插管和使用較多的造影劑，一方面增加了患者的費用，另一方面也增加了檢查過程中發生毒副反應的可能性。 而CTA相對DSA，優勢在于無創，基本上能夠全部顯示腹腔干發出的3支動脈，即肝總動脈、胃左動脈和脾動脈，以及腸系膜上動脈、肝左、中、右動脈等，滿足胰腺手術的需要。
2.5 對于肝動脈變異的手術操作
腹腔鏡手術的最大優勢是具有獨特的視野角度和放大效應，劣勢是只能以視覺效果替代開腹手術的觸覺感知能力。對于存在肝動脈變異的LPD，充分游離和顯露動脈才是最安全也是最好的保護。無論是哪種肝動脈變異類型，術中都需逆時針操作至該區域，對肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總動脈剝離裸露懸吊并尋找胃十二指腸韌帶是關鍵步驟[11]。 各大醫療中心針對肝動脈變異也有相應的手術模式，根據胰周血管變異的多樣性及LPD的操作程序，目前國內有李佳等[1]研究將血管變異分為3類：胰腺上緣動脈變異、胰頭后方動脈變異和穿行胰腺實質動脈變異。根據不同類型的動脈變異，采用不同的路入方向。胰腺上緣的動脈變異，多優先采用前路入，在分離解剖變異動脈后，再進行胰頭的分離與切除；而對于胰頭后方的動脈變異，則多優先采用后路入，在分離切除胰頭時，需格外謹慎，避免損傷后方動脈；而貫穿胰腺實質的動脈，則需在分離胰頭過程中全程暴露變異血管。根據不同區域的動脈變異，操作中能夠更加仔細，避免損傷重要血管[12]。
2.6 重視肝動脈變異
因胰十二指腸切除手術的主要操作區域位于胰頭及腸系膜上動、靜脈的供血和引流的范圍，在該區域內變異的肝動脈相對常見且解剖位置變化多樣，容易損傷重要血管。行胰十二指腸切除術患者大多合并有梗阻性黃疸，因此其肝功能狀態較差，一旦損傷重要血供的變異肝動脈，將會增加術后各種并發癥的風險。特別是替代肝動脈供血范圍較大者，一旦切斷就有可能導致嚴重后果。有相關研究結果[13]證實，無論是替代肝動脈還是副肝動脈，均為終末血管，在肝內均有相對獨立的供血區域，相互間無側支交通，所以損傷或離斷該兩種類型的變異肝動脈都會造成相應肝段缺血，增加術后相關并發癥的風險。本組有2例發自胃左動脈的副肝左動脈，術中尋各級動脈明確左右半肝有供血肝動脈后均予結扎、離斷，術后2例患者出現一過性肝功能不全，并未導致嚴重的并發癥及后果。也有相關研究表明[14]，保留變異的肝右動脈，并不影響胰十二指腸切除手術的安全性及腫瘤根治性。 結合相關研究及臨床數據，筆者認為胰十二指腸切除手術患者多合并梗阻性黃疸，肝功能基礎條件差，術前應仔細評估患者肝動脈情況，術中盡量不要損傷變異肝動脈，以免增加術后發生各種并發癥的概率，特別是替代肝動脈供血范圍較大時，可能造成更加嚴重的后果。
目前國外Pyras等[15]及Giani等[16]的研究表明，對比存在肝動脈變異及無肝動脈變異手術患者，其術后并發癥發生情況及生存率無明顯差異，動脈變異對行LPD的患者的手術及腫瘤預后沒有負面影響。但仍需術前仔細評估并判斷有無肝動脈變異，在術中盡量避免損傷變異的肝動脈。
綜上所述，隨著LPD廣泛運用于治療胰頭、壺腹周圍及十二指腸腫瘤，對于肝動脈變異的準確識別顯得越來越重要，我們應該在術前仔細準確識別肝動脈變異類型及其走向，對于副肝左、右動脈，在明確左右半肝有供血動脈的情況下，離斷后并未出現肝功能不全及嚴重并發癥。而對于替代肝動脈，則還需要充分發揮腹腔鏡優勢，避免在術中損傷甚至離斷變異動脈，減少患者術后并發癥發生風險，也為將來的手術不斷積累經驗。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾勇超、章家超、李啟進和喬欣主要負責臨床資料收集；陳平平、唐榮和張震生主要負責設計文章思路；傅琪涵主要負責資料整理和文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了海南省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：醫倫研 ［2023］185號。
胰十二指腸切除手術是治療胰頭、壺腹周圍以及十二指腸腫瘤的標準術式，隨著腹腔鏡外科技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）逐漸廣泛運用于臨床，成為常規手術選擇，并取得了良好的成果[1]。但由于該手術解剖復雜，術中需要分離腹腔干及其分支動脈，對肝十二指腸韌帶進行骨骼化，手術難度及風險大，同時該區域肝動脈變異發生率高，約45%，如處理不當容易造成中轉開腹或嚴重的并發癥[2]。 因此，術前仔細分析該區域動脈分布情況以及熟悉掌握該區域解剖關系顯得尤為重要。筆者總結了海南省人民醫院肝膽胰外科三區近3年開展的26例LPD，其中發現9例存在肝動脈變異，現就其類型以及術中采的針對性措施和患者的預后報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2020年1月至2023年1月期間筆者所在團隊行LPD 共26例，其中存在肝動脈變異9例。男6例，女3例；年齡66～76歲，平均69歲。 9例患者中，術前診斷考慮壺腹部腫瘤5例，胰頭腫瘤4例。7例施行LPD，2例中轉開腹。
1.2 肝動脈變異情況
9例肝動脈變異均在術前閱片（薄層增強CT）時業已發現并明確其走行，并在術中得以驗證，其中5例患者術前行計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）成像，更直觀地顯示了各動脈間的走行。9例患者的肝動脈變異情況分為5種：① 肝左動脈起源于胃左動脈（圖1a），經肝胃韌帶，在肝圓韌帶左側入左肝，1例；② 肝右動脈起源于腸系膜上動脈（圖1b、1c），經胰頭后方，在肝十二指腸韌帶右側入肝，2例；③ 肝左動脈發出另一支副肝左動脈起源于胃左動脈（圖1d～1f），2例；④ 肝總動脈起源于腸系膜上動脈（圖1g～1i），3例；⑤ 肝右動脈直接發自腹主動脈（圖1j），1例。前4種變異（8例）屬于傳統分型（即Michels分型），第5種變異（1例）在傳統分型中沒有。
圖1
示本組患者5種肝動脈變異的影像學及術中發現
a ：薄層CT連續掃描見肝左動脈來源于胃左動脈；b、c：肝右動脈來源于腸系膜上動脈，b圖為術中所見，c圖為CTA檢查所見；d、e：薄層CT連續掃描，該層面可見肝左動脈及胃左動脈（d），該層面可見胃左動脈發出1支細小的副肝左動脈（e）；f：CTA檢查見副肝左動脈來源于胃左動脈；g～i：肝總動脈發自腸系膜上動脈,CTA檢查所見（g、h），術中所見（i）；j：CTA檢查見肝右動脈直接發自腹主動脈。LHA：肝左動脈；LGA：胃左動脈；SMA：腸系膜上動脈；RHA：肝右動脈，AcLHA：副肝左動脈；HA：肝總動脈；AA：腹主動脈
1.3 手術
LPD具有一定的探查順序，本組26例均按照規范手術流程進行，具體如下：① 探查腹腔、肝臟及腹壁有無腫瘤種植轉移，確認無遠處轉后開始實施手術，分離結扎胃大、小網膜，游離胃竇及部分胃體部，最后離斷部分胃。② 解剖胰腺上緣區域及肝十二指腸韌帶。③ 解剖胰腺下緣區域。④ 離斷胰頸并暴露胰管。⑤ 打開Kocher切口并離斷空腸。⑥ 在腸系膜上動脈右側切除鉤突。⑦ 胰腺與空腸吻合，本組患者均采用黏膜對黏膜將主胰管與空腸吻合，胰腺斷端與空腸行端側吻合，胰管內置腸腔。⑧ 膽管空腸連續吻合。 ⑨ 行胃空腸吻合。⑩ 關閉系膜裂孔，手術區域放置腹腔引流管。該手術需離斷的胰周血管包括胃十二指腸動脈、胃網膜右動脈、胃右動脈，常規清掃肝十二指腸韌帶、腸系膜根部及胰頭前后淋巴脂肪組織，離斷胰腺頸部[3]。
1.4 針對肝動脈變異的處理
① 發自胃左動脈的副肝左動脈，2例，均來自位于左上方胃賁門處的胃左動脈；術中尋肝固有動脈找到入肝血管，確定左右半肝均有完整的肝動脈供血后，將變異血管予以切斷、結扎。② 肝總動脈發自腸系膜上動脈，3例；優先采用后路入，從后方分離解剖腸系膜上動脈根部，離斷胰腺頸部后，見肝總動脈自腸系膜上動脈外側發出后，由胰頭下方全程穿越胰腺鉤突前方；分離胰腺鉤突，全程暴露變異的肝總動脈，均未發現腫瘤侵犯累及變異動脈的情況，遂予以完整保留變異肝總動脈。③ 肝右動脈起源于腸系膜上動脈，2例；術前影像學評估肝右動脈走行于膽總管右后方，遂術中離斷膽總管后，將膽總管兩斷端分別作懸吊牽引，充分顯露變異肝右動脈；在離斷胰腺頸部、分離切斷胰腺鉤突后，發現變異肝右動脈發自腸系膜上動脈，進一步證實術前判斷，完整保留變異肝右動脈。④ 替代肝左動脈發自胃左動脈，1例；術中分離胃小彎處可見胃左動脈發出肝左動脈，尋此變異動脈解剖可見其為左肝供血動脈，遂予以保留。⑤ 肝右動脈直接發自腹主動脈，1例；分離肝十二指腸韌帶，解剖分離腹腔干起始端，可見另一支單獨自腹主動脈發出的變異肝右動脈，全程予以保留。
該組9例患者中，有5例變異肝動脈來源于腸系膜上動脈，術中優先采用后路入，充分暴露腸系膜上動脈根部，找到變異肝動脈，并盡早離斷胰腺頸部，全程暴露變異肝動脈的走向，以避免損傷變異動脈。有3例變異肝動脈均來源于胃左動脈，術中優先采用前路入，仔細分離解剖胃小彎周圍血管，優先找出胃左動脈，從而識別變異肝動脈，并明確該動脈是否為肝臟主要供血動脈以便確定是否予以保留[4-5]。
1.5 術后恢復情況
9例肝動脈變異患者均無圍手術期死亡；術后出現A級胰瘺（生化瘺）3例，經5～7 d后均自行恢復正常淀粉酶指標；術后出現腹腔積液4例，其中3例經保守治療后治愈，另1例行腹腔穿刺置管引流術充分引流后治愈。術后有1例出現胃腸吻合口出血，經胃鏡下止血以及藥物治療后出血得到控制。9例均未出現嚴重的肝功能不全或肝功能衰竭，也均未出現腹腔出血、膽瘺、切口感染等并發癥。9例肝動脈變異患者的臨床資料見表1。
表1
9例肝動脈變異患者的臨床資料
2 討論
肝動脈變異復雜多樣化，筆者統計近3年所施行的26例LPD，有9例存在肝動脈變異，其中8例屬于傳統的Michels分型，另外有1例不在傳統分型之列。術前準確識別動脈變異類型及其走向，有利于指導術中操作，避免損傷重要動脈，降低患者術后相關并發癥風險。本組9例患者均在術前準確識別出肝動脈變異，其中有2例來源于胃左動脈的副肝左動脈，在明確肝臟有完整肝動脈供血后，予以離斷，其余7例均保留變異肝動脈。無論是離斷變異肝動脈還是保留變異肝動脈，術后均未出現嚴重的肝功能損害及其他并發癥。
2.1 肝動脈變異概念
正常解剖下腹腔干發出肝總動脈、脾動脈及胃左動脈，肝總動脈再發出肝固有動脈和胃十二指腸動脈，肝固有動脈發出肝左、中、右動脈。根據相關文獻[6]，肝動脈變異包含有兩大類型，一是替代肝動脈，是指變異肝動脈完全替代了正常同名肝動脈供血；二是副肝動脈，是指變異肝動脈只有一部分血供，正常肝動脈仍然存在進行肝動脈供血。
2.2 目前常用肝動脈變異分型和概率
1966年Michels[7]系統研究了200例尸肝解剖，將肝動脈變異分為兩大類型，即替代肝動脈和副肝動脈，其中又將其細分為10個類型。Ⅰ型為正常型，即無肝動脈變異，肝固有動脈正常發出肝右 、中、左3支動脈，占55%；Ⅱ型為替代肝左動脈來源于胃左動脈，占10%；Ⅲ型為替代肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占11%；Ⅳ型為替代肝左動脈來源于胃左動脈+替代肝右動脈來源于腸系膜上動脈占1%；Ⅴ型為副肝左動脈來源于胃左動脈，占8%；Ⅵ型為副肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占7%；Ⅶ型為副肝左動脈來源于胃左動脈+副肝右動脈來源于腸系膜上動脈，占1%； Ⅷ型為替代肝右動脈+副肝左動脈或替代肝左動脈+副肝右動脈，占2%；Ⅸ型為肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占2.5%；Ⅹ型為肝總動脈來自胃左動脈，占0.5%。除了該類分型，1994年美國Hiatt等[8]分析了1 000例肝移植手術患者的肝動脈，將Michels分型簡化，即起源于胃左動脈的替代和副肝左動脈分為一大類，起源于腸系膜上動脈的替代和副肝右動脈分為另一大類；具體細分為6型：Ⅰ型為正常，占75.9%；Ⅱ型為替代或副肝左動脈，占9.7%；Ⅲ型為替代或副肝左動脈＋替代或副肝右動脈，占2.3%；Ⅳ型為肝總動脈來自腸系膜上動脈，占1.5%；Ⅴ型為肝總動脈來自腹主動脈，占0.2%；Ⅵ型為替代或副肝右動脈，占10.6%。
2.3 本組肝動脈變異分型與Michels分型的比較
筆者統計了近3年所施行的26例LPD患者，其中9例存在肝動脈變異，占34.6%。按照Michels分型，Ⅰ型正常者占65.4%（17/26），Ⅱ型有1例，占3.8%；Ⅲ型有2例，占7.7%；Ⅴ型有2例，占7.7%；Ⅸ型有3例，占11.5%；另有一種變異類型即肝右動脈直接發自腹主動脈，未在Michels分型中，有1例，占3.8%。 Michels分型至今仍被學術界視為研究肝動脈解剖變異分型的標準之一。但本組病例中，9例肝動脈變異包含5種分型，其中有8例屬于Michels分型，另外有1例不在該分型之列，也說明肝動脈變異類型復雜多樣化，現有相關研究報道提出新分型，國內曾維等[9]研究分別從肝總動脈的起源、分支以及左右肝動脈的來源3個方面提出了變異肝動脈的新分型。
2.4 肝動脈變異的術前識別
鑒于越來越多研究報道肝動脈變異的新分型，也就意味著術前仔細識別并判斷肝動脈變異的走行尤為重要。本組9例肝動脈變異均通過腹部增強CT動脈期薄層掃描得以初步判定，其中有5例進一步行動脈CTA成像，更加立體呈現了手術區域各相關動脈的走向分布。現有相關研究[10]認為，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在識別肝動脈變異方面也具有相當大的優勢，其能夠清楚地顯示變異肝動脈及其血供情況。但也存在一些劣勢，DSA屬于有創操作，在造影過程中需要反復插管和使用較多的造影劑，一方面增加了患者的費用，另一方面也增加了檢查過程中發生毒副反應的可能性。 而CTA相對DSA，優勢在于無創，基本上能夠全部顯示腹腔干發出的3支動脈，即肝總動脈、胃左動脈和脾動脈，以及腸系膜上動脈、肝左、中、右動脈等，滿足胰腺手術的需要。
2.5 對于肝動脈變異的手術操作
腹腔鏡手術的最大優勢是具有獨特的視野角度和放大效應，劣勢是只能以視覺效果替代開腹手術的觸覺感知能力。對于存在肝動脈變異的LPD，充分游離和顯露動脈才是最安全也是最好的保護。無論是哪種肝動脈變異類型，術中都需逆時針操作至該區域，對肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總動脈剝離裸露懸吊并尋找胃十二指腸韌帶是關鍵步驟[11]。 各大醫療中心針對肝動脈變異也有相應的手術模式，根據胰周血管變異的多樣性及LPD的操作程序，目前國內有李佳等[1]研究將血管變異分為3類：胰腺上緣動脈變異、胰頭后方動脈變異和穿行胰腺實質動脈變異。根據不同類型的動脈變異，采用不同的路入方向。胰腺上緣的動脈變異，多優先采用前路入，在分離解剖變異動脈后，再進行胰頭的分離與切除；而對于胰頭后方的動脈變異，則多優先采用后路入，在分離切除胰頭時，需格外謹慎，避免損傷后方動脈；而貫穿胰腺實質的動脈，則需在分離胰頭過程中全程暴露變異血管。根據不同區域的動脈變異，操作中能夠更加仔細，避免損傷重要血管[12]。
2.6 重視肝動脈變異
因胰十二指腸切除手術的主要操作區域位于胰頭及腸系膜上動、靜脈的供血和引流的范圍，在該區域內變異的肝動脈相對常見且解剖位置變化多樣，容易損傷重要血管。行胰十二指腸切除術患者大多合并有梗阻性黃疸，因此其肝功能狀態較差，一旦損傷重要血供的變異肝動脈，將會增加術后各種并發癥的風險。特別是替代肝動脈供血范圍較大者，一旦切斷就有可能導致嚴重后果。有相關研究結果[13]證實，無論是替代肝動脈還是副肝動脈，均為終末血管，在肝內均有相對獨立的供血區域，相互間無側支交通，所以損傷或離斷該兩種類型的變異肝動脈都會造成相應肝段缺血，增加術后相關并發癥的風險。本組有2例發自胃左動脈的副肝左動脈，術中尋各級動脈明確左右半肝有供血肝動脈后均予結扎、離斷，術后2例患者出現一過性肝功能不全，并未導致嚴重的并發癥及后果。也有相關研究表明[14]，保留變異的肝右動脈，并不影響胰十二指腸切除手術的安全性及腫瘤根治性。 結合相關研究及臨床數據，筆者認為胰十二指腸切除手術患者多合并梗阻性黃疸，肝功能基礎條件差，術前應仔細評估患者肝動脈情況，術中盡量不要損傷變異肝動脈，以免增加術后發生各種并發癥的概率，特別是替代肝動脈供血范圍較大時，可能造成更加嚴重的后果。
目前國外Pyras等[15]及Giani等[16]的研究表明，對比存在肝動脈變異及無肝動脈變異手術患者，其術后并發癥發生情況及生存率無明顯差異，動脈變異對行LPD的患者的手術及腫瘤預后沒有負面影響。但仍需術前仔細評估并判斷有無肝動脈變異，在術中盡量避免損傷變異的肝動脈。
綜上所述，隨著LPD廣泛運用于治療胰頭、壺腹周圍及十二指腸腫瘤，對于肝動脈變異的準確識別顯得越來越重要，我們應該在術前仔細準確識別肝動脈變異類型及其走向，對于副肝左、右動脈，在明確左右半肝有供血動脈的情況下，離斷后并未出現肝功能不全及嚴重并發癥。而對于替代肝動脈，則還需要充分發揮腹腔鏡優勢，避免在術中損傷甚至離斷變異動脈，減少患者術后并發癥發生風險，也為將來的手術不斷積累經驗。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾勇超、章家超、李啟進和喬欣主要負責臨床資料收集；陳平平、唐榮和張震生主要負責設計文章思路；傅琪涵主要負責資料整理和文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了海南省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：醫倫研 ［2023］185號。
