近年來，腹腔鏡解剖性肝切除術得到了長足的發展，但一些復雜部位的解剖性肝切除，如肝右后葉解剖性切除，仍存在一定的技術難度。本中心結合腹腔鏡獨特的視角以及肝右后葉特殊的解剖結構，提出了頭背側入路解剖性右后葉切除策略。該策略通過點（肝右靜脈根部）–線（缺血線/肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定右后葉切除平面，可以達到肝右后葉精準解剖性切除的目的，減少術中并發癥發生，而且符合無瘤原則，它為右后葉腫瘤切除提供一種可行和有效的方法選擇。
引用本文： 周帥, 王振興, 李菠, 張劍權. 頭背側入路腹腔鏡肝右后葉切除策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 769-772. doi: 10.7507/1007-9424.202307006 復制
腹腔鏡解剖性肝切除術是肝臟外科領域的熱點，已被證明是肝臟惡性腫瘤的理想治療方法。解剖性肝切除首先需要明確肝段或肝葉解剖的邊界[1]。肝靜脈在肝段或肝葉之間走行，通常可作為肝臟分段或分葉的解剖標志，因此，要求在開腹或腹腔鏡解剖性肝切除術的肝斷開平面上持續暴露[2]。但是在手術過程中，經常因為視野或肝表面解剖標志缺失而導致手術切面迷失，可見，由肝靜脈指引的手術路徑變得很有價值。腹腔鏡肝切除術雖然復雜且對技術要求苛刻，而且學習曲線較長，但該手術較開腹解剖性肝切除術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、術后疼痛輕等優點，它在世界范圍內越來越受到歡迎[3]，且其安全性和優點在國際共識會議上得到認可[4]。但是腹腔鏡解剖性肝切除術的技術難度會受到多種因素的影響，如腫瘤特征、肝臟解剖學和疾病、手術類型、外科醫生的專業知識等。對于肝右后葉，其解剖結構復雜，涉及右后葉Glisson蒂（G6和G7）、肝右靜脈、肝右后下靜脈以及部分解剖變異出現的第Ⅷ段腹或背側分支供血的情況，因而腹腔鏡肝右后葉切除仍極具技術挑戰[5]。中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院肝膽胰外科（以下簡稱“本中心”）結合肝右后葉的解剖結構及特點、腹腔鏡下獨特的視角以及腹腔鏡下肝切除的相關手術技巧，提出了頭背側入路、術中持續暴露肝右靜脈的肝右后葉切除策略，它通過點–線–面構成肝切除平面，以達到精確肝右后葉切除，可能為這類手術提供一定的幫助。
1 手術策略
頭背側入路的手術思路示意圖見圖1a。采用頭背側入路，顯露肝右靜脈根部，由此向末梢全程暴露肝右靜脈，并依次處理右后葉肝靜脈分支，避免術中切除平面迷失及減少肝靜脈撕裂導致的出血。通過點（肝右靜脈根部、肝右靜脈末梢、肝右后葉Glisson蒂）–線（缺血線或肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定右后葉切除平面，以達到精準右后葉解剖性肝切除的目的。
圖1
示手術思路、患者體位、Trocar孔布局以及術中主要步驟示意圖
a：手術思路，通過點（肝右靜脈根部、右后葉Glisson蒂）–線（缺血線/肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定的右后葉切除平面，以達到右后葉精準解剖性切除的目的，圖中箭頭1示意解剖暴露肝右靜脈根部，箭頭2示意順肝右靜脈根部向末梢進行，箭頭3示意根據缺血線/肝右靜脈線確定肝右后葉切除平面，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈。b：患者體位，右上肢置于頭側支架上，右側墊高30°～45°，頭側抬高30°。c：Trocar孔布局，圖中C為觀察孔、A1和A2為助手孔（分別為10 mm和5 mm孔）、S1和S2為主刀孔（分別為5 mm和13 mm孔）。d：游離肝周韌帶，暴露肝右靜脈，圖中A示意首先從第二肝門暴露肝右靜脈根部后繼續向肝裸區游離，B示意游離肝右三角韌帶后通過調整體位、助手牽拉繼續向右肝頭側游離并完全暴露肝右靜脈，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈。e：入肝血流控制——右后葉Glisson蒂阻斷，采用鞘外法，利用Rouviere溝作為標志，在Laennec膜與Glisson蒂之間的間隙進行鈍性分離，即可快速解剖右后葉Glisson蒂，圖中RHV為肝右靜脈，MHV為肝中靜脈，LHV為肝左靜脈，AP為肝右前葉Glisson蒂，PP為肝右后葉Glisson蒂。f：頭背側入路（足側視角）肝右后葉切除術中肝右靜脈的顯露和肝切除示意圖，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈，V5、V6、V7、V8分別為肝第5、6、7、8段肝靜脈，AP為肝右前葉Glisson蒂，PP為肝右后葉Glisson蒂
2 手術方法
2.1 體位
常規氣管插管全身麻醉，頭側抬高30°，右側墊高30°～45°臥位，右上肢放置于頭側支架上，雙下肢稍分開（圖1b），這樣再通過調節手術床平面，可以使右側傾斜到60°左右，使右后葉的位置向腹腔左側移位，將右后葉暴露于術者眼前。扶鏡手位于兩腿之間，主刀和一助分別位于患者兩側。
2.2 Trocar孔布局
首先，確定觀察孔，一般位于平臍右側1～2 cm，其余4個孔待氣腹到位后，根據患者的腫瘤位置、術野顯露、手術重點操作等方面決定具體位置。本中心常采用5孔法，相鄰2個孔距離6～8 cm，以避免術中器械相互干擾，具體布局見圖1c。合理的Trocar孔布局十分重要，每個Trocar孔的位置均需考慮器械的功能和術中的作用，布局不利會影響手術進行甚至導致手術無法進行。
2.3 肝周韌帶游離
Trocar孔布局好后游離肝周韌帶，以利于左肝向脾窩移動、右肝向左側移動，達到完全暴露術野的目的。在解剖第二肝門、暴露肝右靜脈根部后，繼續向肝裸區解剖，即從頭側暴露肝第Ⅶ段；離斷右三角韌帶時，助手通過牽拉右肝以及調整手術床（右高左低）后，繼續從右肝外側游離肝裸區。通過兩個方向的游離，可以完全暴露肝右靜脈根部（圖1d）。
2.4 入肝血流控制
腹腔鏡肝切除的入肝血流控制一般采用區域性右后葉阻斷聯合Pringle全肝血流阻斷方式進行。區域性右后葉阻斷又分為Glisson鞘內和鞘外法，本中心常采用鞘外法。采用Rouviere溝作為標志，用超聲刀破壞其周圍肝組織，即可顯露右后葉肝蒂，用分離鉗或無損傷鉗沿Laennec膜與Glisson蒂之間的間隙進行鈍性分離，游離到一定的空間后用角鉗或金手指即可套通右后葉肝蒂，將右后葉肝蒂結扎阻斷即可出現肝缺血線（圖1e）。Pringle全肝血流阻斷用8#小兒尿管，阻斷時間采用阻斷15 min、間歇5 min模式進行。
2.5 手術入路及肝實質切除術
肝右后葉切除的關鍵技術要素是術野顯露、切面確定、術中肝靜脈撕裂導致出血的預防與處理等。通過上述體位設計、術中徹底游離肝周韌帶、手術床位調節、肝臟重力等方式，可以使左肝達到脾窩、右肝向左側移位，即可使肝右后葉完全暴露于術野中。
在解剖學中，肝右靜脈被認為是肝右前葉與右后葉的分界，即肝右后葉的邊界。因此，肝右后葉切除過程中，肝右靜脈的尋找和全程暴露至關重要。術中僅依賴超聲以肝右靜脈為標記決定的離斷面常常會產生偏離。在目前的實踐中，肝靜脈入路根據目標靜脈的不同可細分為尾部入路、尾背入路、頭腹入路和頭背入路。本中心采用頭背側入路進行肝右后葉切除，具體步驟（圖1f）：① 膽囊切除后，沿著膽囊板分離解剖右側Glisson蒂，在Rouviere溝內將右后葉的Glisson蒂在肝背側顯露出來。② 解剖右后葉Glisson蒂，必要時可破壞Rouviere溝周圍的肝實質，絲線結扎，查看肝表面的缺血線，電溝在肝表面標記。③ 然后再使用術中超聲檢查來評估腫瘤的范圍及與缺血線的關系。④ 離斷右后葉Glisson蒂，破壞尾狀葉的肝實質，從頭背側顯露肝右靜脈根部，順肝右靜脈根部向肝尾側分離肝實質，在分離并切斷引流第Ⅵ、Ⅶ段的肝靜脈分支后，沿肝右靜脈左側從頭側向尾側離斷肝實質。⑤ 腹側的肝實質切除按照標記的缺血線離斷，最終可在肝切除平面上可全程顯露肝靜脈。
3 體會
目前，在腹腔鏡肝切除術中，解剖性肝右后葉切除仍具有挑戰性，盡管選擇合適的患者和詳細的術前評估有助于手術順利進行，但是肝右后葉位于身體的背側、膈肌下相對狹小的手術空間都是進行肝右后葉解剖性切除的不利因素，優化手術策略、減少手術并發癥仍然是肝膽外科醫生面臨的一個難題[6-8]。
肝靜脈是肝段的邊界，因此它通常作為解剖性肝切除的解剖標志，在斷肝平面持續暴露肝靜脈被認為是解剖性肝切除的要求[9-10]。然而，在肝段或肝葉切除過程中，持續暴露肝靜脈是一個高風險的過程，輕微肝靜脈的撕裂可能會導致大出血甚至嚴重的并發癥[11]。
根據目前的研究[12]報道，肝靜脈入路根據目標靜脈的不同，可以分為尾（足）側入路、尾（足）背側入路、頭側入路和頭背側入路。肝右后葉切除術中，尾側入路或者尾背側入路存在一些局限性，如肝靜脈迷失、肝右靜脈撕裂等；頭側入路則因為膈肌下相對狹小的空間，暴露肝右靜脈非常困難。因此，本中心結合腹腔鏡獨特的視角以及肝右后葉特殊的解剖結構，提出了頭背側入路解剖性右后葉切除策略。該策略的優點是，從頭側和背側可以清晰安全地暴露肝右靜脈的根部，也明確了頭側的肝切除平面；然后順肝右靜脈從根部到末梢依次處理目標靜脈的分支，減少術中肝靜脈撕裂的風險；即使肝靜脈出血，由于重力因素，血液向下流動可以保持術野清晰，有利于從容地處理出血部位；通過點（肝右靜脈根部）–線（缺血線/肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定的右后葉切除平面，達到右后葉精準解剖性切除目的，并可以減少術中并發癥的發生，而且符合無瘤原則。因此，頭背側入路右后葉切除策略可為右后葉切除提供一種可行和有效的方法選擇。
然而，此方法仍存在一些局限性：首先，患者無或肝右后下靜脈非常細小者，則不適合選擇此手術策略；其次，右后葉Glisson蒂容易顯露且G7和G6來源于右后葉主干而沒有來源于右前葉等變異情況。因此，頭背側入路右后葉切除的策略仍然需要繼續探索和臨床實踐。當然，頭背側入路肝右后葉解剖性切除術在技術上是可行的，其關鍵點是：精準構建肝切除點–線–面來確定切除范圍；利用腹腔鏡獨特的視角和右后葉特殊的解剖結構適用于頭背側入路；頭背側入路符合無瘤原則。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張劍權負責整體規劃、設計及文章審閱；周帥參與手術規劃、文章撰寫等；王振興和李菠參與手術及文章撰寫。
腹腔鏡解剖性肝切除術是肝臟外科領域的熱點，已被證明是肝臟惡性腫瘤的理想治療方法。解剖性肝切除首先需要明確肝段或肝葉解剖的邊界[1]。肝靜脈在肝段或肝葉之間走行，通常可作為肝臟分段或分葉的解剖標志，因此，要求在開腹或腹腔鏡解剖性肝切除術的肝斷開平面上持續暴露[2]。但是在手術過程中，經常因為視野或肝表面解剖標志缺失而導致手術切面迷失，可見，由肝靜脈指引的手術路徑變得很有價值。腹腔鏡肝切除術雖然復雜且對技術要求苛刻，而且學習曲線較長，但該手術較開腹解剖性肝切除術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、術后疼痛輕等優點，它在世界范圍內越來越受到歡迎[3]，且其安全性和優點在國際共識會議上得到認可[4]。但是腹腔鏡解剖性肝切除術的技術難度會受到多種因素的影響，如腫瘤特征、肝臟解剖學和疾病、手術類型、外科醫生的專業知識等。對于肝右后葉，其解剖結構復雜，涉及右后葉Glisson蒂（G6和G7）、肝右靜脈、肝右后下靜脈以及部分解剖變異出現的第Ⅷ段腹或背側分支供血的情況，因而腹腔鏡肝右后葉切除仍極具技術挑戰[5]。中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院肝膽胰外科（以下簡稱“本中心”）結合肝右后葉的解剖結構及特點、腹腔鏡下獨特的視角以及腹腔鏡下肝切除的相關手術技巧，提出了頭背側入路、術中持續暴露肝右靜脈的肝右后葉切除策略，它通過點–線–面構成肝切除平面，以達到精確肝右后葉切除，可能為這類手術提供一定的幫助。
1 手術策略
頭背側入路的手術思路示意圖見圖1a。采用頭背側入路，顯露肝右靜脈根部，由此向末梢全程暴露肝右靜脈，并依次處理右后葉肝靜脈分支，避免術中切除平面迷失及減少肝靜脈撕裂導致的出血。通過點（肝右靜脈根部、肝右靜脈末梢、肝右后葉Glisson蒂）–線（缺血線或肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定右后葉切除平面，以達到精準右后葉解剖性肝切除的目的。
圖1
示手術思路、患者體位、Trocar孔布局以及術中主要步驟示意圖
a：手術思路，通過點（肝右靜脈根部、右后葉Glisson蒂）–線（缺血線/肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定的右后葉切除平面，以達到右后葉精準解剖性切除的目的，圖中箭頭1示意解剖暴露肝右靜脈根部，箭頭2示意順肝右靜脈根部向末梢進行，箭頭3示意根據缺血線/肝右靜脈線確定肝右后葉切除平面，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈。b：患者體位，右上肢置于頭側支架上，右側墊高30°～45°，頭側抬高30°。c：Trocar孔布局，圖中C為觀察孔、A1和A2為助手孔（分別為10 mm和5 mm孔）、S1和S2為主刀孔（分別為5 mm和13 mm孔）。d：游離肝周韌帶，暴露肝右靜脈，圖中A示意首先從第二肝門暴露肝右靜脈根部后繼續向肝裸區游離，B示意游離肝右三角韌帶后通過調整體位、助手牽拉繼續向右肝頭側游離并完全暴露肝右靜脈，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈。e：入肝血流控制——右后葉Glisson蒂阻斷，采用鞘外法，利用Rouviere溝作為標志，在Laennec膜與Glisson蒂之間的間隙進行鈍性分離，即可快速解剖右后葉Glisson蒂，圖中RHV為肝右靜脈，MHV為肝中靜脈，LHV為肝左靜脈，AP為肝右前葉Glisson蒂，PP為肝右后葉Glisson蒂。f：頭背側入路（足側視角）肝右后葉切除術中肝右靜脈的顯露和肝切除示意圖，圖中IVC為下腔靜脈，RHV為肝右靜脈，V5、V6、V7、V8分別為肝第5、6、7、8段肝靜脈，AP為肝右前葉Glisson蒂，PP為肝右后葉Glisson蒂
2 手術方法
2.1 體位
常規氣管插管全身麻醉，頭側抬高30°，右側墊高30°～45°臥位，右上肢放置于頭側支架上，雙下肢稍分開（圖1b），這樣再通過調節手術床平面，可以使右側傾斜到60°左右，使右后葉的位置向腹腔左側移位，將右后葉暴露于術者眼前。扶鏡手位于兩腿之間，主刀和一助分別位于患者兩側。
2.2 Trocar孔布局
首先，確定觀察孔，一般位于平臍右側1～2 cm，其余4個孔待氣腹到位后，根據患者的腫瘤位置、術野顯露、手術重點操作等方面決定具體位置。本中心常采用5孔法，相鄰2個孔距離6～8 cm，以避免術中器械相互干擾，具體布局見圖1c。合理的Trocar孔布局十分重要，每個Trocar孔的位置均需考慮器械的功能和術中的作用，布局不利會影響手術進行甚至導致手術無法進行。
2.3 肝周韌帶游離
Trocar孔布局好后游離肝周韌帶，以利于左肝向脾窩移動、右肝向左側移動，達到完全暴露術野的目的。在解剖第二肝門、暴露肝右靜脈根部后，繼續向肝裸區解剖，即從頭側暴露肝第Ⅶ段；離斷右三角韌帶時，助手通過牽拉右肝以及調整手術床（右高左低）后，繼續從右肝外側游離肝裸區。通過兩個方向的游離，可以完全暴露肝右靜脈根部（圖1d）。
2.4 入肝血流控制
腹腔鏡肝切除的入肝血流控制一般采用區域性右后葉阻斷聯合Pringle全肝血流阻斷方式進行。區域性右后葉阻斷又分為Glisson鞘內和鞘外法，本中心常采用鞘外法。采用Rouviere溝作為標志，用超聲刀破壞其周圍肝組織，即可顯露右后葉肝蒂，用分離鉗或無損傷鉗沿Laennec膜與Glisson蒂之間的間隙進行鈍性分離，游離到一定的空間后用角鉗或金手指即可套通右后葉肝蒂，將右后葉肝蒂結扎阻斷即可出現肝缺血線（圖1e）。Pringle全肝血流阻斷用8#小兒尿管，阻斷時間采用阻斷15 min、間歇5 min模式進行。
2.5 手術入路及肝實質切除術
肝右后葉切除的關鍵技術要素是術野顯露、切面確定、術中肝靜脈撕裂導致出血的預防與處理等。通過上述體位設計、術中徹底游離肝周韌帶、手術床位調節、肝臟重力等方式，可以使左肝達到脾窩、右肝向左側移位，即可使肝右后葉完全暴露于術野中。
在解剖學中，肝右靜脈被認為是肝右前葉與右后葉的分界，即肝右后葉的邊界。因此，肝右后葉切除過程中，肝右靜脈的尋找和全程暴露至關重要。術中僅依賴超聲以肝右靜脈為標記決定的離斷面常常會產生偏離。在目前的實踐中，肝靜脈入路根據目標靜脈的不同可細分為尾部入路、尾背入路、頭腹入路和頭背入路。本中心采用頭背側入路進行肝右后葉切除，具體步驟（圖1f）：① 膽囊切除后，沿著膽囊板分離解剖右側Glisson蒂，在Rouviere溝內將右后葉的Glisson蒂在肝背側顯露出來。② 解剖右后葉Glisson蒂，必要時可破壞Rouviere溝周圍的肝實質，絲線結扎，查看肝表面的缺血線，電溝在肝表面標記。③ 然后再使用術中超聲檢查來評估腫瘤的范圍及與缺血線的關系。④ 離斷右后葉Glisson蒂，破壞尾狀葉的肝實質，從頭背側顯露肝右靜脈根部，順肝右靜脈根部向肝尾側分離肝實質，在分離并切斷引流第Ⅵ、Ⅶ段的肝靜脈分支后，沿肝右靜脈左側從頭側向尾側離斷肝實質。⑤ 腹側的肝實質切除按照標記的缺血線離斷，最終可在肝切除平面上可全程顯露肝靜脈。
3 體會
目前，在腹腔鏡肝切除術中，解剖性肝右后葉切除仍具有挑戰性，盡管選擇合適的患者和詳細的術前評估有助于手術順利進行，但是肝右后葉位于身體的背側、膈肌下相對狹小的手術空間都是進行肝右后葉解剖性切除的不利因素，優化手術策略、減少手術并發癥仍然是肝膽外科醫生面臨的一個難題[6-8]。
肝靜脈是肝段的邊界，因此它通常作為解剖性肝切除的解剖標志，在斷肝平面持續暴露肝靜脈被認為是解剖性肝切除的要求[9-10]。然而，在肝段或肝葉切除過程中，持續暴露肝靜脈是一個高風險的過程，輕微肝靜脈的撕裂可能會導致大出血甚至嚴重的并發癥[11]。
根據目前的研究[12]報道，肝靜脈入路根據目標靜脈的不同，可以分為尾（足）側入路、尾（足）背側入路、頭側入路和頭背側入路。肝右后葉切除術中，尾側入路或者尾背側入路存在一些局限性，如肝靜脈迷失、肝右靜脈撕裂等；頭側入路則因為膈肌下相對狹小的空間，暴露肝右靜脈非常困難。因此，本中心結合腹腔鏡獨特的視角以及肝右后葉特殊的解剖結構，提出了頭背側入路解剖性右后葉切除策略。該策略的優點是，從頭側和背側可以清晰安全地暴露肝右靜脈的根部，也明確了頭側的肝切除平面；然后順肝右靜脈從根部到末梢依次處理目標靜脈的分支，減少術中肝靜脈撕裂的風險；即使肝靜脈出血，由于重力因素，血液向下流動可以保持術野清晰，有利于從容地處理出血部位；通過點（肝右靜脈根部）–線（缺血線/肝右靜脈）–面（肝表面缺血線和肝右靜脈構成）確定的右后葉切除平面，達到右后葉精準解剖性切除目的，并可以減少術中并發癥的發生，而且符合無瘤原則。因此，頭背側入路右后葉切除策略可為右后葉切除提供一種可行和有效的方法選擇。
然而，此方法仍存在一些局限性：首先，患者無或肝右后下靜脈非常細小者，則不適合選擇此手術策略；其次，右后葉Glisson蒂容易顯露且G7和G6來源于右后葉主干而沒有來源于右前葉等變異情況。因此，頭背側入路右后葉切除的策略仍然需要繼續探索和臨床實踐。當然，頭背側入路肝右后葉解剖性切除術在技術上是可行的，其關鍵點是：精準構建肝切除點–線–面來確定切除范圍；利用腹腔鏡獨特的視角和右后葉特殊的解剖結構適用于頭背側入路；頭背側入路符合無瘤原則。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張劍權負責整體規劃、設計及文章審閱；周帥參與手術規劃、文章撰寫等；王振興和李菠參與手術及文章撰寫。
