發生于胰腺的炎性肌纖維母細胞瘤罕見，目前臨床報道病例較少，其臨床表現缺乏特異性，CT影像學征象呈多樣性。通過本病例向讀者展示了罕見的胰腺炎性肌纖維母細胞瘤伴肝臟轉移患者的增強CT圖像，并簡要闡述了CT影像征象相關的病理基礎，加強讀者對這一罕見疾病的CT影像征象的了解與認識，以提高對該病的診斷意識。
引用本文： 趙煉, 盧春燕. 病例分析—1例胰腺炎性肌纖維母細胞瘤伴肝臟轉移的CT影像學表現及其病理基礎. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 773-776. doi: 10.7507/1007-9424.202302045 復制
炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibro-blastic tumor，IMT）是一種較少見的間葉源性腫瘤，2002年世界衛生組織將此腫瘤歸類于中間性纖維/肌纖維母細胞腫瘤，為一種具有惡性潛能的交界性腫瘤。發生于胰腺的IMT罕見，誤診率較高。現報道1例胰腺IMT伴肝臟轉移患者，展示該病例的CT影像表現，并分析引起其CT影像表現相關的病理生理機制，以提高讀者對該病的認識及診斷意識。
1 患者基本信息
患者，女性，63歲。主述“腹痛1+ 個月”就診并被收入四川大學華西醫院。患者于入院前1+ 個月出現無明顯誘因右腹持續性隱痛，右側臥時加重，無發熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀。一般情況可，患病以來體質量下降5+ kg。2016年曾行膽囊切除術，其余既往史無特殊。實驗室輔助檢查：血常規、血生化檢查各項指標均未見明顯異常；腫瘤標志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9及糖類抗原125）均未見異常。隨后進一步行上腹部增強CT檢查。
2 CT影像學表現
患者行上腹部增強CT檢查：平掃見胰腺頸部類圓形稍低密度腫塊影，腫塊直徑約3.8 cm，邊界清晰（圖1a）；增強動脈期呈欠均勻明顯強化（圖1b）；門靜脈期持續強化（圖1c）。CT平掃、動脈期及門靜脈期平均CT值分別約為43、95及90 HU；病灶致鄰近脾靜脈匯入門靜脈段受壓變窄。肝臟CT平掃見多個稍低密度結節影（圖1d），最大者位于肝右后葉，直徑約2.7 cm；動脈期明顯強化（圖1e）；門靜脈期強化程度低于周圍正常肝實質（圖1f）。CT平掃、動脈期及門靜脈期CT值分別約為48～50、98～100及97～99 HU。另可見肝右前葉上段一血管瘤（圖1f），直徑約1.8 cm，伴周圍異常灌注；肝內多發囊腫；膽囊術后缺如，肝外膽管代償性輕度擴張。綜合患者年齡、病史及CT影像學表現，考慮胰腺頸部占位伴肝轉移可能性大，具有手術指征，擬行手術。
圖1
示患者術前CT檢查結果和術后病理檢查結果
a～c：CT檢查見胰腺頸部腫塊（白箭所指），平掃見稍低密度腫塊（a），動脈期見腫塊明顯強化（b），門靜脈期病灶持續強化（c）；d～f：肝內多發類似結節（白箭所指）及肝右前葉上段血管瘤（紅箭所指），平掃見肝左葉兩個稍低密度結節（d），動脈期結節明顯強化（e），門靜脈期結節持續強化（f）；g：病理切片見病灶內富含梭形細胞及淋巴細胞（蘇木精-伊紅染色 ×400） ；h、i：分別為免疫組織化學染色平滑肌肌動蛋白陽性（EnVison染色 ×400）和ALK-V陰性（EnVison染色 ×400）
3 手術及術后病理結果
患者于四川大學華西醫院行左肝腫瘤局部切除術聯合胰體尾切除術及脾切除術。術中見腹腔中度粘連，未見明顯腹水；肝臟色澤、大小、形態正常，可見多發占位；胰腺頸部占位，直徑約4 cm，臺下剖見呈白色魚肉狀。術后病理報告：胰腺體尾部病灶及左肝病灶內富含淋巴背景中見增生之梭形細胞（圖1g），為富含炎癥的軟組織腫瘤，亞型為IMT（交界性/中間性腫瘤）。免疫組織化學染色結果：腫瘤細胞呈平滑肌肌動蛋白（部分+，圖1h），結蛋白（–），間變性淋巴瘤激酶變體（anaplastic lymphoma kinase variant，ALK-V）為（–）、見圖1i，ROS1癌基因受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1）為（±），原肌球蛋白受體激酶為（–），CD21（–），EBER1/2（–），CD35（–），S100（–），肌細胞生成素為（–），成肌細胞決定蛋白1（–），S100（–），CD117（–），DOG（–），Ki-67陽性率10%；IgG4陽性細胞（<5個/HFP）；背景淋巴細胞CD20（+）、CD3（+）。熒光原位雜交技術檢測結果：未檢出鼠雙微粒體2基因擴增，未檢出ALK-V/ROS1/EVT6基因易位。
4 討論
4.1 IMT的臨床特點
2020版世界衛生組織將IMT定義為：由梭形肌纖維母細胞、纖維母細胞伴隨漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞構成的腫瘤，少數可見轉移[1]。IMT可發生于任何年齡，最常見于兒童和青年人，性別差異不大。腫瘤好發于腹腔及腹膜后間隙，常見于腸系膜和網膜，也可見于頭頸部、肺部、胃腸道、泌尿生殖系統、中樞神經系統等區域[2]。迄今為止，IMT的病因不明，誘因可能有感染、手術或創傷后的自身免疫反應、放化療、過敏等[3]。臨床癥狀及體征與腫塊發生的部位有關，不具有特異性。實驗室檢查IMT可導致炎癥指標升高，如C反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞數量升高等[4]，但在本例中上述炎癥指標未見異常。手術是IMT目前主要的治療方法，當手術無法切除時可能需要放化療[2, 5]。IMT術前難以明確診斷，易誤診，最終確診需依靠病理及免疫組織化學檢查結果。
4.2 IMT的病理基礎與CT影像表現
IMT組織學上以梭形肌纖維母細胞及纖維母細胞增生為主，間質中炎性細胞浸潤及薄壁血管增生，并見不同程度黏液變及膠原化，根據以上成分含量的多少不等，目前將IMT的組織學類型大致可分為黏液型、富細胞型及少細胞纖維型3種[6]，其中黏液型以黏液、血管、炎癥細胞為主；富細胞型以梭形細胞為主，其間含有炎癥細胞；少細胞纖維型以致密成片的膠原纖維為主。可見，一種類型為主伴2種或3種類型同時存在。
由于病灶內成分構成差異，IMT的CT影像表現常呈現多樣性。文獻[7-9]報道，腹部IMT常為單發，呈圓形或類圓形，也可呈不規則形；邊界可清晰，也可呈浸潤性生長，周圍滲出，與病灶的炎性改變過程及病理成分、浸潤行為相關。病灶內密度可均勻或不均勻，當黏液成分較多時可呈囊實性改變。有研究者[10-11]認為，IMT以黏液型及富細胞型多見，增強多為輕中度強化，或可明顯強化，由于含有纖維及膠原成分較多而門靜脈期及延遲期多為持續性強化。本病例病理為胰腺體尾部病灶內富含淋巴背景中見增生之梭形細胞（病理科會診：梭形細胞占比約45%，淋巴細胞占比約55%），黏液成分少，故CT影像表現為實性腫塊影，因為病灶富含炎性細胞，且外周部含血管而增強后明顯強化，病灶內的纖維成分使對比劑廓清緩慢，也解釋了病灶門靜脈期的持續強化，與上述文獻報道的IMT常見CT影像表現一致。有研究者[12]報道，IMT病灶內的纖維成分在MRI檢查的T2加權成像上呈低信號，此為IMT的重要特征，有助于與其他含纖維成分少的病灶鑒別。遺憾的是，本病例未行MRI檢查。
在生物學行為上，IMT屬中間性腫瘤，切除后復發率高，遠處轉移率約為5%，最常見的轉移部位為肺、腦、肝、骨[1]。本例患者即出現肝臟多發轉移。
4.3 CT影像學方面需要鑒別診斷的疾病
胰腺IMT主要需與實性成分為主的胰腺腫瘤相鑒別。① 胰腺癌：胰腺癌為乏血供腫瘤，呈延遲性輕中度強化，因胰腺癌具有嗜血管、嗜神經的特性，病灶常包繞血管呈浸潤性生長，胰腺癌易伴發肝臟、腹腔及腹膜后間隙淋巴結轉移。② 胰島細胞瘤：臨床特征明顯，常有低血糖癥狀，平掃為軟組織密度，因血供豐富，增強掃描動脈期明顯強化。③ 胰腺神經內分泌瘤：為富血供腫瘤，動脈期可見明顯強化，常可見囊變壞死。④ 實性假乳頭狀瘤：一種低度惡性或有惡性傾向的腫瘤，好發于女性，胰尾多于胰頭，常可見囊變壞死。
5 總結
胰腺IMT較為罕見，多為個案報道。本病例CT表現為胰腺孤立腫塊，肝臟多發相似病灶，容易考慮到胰腺腫瘤伴肝臟多發轉移。在術前提出胰腺IMT肝臟轉移的準確診斷十分困難。筆者認為，在排除了胰腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤肝臟轉移后，能想到此病的診斷著實不易。尚需積累IMT病例，進一步總結IMT的影像學表現特點，為今后術前明確診斷進一步提供依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙煉查閱文獻、撰寫及修改本文；盧春燕審閱及修改本文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2022年審（1487）號］。
炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibro-blastic tumor，IMT）是一種較少見的間葉源性腫瘤，2002年世界衛生組織將此腫瘤歸類于中間性纖維/肌纖維母細胞腫瘤，為一種具有惡性潛能的交界性腫瘤。發生于胰腺的IMT罕見，誤診率較高。現報道1例胰腺IMT伴肝臟轉移患者，展示該病例的CT影像表現，并分析引起其CT影像表現相關的病理生理機制，以提高讀者對該病的認識及診斷意識。
1 患者基本信息
患者，女性，63歲。主述“腹痛1+ 個月”就診并被收入四川大學華西醫院。患者于入院前1+ 個月出現無明顯誘因右腹持續性隱痛，右側臥時加重，無發熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀。一般情況可，患病以來體質量下降5+ kg。2016年曾行膽囊切除術，其余既往史無特殊。實驗室輔助檢查：血常規、血生化檢查各項指標均未見明顯異常；腫瘤標志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9及糖類抗原125）均未見異常。隨后進一步行上腹部增強CT檢查。
2 CT影像學表現
患者行上腹部增強CT檢查：平掃見胰腺頸部類圓形稍低密度腫塊影，腫塊直徑約3.8 cm，邊界清晰（圖1a）；增強動脈期呈欠均勻明顯強化（圖1b）；門靜脈期持續強化（圖1c）。CT平掃、動脈期及門靜脈期平均CT值分別約為43、95及90 HU；病灶致鄰近脾靜脈匯入門靜脈段受壓變窄。肝臟CT平掃見多個稍低密度結節影（圖1d），最大者位于肝右后葉，直徑約2.7 cm；動脈期明顯強化（圖1e）；門靜脈期強化程度低于周圍正常肝實質（圖1f）。CT平掃、動脈期及門靜脈期CT值分別約為48～50、98～100及97～99 HU。另可見肝右前葉上段一血管瘤（圖1f），直徑約1.8 cm，伴周圍異常灌注；肝內多發囊腫；膽囊術后缺如，肝外膽管代償性輕度擴張。綜合患者年齡、病史及CT影像學表現，考慮胰腺頸部占位伴肝轉移可能性大，具有手術指征，擬行手術。
圖1
示患者術前CT檢查結果和術后病理檢查結果
a～c：CT檢查見胰腺頸部腫塊（白箭所指），平掃見稍低密度腫塊（a），動脈期見腫塊明顯強化（b），門靜脈期病灶持續強化（c）；d～f：肝內多發類似結節（白箭所指）及肝右前葉上段血管瘤（紅箭所指），平掃見肝左葉兩個稍低密度結節（d），動脈期結節明顯強化（e），門靜脈期結節持續強化（f）；g：病理切片見病灶內富含梭形細胞及淋巴細胞（蘇木精-伊紅染色 ×400） ；h、i：分別為免疫組織化學染色平滑肌肌動蛋白陽性（EnVison染色 ×400）和ALK-V陰性（EnVison染色 ×400）
3 手術及術后病理結果
患者于四川大學華西醫院行左肝腫瘤局部切除術聯合胰體尾切除術及脾切除術。術中見腹腔中度粘連，未見明顯腹水；肝臟色澤、大小、形態正常，可見多發占位；胰腺頸部占位，直徑約4 cm，臺下剖見呈白色魚肉狀。術后病理報告：胰腺體尾部病灶及左肝病灶內富含淋巴背景中見增生之梭形細胞（圖1g），為富含炎癥的軟組織腫瘤，亞型為IMT（交界性/中間性腫瘤）。免疫組織化學染色結果：腫瘤細胞呈平滑肌肌動蛋白（部分+，圖1h），結蛋白（–），間變性淋巴瘤激酶變體（anaplastic lymphoma kinase variant，ALK-V）為（–）、見圖1i，ROS1癌基因受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1）為（±），原肌球蛋白受體激酶為（–），CD21（–），EBER1/2（–），CD35（–），S100（–），肌細胞生成素為（–），成肌細胞決定蛋白1（–），S100（–），CD117（–），DOG（–），Ki-67陽性率10%；IgG4陽性細胞（<5個/HFP）；背景淋巴細胞CD20（+）、CD3（+）。熒光原位雜交技術檢測結果：未檢出鼠雙微粒體2基因擴增，未檢出ALK-V/ROS1/EVT6基因易位。
4 討論
4.1 IMT的臨床特點
2020版世界衛生組織將IMT定義為：由梭形肌纖維母細胞、纖維母細胞伴隨漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞構成的腫瘤，少數可見轉移[1]。IMT可發生于任何年齡，最常見于兒童和青年人，性別差異不大。腫瘤好發于腹腔及腹膜后間隙，常見于腸系膜和網膜，也可見于頭頸部、肺部、胃腸道、泌尿生殖系統、中樞神經系統等區域[2]。迄今為止，IMT的病因不明，誘因可能有感染、手術或創傷后的自身免疫反應、放化療、過敏等[3]。臨床癥狀及體征與腫塊發生的部位有關，不具有特異性。實驗室檢查IMT可導致炎癥指標升高，如C反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞數量升高等[4]，但在本例中上述炎癥指標未見異常。手術是IMT目前主要的治療方法，當手術無法切除時可能需要放化療[2, 5]。IMT術前難以明確診斷，易誤診，最終確診需依靠病理及免疫組織化學檢查結果。
4.2 IMT的病理基礎與CT影像表現
IMT組織學上以梭形肌纖維母細胞及纖維母細胞增生為主，間質中炎性細胞浸潤及薄壁血管增生，并見不同程度黏液變及膠原化，根據以上成分含量的多少不等，目前將IMT的組織學類型大致可分為黏液型、富細胞型及少細胞纖維型3種[6]，其中黏液型以黏液、血管、炎癥細胞為主；富細胞型以梭形細胞為主，其間含有炎癥細胞；少細胞纖維型以致密成片的膠原纖維為主。可見，一種類型為主伴2種或3種類型同時存在。
由于病灶內成分構成差異，IMT的CT影像表現常呈現多樣性。文獻[7-9]報道，腹部IMT常為單發，呈圓形或類圓形，也可呈不規則形；邊界可清晰，也可呈浸潤性生長，周圍滲出，與病灶的炎性改變過程及病理成分、浸潤行為相關。病灶內密度可均勻或不均勻，當黏液成分較多時可呈囊實性改變。有研究者[10-11]認為，IMT以黏液型及富細胞型多見，增強多為輕中度強化，或可明顯強化，由于含有纖維及膠原成分較多而門靜脈期及延遲期多為持續性強化。本病例病理為胰腺體尾部病灶內富含淋巴背景中見增生之梭形細胞（病理科會診：梭形細胞占比約45%，淋巴細胞占比約55%），黏液成分少，故CT影像表現為實性腫塊影，因為病灶富含炎性細胞，且外周部含血管而增強后明顯強化，病灶內的纖維成分使對比劑廓清緩慢，也解釋了病灶門靜脈期的持續強化，與上述文獻報道的IMT常見CT影像表現一致。有研究者[12]報道，IMT病灶內的纖維成分在MRI檢查的T2加權成像上呈低信號，此為IMT的重要特征，有助于與其他含纖維成分少的病灶鑒別。遺憾的是，本病例未行MRI檢查。
在生物學行為上，IMT屬中間性腫瘤，切除后復發率高，遠處轉移率約為5%，最常見的轉移部位為肺、腦、肝、骨[1]。本例患者即出現肝臟多發轉移。
4.3 CT影像學方面需要鑒別診斷的疾病
胰腺IMT主要需與實性成分為主的胰腺腫瘤相鑒別。① 胰腺癌：胰腺癌為乏血供腫瘤，呈延遲性輕中度強化，因胰腺癌具有嗜血管、嗜神經的特性，病灶常包繞血管呈浸潤性生長，胰腺癌易伴發肝臟、腹腔及腹膜后間隙淋巴結轉移。② 胰島細胞瘤：臨床特征明顯，常有低血糖癥狀，平掃為軟組織密度，因血供豐富，增強掃描動脈期明顯強化。③ 胰腺神經內分泌瘤：為富血供腫瘤，動脈期可見明顯強化，常可見囊變壞死。④ 實性假乳頭狀瘤：一種低度惡性或有惡性傾向的腫瘤，好發于女性，胰尾多于胰頭，常可見囊變壞死。
5 總結
胰腺IMT較為罕見，多為個案報道。本病例CT表現為胰腺孤立腫塊，肝臟多發相似病灶，容易考慮到胰腺腫瘤伴肝臟多發轉移。在術前提出胰腺IMT肝臟轉移的準確診斷十分困難。筆者認為，在排除了胰腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤肝臟轉移后，能想到此病的診斷著實不易。尚需積累IMT病例，進一步總結IMT的影像學表現特點，為今后術前明確診斷進一步提供依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙煉查閱文獻、撰寫及修改本文；盧春燕審閱及修改本文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2022年審（1487）號］。
