引用本文： 游欣雨, 龐北川, 左邦佑, 蔣佶朋, 程東輝, 楊沖, 郝建杰, 劉濤, 張宇. 改良半離體自體小腸移植治療腸系膜根部受侵膽管癌1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 777-781. doi: 10.7507/1007-9424.202304008 復制
手術切除是治療膽管癌的主要手段。但是當腫瘤侵犯腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV）主干及其分支時，通常需聯合動靜脈切除與重建。隨著顯微血管重建技術與自體器官移植技術的進步，當腫瘤包繞SMA主干超過180°時，自體小腸移植（small intestinal autotransplantation，IAT）使得根治性切除此類腫瘤成為可能。筆者所在團隊為1例包繞SMA主干的復雜遠端膽管癌復發患者成功實施了改良的半離體IAT，效果較好，現將其診治經過報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，40歲。2019年因膽管癌于外院行胰十二脂腸切除手術，術后病理示“膽管腺癌，pT2N0M0，切緣陰性”，術后吉西他濱聯合順鉑（吉西他濱1 000 mg/m2，靜脈滴注，第1天、第8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1天、第21天，1次/3周）輔助化療。3年后院外復查CT考慮復發，行開腹探查活檢見膽管腺癌，確診復發后改用化學藥物加靶向藥物（卡培他濱聯合侖伐替尼）治療，腫瘤相對穩定，略有增大。為求進一步治療，遂至四川省人民醫院（簡稱“我院”）就診。
1.2 入院后術前實驗室檢查
血常規：白細胞4.0×109/L，紅細胞4.92×109/L，血小板120×109/L，血紅蛋白106 g/L。生化檢查：總膽紅素（total bilirubin，TBIL）11.9 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）4.3 μmol/L，間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）8.0 μmol/L，丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）12 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）15 U/L，白蛋白49.4 g/L。血清腫瘤標志物：癌抗原19-9（cancer antigen 19-9，CA19-9）27.61 U/mL，癌抗原50（cancer antigen 50，CA50） 15.09 U/mL，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 2.11 μg/L。
1.3 入院后術前影像學檢查
術前行腹部增強CT檢查：術區見致密影，周圍脂肪間隙模糊，肝外膽管稍擴張；腸系膜根部見一軟組織團塊影，約23 mm×27 mm大小，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，其內見致密影，強化欠均勻，其內見血管穿行，包裹SMA（圖1a～1d），然后行基于CT檢查結果的三維重建（圖1e、1f）。
圖1
示患者術前影像學資料及術中圖片
a～d：術前腹部增強CT檢查見原胰腸吻合口（紅箭，a），增強CT動脈期見腸系膜根部一約23 mm×27 mm大小的軟組織團塊影（紅箭，b）、邊緣毛糙、周圍脂肪間隙模糊、其內見致密影、強化欠均勻、內有血管穿行、腫瘤包繞SMA主干>180°（藍箭，b），腫瘤包繞SMA分支動脈（紅箭，c），SMA及空腸動脈受腫瘤侵犯（白箭，冠狀位，d）；e、f：分別為三維重建示腫瘤侵犯包繞SMA及空腸動脈的腹側觀（e）和背側觀（f）；g：腸系膜根部腫瘤及它包繞的血管；h：小腸半離體并灌注；i：行SMA主干-空腸動脈端側吻合；j：行SMA主干端-端吻合；k：行SMV主干端-端吻合；l：吲哚菁綠熒光融合影像見重建后的血管通暢，移植小腸未見缺血
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術耐受性評估
① 本例患者系中年男性，一般情況可，全身情況能夠耐受手術。② 術前的胸部CT、心臟超聲以及心電圖檢查均未見異常，心肺功能正常。③ 肝功能Child-Pugh評分分級A級。④ 美國麻醉醫師協會分級為2級。
1.4.2 手術可行性評估
① 胸腹部CT及MRI未查見遠處轉移；② 腫瘤包繞SMA和SMV及其一級分支，預計切除重建后能夠保留足夠腸道且能滿足R0切除的需要。③ 腫瘤未侵犯結腸中和右動脈及回結腸動脈。經過多學科協作團隊討論后擬行半離體IAT。
2 手術方法
2.1 手術方式
行膽管癌根治術+IAT+輸入袢小腸切除+胰腸吻合（第二次手術）+膽腸吻合（第二次手術）+胃腸吻合（第二次手術）+熒光腹腔鏡顯影+腹膜后腫瘤切除+SMA血管重建+SMV血管重建+空腸動脈血管重建+腸粘連松解+膈肌修補。
2.2 術中所見
腹腔內無明顯積液，腹膜及腹壁未捫及轉移結節，腹壁與胃、空腸、大網膜粘連緊密，胃壁與空腸和結腸粘連緊密，肝臟與空腸和膈肌粘連緊密，肝臟質軟，大小、色澤、形態無特殊。膽囊缺如，胃與空腸吻合，膽總管直徑約1.2 cm，膽總管與空腸吻合，胰腺與空腸吻合，胰腺下方可捫及大小約5.0 cm×4.3 cm×4.0 cm包繞SMA的腫塊，活動度可。
2.3 手術步驟
用超聲刀切開并離斷原膽總管與空腸吻合、原胰腺與空腸吻合，切除原胃與空腸吻合并切除該段腸管。充分游離腹膜后位腫瘤與周圍組織粘連。顯露SMV、SMA近端及遠端（圖1g）并予以無損傷血管夾分別夾閉，盲腸及其系膜予小兒血漿管扎緊，避免灌注液回流。剪刀切開SMA和SMV，迅速將腸系膜根部區域半離體，并從SMA灌注冷凍UW液，充分灌注，至腸管呈淡黃色（圖1h），并迅速給離體小腸降溫。半離體狀態下，以剪刀仔細分離SMV和SMA遠端，離斷腹膜后腫瘤組織，分離動脈與腫瘤過程中離斷空腸支。為更好保存空腸血供，離體狀態下進行自體小動脈移植，以7-0血管滑線行空腸動脈-SMA端側吻合（圖1i）。以前壁、后壁分別連續縫合的方式吻合SMA（圖1j）和SMV（圖1k）。開放雙側無損傷血管夾，以7-0血管滑線縫合修補吻合口，至未見出血。中心靜脈注入20 mg吲哚菁綠，熒光腹腔鏡下檢查患者小腸血供，顯示重建血管通暢、移植小腸供血良好（圖1l）。取空腸斷端，與胰腺斷面行胰腸吻合。左右肝管進行縫合修整，整形成一個共同開口，距離胰腸吻合口約10 cm處行左右肝管斷端和空腸側壁端側全層吻合。距膽腸吻合口約40 cm處行胃空腸端側吻合。
3 術后結果
3.1 手術結果
手術時間約10 h，其中小腸熱缺血時間約5 min、冷缺血時間約50 min，術中失血600 mL，輸入4.5 U懸浮紅細胞+300 mL血漿，切除腸管長55 cm。
3.2 術后病理結果
術后病理檢查結果回報：腸系膜根部腫瘤為高-中分化腺癌，腫瘤大小約為4 cm×4 cm×5 cm；未見確切脈管內癌栓，可見神經束膜侵犯，腫瘤旁見1枚淋巴結有癌累及。
3.3 術后復查
術后第14天（出院前）時復查肝功能：TBIL 6.4 μmol/L，DBIL 3.7 μmol/L，IBIL 2.7 μmol/L，ALT 23 U/L，AST 27 U/L，ALB 42 g/L。
3.4 術后隨訪
截至2023年4月，患者已門診隨訪5個月，隨訪期間接受卡培他濱治療，伴有輕度腹瀉并發癥，其余一般情況良好，術后第1個月時為CEA為1.15 μg/L，CA19-9為4.68 U/mL，CA50為11.40 U/mL；術后第4個月時CEA為2.70 μg/L，CA19-9為5.85 U/mL，CA50為7.55 U/mL，較術前降低，復查期間未明顯升高，復查腹部增強CT未見復發或轉移證據，目前仍在繼續隨訪中。
4 討論
大多數涉及SMA和（或）腹腔動脈根部的腫瘤很難用常規手術技術進行治療，這些腫瘤可能起源于任何腸系膜、腹膜后組織或胰腺，容易侵犯和包繞SMA，根治性手術切除（R0切除）仍是這類腫瘤相對最好的選擇 [1-3]。但由于腸缺血時間有限，腫瘤區域的可操作性較差，因而近年來開展的體外手術后IAT有助于完全切除腫瘤。 1996年Lai等[4]簡要描述了對胰島細胞癌患者的全胰腺切除術和IAT；2000年Tzakis等[5]首次采用該技術成功為1例小腸系膜根部巨大纖維瘤包繞SMA患者施行IAT。離體手術可使暴露更加徹底，低溫器官保存液的灌注可以保護腸道，并且提供無血的手術視野，讓腫瘤的剝離、血管的重建等操作更加從容和方便。
對于IAT的適應證把控以及術前評估腫瘤對動脈侵犯情況十分重要。盡管目前對于腫瘤侵犯動脈的“深度”采用現有的影像學方法還難以明確，且需依據病理診斷，但CT檢查可準確地顯示血管解剖結構以及腫瘤與鄰近血管結構之間的關系，為解決此問題提供了一定的方便。Lu等[6]研究發現胰腺癌患者的CT檢查中腫瘤包繞血管＞180°時，其血管侵襲風險高達88%。我國的Liang等[7]提出符合以下條件者可考慮行IAT：① 腫瘤侵犯SMA且侵犯長度>4 cm；② 腫瘤侵犯SMA根部，與SMA接觸>180°，SMA切除后不能直接進行端-端吻合；③ 腫瘤侵犯空腸動脈第一分支分叉周圍的SMA遠端，與SMA接觸>180°，常規入路無法重建；④ 腫瘤侵犯PV/SMV，涉及空腸靜脈、結腸中靜脈或回結腸靜脈匯入SMV的匯合點。其中最有利的適應證是腸系膜根部的主要血管受累而未累及外周分支，如不延伸至二級或三級分支的腸系膜根部腫瘤最適合離體切除，因為這可以保留較長的腸道部分且血管重建可行性較高。
常規IAT是將腫瘤連同腸系膜根部、部分或整個胰腺、十二指腸、空腸、回腸和右結腸整體切除，并在體外用冷凍保存溶液沖洗SMA[5, 8-10]，腫瘤在后手術臺被完全切除后，自體腸移植物回植，行血管及胃腸道重建。常規IAT過程中，操作復雜且繁多，不可避免地會導致缺血時間尤其是熱缺血時間較長，而且移植后小腸易發生缺血再灌注損傷，它會引起腸壁水腫質脆，行胰腸吻合后發生胰瘺的風險增高；此外，移植小腸必須快速恢復血供，當動脈阻斷時間>30 min時小腸發生缺血壞死的風險顯著增高[11]；另外，手術過程中過多的腸道牽拉和吻合操作會引起吻合口出血、消化道漏、腹腔感染、慢性腹瀉及營養不良；并且IAT涉及復雜的血管和消化道切除與重建，術后易發生短腸綜合征、腫瘤遠處復發。因此，必須進行嚴格的術前、術中檢查評估。
術前通過完善CT、MRI、正電子發射CT以及基于CT的三維可視化技術，盡可能排除術前遠處轉移，評估IAT術后小腸長度是否＞200 cm以滿足自主營養，避免短腸綜合征的發生[12-13]；術中吲哚菁綠熒光成像相比CT在評估腸道血供方面具有較高特異性與時效性，對于門靜脈吻合口血栓、小腸缺血壞死這些IAT的早期且嚴重的并發癥[14]可以起到術中早發現，早預見的作用，指導術中及時調整，比如在結直腸手術中通過吲哚菁綠示蹤血液流動情況，早期發現血液灌注不足的腸管，做到早期切除，降低吻合口漏發生[15-16]以及對吻合血管進行調整。
本研究收治的這例包繞SMA主干的復雜遠端膽管癌復發患者，術前經過多學科協作團隊討論，當腸系膜根部腫瘤未侵犯結腸中和右動脈及回結腸動脈時，可行半離體IAT，且不需行右半結腸及橫結腸切除以及將腸道完全離體后拿出體外，而是將被腫瘤包繞的腸系膜區域及涉及的一端腸道拿出體外進行UW液冷灌注，以及腫瘤剝離、血管修補重建，使手術得到簡化，后續還可以減少腸-腸吻合次數，使重建過程簡化，手術時間縮短，這樣也可以減少腸道缺血時間，更好地保護了腸道，避免因長時間的熱缺血而造成潛在損傷。本研究在傳統IAT基礎上做了改良，制定了半離體IAT術式，術前完善CT檢查并三維重建可視化，術前仔細評估，由于本例患者SMA及空腸動脈受累，且之前行胰十二指腸手術切除了部分空腸，故本次手術中重點注意保留了較為粗大的空腸動脈，并在體外進行重建，盡可能地避免了術后短腸綜合征的發生。此外，本研究團隊在開腹IAT術中聯合腹腔鏡吲哚菁綠熒光成像，可早期發現缺血腸管，避免術后出現廣泛性小腸壞死發生，整個小腸血運良好，未見血管吻合口滲血。術后第14天時順利出院。本例患者截至2023年4月，已在門診隨訪5個月，隨訪期間患者一般情況良好，影像學檢查未見復發或轉移跡象。筆者認為，對于無重要臟器疾病、全身情況良好、術前影像學提示具備可切除性的腸系膜根部受良惡性腫瘤侵犯的患者，改良半離體IAT治療的手術方案可以安全完成。但也需要注意，IAT是將器官離體保存技術和移植技術結合并拓展應用到傳統腹部外科領域，使得外科醫師在面臨累及腸系膜根部病變時可從容對腸系膜上血管進行處置，而不必擔心腸系膜上血管損傷后出血、腸壞死，避免短腸綜合征，為累及腸系膜根部區域，包繞SMA和SMV及其主要分支腫瘤的完全切除提供了可能，但是IAT是一種技術難度高、手術風險大、并發癥復雜且危險的手術，對手術適應證的把握應慎重，術前檢查評估應充分完善。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；游欣雨負責數據收集及論文寫作；龐北川、左邦佑、蔣佶朋、程東輝、楊沖、郝建杰及劉濤負責臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：倫理（研）2022年第196號］。
手術切除是治療膽管癌的主要手段。但是當腫瘤侵犯腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV）主干及其分支時，通常需聯合動靜脈切除與重建。隨著顯微血管重建技術與自體器官移植技術的進步，當腫瘤包繞SMA主干超過180°時，自體小腸移植（small intestinal autotransplantation，IAT）使得根治性切除此類腫瘤成為可能。筆者所在團隊為1例包繞SMA主干的復雜遠端膽管癌復發患者成功實施了改良的半離體IAT，效果較好，現將其診治經過報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，40歲。2019年因膽管癌于外院行胰十二脂腸切除手術，術后病理示“膽管腺癌，pT2N0M0，切緣陰性”，術后吉西他濱聯合順鉑（吉西他濱1 000 mg/m2，靜脈滴注，第1天、第8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1天、第21天，1次/3周）輔助化療。3年后院外復查CT考慮復發，行開腹探查活檢見膽管腺癌，確診復發后改用化學藥物加靶向藥物（卡培他濱聯合侖伐替尼）治療，腫瘤相對穩定，略有增大。為求進一步治療，遂至四川省人民醫院（簡稱“我院”）就診。
1.2 入院后術前實驗室檢查
血常規：白細胞4.0×109/L，紅細胞4.92×109/L，血小板120×109/L，血紅蛋白106 g/L。生化檢查：總膽紅素（total bilirubin，TBIL）11.9 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）4.3 μmol/L，間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）8.0 μmol/L，丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）12 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）15 U/L，白蛋白49.4 g/L。血清腫瘤標志物：癌抗原19-9（cancer antigen 19-9，CA19-9）27.61 U/mL，癌抗原50（cancer antigen 50，CA50） 15.09 U/mL，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 2.11 μg/L。
1.3 入院后術前影像學檢查
術前行腹部增強CT檢查：術區見致密影，周圍脂肪間隙模糊，肝外膽管稍擴張；腸系膜根部見一軟組織團塊影，約23 mm×27 mm大小，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，其內見致密影，強化欠均勻，其內見血管穿行，包裹SMA（圖1a～1d），然后行基于CT檢查結果的三維重建（圖1e、1f）。
圖1
示患者術前影像學資料及術中圖片
a～d：術前腹部增強CT檢查見原胰腸吻合口（紅箭，a），增強CT動脈期見腸系膜根部一約23 mm×27 mm大小的軟組織團塊影（紅箭，b）、邊緣毛糙、周圍脂肪間隙模糊、其內見致密影、強化欠均勻、內有血管穿行、腫瘤包繞SMA主干>180°（藍箭，b），腫瘤包繞SMA分支動脈（紅箭，c），SMA及空腸動脈受腫瘤侵犯（白箭，冠狀位，d）；e、f：分別為三維重建示腫瘤侵犯包繞SMA及空腸動脈的腹側觀（e）和背側觀（f）；g：腸系膜根部腫瘤及它包繞的血管；h：小腸半離體并灌注；i：行SMA主干-空腸動脈端側吻合；j：行SMA主干端-端吻合；k：行SMV主干端-端吻合；l：吲哚菁綠熒光融合影像見重建后的血管通暢，移植小腸未見缺血
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術耐受性評估
① 本例患者系中年男性，一般情況可，全身情況能夠耐受手術。② 術前的胸部CT、心臟超聲以及心電圖檢查均未見異常，心肺功能正常。③ 肝功能Child-Pugh評分分級A級。④ 美國麻醉醫師協會分級為2級。
1.4.2 手術可行性評估
① 胸腹部CT及MRI未查見遠處轉移；② 腫瘤包繞SMA和SMV及其一級分支，預計切除重建后能夠保留足夠腸道且能滿足R0切除的需要。③ 腫瘤未侵犯結腸中和右動脈及回結腸動脈。經過多學科協作團隊討論后擬行半離體IAT。
2 手術方法
2.1 手術方式
行膽管癌根治術+IAT+輸入袢小腸切除+胰腸吻合（第二次手術）+膽腸吻合（第二次手術）+胃腸吻合（第二次手術）+熒光腹腔鏡顯影+腹膜后腫瘤切除+SMA血管重建+SMV血管重建+空腸動脈血管重建+腸粘連松解+膈肌修補。
2.2 術中所見
腹腔內無明顯積液，腹膜及腹壁未捫及轉移結節，腹壁與胃、空腸、大網膜粘連緊密，胃壁與空腸和結腸粘連緊密，肝臟與空腸和膈肌粘連緊密，肝臟質軟，大小、色澤、形態無特殊。膽囊缺如，胃與空腸吻合，膽總管直徑約1.2 cm，膽總管與空腸吻合，胰腺與空腸吻合，胰腺下方可捫及大小約5.0 cm×4.3 cm×4.0 cm包繞SMA的腫塊，活動度可。
2.3 手術步驟
用超聲刀切開并離斷原膽總管與空腸吻合、原胰腺與空腸吻合，切除原胃與空腸吻合并切除該段腸管。充分游離腹膜后位腫瘤與周圍組織粘連。顯露SMV、SMA近端及遠端（圖1g）并予以無損傷血管夾分別夾閉，盲腸及其系膜予小兒血漿管扎緊，避免灌注液回流。剪刀切開SMA和SMV，迅速將腸系膜根部區域半離體，并從SMA灌注冷凍UW液，充分灌注，至腸管呈淡黃色（圖1h），并迅速給離體小腸降溫。半離體狀態下，以剪刀仔細分離SMV和SMA遠端，離斷腹膜后腫瘤組織，分離動脈與腫瘤過程中離斷空腸支。為更好保存空腸血供，離體狀態下進行自體小動脈移植，以7-0血管滑線行空腸動脈-SMA端側吻合（圖1i）。以前壁、后壁分別連續縫合的方式吻合SMA（圖1j）和SMV（圖1k）。開放雙側無損傷血管夾，以7-0血管滑線縫合修補吻合口，至未見出血。中心靜脈注入20 mg吲哚菁綠，熒光腹腔鏡下檢查患者小腸血供，顯示重建血管通暢、移植小腸供血良好（圖1l）。取空腸斷端，與胰腺斷面行胰腸吻合。左右肝管進行縫合修整，整形成一個共同開口，距離胰腸吻合口約10 cm處行左右肝管斷端和空腸側壁端側全層吻合。距膽腸吻合口約40 cm處行胃空腸端側吻合。
3 術后結果
3.1 手術結果
手術時間約10 h，其中小腸熱缺血時間約5 min、冷缺血時間約50 min，術中失血600 mL，輸入4.5 U懸浮紅細胞+300 mL血漿，切除腸管長55 cm。
3.2 術后病理結果
術后病理檢查結果回報：腸系膜根部腫瘤為高-中分化腺癌，腫瘤大小約為4 cm×4 cm×5 cm；未見確切脈管內癌栓，可見神經束膜侵犯，腫瘤旁見1枚淋巴結有癌累及。
3.3 術后復查
術后第14天（出院前）時復查肝功能：TBIL 6.4 μmol/L，DBIL 3.7 μmol/L，IBIL 2.7 μmol/L，ALT 23 U/L，AST 27 U/L，ALB 42 g/L。
3.4 術后隨訪
截至2023年4月，患者已門診隨訪5個月，隨訪期間接受卡培他濱治療，伴有輕度腹瀉并發癥，其余一般情況良好，術后第1個月時為CEA為1.15 μg/L，CA19-9為4.68 U/mL，CA50為11.40 U/mL；術后第4個月時CEA為2.70 μg/L，CA19-9為5.85 U/mL，CA50為7.55 U/mL，較術前降低，復查期間未明顯升高，復查腹部增強CT未見復發或轉移證據，目前仍在繼續隨訪中。
4 討論
大多數涉及SMA和（或）腹腔動脈根部的腫瘤很難用常規手術技術進行治療，這些腫瘤可能起源于任何腸系膜、腹膜后組織或胰腺，容易侵犯和包繞SMA，根治性手術切除（R0切除）仍是這類腫瘤相對最好的選擇 [1-3]。但由于腸缺血時間有限，腫瘤區域的可操作性較差，因而近年來開展的體外手術后IAT有助于完全切除腫瘤。 1996年Lai等[4]簡要描述了對胰島細胞癌患者的全胰腺切除術和IAT；2000年Tzakis等[5]首次采用該技術成功為1例小腸系膜根部巨大纖維瘤包繞SMA患者施行IAT。離體手術可使暴露更加徹底，低溫器官保存液的灌注可以保護腸道，并且提供無血的手術視野，讓腫瘤的剝離、血管的重建等操作更加從容和方便。
對于IAT的適應證把控以及術前評估腫瘤對動脈侵犯情況十分重要。盡管目前對于腫瘤侵犯動脈的“深度”采用現有的影像學方法還難以明確，且需依據病理診斷，但CT檢查可準確地顯示血管解剖結構以及腫瘤與鄰近血管結構之間的關系，為解決此問題提供了一定的方便。Lu等[6]研究發現胰腺癌患者的CT檢查中腫瘤包繞血管＞180°時，其血管侵襲風險高達88%。我國的Liang等[7]提出符合以下條件者可考慮行IAT：① 腫瘤侵犯SMA且侵犯長度>4 cm；② 腫瘤侵犯SMA根部，與SMA接觸>180°，SMA切除后不能直接進行端-端吻合；③ 腫瘤侵犯空腸動脈第一分支分叉周圍的SMA遠端，與SMA接觸>180°，常規入路無法重建；④ 腫瘤侵犯PV/SMV，涉及空腸靜脈、結腸中靜脈或回結腸靜脈匯入SMV的匯合點。其中最有利的適應證是腸系膜根部的主要血管受累而未累及外周分支，如不延伸至二級或三級分支的腸系膜根部腫瘤最適合離體切除，因為這可以保留較長的腸道部分且血管重建可行性較高。
常規IAT是將腫瘤連同腸系膜根部、部分或整個胰腺、十二指腸、空腸、回腸和右結腸整體切除，并在體外用冷凍保存溶液沖洗SMA[5, 8-10]，腫瘤在后手術臺被完全切除后，自體腸移植物回植，行血管及胃腸道重建。常規IAT過程中，操作復雜且繁多，不可避免地會導致缺血時間尤其是熱缺血時間較長，而且移植后小腸易發生缺血再灌注損傷，它會引起腸壁水腫質脆，行胰腸吻合后發生胰瘺的風險增高；此外，移植小腸必須快速恢復血供，當動脈阻斷時間>30 min時小腸發生缺血壞死的風險顯著增高[11]；另外，手術過程中過多的腸道牽拉和吻合操作會引起吻合口出血、消化道漏、腹腔感染、慢性腹瀉及營養不良；并且IAT涉及復雜的血管和消化道切除與重建，術后易發生短腸綜合征、腫瘤遠處復發。因此，必須進行嚴格的術前、術中檢查評估。
術前通過完善CT、MRI、正電子發射CT以及基于CT的三維可視化技術，盡可能排除術前遠處轉移，評估IAT術后小腸長度是否＞200 cm以滿足自主營養，避免短腸綜合征的發生[12-13]；術中吲哚菁綠熒光成像相比CT在評估腸道血供方面具有較高特異性與時效性，對于門靜脈吻合口血栓、小腸缺血壞死這些IAT的早期且嚴重的并發癥[14]可以起到術中早發現，早預見的作用，指導術中及時調整，比如在結直腸手術中通過吲哚菁綠示蹤血液流動情況，早期發現血液灌注不足的腸管，做到早期切除，降低吻合口漏發生[15-16]以及對吻合血管進行調整。
本研究收治的這例包繞SMA主干的復雜遠端膽管癌復發患者，術前經過多學科協作團隊討論，當腸系膜根部腫瘤未侵犯結腸中和右動脈及回結腸動脈時，可行半離體IAT，且不需行右半結腸及橫結腸切除以及將腸道完全離體后拿出體外，而是將被腫瘤包繞的腸系膜區域及涉及的一端腸道拿出體外進行UW液冷灌注，以及腫瘤剝離、血管修補重建，使手術得到簡化，后續還可以減少腸-腸吻合次數，使重建過程簡化，手術時間縮短，這樣也可以減少腸道缺血時間，更好地保護了腸道，避免因長時間的熱缺血而造成潛在損傷。本研究在傳統IAT基礎上做了改良，制定了半離體IAT術式，術前完善CT檢查并三維重建可視化，術前仔細評估，由于本例患者SMA及空腸動脈受累，且之前行胰十二指腸手術切除了部分空腸，故本次手術中重點注意保留了較為粗大的空腸動脈，并在體外進行重建，盡可能地避免了術后短腸綜合征的發生。此外，本研究團隊在開腹IAT術中聯合腹腔鏡吲哚菁綠熒光成像，可早期發現缺血腸管，避免術后出現廣泛性小腸壞死發生，整個小腸血運良好，未見血管吻合口滲血。術后第14天時順利出院。本例患者截至2023年4月，已在門診隨訪5個月，隨訪期間患者一般情況良好，影像學檢查未見復發或轉移跡象。筆者認為，對于無重要臟器疾病、全身情況良好、術前影像學提示具備可切除性的腸系膜根部受良惡性腫瘤侵犯的患者，改良半離體IAT治療的手術方案可以安全完成。但也需要注意，IAT是將器官離體保存技術和移植技術結合并拓展應用到傳統腹部外科領域，使得外科醫師在面臨累及腸系膜根部病變時可從容對腸系膜上血管進行處置，而不必擔心腸系膜上血管損傷后出血、腸壞死，避免短腸綜合征，為累及腸系膜根部區域，包繞SMA和SMV及其主要分支腫瘤的完全切除提供了可能，但是IAT是一種技術難度高、手術風險大、并發癥復雜且危險的手術，對手術適應證的把握應慎重，術前檢查評估應充分完善。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；游欣雨負責數據收集及論文寫作；龐北川、左邦佑、蔣佶朋、程東輝、楊沖、郝建杰及劉濤負責臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：倫理（研）2022年第196號］。
