引用本文： 黃海鑫, 王若璇, 鐘犁犁. γ-谷氨酰轉移酶與淋巴細胞比值對慢性乙型病毒性肝炎相關肝細胞癌根治性切除術后預后的預測價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(8): 951-957. doi: 10.7507/1007-9424.202306047 復制
原發性肝癌的患病率在所有惡性腫瘤中排第4位，病死率在所有惡性腫瘤中高居第2位，是全球最常見的惡性腫瘤之一[1]。原發性肝癌按照病理分型可分為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma，ICC）和混合型肝癌。我國有85%～90%的原發性肝癌為HCC，其發生與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、乙醇、黃曲霉素等致病因素相關。其中，我國HCC最主要的病因是慢性 HBV 感染，HBV-HCC患者人數超過500萬[2]。其治療方案包括肝切除術、肝移植術、經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部放療、靶向治療、免疫治療等多種手段。目前HCC的治療原則是對早期肝癌行根治性切除術，對于晚期HCC可行局部灌注或靶向藥物聯合免疫治療、實現腫瘤降期后手術切除，盡可能延長HCC患者的生存期[3-4]。但原發性肝癌患者行根治性切除術后復發率高，預后多不理想，主要是由于HCC的高度異質性。因此，非常有必要探索更加有效、簡便的指標來預測根治性切除術后HCC患者的預后，從而更好地為患者提供更加個體化的治療方案[5]，改善原發性肝癌患者的生存情況。相關研究表明，行根治性切除術后的ICC患者的預后可以通過γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl- transferase，γ-GT）與淋巴細胞數比值（γ-GT-to- lymphocyte ratio，GLR）來評估[6]，其原因主要是因為血清γ-GT是參與肝細胞轉化功能的關鍵酶之一，同時也是參與谷胱甘肽代謝的重要環節[7]，而淋巴細胞是機體第二道防線的免疫細胞，反映的是肝癌患者的抗腫瘤能力[8]。目前尚缺乏關于GLR用于HBV-HCC 患者根治性切除后的預后預測的研究。本研究初步探究了血清 GLR對HBV-HCC 患者行根治性切除術后的預后預測價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用單中心回顧性研究方法，從成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院（后文簡稱我院）信息科、病理科調取2012 年1 月1日至 2022 年12 月31日期間，行根治性手術切除的HBV-HCC 患者的病歷及病理資料。納入標準： 術前未接受過介入和（或）射頻消融和（或）放化療等抗腫瘤治療； 術前乙型肝炎表面抗原陽性且術后病理結果確診為原發性HCC； 接受根治性手術治療； 臨床資料和相應隨訪資料完整。排除標準： 行根治性手術前已行其他方式抗腫瘤治療； 除原發性HCC以外的肝惡性腫瘤、混合型肝癌或轉移性肝癌患者； 術后隨訪時間 <1 個月的患者； 隨訪過程中斷、數據遺漏或有資料缺失的患者；同期行脾切除術患者。
根據納入排除標準，本研究共收集到196例符合條件的 HCC病例。其中女30例，男166例；年齡25～85歲、（57.1±12.0）歲；BMI 16.3～33.2 kg/m2、（22.7±3.0）kg/m2；Child-Pugh分級：A級151例，B級45例；中國肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）分期：Ⅰ期+Ⅱ期167例，Ⅲ期29例；肝硬化137例；腫瘤最大直徑0.5～17.5 cm、（6.9±4.4）cm；單病灶146例，多病灶50例；微血管侵犯73例；腫瘤分化程度：高+中分化157例，低分化39例；腹腔鏡手術106例，開腹手術90例。術前ALB 23.6～47.9 g/L、（36.6±5.0）g/L；術前TBIL 6.4～277.3 μmol/L、18.7（12.6，23.4）μmol/L；術前AFP 0.8～20 000 ng/mL、18.9（3.9，505.3）ng/mL；術前γ-GT 12～1 189 U/L、108.5（51.2，248.5）U/L；術前淋巴細胞計數（0.4～6.7）×109/L、［1.2（0.9，4.1）］×109/L；手術時間 1.3～8.1 h、4.3（2.8，6.5） h；術中出血量100～1 200 mL、（469.4±180.1）mL。
1.2 資料收集
收集患者的臨床病理學特征，包括性別、年齡、BMI、肝硬化、Child-Pugh分級、最大腫瘤直徑、腫瘤數目、微血管侵犯、門靜脈癌栓、CNLC分期、術前AST、術前ALB、術前TBIL、術前AFP、術前γ-GT、術前淋巴細胞計數和腫瘤分化程度；手術相關情況，包括手術方式、手術時間和術中出血量。
1.3 隨訪情況
本研究為單中心回顧性研究，主要研究終點為無復發生存期（relapse-free survival，RFS）及總生存期（overall survival，OS）。RFS為術后開始到患者腫瘤復發、轉移或隨訪截止的間隔時間，OS為術后到隨訪截止或患者死亡的間隔時間。通過HIS系統、電話、短信、微信以及門診隨訪的方式，了解HBV-HCC患者術后的生存狀態以及生存時間。
隨訪患者復查時機：① 術后12個月內，每 1～2 個月定期門診復查；② 術后 12個月后，每 3～6 個月門診復查 1 次。隨訪患者的復查項目主要包括：血常規、血生化全套、腫瘤標志物、腹部超聲等。若有初步檢查結果異常，則需進一步完善腹部CT、MRI等檢查。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例和百分比（%）進行描述，2組患者間的差異比較采用成組 χ2 檢驗、非參數檢驗或Fisher 確切概率法。使用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）來確定患者預后的最佳臨界值（根據最大約登指數確定）。使用Kaplan-Meier方法繪制2組患者的生存曲線并使用 log-rank檢驗來比較2組患者的生存情況；使用Cox 比例風險回歸分析原發性HCC行根治性術后預后（指標為 OS 和 RFS）的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 低GLR組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的臨床特征比較
通過以是否死亡為結局變量，繪制GLR的ROC曲線（圖1a），選取最大約登指數對應的GLR為最佳臨界值（182.31），據此將196例 HCC 患者分為低 GLR組（GPR ≤182.31）和高 GLR 組（GPR>182.31），分別為144例和52例，2組 HBV-HCC 患者的臨床病理特征比較結果見表1。
圖1
示 GLR的最佳臨界值以及低GLR組和高GLR組患者的OS及RFS曲線比較
a：采用非參數法構建的GLR預測HBV-HCC患者死亡的ROC曲線；b、c：低GLR組和高GLR組患者的OS曲線（b）和RFS曲線（c）
表1
低GLR組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的臨床特征比較結果
由表1 可見，與低 GLR 組比較，高GLR 組術前CNLC分期為Ⅲ期、門靜脈癌栓、AFP≥400 ng/mL及低腫瘤分化程度的患者占比更高（P<0.05），且術前γ-GT更高、淋巴細胞計數更低（P<0.05），差異均具有統計學意義；而2組患者在其他臨床病理特征方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2 低 GLR 組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的術后生存情況
196例 HBV-HCC 患者中獲訪186例，隨訪時間為1～72個月，中位隨訪時間為24個月，隨訪期間死亡患者59例，復發/轉移78例。其中低 GLR 組患者獲訪136例，隨訪時間1～72 個月，中位隨訪時間為30個月，隨訪期間死亡患者25例，復發/轉移42例；高 GLR 組患者獲訪50例，隨訪時間為1～69 個月，中位隨訪時間為6個月，隨訪期間死亡患者34例，復發/轉移36例。
根據Kaplan-Meier 法繪制低GLR和高GLR組患者的生存曲線（圖1b和1c），結果所有患者的1、3及5年累積OS率分別為91.9%、72.8%及31.7%；低GLR 組患者的 1、3及5年OS率分別為94.9%、83.1%及66.7%，高 GLR 組分別為84.1%、65.3%及13.0%。所有患者的1、3、5年RFS率分別為68.5%、60.3%及42.8%；低GPR 組患者的1、3、5 年RFS率分別為 75.5%、71.9%及53.9%，高GPR 組分別為41.2%、36.6%及18.3%。低 GPR 組患者無論是OS 還是RFS，均優于高 GPR組患者（χ2=10.071，P=0.002；χ2=32.552，P<0.001），差異均具有統計學意義。
2.3 影響 HCC 患者術后 OS 和 RFS 的單因素和多因素 Cox 比例風險回歸分析結果
單因素分析結果表明，Child-Pugh 分級、最大腫瘤直徑、術前合并門靜脈癌栓、CNLC 分期、術前 AFP 水平、GLR以及腫瘤分化程度均與HBV-HCC患者術后OS有關（P<0.05）；年齡、最大腫瘤直徑、微血管侵犯、門靜脈癌栓、CNLC 分期、術前AFP水平、GLR以及腫瘤分化程度均與HBV-HCC患者術后RFS相關（P<0.05）。具體見表2。
表2
影響HBV-HCC患者術后OS和RFS的單因素Cox比例風險回歸分析結果
將單因素分析中有統計學意義的因素以及臨床上認為與OS和RFS關系密切的因素均納入進一步進行多因素 Cox比例風險回歸分析，結果發現，最大腫瘤直徑大、GLR>182.31以及腫瘤低分化程度是HBV-HCC患者術后 OS 縮短的危險因素（P<0.05）；術前合并門靜脈癌栓、GLR>182.31是影響RFS的危險因素（P<0.05）。具體見表3。
表3
影響HCC患者術后OS和RFS的多因素Cox比例風險回歸分析結果
2.4 GLR 預測 HCC 患者術后 OS和RFS 的價值
結合臨床及根據多因素分析結果，將影響HBV-HCC 患者術后 OS 的危險因素（最大腫瘤直徑、GLR、分化程度）以及傳統的預測指標（AFP、CNLC 分期）繪制 ROC 曲線，結果單獨最大腫瘤直徑、術前 GLR及腫瘤分化程度指標預測HBV-HCC 患者術后 OS 的ROC 曲線下面積（area under ROC curve，AUC）分別為 0.713 ［95%CI（0.631，0.794）］、0.766 ［95%CI（0.680，0.851）］ 及 0.796 ［95%CI（0.712，0.881）］，術前AFP、CNLC 分期預測HBV-HCC患者術后OS的AUC分別為0.610 ［95%CI（0.514，0.706）］ 和0.650 ［95%CI（0.553，0.748）］。GLR分別與最大腫瘤直徑和分化程度聯合預測術后 OS 的 AUC 分別為 0.836 ［95%CI（0.764，0.908）］ 和 0.904 ［95%CI（0.849，0.958）］，而當這3個指標聯合時預測OS的AUC為0.930 ［95%CI（0.884，0.977）］，見圖2a和2b。同樣，多因素分析結果表明GLR與術前門靜脈癌栓是RFS的危險因素，GLR單獨預測RFS的AUC為0.703 ［95%CI（0.628，0.774）］，術前門靜脈癌栓單獨預測術后 RFS的AUC為 0.620 ［95%CI（0.537，0.703）］，GLR聯合術前門靜脈癌栓預測術后 RFS 的 AUC為0.729 ［95%CI（0.654，0.805）］。見圖2c和2d。
圖2
示各指標預測 HBV-HCC患者行根治性肝切除術后OS和RFS的 ROC 曲線圖
a：多因素Cox比例風險回歸分析得出的OS的3個危險因素的ROC曲線；b：GLR聯合其他指標預測OS的ROC曲線；c：術前門靜脈癌栓預測 RFS的ROC曲線；d：GLR聯合術前門靜脈癌栓預測RFS的ROC曲線
3 討論
肝癌的高異質性、“冷腫瘤”特性以及免疫原性低使得探索生物標志物研究面臨挑戰[9]。針對不同癌腫（非小細胞肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、惡性黑色素瘤等），各級指南將腫瘤突變負荷、微衛星不穩定性、細胞程序性死亡-配體1表達水平、腫瘤浸潤性淋巴細胞數量、基因表達特征等推薦為指導治療、預測和改善惡性腫瘤患者預后的有效指標[10-11]。然而這些檢驗技術成本高昂、技術要求高，導致在臨床中不常使用。近年來，血清生物標志物在預測HBV-HCC術后預后中的研究非常廣泛[12]。研究[12]證實，γ-GT與HCC患者預后有著密切關系，它是谷胱甘肽代謝以及參與肝臟轉化功能的關鍵酶，但在我們的實際臨床工作中并沒有得到很好地應用和足夠的重視。此外，淋巴細胞作為機體最主要的抗腫瘤免疫細胞，在腫瘤微環境中具有重要意義。淋巴細胞在防止HBV-HCC患者術后腫瘤復發和轉移中起重要作用。γ-GT和淋巴細胞均與患者術后的預后有關。之前相關研究[6, 13]表明，GLR能預測ICC患者以及HCC合并微血管侵犯患者的OS和RFS。本研究旨在探索GLR在HBV-HCC患者接受根治性肝切除術后的預后預測價值，探索其作為預測預后的臨床應用潛力。
本研究通過ROC曲線確定GLR的最佳臨界值為182.31，并將患者分為低GLR組和高GLR組。通過分析2組患者的臨床特征，結果發現，與低GLR組比較，高GLR組中術前CNLC分期為Ⅲ期、合并門靜脈癌栓、AFP≥400 ng/mL以及術后腫瘤分化程度低的患者占比更高（P<0.05），這與文獻報道[13-14]的結果基本一致。術前Child-Pugh分級、合并門靜脈癌栓、術前AFP水平以及腫瘤分化程度均能反映腫瘤的進展情況，與HBV-HCC患者術后的預后密切相關。因此，術后預后較差、腫瘤的進展速度快以及較晚臨床分期的患者極可能表現為GLR升高。本研究進一步對HBV-HCC患者術后的生存情況進行分析，發現低GLR（≤182.31）患者的OS和RFS更長，術前GLR>182.31是術后OS和RFS縮短的危險因素。
γ-GT 作為一種肝細胞膜結合酶，可以保護肝細胞免受活性氧和自由基損害，而腫瘤微環境中由于腫瘤代謝產生的過高氧化還原反應使得 γ-GT 表達上調[15-16]。同樣，包括CD4和CD8陽性的T細胞等效應細胞在內的淋巴細胞與腫瘤表面抗原結合后被不斷消耗[17-18]。因此，GLR可能通過反映腫瘤微環境的代謝和免疫狀態來影響HBV-HCC患者的預后，但其具體機制還有待進一步研究。此外，其他指標如最大腫瘤直徑大、CNLC分期為Ⅲ期以及腫瘤低分化程度也是術后OS較差的危險因素，術前合并門靜脈癌栓是RFS的危險因素。這些均可作為臨床醫生對HBV-HCC患者進行個體化治療的重要參考指標。
同時，本研究也初步探索了風險因素預測HBV-HCC患者術后OS的價值，通過對比AUC發現，GLR、最大腫瘤直徑和腫瘤分化程度對HBV-HCC患者術后預后的預測價值較高（AUC>0.7），而常規臨床指標AFP、CNLC 分期的預測價值一般。而當GLR與其他2個風險因素聯合時，表現出較高的優勢，三者聯合時，AUC可達0.930。同時也探討了危險因素對于預測HBV-HCC患者術后RFS的價值，研究發現GLR和術前門靜脈癌栓單獨預測術后RFS的AUC分別為0.703和0.620，而兩者聯合預測術后RFS可達0.729。因此，對于GLR>182.31、最大腫瘤直徑大的患者術前應積極盡早手術，術后腫瘤病理學結果為低分化患者術后應定期復查，術后可考慮積極行輔助治療來加強抗腫瘤效益，改善患者的OS。
本研究初步表明，GLR對于HBV-HCC患者術后OS和RFS具有一定的預測價值，尤其聯合其他相關風險因素時，更顯示出預測預后的優勢。但由于本研究是單中心的回顧性研究，存在選擇偏倚、樣本量少等問題，具有一定的局限性，必要時可行進一步大樣本、多中心研究，進一步探究證實其臨床意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃海鑫，設計、實施研究，起草文章；王若璇，采集數據、實施研究，給予行政和技術支持；鐘犁犁，設計研究，分析、解釋數據，對文章的知識性內容做審閱。
倫理聲明：本研究已通過核工業四一六醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：YJ-2023-020）。
原發性肝癌的患病率在所有惡性腫瘤中排第4位，病死率在所有惡性腫瘤中高居第2位，是全球最常見的惡性腫瘤之一[1]。原發性肝癌按照病理分型可分為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma，ICC）和混合型肝癌。我國有85%～90%的原發性肝癌為HCC，其發生與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、乙醇、黃曲霉素等致病因素相關。其中，我國HCC最主要的病因是慢性 HBV 感染，HBV-HCC患者人數超過500萬[2]。其治療方案包括肝切除術、肝移植術、經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部放療、靶向治療、免疫治療等多種手段。目前HCC的治療原則是對早期肝癌行根治性切除術，對于晚期HCC可行局部灌注或靶向藥物聯合免疫治療、實現腫瘤降期后手術切除，盡可能延長HCC患者的生存期[3-4]。但原發性肝癌患者行根治性切除術后復發率高，預后多不理想，主要是由于HCC的高度異質性。因此，非常有必要探索更加有效、簡便的指標來預測根治性切除術后HCC患者的預后，從而更好地為患者提供更加個體化的治療方案[5]，改善原發性肝癌患者的生存情況。相關研究表明，行根治性切除術后的ICC患者的預后可以通過γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl- transferase，γ-GT）與淋巴細胞數比值（γ-GT-to- lymphocyte ratio，GLR）來評估[6]，其原因主要是因為血清γ-GT是參與肝細胞轉化功能的關鍵酶之一，同時也是參與谷胱甘肽代謝的重要環節[7]，而淋巴細胞是機體第二道防線的免疫細胞，反映的是肝癌患者的抗腫瘤能力[8]。目前尚缺乏關于GLR用于HBV-HCC 患者根治性切除后的預后預測的研究。本研究初步探究了血清 GLR對HBV-HCC 患者行根治性切除術后的預后預測價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用單中心回顧性研究方法，從成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院（后文簡稱我院）信息科、病理科調取2012 年1 月1日至 2022 年12 月31日期間，行根治性手術切除的HBV-HCC 患者的病歷及病理資料。納入標準： 術前未接受過介入和（或）射頻消融和（或）放化療等抗腫瘤治療； 術前乙型肝炎表面抗原陽性且術后病理結果確診為原發性HCC； 接受根治性手術治療； 臨床資料和相應隨訪資料完整。排除標準： 行根治性手術前已行其他方式抗腫瘤治療； 除原發性HCC以外的肝惡性腫瘤、混合型肝癌或轉移性肝癌患者； 術后隨訪時間 <1 個月的患者； 隨訪過程中斷、數據遺漏或有資料缺失的患者；同期行脾切除術患者。
根據納入排除標準，本研究共收集到196例符合條件的 HCC病例。其中女30例，男166例；年齡25～85歲、（57.1±12.0）歲；BMI 16.3～33.2 kg/m2、（22.7±3.0）kg/m2；Child-Pugh分級：A級151例，B級45例；中國肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）分期：Ⅰ期+Ⅱ期167例，Ⅲ期29例；肝硬化137例；腫瘤最大直徑0.5～17.5 cm、（6.9±4.4）cm；單病灶146例，多病灶50例；微血管侵犯73例；腫瘤分化程度：高+中分化157例，低分化39例；腹腔鏡手術106例，開腹手術90例。術前ALB 23.6～47.9 g/L、（36.6±5.0）g/L；術前TBIL 6.4～277.3 μmol/L、18.7（12.6，23.4）μmol/L；術前AFP 0.8～20 000 ng/mL、18.9（3.9，505.3）ng/mL；術前γ-GT 12～1 189 U/L、108.5（51.2，248.5）U/L；術前淋巴細胞計數（0.4～6.7）×109/L、［1.2（0.9，4.1）］×109/L；手術時間 1.3～8.1 h、4.3（2.8，6.5） h；術中出血量100～1 200 mL、（469.4±180.1）mL。
1.2 資料收集
收集患者的臨床病理學特征，包括性別、年齡、BMI、肝硬化、Child-Pugh分級、最大腫瘤直徑、腫瘤數目、微血管侵犯、門靜脈癌栓、CNLC分期、術前AST、術前ALB、術前TBIL、術前AFP、術前γ-GT、術前淋巴細胞計數和腫瘤分化程度；手術相關情況，包括手術方式、手術時間和術中出血量。
1.3 隨訪情況
本研究為單中心回顧性研究，主要研究終點為無復發生存期（relapse-free survival，RFS）及總生存期（overall survival，OS）。RFS為術后開始到患者腫瘤復發、轉移或隨訪截止的間隔時間，OS為術后到隨訪截止或患者死亡的間隔時間。通過HIS系統、電話、短信、微信以及門診隨訪的方式，了解HBV-HCC患者術后的生存狀態以及生存時間。
隨訪患者復查時機：① 術后12個月內，每 1～2 個月定期門診復查；② 術后 12個月后，每 3～6 個月門診復查 1 次。隨訪患者的復查項目主要包括：血常規、血生化全套、腫瘤標志物、腹部超聲等。若有初步檢查結果異常，則需進一步完善腹部CT、MRI等檢查。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例和百分比（%）進行描述，2組患者間的差異比較采用成組 χ2 檢驗、非參數檢驗或Fisher 確切概率法。使用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）來確定患者預后的最佳臨界值（根據最大約登指數確定）。使用Kaplan-Meier方法繪制2組患者的生存曲線并使用 log-rank檢驗來比較2組患者的生存情況；使用Cox 比例風險回歸分析原發性HCC行根治性術后預后（指標為 OS 和 RFS）的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 低GLR組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的臨床特征比較
通過以是否死亡為結局變量，繪制GLR的ROC曲線（圖1a），選取最大約登指數對應的GLR為最佳臨界值（182.31），據此將196例 HCC 患者分為低 GLR組（GPR ≤182.31）和高 GLR 組（GPR>182.31），分別為144例和52例，2組 HBV-HCC 患者的臨床病理特征比較結果見表1。
圖1
示 GLR的最佳臨界值以及低GLR組和高GLR組患者的OS及RFS曲線比較
a：采用非參數法構建的GLR預測HBV-HCC患者死亡的ROC曲線；b、c：低GLR組和高GLR組患者的OS曲線（b）和RFS曲線（c）
表1
低GLR組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的臨床特征比較結果
由表1 可見，與低 GLR 組比較，高GLR 組術前CNLC分期為Ⅲ期、門靜脈癌栓、AFP≥400 ng/mL及低腫瘤分化程度的患者占比更高（P<0.05），且術前γ-GT更高、淋巴細胞計數更低（P<0.05），差異均具有統計學意義；而2組患者在其他臨床病理特征方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2 低 GLR 組和高 GLR 組 HBV-HCC 患者的術后生存情況
196例 HBV-HCC 患者中獲訪186例，隨訪時間為1～72個月，中位隨訪時間為24個月，隨訪期間死亡患者59例，復發/轉移78例。其中低 GLR 組患者獲訪136例，隨訪時間1～72 個月，中位隨訪時間為30個月，隨訪期間死亡患者25例，復發/轉移42例；高 GLR 組患者獲訪50例，隨訪時間為1～69 個月，中位隨訪時間為6個月，隨訪期間死亡患者34例，復發/轉移36例。
根據Kaplan-Meier 法繪制低GLR和高GLR組患者的生存曲線（圖1b和1c），結果所有患者的1、3及5年累積OS率分別為91.9%、72.8%及31.7%；低GLR 組患者的 1、3及5年OS率分別為94.9%、83.1%及66.7%，高 GLR 組分別為84.1%、65.3%及13.0%。所有患者的1、3、5年RFS率分別為68.5%、60.3%及42.8%；低GPR 組患者的1、3、5 年RFS率分別為 75.5%、71.9%及53.9%，高GPR 組分別為41.2%、36.6%及18.3%。低 GPR 組患者無論是OS 還是RFS，均優于高 GPR組患者（χ2=10.071，P=0.002；χ2=32.552，P<0.001），差異均具有統計學意義。
2.3 影響 HCC 患者術后 OS 和 RFS 的單因素和多因素 Cox 比例風險回歸分析結果
單因素分析結果表明，Child-Pugh 分級、最大腫瘤直徑、術前合并門靜脈癌栓、CNLC 分期、術前 AFP 水平、GLR以及腫瘤分化程度均與HBV-HCC患者術后OS有關（P<0.05）；年齡、最大腫瘤直徑、微血管侵犯、門靜脈癌栓、CNLC 分期、術前AFP水平、GLR以及腫瘤分化程度均與HBV-HCC患者術后RFS相關（P<0.05）。具體見表2。
表2
影響HBV-HCC患者術后OS和RFS的單因素Cox比例風險回歸分析結果
將單因素分析中有統計學意義的因素以及臨床上認為與OS和RFS關系密切的因素均納入進一步進行多因素 Cox比例風險回歸分析，結果發現，最大腫瘤直徑大、GLR>182.31以及腫瘤低分化程度是HBV-HCC患者術后 OS 縮短的危險因素（P<0.05）；術前合并門靜脈癌栓、GLR>182.31是影響RFS的危險因素（P<0.05）。具體見表3。
表3
影響HCC患者術后OS和RFS的多因素Cox比例風險回歸分析結果
2.4 GLR 預測 HCC 患者術后 OS和RFS 的價值
結合臨床及根據多因素分析結果，將影響HBV-HCC 患者術后 OS 的危險因素（最大腫瘤直徑、GLR、分化程度）以及傳統的預測指標（AFP、CNLC 分期）繪制 ROC 曲線，結果單獨最大腫瘤直徑、術前 GLR及腫瘤分化程度指標預測HBV-HCC 患者術后 OS 的ROC 曲線下面積（area under ROC curve，AUC）分別為 0.713 ［95%CI（0.631，0.794）］、0.766 ［95%CI（0.680，0.851）］ 及 0.796 ［95%CI（0.712，0.881）］，術前AFP、CNLC 分期預測HBV-HCC患者術后OS的AUC分別為0.610 ［95%CI（0.514，0.706）］ 和0.650 ［95%CI（0.553，0.748）］。GLR分別與最大腫瘤直徑和分化程度聯合預測術后 OS 的 AUC 分別為 0.836 ［95%CI（0.764，0.908）］ 和 0.904 ［95%CI（0.849，0.958）］，而當這3個指標聯合時預測OS的AUC為0.930 ［95%CI（0.884，0.977）］，見圖2a和2b。同樣，多因素分析結果表明GLR與術前門靜脈癌栓是RFS的危險因素，GLR單獨預測RFS的AUC為0.703 ［95%CI（0.628，0.774）］，術前門靜脈癌栓單獨預測術后 RFS的AUC為 0.620 ［95%CI（0.537，0.703）］，GLR聯合術前門靜脈癌栓預測術后 RFS 的 AUC為0.729 ［95%CI（0.654，0.805）］。見圖2c和2d。
圖2
示各指標預測 HBV-HCC患者行根治性肝切除術后OS和RFS的 ROC 曲線圖
a：多因素Cox比例風險回歸分析得出的OS的3個危險因素的ROC曲線；b：GLR聯合其他指標預測OS的ROC曲線；c：術前門靜脈癌栓預測 RFS的ROC曲線；d：GLR聯合術前門靜脈癌栓預測RFS的ROC曲線
3 討論
肝癌的高異質性、“冷腫瘤”特性以及免疫原性低使得探索生物標志物研究面臨挑戰[9]。針對不同癌腫（非小細胞肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、惡性黑色素瘤等），各級指南將腫瘤突變負荷、微衛星不穩定性、細胞程序性死亡-配體1表達水平、腫瘤浸潤性淋巴細胞數量、基因表達特征等推薦為指導治療、預測和改善惡性腫瘤患者預后的有效指標[10-11]。然而這些檢驗技術成本高昂、技術要求高，導致在臨床中不常使用。近年來，血清生物標志物在預測HBV-HCC術后預后中的研究非常廣泛[12]。研究[12]證實，γ-GT與HCC患者預后有著密切關系，它是谷胱甘肽代謝以及參與肝臟轉化功能的關鍵酶，但在我們的實際臨床工作中并沒有得到很好地應用和足夠的重視。此外，淋巴細胞作為機體最主要的抗腫瘤免疫細胞，在腫瘤微環境中具有重要意義。淋巴細胞在防止HBV-HCC患者術后腫瘤復發和轉移中起重要作用。γ-GT和淋巴細胞均與患者術后的預后有關。之前相關研究[6, 13]表明，GLR能預測ICC患者以及HCC合并微血管侵犯患者的OS和RFS。本研究旨在探索GLR在HBV-HCC患者接受根治性肝切除術后的預后預測價值，探索其作為預測預后的臨床應用潛力。
本研究通過ROC曲線確定GLR的最佳臨界值為182.31，并將患者分為低GLR組和高GLR組。通過分析2組患者的臨床特征，結果發現，與低GLR組比較，高GLR組中術前CNLC分期為Ⅲ期、合并門靜脈癌栓、AFP≥400 ng/mL以及術后腫瘤分化程度低的患者占比更高（P<0.05），這與文獻報道[13-14]的結果基本一致。術前Child-Pugh分級、合并門靜脈癌栓、術前AFP水平以及腫瘤分化程度均能反映腫瘤的進展情況，與HBV-HCC患者術后的預后密切相關。因此，術后預后較差、腫瘤的進展速度快以及較晚臨床分期的患者極可能表現為GLR升高。本研究進一步對HBV-HCC患者術后的生存情況進行分析，發現低GLR（≤182.31）患者的OS和RFS更長，術前GLR>182.31是術后OS和RFS縮短的危險因素。
γ-GT 作為一種肝細胞膜結合酶，可以保護肝細胞免受活性氧和自由基損害，而腫瘤微環境中由于腫瘤代謝產生的過高氧化還原反應使得 γ-GT 表達上調[15-16]。同樣，包括CD4和CD8陽性的T細胞等效應細胞在內的淋巴細胞與腫瘤表面抗原結合后被不斷消耗[17-18]。因此，GLR可能通過反映腫瘤微環境的代謝和免疫狀態來影響HBV-HCC患者的預后，但其具體機制還有待進一步研究。此外，其他指標如最大腫瘤直徑大、CNLC分期為Ⅲ期以及腫瘤低分化程度也是術后OS較差的危險因素，術前合并門靜脈癌栓是RFS的危險因素。這些均可作為臨床醫生對HBV-HCC患者進行個體化治療的重要參考指標。
同時，本研究也初步探索了風險因素預測HBV-HCC患者術后OS的價值，通過對比AUC發現，GLR、最大腫瘤直徑和腫瘤分化程度對HBV-HCC患者術后預后的預測價值較高（AUC>0.7），而常規臨床指標AFP、CNLC 分期的預測價值一般。而當GLR與其他2個風險因素聯合時，表現出較高的優勢，三者聯合時，AUC可達0.930。同時也探討了危險因素對于預測HBV-HCC患者術后RFS的價值，研究發現GLR和術前門靜脈癌栓單獨預測術后RFS的AUC分別為0.703和0.620，而兩者聯合預測術后RFS可達0.729。因此，對于GLR>182.31、最大腫瘤直徑大的患者術前應積極盡早手術，術后腫瘤病理學結果為低分化患者術后應定期復查，術后可考慮積極行輔助治療來加強抗腫瘤效益，改善患者的OS。
本研究初步表明，GLR對于HBV-HCC患者術后OS和RFS具有一定的預測價值，尤其聯合其他相關風險因素時，更顯示出預測預后的優勢。但由于本研究是單中心的回顧性研究，存在選擇偏倚、樣本量少等問題，具有一定的局限性，必要時可行進一步大樣本、多中心研究，進一步探究證實其臨床意義。
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倫理聲明：本研究已通過核工業四一六醫院醫學倫理委員會的審核批準（批文編號：YJ-2023-020）。
