肝尾狀葉一直被視為肝臟最為深在、解剖最為復雜的肝段。外科醫師對肝尾狀葉及其亞段的認識經歷了復雜、曲折的過程。近年來，在肝臟大體標本、鑄型標本、三維重建的傳統解剖認識基礎上，腹腔鏡肝尾狀葉切除術中肝尾狀葉的特殊視角、精細解剖不斷得到驗證或者挑戰。正是這些驗證和挑戰使外科醫師不斷修正、還原著肝尾狀葉解剖的真實原貌。本文將對這些最新的觀點，以一個腔鏡外科醫師的角度進行探討，并對腔鏡下全尾狀葉切除要點進行詳細描述。
引用本文： 曹俊秋, 魏永剛. 腹腔鏡時代的肝尾狀葉切除再認識. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(8): 900-904. doi: 10.7507/1007-9424.202305049 復制
尾狀葉最早在12世紀由Sylvius在其解剖記錄中描述。隨著對尾狀葉胚胎學來源和解剖學認識的不斷深入，尾狀葉的范圍逐步確定。在尾狀葉定義中，包含了腔靜脈前方、門靜脈主干及3支肝靜脈后方的肝組織。尾狀葉的命名方法自Healey后一共經歷了4個主要階段。1953年，Healey將尾狀葉定義為Spieghel葉，分為Ⅰ段左和Ⅰ段右（Ⅰ段左代表肝中靜脈與肝右靜脈之間后方的尾狀葉組織，Ⅰ段右代表肝右靜脈右側的尾狀葉組織）[1]；1981年Couinaud將Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為右背側扇區b和右背側扇區d[2]；2000年Filipponi等[3]將Spieghel葉定義為Ⅰ段，而將Healey的Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為Ⅸ段左和Ⅸ段右，至2002年，沿用至今的尾狀葉定義終于形成，Ⅸ段左和Ⅸ段右分別被定義為腔靜脈旁部和尾狀突[4]。隨著對肝臟尾狀葉的鑄型標本和肝臟三維重建模型的不斷深入研究，學者們發現，以肝臟尾狀葉切跡和靜脈韌帶遺跡（Arantius管）為表面分界解剖標志的Spieghel葉與腔靜脈旁部和尾狀突之間無論在胚胎學來源還是內部解剖結構上均有明顯區別，因此Filipponi的Ⅰ段與Ⅸ段定義仍然有其內在解剖學基礎和對實際操作的指導價值[5]。
尾狀葉位置深在，與下腔靜脈、門靜脈和肝靜脈毗鄰，其血供、膽道及靜脈引流來源復雜，在傳統的開放切除手術中手術視野不佳[4-5]，因而其細微解剖結構很難被外科醫生發現并重視。近年來腹腔鏡肝切除術逐步發展成熟[6-7]，其獨特優勢已被患者和外科醫生所認同[8]。腹腔鏡手術提供了一個尾狀葉入路的獨特的觀察角度，其放大的影像和良好的照明，使尾狀葉的精細結構能在術中被精確辨識并記錄[9-10]。筆者現就長期積累的尾狀葉切除病例和文獻閱讀中獲得的尾狀葉解剖知識以及腔鏡切除技巧進行一扼要分享。
1 肝尾狀葉的解剖
筆者認為，尾狀葉解剖的特殊性在于：門靜脈與膽道/動脈走行的不一致性，Glisson系統的松散性，門靜脈分布的不規則性，肝靜脈回流的多樣性，膽道引流的復雜性。以上的特性其實是相互關聯、相互重合的，后文為了方便大家了解，將分開闡述。但讀者在理解時，需要將他們聯系起來理解。只要能充分理解以上特性并靈活應用，在進行尾狀葉及涉及尾狀葉的相關手術中就能舉一反三、自如應對。
1.1 門靜脈與膽道/動脈走行的不一致性，以及Glisson系統的松散性
長期以來，對于尾狀葉的研究就發現，其門靜脈與膽道/肝動脈組合并不像其他肝臟組織一樣是包含在一個Glisson鞘內，竜崇正在其《肝臟的外科解剖》[11]一書中也指出，門靜脈與膽道/動脈走行存在不一致性，這正是尾狀葉的獨特特點。有經驗的肝臟外科醫生都會有同樣的體會：在肝門膽管癌或肝內膽管結石手術中，在肝門板頭側剪開尾狀葉向頭側發出的分支，并不會有門靜脈的出血，僅有肝動脈的出血和漏膽。一般來講，如果右后支膽道相對門靜脈為北繞型，尾狀突及腔靜脈旁部尾狀葉膽管多匯入右后支膽管及肝門匯合部頭側肝門板，此時G1C（門靜脈至右側尾狀葉第1分支）或者G2C（門靜脈至右側尾狀葉第2分支）多半不與膽管伴行；若右后支膽管相對門靜脈為南繞型，G1C或者G2C多與膽管位于同一Glisson鞘內。
左側尾狀葉門靜脈通常有兩支，G1L（門靜脈至左側尾狀葉第1分支）和G2L（門靜脈至左側尾狀葉第2分支）相對于膽道/動脈組合，和門靜脈與膽道的相對位置相似，G1L及G2L位于左外側，與同一組膽道/動脈組合位于一松散的Glisson鞘內，可單獨解剖分離，但若仔細觀察，仍可辨認其Glisson鞘。G1L與G2L相對其他尾狀葉門靜脈分支更為粗大，進入實質后很快分為頭腹側兩支，其供應范圍也較其他尾狀葉門靜脈更廣。
1.2 門靜脈分布的不規則性
尾狀葉門靜脈按照竜崇正的分類法，由左至右可模式化分為a、b、c、d 4支，對應G2L、G1L、G1C和G2C，要理解Ⅰ段和Ⅸ段在流域上的不同及其解剖學的獨立性，就需要理解尾狀葉切跡/Arantius管作為表面標志對尾狀葉門靜脈流域的指示作用。
在Ⅰ段和Ⅸ段之間，門靜脈供血有兩種情況：① 在尾狀葉切跡/Arantius管以左，通常由G1L和G2L門靜脈供血，以右由G1C和G2C供血，兩者之間的尾狀葉切跡/Arantius管類似左右肝之間的Cantlie線；② 如果兩者之間門靜脈血供有重合，一定是左邊的G1L和G2L跨越尾狀葉切跡/Arantius管向右側的腔靜脈旁部供血，而且有趣的是，跨越尾狀葉切跡/Arantius管的門靜脈會很快在G1L和G2L根部發出向右的分支（圖1a和1b）。與Cantlie線對應中肝靜脈類似，尾狀葉切跡/Arantius管在深部對應的是尾狀葉固有靜脈[12-13]。
圖1
示尾狀葉的兩種門靜脈分支
a：獨立的尾狀突門靜脈分支；b：由腔靜脈旁部門靜脈分支發出的尾狀突門靜脈分支
1.3 尾狀葉靜脈回流的多樣性
尾狀葉肝靜脈可分為4種類型：尾狀葉固有靜脈、肝短靜脈、向前引流入中肝或右肝靜脈的小分支以及尾狀突靜脈（圖2）。其中的尾狀葉固有靜脈及尾狀突靜脈也被認為是最重要的兩支尾狀葉靜脈回流[14-15]。
圖2
示尾狀葉的肝靜脈系統
尾狀葉固有靜脈較多數肝短靜脈粗大，在Spieghel葉和腔靜脈旁部之間的節段間平面上走行，引流這兩個亞節段的血液，于下腔靜脈左前外側表面的中部匯入下腔靜脈；尾狀突靜脈自肝右部經尾狀突下方的肝實質匯入下腔靜脈。尾狀突靜脈一度被認為可作為尾狀突和右后葉之間的解剖標志，但筆者在實際操作中，發現其過于細小，難以追蹤，很難作為解剖標志加以利用。
1.4 尾狀葉膽道的分布
尾狀葉膽道的分布如前文所述，與右后支膽道的走行方式有關。膽道的引流主要位于肝門板前方，由于北繞型右后膽管占人群中的大多數，因此引流入右后支膽管及左右匯合部的膽管數量較引流入左側的更為發達（圖3）[16-19]。
圖3
示尾狀葉的膽道引流
a：尾狀葉右-左交叉引流入左肝管；b：尾狀葉左-右交叉引流入右后肝管；CP：尾狀突；PC：腔靜脈旁部；SP：Spieghel 葉
尾狀葉膽管分布方式的最大意義體現在施行肝門膽管癌根治術時，判斷切除尾狀葉的重要性，以及在進行半肝切除時，離斷肝門板之后漏膽的來源。“所有膽管變異均發生于肝門板內”，記住這句話，有助于在離斷肝門板時警惕誤傷的發生。
在肝門板的頭側，經常有一支垂直向上走行的粗大膽管分支，這一分支可走行至第二肝門處，而后向腹側走行引流Ⅷ段。竜崇正稱之為Ⅷ段內側支[11]。辨認這一分支的要點在于其永遠在中肝靜脈背側走行。
2 腹腔鏡尾狀葉切除的術前評估、適應范圍及禁忌
正常尾狀葉占肝臟體積的9%～12%，單獨的全尾狀葉切除術前常規評估與其他肝臟切除并無太大差異。需要注意的是，單獨的全尾狀葉切除需要評估病變的具體位置、大小、性質和質地。過大的腫瘤可能造成第三肝門游離、實質離斷困難；膽管細胞癌可能侵犯肝靜脈、腔靜脈及Glisson鞘，容易造成腫瘤殘留；質地過軟的腫瘤可能在切除過程中破裂。由于Ⅰ段和Ⅸ段在門靜脈流域上的獨立性，單獨的Ⅰ段和Ⅸ段切除實質上也可被視為解剖性切除。使用術前三維重建可以清楚地顯示尾狀葉腫塊與周圍血管的密切關系，有助于手術的規劃和實施[20-22]。但需要注意的是，三維重建實際上是基于二維圖像的“減法”，其實際信息少于二維圖像，雖然有助于直觀理解，但結合二維圖像進行手術規劃是肝臟外科醫師必備的能力。在患者客觀條件不利于實施單獨尾狀葉切除時，應及時調整手術方案，聯合部分肝切除有利于保證切緣及手術安全性。
3 腹腔鏡尾狀葉的手術方式
由于篇幅所限，本部分僅討論單獨的全尾狀葉切除。
3.1 患者體位、主刀醫師及助手位置、氣腹壓、中心靜脈壓及Trocar布局
單獨的全尾狀葉切除，各中心依據術者的習慣不同，采取的體位和Trocar布局均有所不同，主刀右側站位和分腿-主刀中間站位均可[23-30]。筆者習慣于右側站位，其優點在于左側的尾狀葉游離更為方便。建立氣腹后，依據患者體型，通常經過臍上或臍下12 mm的Trocar置入攝像頭，患者取反Trendelenberg體位，向左側傾斜旋轉30°，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓控制為4～6 mmHg，在腔鏡下另置入4～5個Trocar作為操作孔。目前操作孔位置沒有標準統一化，根據尾狀葉病變情況及主刀醫師習慣各有不同，主操作孔一般位于右側腋中線，其余操作孔根據實際需要可靈活調整。
3.2 腹腔鏡尾狀葉切除入路方式
單獨的腹腔鏡全尾狀葉切除入路有：左側入路、右側入路、混合入路和前入路[25-27, 31-34]。左側入路是指完全從左側進行第三肝門的游離和肝組織的離斷，右側入路則反其道而行之，前入路是指劈開肝臟實質后進行尾狀葉的切除。具體方法依據膈下體腔的大小、肝硬化的程度、肝臟翻轉及第三肝門解剖的難易程度而定。在實際操作中，不能拘泥于某一特定入路，主要原則是在肝臟翻轉和游離時能獲得充分的管道分離間隙和張力，才能在狹小的空間內游刃有余，進行細致準確的操作。
3.3 腹腔鏡尾狀葉切除時的腔鏡器械選擇
目前主流的腹腔鏡下肝臟離斷器械包括超聲刀和超聲吸引器[15, 26-27, 30]，止血器械包括雙極類器械和射頻止血器械[35]。筆者在止血時更偏向使用等離子止血裝置，該裝置具有止血凝閉效率高、速度快和煙霧小的優勢，可大大縮短手術時間。
3.4 腹腔鏡尾狀葉切除的手術步驟
以下以左右聯合入路為例簡單描述腹腔鏡全尾狀葉切除的操作步驟及要點。
3.4.1 肝臟的游離
全尾狀葉切除一般要求做肝臟的完整游離，筆者一般先離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，至鐮狀韌帶與左右冠狀韌帶移行部后轉向左側冠狀韌帶，直至離斷左側三角韌帶，將左肝完全游離。而后分離右側冠狀韌帶至腔靜脈表面，顯露腔靜脈陷凹，而后游離至右冠狀韌帶至腔靜脈右側緣以遠。助手抬起右肝，主刀游離肝腎韌帶至其與右三角及冠狀韌帶移行部，而后由右肝側面游離右冠狀韌帶直至與腔靜脈右側已游離部匯合。右側腎上腺的游離需由內側起始，必要時超聲刀離斷垂直匯合入右腎上腺靜脈的肝短靜脈，找到腔靜脈與右腎上腺之間的間隙，依據右腎上腺與肝臟聯系的緊密程度決定是否切除部分腎上腺或完整游離。
3.4.2 第三肝門的游離
自右側顯露腔靜脈右側緣，超聲刀或Hem-o-lok離斷肝短靜脈，若遇粗大的右后下及右后中靜脈應使用直線切割閉合器離斷，避免使用Hem-o-lok或鈦夾。自足側抬起肝臟，獲得空間后離斷右側腔靜脈韌帶，在右側游離充分后轉向左側，抬起Spieghel葉，離斷左側腔靜脈韌帶，離斷左側肝短靜脈。此處應注意位于Spieghel葉與腔靜脈旁部的尾狀葉固有靜脈，通常比較粗大且行程較短，沒有足夠的空間夾閉離斷，為避免強行離斷后肝臟側的夾子脫落出血，可暫行夾閉控制，等待肝臟離斷到有足夠空間后再行離斷。右肝靜脈和左/中肝靜脈是否懸吊依據術者的習慣而定，部分醫師認為右肝靜脈懸吊有助于指示離斷線。
3.4.3 肝臟的離斷
筆者習慣于自頭側開始肝臟的離斷，沿Arantius管背側緣平面分離肝臟實質，在此處僅能顯露左肝靜脈根部的一小部分，離斷位于松散Glisson鞘內的G1L和G2L，在其深部可見與其伴行的相應膽管/動脈，分別夾閉離斷，此后沿左側Glisson鞘與Arantius管之間的連線與腔靜脈平行的面向右推進，此時顯露臍裂靜脈和肝中靜脈背側有助于平面的準確把握，牽引Spieghel葉和Arantius管有助于顯露尾狀葉匯入這些主肝靜脈的小分支。待左側肝實質離斷至無法獲得良好張力時，轉向右側，沿Glisson鞘主干及右后支分離肝實質，依次離斷G1C和G2C。由于尾狀突與右后葉之間缺乏明確指引，可犧牲一部分右后肝組織以便于更好顯露右肝靜脈根部，此時在肝門板頭側和Ⅶ段肝蒂頭側可顯示細小的膽管/動脈分支。沿這一平面推進至右肝靜脈近根部處，轉向左側入路，即可輕松沿右肝靜脈頭側向尾側推進，從而完整切除尾狀葉。
3.4.4 離斷的要點
離斷平面盡量靠3支肝靜脈背側，可避免出現迷路的情況，Ⅷ段內側支可作為重要路標，離斷面位于其背側提示過淺，應及時調整至腹側；位于肝門板的頭側的細小膽管應謹慎處理，避免術后發生持續的中央型漏膽；肝短血管的夾閉應細致輕柔，切忌粗暴；主肝靜脈的分離應自頭側向足側推進，避免逆血管走行的撕裂出血。
4 小結
肝臟的尾狀葉切除一直是被視為極具挑戰的外科手術，腹腔鏡肝切除的不斷推廣為外科醫生提供了重新審視尾狀葉這一獨特結構的視角和方法。腹腔鏡肝切除的獨特性也為外科醫生帶來了不同的入路和肝臟離斷方法。要打開尾狀葉這一把“鎖”，首先需要掌握尾狀葉解剖這把“鑰匙”。對于尾狀葉解剖的爭議也許還會持續多年，但筆者相信，隨著手術經驗的不斷積累，三維重建技術的不斷精進，這些存在爭議的問題最終將撥云見日、水落石出。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛，為該文章提出專業指導及書寫思路，并指導修改；曹俊秋，搜集文獻、撰寫并修正該文章。
尾狀葉最早在12世紀由Sylvius在其解剖記錄中描述。隨著對尾狀葉胚胎學來源和解剖學認識的不斷深入，尾狀葉的范圍逐步確定。在尾狀葉定義中，包含了腔靜脈前方、門靜脈主干及3支肝靜脈后方的肝組織。尾狀葉的命名方法自Healey后一共經歷了4個主要階段。1953年，Healey將尾狀葉定義為Spieghel葉，分為Ⅰ段左和Ⅰ段右（Ⅰ段左代表肝中靜脈與肝右靜脈之間后方的尾狀葉組織，Ⅰ段右代表肝右靜脈右側的尾狀葉組織）[1]；1981年Couinaud將Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為右背側扇區b和右背側扇區d[2]；2000年Filipponi等[3]將Spieghel葉定義為Ⅰ段，而將Healey的Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為Ⅸ段左和Ⅸ段右，至2002年，沿用至今的尾狀葉定義終于形成，Ⅸ段左和Ⅸ段右分別被定義為腔靜脈旁部和尾狀突[4]。隨著對肝臟尾狀葉的鑄型標本和肝臟三維重建模型的不斷深入研究，學者們發現，以肝臟尾狀葉切跡和靜脈韌帶遺跡（Arantius管）為表面分界解剖標志的Spieghel葉與腔靜脈旁部和尾狀突之間無論在胚胎學來源還是內部解剖結構上均有明顯區別，因此Filipponi的Ⅰ段與Ⅸ段定義仍然有其內在解剖學基礎和對實際操作的指導價值[5]。
尾狀葉位置深在，與下腔靜脈、門靜脈和肝靜脈毗鄰，其血供、膽道及靜脈引流來源復雜，在傳統的開放切除手術中手術視野不佳[4-5]，因而其細微解剖結構很難被外科醫生發現并重視。近年來腹腔鏡肝切除術逐步發展成熟[6-7]，其獨特優勢已被患者和外科醫生所認同[8]。腹腔鏡手術提供了一個尾狀葉入路的獨特的觀察角度，其放大的影像和良好的照明，使尾狀葉的精細結構能在術中被精確辨識并記錄[9-10]。筆者現就長期積累的尾狀葉切除病例和文獻閱讀中獲得的尾狀葉解剖知識以及腔鏡切除技巧進行一扼要分享。
1 肝尾狀葉的解剖
筆者認為，尾狀葉解剖的特殊性在于：門靜脈與膽道/動脈走行的不一致性，Glisson系統的松散性，門靜脈分布的不規則性，肝靜脈回流的多樣性，膽道引流的復雜性。以上的特性其實是相互關聯、相互重合的，后文為了方便大家了解，將分開闡述。但讀者在理解時，需要將他們聯系起來理解。只要能充分理解以上特性并靈活應用，在進行尾狀葉及涉及尾狀葉的相關手術中就能舉一反三、自如應對。
1.1 門靜脈與膽道/動脈走行的不一致性，以及Glisson系統的松散性
長期以來，對于尾狀葉的研究就發現，其門靜脈與膽道/肝動脈組合并不像其他肝臟組織一樣是包含在一個Glisson鞘內，竜崇正在其《肝臟的外科解剖》[11]一書中也指出，門靜脈與膽道/動脈走行存在不一致性，這正是尾狀葉的獨特特點。有經驗的肝臟外科醫生都會有同樣的體會：在肝門膽管癌或肝內膽管結石手術中，在肝門板頭側剪開尾狀葉向頭側發出的分支，并不會有門靜脈的出血，僅有肝動脈的出血和漏膽。一般來講，如果右后支膽道相對門靜脈為北繞型，尾狀突及腔靜脈旁部尾狀葉膽管多匯入右后支膽管及肝門匯合部頭側肝門板，此時G1C（門靜脈至右側尾狀葉第1分支）或者G2C（門靜脈至右側尾狀葉第2分支）多半不與膽管伴行；若右后支膽管相對門靜脈為南繞型，G1C或者G2C多與膽管位于同一Glisson鞘內。
左側尾狀葉門靜脈通常有兩支，G1L（門靜脈至左側尾狀葉第1分支）和G2L（門靜脈至左側尾狀葉第2分支）相對于膽道/動脈組合，和門靜脈與膽道的相對位置相似，G1L及G2L位于左外側，與同一組膽道/動脈組合位于一松散的Glisson鞘內，可單獨解剖分離，但若仔細觀察，仍可辨認其Glisson鞘。G1L與G2L相對其他尾狀葉門靜脈分支更為粗大，進入實質后很快分為頭腹側兩支，其供應范圍也較其他尾狀葉門靜脈更廣。
1.2 門靜脈分布的不規則性
尾狀葉門靜脈按照竜崇正的分類法，由左至右可模式化分為a、b、c、d 4支，對應G2L、G1L、G1C和G2C，要理解Ⅰ段和Ⅸ段在流域上的不同及其解剖學的獨立性，就需要理解尾狀葉切跡/Arantius管作為表面標志對尾狀葉門靜脈流域的指示作用。
在Ⅰ段和Ⅸ段之間，門靜脈供血有兩種情況：① 在尾狀葉切跡/Arantius管以左，通常由G1L和G2L門靜脈供血，以右由G1C和G2C供血，兩者之間的尾狀葉切跡/Arantius管類似左右肝之間的Cantlie線；② 如果兩者之間門靜脈血供有重合，一定是左邊的G1L和G2L跨越尾狀葉切跡/Arantius管向右側的腔靜脈旁部供血，而且有趣的是，跨越尾狀葉切跡/Arantius管的門靜脈會很快在G1L和G2L根部發出向右的分支（圖1a和1b）。與Cantlie線對應中肝靜脈類似，尾狀葉切跡/Arantius管在深部對應的是尾狀葉固有靜脈[12-13]。
圖1
示尾狀葉的兩種門靜脈分支
a：獨立的尾狀突門靜脈分支；b：由腔靜脈旁部門靜脈分支發出的尾狀突門靜脈分支
1.3 尾狀葉靜脈回流的多樣性
尾狀葉肝靜脈可分為4種類型：尾狀葉固有靜脈、肝短靜脈、向前引流入中肝或右肝靜脈的小分支以及尾狀突靜脈（圖2）。其中的尾狀葉固有靜脈及尾狀突靜脈也被認為是最重要的兩支尾狀葉靜脈回流[14-15]。
圖2
示尾狀葉的肝靜脈系統
尾狀葉固有靜脈較多數肝短靜脈粗大，在Spieghel葉和腔靜脈旁部之間的節段間平面上走行，引流這兩個亞節段的血液，于下腔靜脈左前外側表面的中部匯入下腔靜脈；尾狀突靜脈自肝右部經尾狀突下方的肝實質匯入下腔靜脈。尾狀突靜脈一度被認為可作為尾狀突和右后葉之間的解剖標志，但筆者在實際操作中，發現其過于細小，難以追蹤，很難作為解剖標志加以利用。
1.4 尾狀葉膽道的分布
尾狀葉膽道的分布如前文所述，與右后支膽道的走行方式有關。膽道的引流主要位于肝門板前方，由于北繞型右后膽管占人群中的大多數，因此引流入右后支膽管及左右匯合部的膽管數量較引流入左側的更為發達（圖3）[16-19]。
圖3
示尾狀葉的膽道引流
a：尾狀葉右-左交叉引流入左肝管；b：尾狀葉左-右交叉引流入右后肝管；CP：尾狀突；PC：腔靜脈旁部；SP：Spieghel 葉
尾狀葉膽管分布方式的最大意義體現在施行肝門膽管癌根治術時，判斷切除尾狀葉的重要性，以及在進行半肝切除時，離斷肝門板之后漏膽的來源。“所有膽管變異均發生于肝門板內”，記住這句話，有助于在離斷肝門板時警惕誤傷的發生。
在肝門板的頭側，經常有一支垂直向上走行的粗大膽管分支，這一分支可走行至第二肝門處，而后向腹側走行引流Ⅷ段。竜崇正稱之為Ⅷ段內側支[11]。辨認這一分支的要點在于其永遠在中肝靜脈背側走行。
2 腹腔鏡尾狀葉切除的術前評估、適應范圍及禁忌
正常尾狀葉占肝臟體積的9%～12%，單獨的全尾狀葉切除術前常規評估與其他肝臟切除并無太大差異。需要注意的是，單獨的全尾狀葉切除需要評估病變的具體位置、大小、性質和質地。過大的腫瘤可能造成第三肝門游離、實質離斷困難；膽管細胞癌可能侵犯肝靜脈、腔靜脈及Glisson鞘，容易造成腫瘤殘留；質地過軟的腫瘤可能在切除過程中破裂。由于Ⅰ段和Ⅸ段在門靜脈流域上的獨立性，單獨的Ⅰ段和Ⅸ段切除實質上也可被視為解剖性切除。使用術前三維重建可以清楚地顯示尾狀葉腫塊與周圍血管的密切關系，有助于手術的規劃和實施[20-22]。但需要注意的是，三維重建實際上是基于二維圖像的“減法”，其實際信息少于二維圖像，雖然有助于直觀理解，但結合二維圖像進行手術規劃是肝臟外科醫師必備的能力。在患者客觀條件不利于實施單獨尾狀葉切除時，應及時調整手術方案，聯合部分肝切除有利于保證切緣及手術安全性。
3 腹腔鏡尾狀葉的手術方式
由于篇幅所限，本部分僅討論單獨的全尾狀葉切除。
3.1 患者體位、主刀醫師及助手位置、氣腹壓、中心靜脈壓及Trocar布局
單獨的全尾狀葉切除，各中心依據術者的習慣不同，采取的體位和Trocar布局均有所不同，主刀右側站位和分腿-主刀中間站位均可[23-30]。筆者習慣于右側站位，其優點在于左側的尾狀葉游離更為方便。建立氣腹后，依據患者體型，通常經過臍上或臍下12 mm的Trocar置入攝像頭，患者取反Trendelenberg體位，向左側傾斜旋轉30°，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓控制為4～6 mmHg，在腔鏡下另置入4～5個Trocar作為操作孔。目前操作孔位置沒有標準統一化，根據尾狀葉病變情況及主刀醫師習慣各有不同，主操作孔一般位于右側腋中線，其余操作孔根據實際需要可靈活調整。
3.2 腹腔鏡尾狀葉切除入路方式
單獨的腹腔鏡全尾狀葉切除入路有：左側入路、右側入路、混合入路和前入路[25-27, 31-34]。左側入路是指完全從左側進行第三肝門的游離和肝組織的離斷，右側入路則反其道而行之，前入路是指劈開肝臟實質后進行尾狀葉的切除。具體方法依據膈下體腔的大小、肝硬化的程度、肝臟翻轉及第三肝門解剖的難易程度而定。在實際操作中，不能拘泥于某一特定入路，主要原則是在肝臟翻轉和游離時能獲得充分的管道分離間隙和張力，才能在狹小的空間內游刃有余，進行細致準確的操作。
3.3 腹腔鏡尾狀葉切除時的腔鏡器械選擇
目前主流的腹腔鏡下肝臟離斷器械包括超聲刀和超聲吸引器[15, 26-27, 30]，止血器械包括雙極類器械和射頻止血器械[35]。筆者在止血時更偏向使用等離子止血裝置，該裝置具有止血凝閉效率高、速度快和煙霧小的優勢，可大大縮短手術時間。
3.4 腹腔鏡尾狀葉切除的手術步驟
以下以左右聯合入路為例簡單描述腹腔鏡全尾狀葉切除的操作步驟及要點。
3.4.1 肝臟的游離
全尾狀葉切除一般要求做肝臟的完整游離，筆者一般先離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，至鐮狀韌帶與左右冠狀韌帶移行部后轉向左側冠狀韌帶，直至離斷左側三角韌帶，將左肝完全游離。而后分離右側冠狀韌帶至腔靜脈表面，顯露腔靜脈陷凹，而后游離至右冠狀韌帶至腔靜脈右側緣以遠。助手抬起右肝，主刀游離肝腎韌帶至其與右三角及冠狀韌帶移行部，而后由右肝側面游離右冠狀韌帶直至與腔靜脈右側已游離部匯合。右側腎上腺的游離需由內側起始，必要時超聲刀離斷垂直匯合入右腎上腺靜脈的肝短靜脈，找到腔靜脈與右腎上腺之間的間隙，依據右腎上腺與肝臟聯系的緊密程度決定是否切除部分腎上腺或完整游離。
3.4.2 第三肝門的游離
自右側顯露腔靜脈右側緣，超聲刀或Hem-o-lok離斷肝短靜脈，若遇粗大的右后下及右后中靜脈應使用直線切割閉合器離斷，避免使用Hem-o-lok或鈦夾。自足側抬起肝臟，獲得空間后離斷右側腔靜脈韌帶，在右側游離充分后轉向左側，抬起Spieghel葉，離斷左側腔靜脈韌帶，離斷左側肝短靜脈。此處應注意位于Spieghel葉與腔靜脈旁部的尾狀葉固有靜脈，通常比較粗大且行程較短，沒有足夠的空間夾閉離斷，為避免強行離斷后肝臟側的夾子脫落出血，可暫行夾閉控制，等待肝臟離斷到有足夠空間后再行離斷。右肝靜脈和左/中肝靜脈是否懸吊依據術者的習慣而定，部分醫師認為右肝靜脈懸吊有助于指示離斷線。
3.4.3 肝臟的離斷
筆者習慣于自頭側開始肝臟的離斷，沿Arantius管背側緣平面分離肝臟實質，在此處僅能顯露左肝靜脈根部的一小部分，離斷位于松散Glisson鞘內的G1L和G2L，在其深部可見與其伴行的相應膽管/動脈，分別夾閉離斷，此后沿左側Glisson鞘與Arantius管之間的連線與腔靜脈平行的面向右推進，此時顯露臍裂靜脈和肝中靜脈背側有助于平面的準確把握，牽引Spieghel葉和Arantius管有助于顯露尾狀葉匯入這些主肝靜脈的小分支。待左側肝實質離斷至無法獲得良好張力時，轉向右側，沿Glisson鞘主干及右后支分離肝實質，依次離斷G1C和G2C。由于尾狀突與右后葉之間缺乏明確指引，可犧牲一部分右后肝組織以便于更好顯露右肝靜脈根部，此時在肝門板頭側和Ⅶ段肝蒂頭側可顯示細小的膽管/動脈分支。沿這一平面推進至右肝靜脈近根部處，轉向左側入路，即可輕松沿右肝靜脈頭側向尾側推進，從而完整切除尾狀葉。
3.4.4 離斷的要點
離斷平面盡量靠3支肝靜脈背側，可避免出現迷路的情況，Ⅷ段內側支可作為重要路標，離斷面位于其背側提示過淺，應及時調整至腹側；位于肝門板的頭側的細小膽管應謹慎處理，避免術后發生持續的中央型漏膽；肝短血管的夾閉應細致輕柔，切忌粗暴；主肝靜脈的分離應自頭側向足側推進，避免逆血管走行的撕裂出血。
4 小結
肝臟的尾狀葉切除一直是被視為極具挑戰的外科手術，腹腔鏡肝切除的不斷推廣為外科醫生提供了重新審視尾狀葉這一獨特結構的視角和方法。腹腔鏡肝切除的獨特性也為外科醫生帶來了不同的入路和肝臟離斷方法。要打開尾狀葉這一把“鎖”，首先需要掌握尾狀葉解剖這把“鑰匙”。對于尾狀葉解剖的爭議也許還會持續多年，但筆者相信，隨著手術經驗的不斷積累，三維重建技術的不斷精進，這些存在爭議的問題最終將撥云見日、水落石出。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛，為該文章提出專業指導及書寫思路，并指導修改；曹俊秋，搜集文獻、撰寫并修正該文章。
