Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名，劉允怡于2016年在他的著作《肝切除與肝移植應用解剖學》中進一步推介了這一命名，但是長期以來在肝臟外科界并沒有獲得廣泛認可及支持。近年來，由于腔鏡技術的推廣與逐步成熟，對肝臟的解剖和肝臟管道走行有了更精細的了解和需求，因此本文對肝S9段的臨床價值和意義作進一步的探討。
引用本文： 嚴律南. 關注肝臟分段第S9段的臨床價值和意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(8): 897-899. doi: 10.7507/1007-9424.202304028 復制
Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名[1]，劉允怡于2016年在他的著作《肝切除與肝移植應用解剖學》中進一步推介了這一命名[2]，但是長期以來在肝臟外科界并沒有獲得廣泛認可及支持。近年來，由于腔鏡技術的推廣與逐步成熟，對肝臟的解剖和肝臟管道走行有了更精細的了解和需求，因此本文擬對肝臟分段第S9段的臨床價值和意義作進一步的探討。
1 肝S9段的客觀存在
從人類胚胎學發展來看，人體幾乎所有器官都是雙數，如左右大腦、左右肺、左右腎等。因此肝臟也不例外，分為左右半肝，唯獨肝尾狀葉長期以來一直被當作一個整體，稱為 S1 段。實際上尾狀葉也是由左右兩半組成，右半為S9段，左半為S1段。
從人類解剖學來看，尾狀葉位于肝臟的后部，以半環狀包繞肝后下腔靜脈，下方是肝門，上方是肝靜脈匯合部（圖1a）。1994年Couinaud提出將尾狀葉分割成S9段和S1段，并提出以肝中靜脈為分割線。S1段位于肝中靜脈左側，稱Spieghel葉，也稱左背段、左尾狀葉或乳頭突。S9段位于肝中靜脈右側，包括腔靜脈旁部和尾狀突[1]。因而S9段的邊界毗鄰分別是：左界是S1，右界是S7；上界是肝中靜脈與肝右靜脈入口水平，下界是門靜脈匯合部后面；后界是肝后下腔靜脈，前界是右門根管（right portal redicle）和S8，以及有時可能還會有S7（圖1b）。
圖1
示肝S9段的解剖示意圖及肝臟腫瘤侵犯肝S9段的影像學表現
a：尾狀葉位于肝臟的后部；b：肝S9段的邊界毗鄰；c：進入肝尾狀葉的肝蒂有 2 支；d：肝短靜脈直接回流到下腔靜脈；e、f：右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段；g：行規則右半肝切除術或ALPPS手術時，必須要考慮S9段的完整切除
肝尾狀葉的門靜脈、肝動脈和膽管呈簇狀，構成肝尾狀葉的肝蒂。進入肝尾狀葉的肝蒂有2支，分別為左蒂和右蒂，左蒂于 Spieghel 葉的中下 1/3 進入S1，右蒂進入腔靜脈旁部或尾狀突部，即S9段[3]（圖1c）。肝尾狀葉膽管：S1段即Spieghel葉中有2～3支膽管的分支最終匯入左肝管中[4]，S9段即腔靜脈旁部有2～3支膽管的分支匯入右后區膽管。肝尾狀葉的靜脈回流部分經由左、中、右肝靜脈，大部分是從肝短靜脈直接回流到下腔靜脈。S9段匯入下腔靜脈右側，S1段匯入左側，中間分界明顯，是手術中置入肝吊帶的解剖基礎（圖1d）。
2 肝臟腫瘤侵犯肝S9段在影像學上的表現
發生于右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段，緊貼門靜脈主干及下腔靜脈（圖1e和1f），因此行規則右半肝切除術或聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portalveinligation for staged hepatectomy，ALPPS）時，必須要考慮S9段的完整切除（圖1g）。
3 肝S9段占位時單獨的肝S9段切除
通常肝內腫瘤侵犯肝尾狀葉需要切除尾狀葉時，多采用右半肝切除或左半肝切除含尾狀葉切除。近年隨著手術技術的發展，單純全尾狀葉切除手術的報道逐年增多，單純S1段即Spieghel 葉切除亦有報道，但單獨肝S9段切除則較少報道。主要原因是，一方面是對S9段命名認識不足，另一方面是對S9段的邊界特別是右側邊界的標志確定困難。目前認為單獨切除時肝靜脈是肝尾狀突和肝右葉的邊界標志，確定腔旁部右側緣比確定肝尾狀葉的右側緣更為重要，而腔旁部位于肝實質內，與肝S7、S8段相鄰，很難識別。Kitagawa團隊[5-6]首次提出肝右靜脈是腔旁部右緣最重要的標志，隨后提出右側腔旁平面的概念，右側腔旁平面應該是S9段的假想右側邊緣。S9段單獨切除的難度極大，在肝臟切除術中應該是最復雜最困難的手術。近年由于腔鏡肝外科的進步，已經探討了包括前側入路、背側入路、后側入路等各種切除方式[7-8]。
4 活體肝移植中右半肝供體包含了肝S9段
成人活體肝移植從來忽視了尾狀葉的存在，通常論及含肝中靜脈或不含肝中靜脈的右半供肝都只想到S5～S8段，左半供肝則含S2～S4段，從來沒有談過S1段。臨床實際上右半供肝應該包含了完整的S9段，而左半供肝并沒有含S1段（圖2）。
圖2
示右半供肝應該包含了完整的S9段（a），而左半供肝并沒有含S1段（b）
5 規則右半肝切除時包含了肝S9段
道理和活體肝移植的右半供肝一樣，應該只包含了肝S9段，而不是含尾狀葉。
6 肝門部膽管癌手術時肝S9段的意義
肝尾狀葉的膽道分支通過雙側引流至左右肝管[9]。有研究[10]顯示右側肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為8.56 mm，而左側肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為11.53 mm。可以認為：S9段的膽管主要引流至右肝管，而S1段的膽管則引流至左肝管。據此推測，是否可以考慮對于Bismuth 分型Ⅲa型的肝門部膽管癌行根治切除時只要切除S9段即可，而對Ⅲb型肝門部膽管癌則僅切除S1段（圖3），需要進一步的臨床對照研究來證實。肝門部膽管癌根治術長期以來存在兩種觀點，一種主張切除載瘤的半肝及肝尾狀葉，一種主張圍肝門切除及肝尾狀葉切除。筆者一直主張圍肝門切除，理由是能盡量保存無瘤的有功能的肝臟。針對Bismuth Ⅲa型患者，筆者主張切除肝S4b段+部分S5段及S9段即可；針對Ⅲb型患者則切除左半肝及S1段。初步臨床觀察對復發率及長期生存率并無影響，但仍需臨床對照研究來證實。
圖3
示肝門膽管癌的 Bismuth 分型
重要聲明
利益沖突說明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，無競爭利益。
Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名[1]，劉允怡于2016年在他的著作《肝切除與肝移植應用解剖學》中進一步推介了這一命名[2]，但是長期以來在肝臟外科界并沒有獲得廣泛認可及支持。近年來，由于腔鏡技術的推廣與逐步成熟，對肝臟的解剖和肝臟管道走行有了更精細的了解和需求，因此本文擬對肝臟分段第S9段的臨床價值和意義作進一步的探討。
1 肝S9段的客觀存在
從人類胚胎學發展來看，人體幾乎所有器官都是雙數，如左右大腦、左右肺、左右腎等。因此肝臟也不例外，分為左右半肝，唯獨肝尾狀葉長期以來一直被當作一個整體，稱為 S1 段。實際上尾狀葉也是由左右兩半組成，右半為S9段，左半為S1段。
從人類解剖學來看，尾狀葉位于肝臟的后部，以半環狀包繞肝后下腔靜脈，下方是肝門，上方是肝靜脈匯合部（圖1a）。1994年Couinaud提出將尾狀葉分割成S9段和S1段，并提出以肝中靜脈為分割線。S1段位于肝中靜脈左側，稱Spieghel葉，也稱左背段、左尾狀葉或乳頭突。S9段位于肝中靜脈右側，包括腔靜脈旁部和尾狀突[1]。因而S9段的邊界毗鄰分別是：左界是S1，右界是S7；上界是肝中靜脈與肝右靜脈入口水平，下界是門靜脈匯合部后面；后界是肝后下腔靜脈，前界是右門根管（right portal redicle）和S8，以及有時可能還會有S7（圖1b）。
圖1
示肝S9段的解剖示意圖及肝臟腫瘤侵犯肝S9段的影像學表現
a：尾狀葉位于肝臟的后部；b：肝S9段的邊界毗鄰；c：進入肝尾狀葉的肝蒂有 2 支；d：肝短靜脈直接回流到下腔靜脈；e、f：右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段；g：行規則右半肝切除術或ALPPS手術時，必須要考慮S9段的完整切除
肝尾狀葉的門靜脈、肝動脈和膽管呈簇狀，構成肝尾狀葉的肝蒂。進入肝尾狀葉的肝蒂有2支，分別為左蒂和右蒂，左蒂于 Spieghel 葉的中下 1/3 進入S1，右蒂進入腔靜脈旁部或尾狀突部，即S9段[3]（圖1c）。肝尾狀葉膽管：S1段即Spieghel葉中有2～3支膽管的分支最終匯入左肝管中[4]，S9段即腔靜脈旁部有2～3支膽管的分支匯入右后區膽管。肝尾狀葉的靜脈回流部分經由左、中、右肝靜脈，大部分是從肝短靜脈直接回流到下腔靜脈。S9段匯入下腔靜脈右側，S1段匯入左側，中間分界明顯，是手術中置入肝吊帶的解剖基礎（圖1d）。
2 肝臟腫瘤侵犯肝S9段在影像學上的表現
發生于右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段，緊貼門靜脈主干及下腔靜脈（圖1e和1f），因此行規則右半肝切除術或聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portalveinligation for staged hepatectomy，ALPPS）時，必須要考慮S9段的完整切除（圖1g）。
3 肝S9段占位時單獨的肝S9段切除
通常肝內腫瘤侵犯肝尾狀葉需要切除尾狀葉時，多采用右半肝切除或左半肝切除含尾狀葉切除。近年隨著手術技術的發展，單純全尾狀葉切除手術的報道逐年增多，單純S1段即Spieghel 葉切除亦有報道，但單獨肝S9段切除則較少報道。主要原因是，一方面是對S9段命名認識不足，另一方面是對S9段的邊界特別是右側邊界的標志確定困難。目前認為單獨切除時肝靜脈是肝尾狀突和肝右葉的邊界標志，確定腔旁部右側緣比確定肝尾狀葉的右側緣更為重要，而腔旁部位于肝實質內，與肝S7、S8段相鄰，很難識別。Kitagawa團隊[5-6]首次提出肝右靜脈是腔旁部右緣最重要的標志，隨后提出右側腔旁平面的概念，右側腔旁平面應該是S9段的假想右側邊緣。S9段單獨切除的難度極大，在肝臟切除術中應該是最復雜最困難的手術。近年由于腔鏡肝外科的進步，已經探討了包括前側入路、背側入路、后側入路等各種切除方式[7-8]。
4 活體肝移植中右半肝供體包含了肝S9段
成人活體肝移植從來忽視了尾狀葉的存在，通常論及含肝中靜脈或不含肝中靜脈的右半供肝都只想到S5～S8段，左半供肝則含S2～S4段，從來沒有談過S1段。臨床實際上右半供肝應該包含了完整的S9段，而左半供肝并沒有含S1段（圖2）。
圖2
示右半供肝應該包含了完整的S9段（a），而左半供肝并沒有含S1段（b）
5 規則右半肝切除時包含了肝S9段
道理和活體肝移植的右半供肝一樣，應該只包含了肝S9段，而不是含尾狀葉。
6 肝門部膽管癌手術時肝S9段的意義
肝尾狀葉的膽道分支通過雙側引流至左右肝管[9]。有研究[10]顯示右側肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為8.56 mm，而左側肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為11.53 mm。可以認為：S9段的膽管主要引流至右肝管，而S1段的膽管則引流至左肝管。據此推測，是否可以考慮對于Bismuth 分型Ⅲa型的肝門部膽管癌行根治切除時只要切除S9段即可，而對Ⅲb型肝門部膽管癌則僅切除S1段（圖3），需要進一步的臨床對照研究來證實。肝門部膽管癌根治術長期以來存在兩種觀點，一種主張切除載瘤的半肝及肝尾狀葉，一種主張圍肝門切除及肝尾狀葉切除。筆者一直主張圍肝門切除，理由是能盡量保存無瘤的有功能的肝臟。針對Bismuth Ⅲa型患者，筆者主張切除肝S4b段+部分S5段及S9段即可；針對Ⅲb型患者則切除左半肝及S1段。初步臨床觀察對復發率及長期生存率并無影響，但仍需臨床對照研究來證實。
圖3
示肝門膽管癌的 Bismuth 分型
重要聲明
利益沖突說明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，無競爭利益。
