隨著中國人口老齡化進程逐漸加劇，血管疾病的發病率在逐年增加，目前靜脈疾病在血管外科疾病中占據很大的比例。隨著靜脈影像學的蓬勃發展、腔內技術的快速進步和靜脈相關器械的創新，靜脈疾病的診治理念和方式也在不斷更新。靜脈疾病作為血管外科醫生的發展之源、立足之本，理應受到每個血管外科醫生的關注和重視。本文對目前靜脈外科的研究熱點進行初步探討。
引用本文： 劉洪, 張偉, 趙渝. 靜脈外科的研究熱點. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 523-528. doi: 10.7507/1007-9424.202305017 復制
靜脈疾病常發生于下肢，分為反流性疾病和阻塞性疾病兩大類[1-2]。靜脈疾病具有病情反復、病程漫長等特點，嚴重影響患者的生活，并占用大量醫療資源[3-5]。據相關調查，我國靜脈疾病患者基數已達億級，如何保障龐大靜脈疾病人群的健康值得我們做深入研究[4, 6]。其中下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是當前靜脈外科關注度最高的3種疾病[4, 7]。
1 下肢靜脈曲張手術之各有所長
當靜脈瓣膜功能不全時，靜脈血液出現反流，從而淺靜脈系統壓力增加，靜脈擴張和彎曲，即出現靜脈曲張[2-3, 8]。同時，靜脈回流障礙、先天發育異常、遺傳因素等也是發生下肢靜脈曲張的重要病因[3, 9]。手術是治療下肢靜脈曲張最主要的方式[9-11]。
縱觀下肢靜脈曲張手術演變歷史，18世紀Trendelenburg首先完成了大隱靜脈主干結扎術，經過上百年的發展和改進，手術方式由開放手術逐漸過渡到腔內微創手術，在保證療效的同時，手術創傷得以明顯減小[12-13]。
1.1 傳統外科手術—墨守成規？
大隱靜脈高位結扎和剝脫術作為傳統手術，具有療效肯定、復發率低，不需要特殊儀器設備等優點，在國內很多基層醫院仍占主導地位[9]。然而傳統手術切口大、出血多、恢復慢，“拔皮抽筋”的巨大創傷讓部分患者望而卻步。當微創手術成為主流時，傳統手術也不墨守成規，做了以下改進：① 通過體表投影或者超聲的應用，精確定位隱股交界處大隱靜脈主干，不刻意結扎屬支，明顯縮小腹股溝區切口（沿腹股溝皮膚皺褶1～2 cm切口），減少組織分離創傷[14]；② 分支靜脈曲張采用點式剝脫或泡沫硬化劑治療，減少手術切口創傷；③ 使用表面光滑、通過性好的高分子材料剝脫器內翻式剝脫大隱靜脈主干或使用外套式剝脫導管剝脫大隱靜脈主干，縮小皮下隧道直徑，減少組織損傷[15]；④ 非必要不剝除大隱靜脈小腿中下段主干，降低隱神經損傷率[16]。目前傳統手術在靜脈曲張手術中仍不可完全被替代，特別是對于大隱靜脈主干直徑粗、主干扭曲成團的患者[11, 13-14, 17]。
1.2 主干腔內熱閉合術—時代翹楚
腔內熱閉合術目前包括激光、射頻、微波、蒸汽等，均是將不同能量轉化為熱能，破壞血管內皮，最終使得血管纖維化而閉合[18-22]。腔內熱閉合術作為一種微創手術可大部分替代傳統手術，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點[22-23]。同時文獻報道，在改善癥狀和復發率方面熱閉合術稍優于傳統手術，因此各大指南也將其作為大隱靜脈功能不全的首選手術方法[10-11]。腔內熱閉合術配合腫脹麻醉使用，可將大隱靜脈曲張手術作為日間手術開展，提高了大中心的床位周轉率，縮短患者等待床位的時間[24-26]。因此，主干腔內熱閉合術越來越受到歡迎。考慮腔內熱閉合手術的閉合效率、熱損傷等問題，目前對于主干嚴重扭曲、直徑過大（超過1.5 cm）或距離皮膚過淺的主干不常規推薦熱閉合術[17]。
1.3 超聲引導下泡沫硬化劑注射術—左膀右臂
泡沫硬化劑通過化學作用使得血管產生無菌性炎癥，達到破壞血管內皮的目的。其優點是具有良好的彌散性，是臨床中處理毛細血管擴張或較小直徑曲張靜脈非常有效的方式[27-28]。硬化劑和點式剝脫相配合，可較完好地完成對膝下曲張靜脈的處理[12, 28]。小腿段大隱靜脈主干硬化治療，可有效避免隱神經損傷。當硬化技術運用嫻熟，也可對部分特定患者大腿段大隱靜脈主干進行硬化治療，筆者中心使用硬化劑聯合大隱靜脈高位透皮縫扎，在主干閉合率上也取得不錯效果[29-30]。
1.4 下肢靜脈粘合劑—與時俱進
下肢靜脈粘合劑的主要化學成分為氰基丙烯酸酯，在常溫下可與血液中陰離子發生聚合反應，從而發揮粘合作用[30-31]。下肢靜脈粘合技術是一種在常溫、無需腫脹麻醉的情況下開展的技術，減少了穿刺疼痛，避免了皮膚和神經的熱損傷[31]。國際上多數臨床研究證實下肢靜脈粘合劑在大隱靜脈主干的1年閉塞率超過90%，因此粘合劑閉合下肢靜脈曲張也獲得了更新版的歐美指南推薦，并獲得部分歐美國家食品藥品監督管理局認證[32-34]。因此也有學者預測粘合劑消融將會成為未來大隱靜脈曲張微創治療的趨勢之一。目前國際上已有美國的VenaSeal等粘合劑產品上市，國產粘合劑及其輸送裝置也正在研發過程中，部分產品已進入臨床試驗階段，期待能早期應用于臨床。
1.5 高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）—無創的“弄潮兒”
HIFU是利用超聲聚焦原理，將能量聚集在需要破壞的靶血管，使得血管發生凝固性壞死從而達到閉合目的[35]。其治療過程無需任何切口，真正做到了無創治療靜脈曲張。目前將HIFU用于治療大隱靜脈主干和病變穿通支均有文獻報道[36-37]。
隨著多種微創技術的普及推廣，靜脈曲張術式不再單一。幾種術式相互配合、相得益彰。醫生應從患者病情、醫院具有的設備和技術、社會經濟水平、醫保政策等多方面綜合考慮，制定適當的個體化治療方案。
2 非血栓性IVCS
IVCS臨床上以左髂靜脈受壓最為常見，通常是右髂總動脈與腰5椎體對左髂總靜脈的病理性壓迫，導致左下肢腫脹、靜脈曲張，甚至DVT等臨床癥狀[38]。臨床上診斷IVCS的方法包括超聲、CT、磁共振、血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，各種診斷方法的特異性與敏感性各有不同[39-41]。DSA和腔內血管超聲分別是國內外診斷髂靜脈狹窄的“金標準”，由于費用原因，腔內血管超聲在國內使用率較低[42-44]。3D-DSA是DSA技術的升級版，它將C臂球管旋轉技術、常規DSA技術和三維成像技術相結合，通過一次性注射對比劑，可以獲得多個角度的血管造影，再通過后處理得到血管三維成像，提高了病變血管顯示率[45]。同時DSA三維工作站平臺后處理還可得到血管虛擬內鏡成像，較為直觀地顯示腔內病變情況[46]。目前3D-DSA已被國內多家中心應用于髂靜脈狹窄的診斷與治療。
2.1 髂靜脈壓迫何時植入支架
髂靜脈持續受壓加上髂動脈反復敲擊導致靜脈內皮損傷出現靜脈腔內粘連，筆者團隊在尸體解剖時發現約25%的受壓髂靜脈腔內存在粘連結構，通常單純球囊擴張不能夠達到有效的血管再通效果，往往需要支架植入以維持管腔通暢[47]。但是髂靜脈壓迫并不等于IVCS，IVCS的支架植入指征仍存在爭議。目前國內傾向的指征為慢性下肢靜脈功能不全CEAP分級C3及以上，且髂靜脈狹窄程度大于50%并伴有盆腔側支血管開放[48]。除此以外，筆者認為支架植入與否還應考慮患者年齡、支架植入后通暢率、支架再干預等問題。
2.2 植入何種支架
IVCS髂靜脈受壓病變處徑向壓力大且處于髂腔靜脈交界處，加之髂靜脈在盆腔內呈“S”走行，所以支架需要較高的徑向支撐力以及良好的定位性和柔順性[38]。靜脈專用支架面世前，臨床上使用較多的是Wallstent支架和Smart control支架[49-50]。近年來，國際上已研發出多款靜脈專用支架，比如BD公司的Venovo支架就已經進入國內市場[51-52]。國內多家公司也在對靜脈專用支架進行研發，筆者單位與浙江歸創醫療器械有限公司合作設計的Zynlastic靜脈專用支架已完成臨床試驗，1年隨訪支架通暢率為100%。Zynlastic支架采用復合結構設計，能夠滿足近段高支撐性、中遠段高柔順性的功能要求。支架近端的斜口設計可減少對對側血流的影響以及血栓等不良事件的發生。
3 下肢DVT如何做到真正治愈
DVT的治療目的是急性期降低血栓脫落致肺栓塞風險，后期降低深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發生率[53-54]。目前對DVT治愈并無統一標準，筆者認為真正的DVT治愈標準應包含以下幾方面：徹底清除血栓、解除靜脈梗阻、恢復血流通暢、保護靜脈瓣膜和維護靜脈功能。
與單純抗凝相比，研究[55-56]顯示早期血栓清除可以及時獲得管腔、降低靜脈壓、快速緩解肢體相應的臨床癥狀，同時能有效保留靜脈瓣膜功能、維持靜脈通暢、降低PTS發生風險。筆者所在中心[57-58]采用六步法治療急性期髂股靜脈血栓：① 置入下腔靜脈可回收濾器，降低肺栓塞發生風險；② 機械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）快速清除大量血栓，恢復血流，減少溶栓藥物使用；③ 接觸性導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）溶解殘留血栓；④ 若有髂靜脈狹窄行支架植入，維持管腔通暢，降低血栓復發可能；⑤ 血栓清除后回收濾器；⑥ 有效抗凝預防深靜脈血栓復發。通過上述步驟治療取得了較好的治療效果，2年內深靜脈通暢率在90%以上。在治療過程中應關注濾器管理、PMT方式、CDT溶栓藥物選擇、抗凝藥物的選擇和抗凝時長等問題。
3.1 濾器管理
濾器植入有絕對或相對適應證，其中機械血栓清除和導管接觸溶栓都是濾器植入的相對適應證。濾器植入后，重點在于對濾器的管理，在肺栓塞風險降低后應盡可能取出濾器，避免濾器長期留在體內而導致相應并發癥[59-60]。
3.2 PMT方式
PMT是將導管送入病變血管內，通過機械力清除血栓，減少血栓負荷。根據導管工作原理，分為旋切型PMT（Straub、ATD、Trellis、Arrow-Trerotola等）、流變型PMT（AngioJet、Oasis、Hydrolyse）、負壓吸引型PMT（大腔導管、Indigo、AngioVac等）、超聲消融型PMT（EKOS Endowave和Omniwave）等。研究[61-64]表明PMT是一種安全有效的治療急性髂股DVT的方法。同時，PMT聯合CDT治療，可縮短溶栓治療時間、減少溶栓藥物使用量、降低出血風險[63]。
3.3 CDT溶栓藥物選擇
CDT可以單獨用于血管腔內血栓清除，亦可作為PMT后溶解管腔內殘留血栓的輔助措施[63, 65]。目前我國常用的溶栓藥物主要是尿激酶[54]。尿激酶為酶類溶栓藥物，其作用為激活體內纖溶酶原轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白，使新鮮血栓溶解。如果溶栓部血流不佳，沒有足夠的纖溶酶原被尿激酶激活轉化為纖溶酶，則溶栓效果會大打折扣；同時，多余的尿激酶進入全身消耗體內纖維蛋白原，將增加出血風險。因此我們常常提到“無血流不溶栓”，即在留置溶栓導管時，盡可能保證溶栓路徑上有直線血流[58, 66-67]。筆者所在中心采用膝下深靜脈留置導管溶栓，溶栓期間鼓勵患者下床活動或床上行踝泵運動，增加血流流速及流量，提高溶栓效率。CDT溶栓可能會增加出血風險，在溶栓前需評估患者出血風險，溶栓期間需要嚴密監測血常規和凝血功能；根據D二聚體水平、超聲或DSA造影評估溶栓效果，保證溶栓的有效性和安全性[67]。
3.4 抗凝藥物的選擇和抗凝時長
抗凝是DVT最基本的治療[55, 68]。目前抗凝藥物種類繁多，各自抗凝機制與特點不一，因此在抗凝藥物選擇上需根據患者DVT形成原因、合并疾病、經濟條件、依從性等進行綜合性選擇[69]。對于抗凝時長，目前指南[55]推薦DVT抗凝至少3個月，同時根據患者的DVT形成原因、部位、有無合并腫瘤等因素決定是否延長抗凝時間，停藥前應再次評估血栓復發風險、出血之間的風險收益比。
4 展望
隨著近年來學界對靜脈外科的關注，靜脈外科亞專業得到了快速地發展。下肢靜脈曲張、IVCS、DVT等多種靜脈疾病的診斷技術和水平不斷進步，治療效果得到很大提高。盡管如此，靜脈外科仍有許多問題尚未達成共識，這就需要我們不斷加強基礎和臨床研究，對現存問題進行逐一突破，促進靜脈外科進一步發展，造福更多靜脈疾病患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
靜脈疾病常發生于下肢，分為反流性疾病和阻塞性疾病兩大類[1-2]。靜脈疾病具有病情反復、病程漫長等特點，嚴重影響患者的生活，并占用大量醫療資源[3-5]。據相關調查，我國靜脈疾病患者基數已達億級，如何保障龐大靜脈疾病人群的健康值得我們做深入研究[4, 6]。其中下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是當前靜脈外科關注度最高的3種疾病[4, 7]。
1 下肢靜脈曲張手術之各有所長
當靜脈瓣膜功能不全時，靜脈血液出現反流，從而淺靜脈系統壓力增加，靜脈擴張和彎曲，即出現靜脈曲張[2-3, 8]。同時，靜脈回流障礙、先天發育異常、遺傳因素等也是發生下肢靜脈曲張的重要病因[3, 9]。手術是治療下肢靜脈曲張最主要的方式[9-11]。
縱觀下肢靜脈曲張手術演變歷史，18世紀Trendelenburg首先完成了大隱靜脈主干結扎術，經過上百年的發展和改進，手術方式由開放手術逐漸過渡到腔內微創手術，在保證療效的同時，手術創傷得以明顯減小[12-13]。
1.1 傳統外科手術—墨守成規？
大隱靜脈高位結扎和剝脫術作為傳統手術，具有療效肯定、復發率低，不需要特殊儀器設備等優點，在國內很多基層醫院仍占主導地位[9]。然而傳統手術切口大、出血多、恢復慢，“拔皮抽筋”的巨大創傷讓部分患者望而卻步。當微創手術成為主流時，傳統手術也不墨守成規，做了以下改進：① 通過體表投影或者超聲的應用，精確定位隱股交界處大隱靜脈主干，不刻意結扎屬支，明顯縮小腹股溝區切口（沿腹股溝皮膚皺褶1～2 cm切口），減少組織分離創傷[14]；② 分支靜脈曲張采用點式剝脫或泡沫硬化劑治療，減少手術切口創傷；③ 使用表面光滑、通過性好的高分子材料剝脫器內翻式剝脫大隱靜脈主干或使用外套式剝脫導管剝脫大隱靜脈主干，縮小皮下隧道直徑，減少組織損傷[15]；④ 非必要不剝除大隱靜脈小腿中下段主干，降低隱神經損傷率[16]。目前傳統手術在靜脈曲張手術中仍不可完全被替代，特別是對于大隱靜脈主干直徑粗、主干扭曲成團的患者[11, 13-14, 17]。
1.2 主干腔內熱閉合術—時代翹楚
腔內熱閉合術目前包括激光、射頻、微波、蒸汽等，均是將不同能量轉化為熱能，破壞血管內皮，最終使得血管纖維化而閉合[18-22]。腔內熱閉合術作為一種微創手術可大部分替代傳統手術，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點[22-23]。同時文獻報道，在改善癥狀和復發率方面熱閉合術稍優于傳統手術，因此各大指南也將其作為大隱靜脈功能不全的首選手術方法[10-11]。腔內熱閉合術配合腫脹麻醉使用，可將大隱靜脈曲張手術作為日間手術開展，提高了大中心的床位周轉率，縮短患者等待床位的時間[24-26]。因此，主干腔內熱閉合術越來越受到歡迎。考慮腔內熱閉合手術的閉合效率、熱損傷等問題，目前對于主干嚴重扭曲、直徑過大（超過1.5 cm）或距離皮膚過淺的主干不常規推薦熱閉合術[17]。
1.3 超聲引導下泡沫硬化劑注射術—左膀右臂
泡沫硬化劑通過化學作用使得血管產生無菌性炎癥，達到破壞血管內皮的目的。其優點是具有良好的彌散性，是臨床中處理毛細血管擴張或較小直徑曲張靜脈非常有效的方式[27-28]。硬化劑和點式剝脫相配合，可較完好地完成對膝下曲張靜脈的處理[12, 28]。小腿段大隱靜脈主干硬化治療，可有效避免隱神經損傷。當硬化技術運用嫻熟，也可對部分特定患者大腿段大隱靜脈主干進行硬化治療，筆者中心使用硬化劑聯合大隱靜脈高位透皮縫扎，在主干閉合率上也取得不錯效果[29-30]。
1.4 下肢靜脈粘合劑—與時俱進
下肢靜脈粘合劑的主要化學成分為氰基丙烯酸酯，在常溫下可與血液中陰離子發生聚合反應，從而發揮粘合作用[30-31]。下肢靜脈粘合技術是一種在常溫、無需腫脹麻醉的情況下開展的技術，減少了穿刺疼痛，避免了皮膚和神經的熱損傷[31]。國際上多數臨床研究證實下肢靜脈粘合劑在大隱靜脈主干的1年閉塞率超過90%，因此粘合劑閉合下肢靜脈曲張也獲得了更新版的歐美指南推薦，并獲得部分歐美國家食品藥品監督管理局認證[32-34]。因此也有學者預測粘合劑消融將會成為未來大隱靜脈曲張微創治療的趨勢之一。目前國際上已有美國的VenaSeal等粘合劑產品上市，國產粘合劑及其輸送裝置也正在研發過程中，部分產品已進入臨床試驗階段，期待能早期應用于臨床。
1.5 高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）—無創的“弄潮兒”
HIFU是利用超聲聚焦原理，將能量聚集在需要破壞的靶血管，使得血管發生凝固性壞死從而達到閉合目的[35]。其治療過程無需任何切口，真正做到了無創治療靜脈曲張。目前將HIFU用于治療大隱靜脈主干和病變穿通支均有文獻報道[36-37]。
隨著多種微創技術的普及推廣，靜脈曲張術式不再單一。幾種術式相互配合、相得益彰。醫生應從患者病情、醫院具有的設備和技術、社會經濟水平、醫保政策等多方面綜合考慮，制定適當的個體化治療方案。
2 非血栓性IVCS
IVCS臨床上以左髂靜脈受壓最為常見，通常是右髂總動脈與腰5椎體對左髂總靜脈的病理性壓迫，導致左下肢腫脹、靜脈曲張，甚至DVT等臨床癥狀[38]。臨床上診斷IVCS的方法包括超聲、CT、磁共振、血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，各種診斷方法的特異性與敏感性各有不同[39-41]。DSA和腔內血管超聲分別是國內外診斷髂靜脈狹窄的“金標準”，由于費用原因，腔內血管超聲在國內使用率較低[42-44]。3D-DSA是DSA技術的升級版，它將C臂球管旋轉技術、常規DSA技術和三維成像技術相結合，通過一次性注射對比劑，可以獲得多個角度的血管造影，再通過后處理得到血管三維成像，提高了病變血管顯示率[45]。同時DSA三維工作站平臺后處理還可得到血管虛擬內鏡成像，較為直觀地顯示腔內病變情況[46]。目前3D-DSA已被國內多家中心應用于髂靜脈狹窄的診斷與治療。
2.1 髂靜脈壓迫何時植入支架
髂靜脈持續受壓加上髂動脈反復敲擊導致靜脈內皮損傷出現靜脈腔內粘連，筆者團隊在尸體解剖時發現約25%的受壓髂靜脈腔內存在粘連結構，通常單純球囊擴張不能夠達到有效的血管再通效果，往往需要支架植入以維持管腔通暢[47]。但是髂靜脈壓迫并不等于IVCS，IVCS的支架植入指征仍存在爭議。目前國內傾向的指征為慢性下肢靜脈功能不全CEAP分級C3及以上，且髂靜脈狹窄程度大于50%并伴有盆腔側支血管開放[48]。除此以外，筆者認為支架植入與否還應考慮患者年齡、支架植入后通暢率、支架再干預等問題。
2.2 植入何種支架
IVCS髂靜脈受壓病變處徑向壓力大且處于髂腔靜脈交界處，加之髂靜脈在盆腔內呈“S”走行，所以支架需要較高的徑向支撐力以及良好的定位性和柔順性[38]。靜脈專用支架面世前，臨床上使用較多的是Wallstent支架和Smart control支架[49-50]。近年來，國際上已研發出多款靜脈專用支架，比如BD公司的Venovo支架就已經進入國內市場[51-52]。國內多家公司也在對靜脈專用支架進行研發，筆者單位與浙江歸創醫療器械有限公司合作設計的Zynlastic靜脈專用支架已完成臨床試驗，1年隨訪支架通暢率為100%。Zynlastic支架采用復合結構設計，能夠滿足近段高支撐性、中遠段高柔順性的功能要求。支架近端的斜口設計可減少對對側血流的影響以及血栓等不良事件的發生。
3 下肢DVT如何做到真正治愈
DVT的治療目的是急性期降低血栓脫落致肺栓塞風險，后期降低深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發生率[53-54]。目前對DVT治愈并無統一標準，筆者認為真正的DVT治愈標準應包含以下幾方面：徹底清除血栓、解除靜脈梗阻、恢復血流通暢、保護靜脈瓣膜和維護靜脈功能。
與單純抗凝相比，研究[55-56]顯示早期血栓清除可以及時獲得管腔、降低靜脈壓、快速緩解肢體相應的臨床癥狀，同時能有效保留靜脈瓣膜功能、維持靜脈通暢、降低PTS發生風險。筆者所在中心[57-58]采用六步法治療急性期髂股靜脈血栓：① 置入下腔靜脈可回收濾器，降低肺栓塞發生風險；② 機械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）快速清除大量血栓，恢復血流，減少溶栓藥物使用；③ 接觸性導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）溶解殘留血栓；④ 若有髂靜脈狹窄行支架植入，維持管腔通暢，降低血栓復發可能；⑤ 血栓清除后回收濾器；⑥ 有效抗凝預防深靜脈血栓復發。通過上述步驟治療取得了較好的治療效果，2年內深靜脈通暢率在90%以上。在治療過程中應關注濾器管理、PMT方式、CDT溶栓藥物選擇、抗凝藥物的選擇和抗凝時長等問題。
3.1 濾器管理
濾器植入有絕對或相對適應證，其中機械血栓清除和導管接觸溶栓都是濾器植入的相對適應證。濾器植入后，重點在于對濾器的管理，在肺栓塞風險降低后應盡可能取出濾器，避免濾器長期留在體內而導致相應并發癥[59-60]。
3.2 PMT方式
PMT是將導管送入病變血管內，通過機械力清除血栓，減少血栓負荷。根據導管工作原理，分為旋切型PMT（Straub、ATD、Trellis、Arrow-Trerotola等）、流變型PMT（AngioJet、Oasis、Hydrolyse）、負壓吸引型PMT（大腔導管、Indigo、AngioVac等）、超聲消融型PMT（EKOS Endowave和Omniwave）等。研究[61-64]表明PMT是一種安全有效的治療急性髂股DVT的方法。同時，PMT聯合CDT治療，可縮短溶栓治療時間、減少溶栓藥物使用量、降低出血風險[63]。
3.3 CDT溶栓藥物選擇
CDT可以單獨用于血管腔內血栓清除，亦可作為PMT后溶解管腔內殘留血栓的輔助措施[63, 65]。目前我國常用的溶栓藥物主要是尿激酶[54]。尿激酶為酶類溶栓藥物，其作用為激活體內纖溶酶原轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白，使新鮮血栓溶解。如果溶栓部血流不佳，沒有足夠的纖溶酶原被尿激酶激活轉化為纖溶酶，則溶栓效果會大打折扣；同時，多余的尿激酶進入全身消耗體內纖維蛋白原，將增加出血風險。因此我們常常提到“無血流不溶栓”，即在留置溶栓導管時，盡可能保證溶栓路徑上有直線血流[58, 66-67]。筆者所在中心采用膝下深靜脈留置導管溶栓，溶栓期間鼓勵患者下床活動或床上行踝泵運動，增加血流流速及流量，提高溶栓效率。CDT溶栓可能會增加出血風險，在溶栓前需評估患者出血風險，溶栓期間需要嚴密監測血常規和凝血功能；根據D二聚體水平、超聲或DSA造影評估溶栓效果，保證溶栓的有效性和安全性[67]。
3.4 抗凝藥物的選擇和抗凝時長
抗凝是DVT最基本的治療[55, 68]。目前抗凝藥物種類繁多，各自抗凝機制與特點不一，因此在抗凝藥物選擇上需根據患者DVT形成原因、合并疾病、經濟條件、依從性等進行綜合性選擇[69]。對于抗凝時長，目前指南[55]推薦DVT抗凝至少3個月，同時根據患者的DVT形成原因、部位、有無合并腫瘤等因素決定是否延長抗凝時間，停藥前應再次評估血栓復發風險、出血之間的風險收益比。
4 展望
隨著近年來學界對靜脈外科的關注，靜脈外科亞專業得到了快速地發展。下肢靜脈曲張、IVCS、DVT等多種靜脈疾病的診斷技術和水平不斷進步，治療效果得到很大提高。盡管如此，靜脈外科仍有許多問題尚未達成共識，這就需要我們不斷加強基礎和臨床研究，對現存問題進行逐一突破，促進靜脈外科進一步發展，造福更多靜脈疾病患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。