靜脈阻塞性疾病主要包括急性的深靜脈血栓以及慢性的髂靜脈受壓綜合征和血栓形成后綜合征。這些靜脈阻塞性疾病會引起急慢性的下肢靜脈高壓，顯著影響生活質量，為此國內外血管外科界均推出了相關的指南或者共識。其中最新的有中國醫師協會血管外科醫師分會靜脈學組的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》以及歐洲血管外科學會的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》和《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》。本文就上述國內外的指南及專家共識進行比較和解讀，為靜脈阻塞性疾病的診治及管理提供參考和指導。
引用本文： 史振宇, 吳丹明. 靜脈阻塞性疾病最新指南及專家共識的比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 529-533. doi: 10.7507/1007-9424.202304038 復制
靜脈阻塞性疾病主要包括急性的深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），以及慢性的髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）和血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）。這些靜脈阻塞性疾病均會引起急性或者慢性的下肢靜脈高壓、腫脹，嚴重者出現色素沉著、皮膚潰瘍，顯著影響生活質量。為此國內外血管外科界均非常重視靜脈阻塞性疾病的診斷與治療，近兩年先后推出了相關的指南或者專家共識，其中最新的有中國醫師協會血管外科醫師分會靜脈學組的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》[1]，以及歐洲血管外科學會（European Society of Vascular Surgery，ESVS）的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》[2]和《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》[3]，來規范靜脈阻塞性疾病的診治與綜合管理。筆者就上述國內外靜脈阻塞性疾病相關的指南及專家共識進行比較和解讀，為靜脈阻塞性疾病的規范診治及管理提供參考和指導。
1 整體比較
由于我國的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》更關注診療過程的規范化推廣，因此主要花篇幅介紹了包括單純靜脈曲張、非血栓性IVCS、急性DVT以及PTS的診斷和治療選擇，以及每種治療方法的適應證、禁忌證、并發癥以及操作細節，具有很強的實用操作性，以便于參考者具體參照實施。相比之下ESVS的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》和《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》更多地是基于循證醫學證據對于包括DVT、IVCS和PTS在內的各類急性靜脈血栓和慢性靜脈疾病的診斷和治療，從策略層面進行分等級的推薦和建議。ESVS的指南所采用的證據等級分為A、B、C 3級：A級證據是指來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析的數據；B級證據是指來自單一隨機對照臨床試驗或大型非隨機對照研究的數據；C級證據是指專家意見和（或）小型研究、回顧性研究和注冊的共識。相應的指導建議分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3類：Ⅰ類建議表明特定的治療或程序是有用和有效的；Ⅱ類建議意味著特定的治療或程序的有用性/有效性存在相互矛盾的證據和（或）意見分歧，其中Ⅱa建議的證據權重更支持有用性/有效性，Ⅱb建議則證據的效力不太確定有用性/有效性；Ⅲ類建議意味特定的治療或程序沒用/無效，并且在某些情況下可能有害。這種國內外指南和共識的區別也反映出目前國內在靜脈阻塞性疾病診療上缺乏較多的高質量循證證據，有待我們大力開展這一領域的臨床研究，提供更多有關國人的臨床證據來制定我們自己的指南。
2 急性DVT的指南及專家共識的比較
對照國內的診治規范中急性DVT的內容以及ESVS的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》，在急性DVT診療各方面，中歐的指南及專家共識總體來說大的原則基本相同，但在一些細節和特殊人群DVT治療的表述上有所不同。具體表現在下列幾個方面。
2.1 DVT的診斷
國內的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》和ESVS的指南均介紹了DVT的主要診斷方法，包括血清D二聚體的測定、多普勒超聲、CT靜脈成像（CT venogram，CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venogram，MRV）和靜脈造影。在此基礎上ESVS指南還談到了對于惡性腫瘤和易栓癥的篩查。
2.2 DVT的抗凝治療
DVT的首要治療是抗凝，為此國內的規范和ESVS的指南均花大篇幅介紹了各類抗凝藥物的特點和使用選擇，對于直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）在DVT抗凝中的作用都給予了積極的肯定。一系列DOAC（即之前所稱的新型口服抗凝藥物，包括利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯等）治療急性VTE的Ⅲ期注冊研究獲得成功并上市，鑒于這類藥物普遍具有穩定的藥代動力學和藥效學，使用安全方便，無需常規監測，目前臨床上在急性DVT抗凝中的使用越來越普遍。為此中歐的指南及專家共識均對這一類藥物進行了推薦，包括在非消化道腫瘤DVT患者中的應用。
2.3 DVT的血栓清除
國內外的指南與共識對于血栓清除治療都給予了積極的推薦。對于急性DVT的血栓清除治療，國內的診治規范對于經皮機械血栓清除術以及接觸性導管溶栓術的適應證和操作細節給予了詳細的介紹。而ESVS的指南則是基于4項有關DVT血栓清除的RCT研究（TORPEDO、CaVenT、ATTRACT、CAVA）的結果，做了進一步的薈萃分析，發現對于總體的PTS和中重度PTS的發生，血栓清除均優于單純抗凝，但是大出血的風險增加。為此做出Ⅱa類推薦：對于急性有癥狀的髂股靜脈血栓，建議早期進行血栓清除。同時2項指南和共識均談到了在血栓清除之后如果存在明顯的髂靜脈受壓可以植入支架來維持流出道髂靜脈的通暢。
2.4 濾器的使用和取出
對于DVT患者使用濾器，中歐的指南及專家共識均關注了對于指征的把握，并強調不可常規植入濾器，首選臨時性可回收濾器。國內的診治規范在此基礎上進一步細分闡述了各類濾器的結構特點、取出時間窗以及濾器置入后并發癥的處理與管理。尤其關注到目前國內濾器取出率不高的現狀，國內規范專門辟出1章闡述濾器取出術，包括指征、時機以及具體的操作細節，同時還附錄了腎靜脈以上濾器植入的適應證和注意事項，給每位術者非常具體和實用性操作參考。
2.5 彈力襪的早期使用
國內的診治規范中對于彈力襪在DVT患者預防PTS發生和靜脈血栓復發方面的作用持相對謹慎的態度。相比之下ESVS的指南則首次對于彈力襪在急性DVT的使用給予了積極推薦：首先，有鑒于1項大型的RCT研究和后續的薈萃分析顯示在DVT急性期早期使用彈力襪有助于減少靜脈殘余狹窄和PTS的發生，因此Ⅰ類推薦DVT急性期就開始使用彈力襪以減少水腫、疼痛和殘余靜脈狹窄[4]；其次，參考另1項對照研究的結果，及膝的彈力襪和延伸至大腿的彈力襪在預防PTS方面有著相似的效果，而且患者的舒適程度更佳，為此Ⅱa類推薦使用過膝的彈力襪；在彈力襪使用時限方面則推薦6～12個月的時長。
2.6 特殊人群和特殊部位的DVT
對于惡性腫瘤、孕產婦、兒童、肝腎功能不全患者等人群合并DVT的治療，由于該類人群的特點有其特殊性，因此DVT治療主要以抗凝為主，在具體的抗凝藥物的選擇上也各有不同。比如對于非消化系統惡性腫瘤DVT可使用DOAC治療；消化系統惡性腫瘤DVT建議首選低分子肝素抗凝治療；孕產婦合并DVT首選低分子肝素抗凝治療。對于這些特殊人群的DVT治療，國內的診治規范以及ESVS的指南均予以了關注，但是側重點有所不同，除了兩者都談到了惡性腫瘤以及孕產婦DVT以外，國內的診治規范還介紹了肝腎功能不全以及血小板減少患者合并DVT的抗凝選擇，強調了對于這些患者需要相應地降低抗凝藥物劑量或者停藥。而ESVS的指南闡述了兒童DVT和易栓癥DVT的抗凝治療，其中重點談到了DOAC的作用，比如在針對兒童DVT的EINSTEIN-Jr Ⅲ期試驗[5]中，對 500 例 VTE 兒童進行了體質量調整后的 20 mg 等效劑量利伐沙班治療，并與標準抗凝劑治療進行比較，結果顯示，這2種治療方法同樣安全有效。此外ESVS指南還介紹了一些特殊部位的DVT，如上肢DVT、小腿DVT和導管相關DVT的治療，談到了上肢DVT以抗凝治療為主，不建議積極的血栓清除，以及導管相關DVT導管拔除的指征。
3 慢性靜脈阻塞性疾病的指南及專家共識的比較
對照國內的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》中關于IVCS和PTS的內容，以及ESVS的《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》的相關內容，兩者在慢性靜脈阻塞性疾病的診療原則上大體是相同的，但是在疾病的分類闡述和一些診療的細節上有所不同，具體表現在下列幾個方面。
3.1 慢性靜脈阻塞性疾病的分類闡述
慢性靜脈阻塞性疾病主要包括IVCS和PTS，這2種疾病本質上的病理改變是不同的，前者主要是前方的髂動脈（小部分情況是腫瘤）壓迫后方的髂靜脈導致髂靜脈管腔狹小或者合并腔內的棘樣增生，使得髂靜脈回流受阻；而后者是原有的髂腔DVT機化，瘢痕樣攣縮導致靜脈管腔閉鎖引起髂靜脈回流受阻，兩者的共同點是由于髂靜脈流出道梗阻而出現一系列下肢靜脈高壓癥狀，因此臨床上的癥候群是相似的，但是IVCS屬于非血栓性病變，而PTS屬于血栓性病變。
在國內的診治規范中IVCS和PTS分別列為2個章節闡述，其原因在于雖然兩者的診療方法基本相同，但是腔內治療的難度與效果有顯著差異，IVCS是非血栓性髂靜脈壓迫，腔內球囊擴張與支架植入操作較簡單，而且通暢率非常高；相比之下PTS通過病變較為困難，對于球囊擴張管腔準備要求高，支架的選擇與操作也有很多講究，而且術后的通暢率顯著低于IVCS，相應地兩者術后的抗栓方案也有所不同，所以有必要把這2類慢性靜脈阻塞性疾病分開闡述，讓更多的讀者關注2類疾病的術中操作區別、并發癥等注意事項，從而來提高療效。而ESVS的指南并沒有把IVCS和PTS分類闡述，究其原因一方面是這2類疾病確實有著相似的診療方法，另一方面歐美國家相關的臨床研究或者病例報道中往往把IVCS和PTS、甚至急性DVT作為同一類髂靜脈阻塞性疾病的人群進行統一分析，因此缺乏大宗的IVCS和PTS分別的治療數據，這使得ESVS的指南在撰寫時較難把這2類疾病分開闡述。在這一點上國內的報道更多地是把IVCS和PTS分成2類人群分別研究，因此把這兩種疾病分類闡述有較多的臨床數據支撐。
3.2 慢性靜脈阻塞性疾病的診斷
關于慢性靜脈阻塞性疾病的診斷描述，國內的診治規范和ESVS的指南大體上相同，都介紹了常用的診斷方法，包括多普勒超聲、CTV、MRV、靜脈造影和血管腔內超聲（intravascular ultrasound，IVUS），但是在這些診斷方法的選擇和使用上各有所側重。首先國內的診治規范強調CTV，尤其是推薦間接法的CTV作為篩選IVCS的首要診斷方法，而ESVS的指南則關注靜脈的多普勒超聲，尤其是髂靜脈的超聲對于慢性靜脈阻塞性疾病的診斷價值，其次才是CTV或者MRV等檢查手段。分析原因主要在于國內的CTV應用普及度更高，而且間接法的CTV可以更直觀地在橫斷面上觀察髂靜脈有無受壓以及壓迫的原因，對于PTS，CTV上髂腔靜脈的管腔塌陷閉鎖也是一個較直觀的征象。相比之下國內缺乏專業的血管超聲醫師，而髂靜脈的超聲檢查確實對檢查者有著較高的要求；而歐美國家普遍存在專科的血管超聲檢查醫師，或者很多血管外科醫師本身具有相應的超聲檢查資質，因此多普勒超聲對于髂靜脈檢查應用更普及也更簡便。雖然髂靜脈的超聲檢查會受患者的肥胖程度以及腸道積氣的影響，但是隨著超聲檢查儀的更新，檢查深度和精度都在不斷提高，而且還可以通過一些輔助操作比如吸氣和呼氣相股總靜脈流速的變化來間接判斷髂靜脈流出道是否存在狹窄性病變。其次中歐的共識與指南均談到了IVUS在慢性阻塞性靜脈疾病中的應用，尤其是在IVCS中受壓程度測量中的作用，應該說IVUS測量髂靜脈受壓程度（主要是面積狹窄率）是最準確的，因此不少歐美的共識與指南均把IVUS測量的髂靜脈受壓程度作為髂靜脈干預的標準[6-7]，但是由于國內IVUS的普及度較低，因此目前我國的診治規范還是推薦以多角度靜脈造影測量的狹窄率作為干預的指征，期待今后隨著IVUS在國內的普及程度越來越高，使干預髂靜脈的影像學精準度進一步提高。
3.3 慢性靜脈阻塞性疾病的保守治療
國內的診治規范和ESVS的指南對于慢性靜脈阻塞性疾病的保守治療，包括壓力治療和靜脈活性藥物的闡述基本相同，都介紹了壓力治療的適應證和壓力梯度以及常用的靜脈活性藥物。此外中歐的指南與共識也都介紹了靜脈性潰瘍的換藥方法。
3.4 慢性靜脈阻塞性疾病的外科治療
慢性靜脈阻塞性疾病的外科治療包括傳統外科手術和腔內治療，目前腔內的球囊擴張和支架植入已經成為外科治療的主流。國內的診治規范和ESVS的指南對于慢性靜脈阻塞性疾病的腔內治療指征的把握和治療方法是基本相同的，都強調了依據患者的癥狀來決定是否進行腔內治療，一般臨床病因解剖病理（clinical, etiology, anatomy, pathology, CEAP）分級中臨床分級在C3或者C3以上的患者建議考慮進行干預，而且主要是針對髂總、髂外和股總靜脈來進行腔內治療，而對于股腘段靜脈的閉塞性疾病不推薦積極的腔內治療，因為長期的通暢率不佳。對于腔內治療的方法推薦同時進行球囊擴張和支架植入，因為單純的球囊擴張往往會發生彈性回縮，無法維持管腔。在此基礎上ESVS指南還對靜脈支架閉塞的干預進行了介紹，建議對于急性支架血栓、有癥狀的支架閉塞或者狹窄、支架移位、支架導致對側髂靜脈血栓以及存在影響支架長期通暢的殘余狹窄或者未覆蓋病變考慮進行再次干預。
除了腔內治療以外，ESVS的指南還談到了對于PTS血運重建的另外2種術式，包括傳統的外科手術（即從患側股總靜脈到健側股總靜脈的Palma-Dale手術）以及雜交手術（即遠心端股總靜脈切開機化血栓內膜剝除結合近心端髂靜脈支架置入）。
3.5 慢性靜脈阻塞性疾病外科治療后的抗栓用藥
IVCS和PTS術后抗栓藥物的使用對于維持支架的通暢很重要。但是對于兩者術后的抗栓管理國內的診治規范和ESVS的指南都談到，由于缺乏高等級的循證證據，因此主要是專家共識。國內的診治規范談到除了常規抗凝外，可以適當使用一些抗血小板藥物如阿司匹林，抗凝則是首選DOAC；ESVS的指南則是強調抗凝、華法令和DOAC均可以，同時引用了歐洲的1項Dephi調查結果：對于PTS術后的抗凝至少維持6個月以上[8]。
3.6 慢性靜脈阻塞性疾病外科治療后的隨訪
如前所述，由于專業血管超聲醫師的普及度在國內較低，因此在IVCS和PTS外科治療后的隨訪策略上國內的診治規范和ESVS指南的推薦有所不同。國內的診治規范建議髂靜脈腔內治療后1、3、6和12個月定期隨訪復查，之后每年復查1次。首選靜脈CTV或彩超檢查評估支架通暢情況，而ESVS指南推薦首選靜脈超聲的隨訪，首先是在術后2周進行檢查以便早期發現支架的急性血栓閉塞，以便及時處理。
4 小結
總體而言，對照最新的國內診治規范和ESVS指南中有關急慢性靜脈阻塞性疾病的推薦，大體的診治原則基本相同，國內的診治規范更多地是從規范診治流程出發提供細致的、實操性強的診斷和治療推薦，而ESVS的指南更多地是從循證證據出發提供診治策略的推薦。它們在一些具體細節上由于不同診療技術的普及程度和診治習慣的不同而有所側重。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：史振宇，查詢文獻，具體執筆；吳丹明，確定文章大綱，審閱。
靜脈阻塞性疾病主要包括急性的深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），以及慢性的髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）和血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）。這些靜脈阻塞性疾病均會引起急性或者慢性的下肢靜脈高壓、腫脹，嚴重者出現色素沉著、皮膚潰瘍，顯著影響生活質量。為此國內外血管外科界均非常重視靜脈阻塞性疾病的診斷與治療，近兩年先后推出了相關的指南或者專家共識，其中最新的有中國醫師協會血管外科醫師分會靜脈學組的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》[1]，以及歐洲血管外科學會（European Society of Vascular Surgery，ESVS）的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》[2]和《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》[3]，來規范靜脈阻塞性疾病的診治與綜合管理。筆者就上述國內外靜脈阻塞性疾病相關的指南及專家共識進行比較和解讀，為靜脈阻塞性疾病的規范診治及管理提供參考和指導。
1 整體比較
由于我國的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》更關注診療過程的規范化推廣，因此主要花篇幅介紹了包括單純靜脈曲張、非血栓性IVCS、急性DVT以及PTS的診斷和治療選擇，以及每種治療方法的適應證、禁忌證、并發癥以及操作細節，具有很強的實用操作性，以便于參考者具體參照實施。相比之下ESVS的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》和《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》更多地是基于循證醫學證據對于包括DVT、IVCS和PTS在內的各類急性靜脈血栓和慢性靜脈疾病的診斷和治療，從策略層面進行分等級的推薦和建議。ESVS的指南所采用的證據等級分為A、B、C 3級：A級證據是指來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析的數據；B級證據是指來自單一隨機對照臨床試驗或大型非隨機對照研究的數據；C級證據是指專家意見和（或）小型研究、回顧性研究和注冊的共識。相應的指導建議分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3類：Ⅰ類建議表明特定的治療或程序是有用和有效的；Ⅱ類建議意味著特定的治療或程序的有用性/有效性存在相互矛盾的證據和（或）意見分歧，其中Ⅱa建議的證據權重更支持有用性/有效性，Ⅱb建議則證據的效力不太確定有用性/有效性；Ⅲ類建議意味特定的治療或程序沒用/無效，并且在某些情況下可能有害。這種國內外指南和共識的區別也反映出目前國內在靜脈阻塞性疾病診療上缺乏較多的高質量循證證據，有待我們大力開展這一領域的臨床研究，提供更多有關國人的臨床證據來制定我們自己的指南。
2 急性DVT的指南及專家共識的比較
對照國內的診治規范中急性DVT的內容以及ESVS的《靜脈血栓臨床管理指南（2021年版）》，在急性DVT診療各方面，中歐的指南及專家共識總體來說大的原則基本相同，但在一些細節和特殊人群DVT治療的表述上有所不同。具體表現在下列幾個方面。
2.1 DVT的診斷
國內的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》和ESVS的指南均介紹了DVT的主要診斷方法，包括血清D二聚體的測定、多普勒超聲、CT靜脈成像（CT venogram，CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venogram，MRV）和靜脈造影。在此基礎上ESVS指南還談到了對于惡性腫瘤和易栓癥的篩查。
2.2 DVT的抗凝治療
DVT的首要治療是抗凝，為此國內的規范和ESVS的指南均花大篇幅介紹了各類抗凝藥物的特點和使用選擇，對于直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）在DVT抗凝中的作用都給予了積極的肯定。一系列DOAC（即之前所稱的新型口服抗凝藥物，包括利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯等）治療急性VTE的Ⅲ期注冊研究獲得成功并上市，鑒于這類藥物普遍具有穩定的藥代動力學和藥效學，使用安全方便，無需常規監測，目前臨床上在急性DVT抗凝中的使用越來越普遍。為此中歐的指南及專家共識均對這一類藥物進行了推薦，包括在非消化道腫瘤DVT患者中的應用。
2.3 DVT的血栓清除
國內外的指南與共識對于血栓清除治療都給予了積極的推薦。對于急性DVT的血栓清除治療，國內的診治規范對于經皮機械血栓清除術以及接觸性導管溶栓術的適應證和操作細節給予了詳細的介紹。而ESVS的指南則是基于4項有關DVT血栓清除的RCT研究（TORPEDO、CaVenT、ATTRACT、CAVA）的結果，做了進一步的薈萃分析，發現對于總體的PTS和中重度PTS的發生，血栓清除均優于單純抗凝，但是大出血的風險增加。為此做出Ⅱa類推薦：對于急性有癥狀的髂股靜脈血栓，建議早期進行血栓清除。同時2項指南和共識均談到了在血栓清除之后如果存在明顯的髂靜脈受壓可以植入支架來維持流出道髂靜脈的通暢。
2.4 濾器的使用和取出
對于DVT患者使用濾器，中歐的指南及專家共識均關注了對于指征的把握，并強調不可常規植入濾器，首選臨時性可回收濾器。國內的診治規范在此基礎上進一步細分闡述了各類濾器的結構特點、取出時間窗以及濾器置入后并發癥的處理與管理。尤其關注到目前國內濾器取出率不高的現狀，國內規范專門辟出1章闡述濾器取出術，包括指征、時機以及具體的操作細節，同時還附錄了腎靜脈以上濾器植入的適應證和注意事項，給每位術者非常具體和實用性操作參考。
2.5 彈力襪的早期使用
國內的診治規范中對于彈力襪在DVT患者預防PTS發生和靜脈血栓復發方面的作用持相對謹慎的態度。相比之下ESVS的指南則首次對于彈力襪在急性DVT的使用給予了積極推薦：首先，有鑒于1項大型的RCT研究和后續的薈萃分析顯示在DVT急性期早期使用彈力襪有助于減少靜脈殘余狹窄和PTS的發生，因此Ⅰ類推薦DVT急性期就開始使用彈力襪以減少水腫、疼痛和殘余靜脈狹窄[4]；其次，參考另1項對照研究的結果，及膝的彈力襪和延伸至大腿的彈力襪在預防PTS方面有著相似的效果，而且患者的舒適程度更佳，為此Ⅱa類推薦使用過膝的彈力襪；在彈力襪使用時限方面則推薦6～12個月的時長。
2.6 特殊人群和特殊部位的DVT
對于惡性腫瘤、孕產婦、兒童、肝腎功能不全患者等人群合并DVT的治療，由于該類人群的特點有其特殊性，因此DVT治療主要以抗凝為主，在具體的抗凝藥物的選擇上也各有不同。比如對于非消化系統惡性腫瘤DVT可使用DOAC治療；消化系統惡性腫瘤DVT建議首選低分子肝素抗凝治療；孕產婦合并DVT首選低分子肝素抗凝治療。對于這些特殊人群的DVT治療，國內的診治規范以及ESVS的指南均予以了關注，但是側重點有所不同，除了兩者都談到了惡性腫瘤以及孕產婦DVT以外，國內的診治規范還介紹了肝腎功能不全以及血小板減少患者合并DVT的抗凝選擇，強調了對于這些患者需要相應地降低抗凝藥物劑量或者停藥。而ESVS的指南闡述了兒童DVT和易栓癥DVT的抗凝治療，其中重點談到了DOAC的作用，比如在針對兒童DVT的EINSTEIN-Jr Ⅲ期試驗[5]中，對 500 例 VTE 兒童進行了體質量調整后的 20 mg 等效劑量利伐沙班治療，并與標準抗凝劑治療進行比較，結果顯示，這2種治療方法同樣安全有效。此外ESVS指南還介紹了一些特殊部位的DVT，如上肢DVT、小腿DVT和導管相關DVT的治療，談到了上肢DVT以抗凝治療為主，不建議積極的血栓清除，以及導管相關DVT導管拔除的指征。
3 慢性靜脈阻塞性疾病的指南及專家共識的比較
對照國內的《常見靜脈疾病診治規范（2022年版）》中關于IVCS和PTS的內容，以及ESVS的《下肢慢性靜脈疾病管理指南（2022年版）》的相關內容，兩者在慢性靜脈阻塞性疾病的診療原則上大體是相同的，但是在疾病的分類闡述和一些診療的細節上有所不同，具體表現在下列幾個方面。
3.1 慢性靜脈阻塞性疾病的分類闡述
慢性靜脈阻塞性疾病主要包括IVCS和PTS，這2種疾病本質上的病理改變是不同的，前者主要是前方的髂動脈（小部分情況是腫瘤）壓迫后方的髂靜脈導致髂靜脈管腔狹小或者合并腔內的棘樣增生，使得髂靜脈回流受阻；而后者是原有的髂腔DVT機化，瘢痕樣攣縮導致靜脈管腔閉鎖引起髂靜脈回流受阻，兩者的共同點是由于髂靜脈流出道梗阻而出現一系列下肢靜脈高壓癥狀，因此臨床上的癥候群是相似的，但是IVCS屬于非血栓性病變，而PTS屬于血栓性病變。
在國內的診治規范中IVCS和PTS分別列為2個章節闡述，其原因在于雖然兩者的診療方法基本相同，但是腔內治療的難度與效果有顯著差異，IVCS是非血栓性髂靜脈壓迫，腔內球囊擴張與支架植入操作較簡單，而且通暢率非常高；相比之下PTS通過病變較為困難，對于球囊擴張管腔準備要求高，支架的選擇與操作也有很多講究，而且術后的通暢率顯著低于IVCS，相應地兩者術后的抗栓方案也有所不同，所以有必要把這2類慢性靜脈阻塞性疾病分開闡述，讓更多的讀者關注2類疾病的術中操作區別、并發癥等注意事項，從而來提高療效。而ESVS的指南并沒有把IVCS和PTS分類闡述，究其原因一方面是這2類疾病確實有著相似的診療方法，另一方面歐美國家相關的臨床研究或者病例報道中往往把IVCS和PTS、甚至急性DVT作為同一類髂靜脈阻塞性疾病的人群進行統一分析，因此缺乏大宗的IVCS和PTS分別的治療數據，這使得ESVS的指南在撰寫時較難把這2類疾病分開闡述。在這一點上國內的報道更多地是把IVCS和PTS分成2類人群分別研究，因此把這兩種疾病分類闡述有較多的臨床數據支撐。
3.2 慢性靜脈阻塞性疾病的診斷
關于慢性靜脈阻塞性疾病的診斷描述，國內的診治規范和ESVS的指南大體上相同，都介紹了常用的診斷方法，包括多普勒超聲、CTV、MRV、靜脈造影和血管腔內超聲（intravascular ultrasound，IVUS），但是在這些診斷方法的選擇和使用上各有所側重。首先國內的診治規范強調CTV，尤其是推薦間接法的CTV作為篩選IVCS的首要診斷方法，而ESVS的指南則關注靜脈的多普勒超聲，尤其是髂靜脈的超聲對于慢性靜脈阻塞性疾病的診斷價值，其次才是CTV或者MRV等檢查手段。分析原因主要在于國內的CTV應用普及度更高，而且間接法的CTV可以更直觀地在橫斷面上觀察髂靜脈有無受壓以及壓迫的原因，對于PTS，CTV上髂腔靜脈的管腔塌陷閉鎖也是一個較直觀的征象。相比之下國內缺乏專業的血管超聲醫師，而髂靜脈的超聲檢查確實對檢查者有著較高的要求；而歐美國家普遍存在專科的血管超聲檢查醫師，或者很多血管外科醫師本身具有相應的超聲檢查資質，因此多普勒超聲對于髂靜脈檢查應用更普及也更簡便。雖然髂靜脈的超聲檢查會受患者的肥胖程度以及腸道積氣的影響，但是隨著超聲檢查儀的更新，檢查深度和精度都在不斷提高，而且還可以通過一些輔助操作比如吸氣和呼氣相股總靜脈流速的變化來間接判斷髂靜脈流出道是否存在狹窄性病變。其次中歐的共識與指南均談到了IVUS在慢性阻塞性靜脈疾病中的應用，尤其是在IVCS中受壓程度測量中的作用，應該說IVUS測量髂靜脈受壓程度（主要是面積狹窄率）是最準確的，因此不少歐美的共識與指南均把IVUS測量的髂靜脈受壓程度作為髂靜脈干預的標準[6-7]，但是由于國內IVUS的普及度較低，因此目前我國的診治規范還是推薦以多角度靜脈造影測量的狹窄率作為干預的指征，期待今后隨著IVUS在國內的普及程度越來越高，使干預髂靜脈的影像學精準度進一步提高。
3.3 慢性靜脈阻塞性疾病的保守治療
國內的診治規范和ESVS的指南對于慢性靜脈阻塞性疾病的保守治療，包括壓力治療和靜脈活性藥物的闡述基本相同，都介紹了壓力治療的適應證和壓力梯度以及常用的靜脈活性藥物。此外中歐的指南與共識也都介紹了靜脈性潰瘍的換藥方法。
3.4 慢性靜脈阻塞性疾病的外科治療
慢性靜脈阻塞性疾病的外科治療包括傳統外科手術和腔內治療，目前腔內的球囊擴張和支架植入已經成為外科治療的主流。國內的診治規范和ESVS的指南對于慢性靜脈阻塞性疾病的腔內治療指征的把握和治療方法是基本相同的，都強調了依據患者的癥狀來決定是否進行腔內治療，一般臨床病因解剖病理（clinical, etiology, anatomy, pathology, CEAP）分級中臨床分級在C3或者C3以上的患者建議考慮進行干預，而且主要是針對髂總、髂外和股總靜脈來進行腔內治療，而對于股腘段靜脈的閉塞性疾病不推薦積極的腔內治療，因為長期的通暢率不佳。對于腔內治療的方法推薦同時進行球囊擴張和支架植入，因為單純的球囊擴張往往會發生彈性回縮，無法維持管腔。在此基礎上ESVS指南還對靜脈支架閉塞的干預進行了介紹，建議對于急性支架血栓、有癥狀的支架閉塞或者狹窄、支架移位、支架導致對側髂靜脈血栓以及存在影響支架長期通暢的殘余狹窄或者未覆蓋病變考慮進行再次干預。
除了腔內治療以外，ESVS的指南還談到了對于PTS血運重建的另外2種術式，包括傳統的外科手術（即從患側股總靜脈到健側股總靜脈的Palma-Dale手術）以及雜交手術（即遠心端股總靜脈切開機化血栓內膜剝除結合近心端髂靜脈支架置入）。
3.5 慢性靜脈阻塞性疾病外科治療后的抗栓用藥
IVCS和PTS術后抗栓藥物的使用對于維持支架的通暢很重要。但是對于兩者術后的抗栓管理國內的診治規范和ESVS的指南都談到，由于缺乏高等級的循證證據，因此主要是專家共識。國內的診治規范談到除了常規抗凝外，可以適當使用一些抗血小板藥物如阿司匹林，抗凝則是首選DOAC；ESVS的指南則是強調抗凝、華法令和DOAC均可以，同時引用了歐洲的1項Dephi調查結果：對于PTS術后的抗凝至少維持6個月以上[8]。
3.6 慢性靜脈阻塞性疾病外科治療后的隨訪
如前所述，由于專業血管超聲醫師的普及度在國內較低，因此在IVCS和PTS外科治療后的隨訪策略上國內的診治規范和ESVS指南的推薦有所不同。國內的診治規范建議髂靜脈腔內治療后1、3、6和12個月定期隨訪復查，之后每年復查1次。首選靜脈CTV或彩超檢查評估支架通暢情況，而ESVS指南推薦首選靜脈超聲的隨訪，首先是在術后2周進行檢查以便早期發現支架的急性血栓閉塞，以便及時處理。
4 小結
總體而言，對照最新的國內診治規范和ESVS指南中有關急慢性靜脈阻塞性疾病的推薦，大體的診治原則基本相同，國內的診治規范更多地是從規范診治流程出發提供細致的、實操性強的診斷和治療推薦，而ESVS的指南更多地是從循證證據出發提供診治策略的推薦。它們在一些具體細節上由于不同診療技術的普及程度和診治習慣的不同而有所側重。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：史振宇，查詢文獻，具體執筆；吳丹明，確定文章大綱，審閱。