乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤，也是女性腫瘤相關性死亡的主要原因之一[1-2]。2020年統計表明每年估計有230萬例新發乳腺癌病例（占所有腫瘤的11.7%） [3]，其主要死亡原因是腫瘤的復發和轉移，而淋巴結轉移是乳腺癌的最主要轉移途徑，腋窩淋巴結轉移情況的評估是判斷乳腺癌患者預后的重要指標。腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）是評估腋窩淋巴結有無轉移的金標準，有利于改善腋窩淋巴結陽性患者的生存[4]，但ALND也是術后出現上肢水腫、上肢功能障礙、麻木疼痛、感覺異常、臂叢神經損傷等并發癥的主要原因，會嚴重影響患者的生活質量[5]。目前前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成為早期乳腺癌評估腋窩淋巴結有無轉移的標準術式。既往研究[6]認為，臨床評估腋窩淋巴結陰性的患者行SLNB，如活檢病理前哨淋巴結（sentinal lymph node，SLN）陰性則不行ALND，而對于SLN陽性患者行ALND更加標準，但40%～70%的SLN活檢陽性的乳腺癌患者并未發生腋窩非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node metastasis，NSLN）轉移。這無疑在改善患者預后的同時，也會帶來一系列不必要的并發癥。
有研究[7]認為，低負荷SLN轉移（SLN有1～2個轉移、SLN微轉移）的早期乳腺癌患者具有相對較低的NSLN轉移率。目前，國外已有多項研究如ACOSOG-Z0011、IBCSG 23-01等[8-10]表明，SLN有1～2個轉移的早期乳腺癌患者可通過術后放療代替ALND，其局部復發及遠期生存無明顯差異。目前國內關于如何能精準篩選出有1～2個SLN轉移而無腋窩NSLN轉移的早期乳腺癌患者的研究較少，對此類患者避免ALND，減少不必要的手術創傷和經濟負擔具有重大意義。本研究通過回顧性分析54例SLN有1～2個轉移的乳腺癌病例的臨床資料，旨在分析腋窩NSLN轉移的危險因素，指導臨床選擇合理的手術方式。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2018年1月至2023年4月期間在銅陵市人民醫院甲狀腺和乳腺外科收治的確診乳腺癌患者且SLNB證實有1～2個SLN陽性并行規范化ALND的54例患者作為研究對象。 病例納入標準：① 均為首次就診，既往無乳腺癌手術史、腋窩放射史和新輔助化療史；② 術前穿刺、術中冰凍或術后病理學檢查證實為乳腺惡性腫瘤；③ 術中均行規范化SLNB，且術中冰凍和術后病理學檢查均提示SLN有1～2個轉移，規范化行ALND；④ 臨床及病理資料完整。所有入組患者術前均行乳腺彩色多普勒血流成像（簡稱彩超）、乳腺鉬靶、胸部CT、腹部彩超、血液學檢查等進行術前評估。 本組乳腺癌患者使用亞甲藍單藍染法（2018–2019年期間）或亞甲藍聯合吲哚菁綠雙染法（2019–2023年期間）行SLNB。病例排除標準：① 術中冰凍病理學檢查提示SLN轉移數 >2個，或SLN無轉移而未行ALND；② 術前查體、影像學檢查或穿刺病理學檢查提示腋窩淋巴結有轉移可能而直接行乳腺癌改良根治術；③ 合并有全身嚴重基礎疾病者或精神疾病；④ 既往有同側乳腺癌手術史或放射治療史；⑤ 術前影像學檢查提示可能有腫瘤遠處轉移；⑥ 合并有其他惡性腫瘤。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有入組患者術前均簽署手術知情同意書。
1.2 數據收集與相關指標判定標準
1.2.1 數據收集
通過調閱原始病歷收集每例入組病例的基本信息，包括年齡，彩超、鉬靶、MRI等影像學報告，腫瘤大小（最大徑）、腫瘤原發灶T分期、腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、脈管有無癌栓、有無神經侵犯及病理分型，以及SLN數量、NSLN數量和轉移淋巴結數量。采用免疫組織化學染色法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67的表達水平，如HER2（2+），進一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）基因擴增檢測，確定有無基因擴增，并對每例患者進行分子分型評估。
1.2.2 相關指標判定標準
① 年齡以55歲為界。② 腫瘤大小以腫瘤原發灶最大直徑計算，并根據腫瘤大小進行T分期：T1期（腫瘤最大徑 ≤2 cm）、T2期（2 cm <腫瘤最大徑 ≤5 cm）、T3期（腫瘤最大徑 >5 cm）。③ 腫瘤位置分為外上象限和其他象限，外上象限指：左乳包含12點，不包含3點；右乳包含12點，不包含9點；余位置為其他象限。④ 腫瘤距乳頭距離以3.0 cm為界。⑤ 以HER2（3+）或HER2（2+）進一步行FISH基因擴增檢測提示陽性為HER2過表達，以HER2（0）、HER2（1+）或HER2（2+）進一步行FISH基因擴增檢測提示陰性為HER2無表達/低表達。 ⑥ 根據2013年St.Gallen早期乳腺癌初級治療國際專家共識[11]對所有患者進行分子分型，54例中Luminal A型9例、Luminal B型29例、HER2過表達型6例和基底細胞型10例。
1.3 統計學方法
所有數據采用Epi Data 3.1軟件錄入和進行一致性檢驗，采用SPSS 26.0進行統計學分析。計數資料用率或構成比表示，單因素分析采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，用多因素二元logistic回歸模型分析發生腋窩NSLN轉移風險的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算獨立危險因素聯合預測腋窩NSLN轉移的預測價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本信息及腋窩NSLN轉移情況
本研究符合入組條件的乳腺癌患者共有54例，術中和術后病理學檢查證實SLN有1～2個轉移，規范化行同側ALND，術后病理學檢查證實腋窩NSLN有轉移者共17例（占31.5%），余37例（占68.5%）未發現有NSLN轉移。 其中腫瘤處于T1期（腫瘤最大徑 ≤2 cm）的患者腋窩NSLN轉移率為14.3%（4/28），而腫瘤處于T2～T3期（腫瘤最大徑 >2 cm）的患者腋窩NSLN轉移率為50.0%（13/26）；； SLN有1個轉移者，腋窩NSLN轉移率為21.2%（7/33），而SLN有2個轉移者，腋窩NSLN轉移率為47.6%（10/21）。
2.2 各臨床病理因素與腋窩NSLN轉移的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：腋窩NSLN發生轉移與T分期（腫瘤最大徑 >2 cm）、有2個SLN轉移、SLN數目 >5個和有脈管癌栓相關（P<0.05）；患者年齡、腫瘤位置、腫瘤距乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達和分子分型與腋窩NSLN的轉移無關（P>0.05），具體見表1。
表1
腋窩NSLN轉移組和NSLN未轉移組患者的臨床病理特征比較 ［例（%） ］
2.3 腋窩NSLN轉移的多因素二元logistic分析結果
將單因素分析中有統計學意義的4項因素（T分期、SLN轉移數、SLN數目和有無脈管癌栓）以及既往文獻報道過可能影響患者腋窩NSLN轉移的臨床病理因素（腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達，Ki-67表達、分子分型）為自變量，以腋窩NSLN轉移為應變量（是=1，否=0），進行多因素二元logistic回歸模型分析（α=0.05）。結果顯示：T分期（腫瘤最大徑 >2 cm）和有2個SLN轉移是乳腺癌患者發生腋窩NSLN轉移的獨立危險因素，未發現SLN數目和有無脈管癌栓與腋窩NSLN轉移有關（表2）。
表2
腋窩NSLN轉移的多因素二元logistic分析結果
2.4 模型擬合優度檢驗結果
將以上分析得出的獨立危險因素（T分期和SLN轉移數）通過繪制ROC曲線并計算曲線下面積（area under curve，AUC），結果顯示，二者聯合預測腋窩NSLN轉移的AUC為0.787，95%CI為（0.657，0.917），敏感度為0.765，特異度為0.649，約登指數為0.414。用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗驗證，P=0.987，該結果提示擬合優度較好（圖1）。
圖1
T分期和SLN轉移數聯合預測腋窩NSLN轉移的ROC曲線
3 討論
近年來，隨著人們生活水平的提高和健康體檢意識的加強，越來越多的早期乳腺癌得以被早期發現。 ALND是評估腋窩淋巴結有無轉移的有效方法，若對所有乳腺癌患者進行ALND，僅能保障少部分患者臨床獲益，而對大部分患者而言則存在過度治療。乳腺外科在順應微創理念、功能保留和形態美學的發展趨勢下，盡可能減少早期乳腺患者的手術創傷。因此，SLNB已成為臨床上早期乳腺癌評估腋窩淋巴結有無轉移的標準術式[12]。 對臨床評估腋窩淋巴結陰性且SLN陰性，則可避免進行ALND，減少不必要的損傷，而對臨床評估腋窩淋巴結陰性但SLN陽性時，傳統觀念認為應進行ALND。李凱等[13]對223例SLN陽性患者進一步行ALND后發現，有89例患者的腋窩NSLN有轉移，轉移率為39.91%，仍有約60%的患者無腋窩NSLN轉移。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021版）[14]建議對于有1～2個SLN轉移且后續接受全乳放療和全身系統性治療的早期乳腺癌保乳患者，可避免行ALND；對于有1～2個SLN轉移的全乳切除患者，亦可有條件地在術后通過腋窩放療安全替代ALND，但并無明確的標準。目前我國保乳手術患者相對較少，對于低負荷SLN轉移的乳腺癌大多采取ALND[15]。 本研究回顧性分析了筆者所在醫院診治的54例有1～2個SLN轉移且行ALND的乳腺癌患者的臨床病理資料，結果顯示術后病理學檢查證實腋窩NSLN有轉移者共17例（占31.5%），余37例（占68.5%）并未發現有NSLN轉移，無NSLN轉移患者可免除ALND，與莫文菊等[16]的研究結果相似。因此，術前和術中如何能精確預測出腋窩NSLN轉移情況，對NSLN陽性者給予ALND，而NSLN陰性者可豁免ALND，避免過度治療尤為重要。
乳腺癌原發腫瘤大小是臨床分期及評估預后的重要指標，通常腫瘤原發灶直徑越大，發生腋窩淋巴結轉移的風險也越高。而SLN轉移數越多，腋窩NSLN轉移的風險就越高[17]。陳炬瑩等[18]和Wang等[19]研究發現，原發腫瘤大小是腋窩NSLN轉移的獨立預測因素。王雪等[20]和張琳琳等[21]發現，SLN轉移的數目 ≥3個可作為預測腋窩NSLN轉移的獨立危險因素。本研究發現，腫瘤最大徑 ≤2 cm的患者腋窩NSLN轉移率僅為14.3%（4/28），而腫瘤最大徑 >2 cm的患者腋窩NSLN轉移率高達50.0%（13/26），是腫瘤最大徑 ≤2 cm患者NSLN轉移的3.25倍。而且SLN有1個轉移者，腋窩NSLN轉移率僅為21.2%（7/33），而SLN有2個轉移者，腋窩NSLN轉移率為47.6%（10/21），是SLN有1個轉移者腋窩NSLN轉移的1.43倍。這可能與本單位早期開展SLNB入組的患者條件較寬泛，可能納入了部分術前臨床查體和影像學檢查可疑有腋窩淋巴結轉移的患者，造成1～2個SLN陽性患者行ALND后NSLN轉移率過高的情況。 經單因素和多因素分析發現，原發腫瘤大小（T分期）和SLN轉移數目是腋窩NSLN轉移的獨立危險因素；兩者聯合預測腋窩NSLN轉移的AUC為0.787，能夠較好地預測乳腺癌患者腋窩NSLN的轉移情況。因此，對原發腫瘤最大徑 >2 cm和術中冰凍病理學檢查提示SLN有2個轉移的乳腺癌患者建議行ALND更為合理。在本研究中，尚未發現年齡、腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達、分子分型、SLN數目和有無脈管癌栓與腋窩NSLN轉移相關。這可能與相關研究的部分因素有差異[22-24]。這可能與本研究僅限制有1～2個SLN轉移并且行ALND的病例入組條件的差異、樣本量的多少、地域差異等有關。
本研究分析了SLN有1～2個陽性的乳腺癌患者腋窩NSLN轉移情況和危險因素，對于原發腫瘤最大徑 ≤2 cm且僅有1個SLN轉移的患者免除ALND是有可能的。然而，由于每位患者臨床表現個體差異不同，且影響腋窩NSLN轉移的因素眾多，本研究樣本量較少且為單中心回顧性研究，在評估乳腺癌腋窩NSLN病理狀態上，尚需更大樣本、多中心和前瞻性的基礎及臨床研究，構建更加全面的預測模型，為指導我國乳腺癌臨床手術方式的決策提供參考依據。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：汪滿金負責論文設計、資料收集、數據整理、統計學分析、文章撰寫和投稿；吳寶潮負責研究指導、真實性和倫理學審核；王德志負責手術指導、論文修改、病例篩選質控，基金項目支持；汪海儀負責手術指導、統計學分析指導；袁小慶負責病理診斷與質控。
倫理聲明：本研究通過了銅陵市人民醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023004）。
乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤，也是女性腫瘤相關性死亡的主要原因之一[1-2]。2020年統計表明每年估計有230萬例新發乳腺癌病例（占所有腫瘤的11.7%） [3]，其主要死亡原因是腫瘤的復發和轉移，而淋巴結轉移是乳腺癌的最主要轉移途徑，腋窩淋巴結轉移情況的評估是判斷乳腺癌患者預后的重要指標。腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）是評估腋窩淋巴結有無轉移的金標準，有利于改善腋窩淋巴結陽性患者的生存[4]，但ALND也是術后出現上肢水腫、上肢功能障礙、麻木疼痛、感覺異常、臂叢神經損傷等并發癥的主要原因，會嚴重影響患者的生活質量[5]。目前前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成為早期乳腺癌評估腋窩淋巴結有無轉移的標準術式。既往研究[6]認為，臨床評估腋窩淋巴結陰性的患者行SLNB，如活檢病理前哨淋巴結（sentinal lymph node，SLN）陰性則不行ALND，而對于SLN陽性患者行ALND更加標準，但40%～70%的SLN活檢陽性的乳腺癌患者并未發生腋窩非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node metastasis，NSLN）轉移。這無疑在改善患者預后的同時，也會帶來一系列不必要的并發癥。
有研究[7]認為，低負荷SLN轉移（SLN有1～2個轉移、SLN微轉移）的早期乳腺癌患者具有相對較低的NSLN轉移率。目前，國外已有多項研究如ACOSOG-Z0011、IBCSG 23-01等[8-10]表明，SLN有1～2個轉移的早期乳腺癌患者可通過術后放療代替ALND，其局部復發及遠期生存無明顯差異。目前國內關于如何能精準篩選出有1～2個SLN轉移而無腋窩NSLN轉移的早期乳腺癌患者的研究較少，對此類患者避免ALND，減少不必要的手術創傷和經濟負擔具有重大意義。本研究通過回顧性分析54例SLN有1～2個轉移的乳腺癌病例的臨床資料，旨在分析腋窩NSLN轉移的危險因素，指導臨床選擇合理的手術方式。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2018年1月至2023年4月期間在銅陵市人民醫院甲狀腺和乳腺外科收治的確診乳腺癌患者且SLNB證實有1～2個SLN陽性并行規范化ALND的54例患者作為研究對象。 病例納入標準：① 均為首次就診，既往無乳腺癌手術史、腋窩放射史和新輔助化療史；② 術前穿刺、術中冰凍或術后病理學檢查證實為乳腺惡性腫瘤；③ 術中均行規范化SLNB，且術中冰凍和術后病理學檢查均提示SLN有1～2個轉移，規范化行ALND；④ 臨床及病理資料完整。所有入組患者術前均行乳腺彩色多普勒血流成像（簡稱彩超）、乳腺鉬靶、胸部CT、腹部彩超、血液學檢查等進行術前評估。 本組乳腺癌患者使用亞甲藍單藍染法（2018–2019年期間）或亞甲藍聯合吲哚菁綠雙染法（2019–2023年期間）行SLNB。病例排除標準：① 術中冰凍病理學檢查提示SLN轉移數 >2個，或SLN無轉移而未行ALND；② 術前查體、影像學檢查或穿刺病理學檢查提示腋窩淋巴結有轉移可能而直接行乳腺癌改良根治術；③ 合并有全身嚴重基礎疾病者或精神疾病；④ 既往有同側乳腺癌手術史或放射治療史；⑤ 術前影像學檢查提示可能有腫瘤遠處轉移；⑥ 合并有其他惡性腫瘤。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有入組患者術前均簽署手術知情同意書。
1.2 數據收集與相關指標判定標準
1.2.1 數據收集
通過調閱原始病歷收集每例入組病例的基本信息，包括年齡，彩超、鉬靶、MRI等影像學報告，腫瘤大小（最大徑）、腫瘤原發灶T分期、腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、脈管有無癌栓、有無神經侵犯及病理分型，以及SLN數量、NSLN數量和轉移淋巴結數量。采用免疫組織化學染色法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67的表達水平，如HER2（2+），進一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）基因擴增檢測，確定有無基因擴增，并對每例患者進行分子分型評估。
1.2.2 相關指標判定標準
① 年齡以55歲為界。② 腫瘤大小以腫瘤原發灶最大直徑計算，并根據腫瘤大小進行T分期：T1期（腫瘤最大徑 ≤2 cm）、T2期（2 cm <腫瘤最大徑 ≤5 cm）、T3期（腫瘤最大徑 >5 cm）。③ 腫瘤位置分為外上象限和其他象限，外上象限指：左乳包含12點，不包含3點；右乳包含12點，不包含9點；余位置為其他象限。④ 腫瘤距乳頭距離以3.0 cm為界。⑤ 以HER2（3+）或HER2（2+）進一步行FISH基因擴增檢測提示陽性為HER2過表達，以HER2（0）、HER2（1+）或HER2（2+）進一步行FISH基因擴增檢測提示陰性為HER2無表達/低表達。 ⑥ 根據2013年St.Gallen早期乳腺癌初級治療國際專家共識[11]對所有患者進行分子分型，54例中Luminal A型9例、Luminal B型29例、HER2過表達型6例和基底細胞型10例。
1.3 統計學方法
所有數據采用Epi Data 3.1軟件錄入和進行一致性檢驗，采用SPSS 26.0進行統計學分析。計數資料用率或構成比表示，單因素分析采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，用多因素二元logistic回歸模型分析發生腋窩NSLN轉移風險的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算獨立危險因素聯合預測腋窩NSLN轉移的預測價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本信息及腋窩NSLN轉移情況
本研究符合入組條件的乳腺癌患者共有54例，術中和術后病理學檢查證實SLN有1～2個轉移，規范化行同側ALND，術后病理學檢查證實腋窩NSLN有轉移者共17例（占31.5%），余37例（占68.5%）未發現有NSLN轉移。 其中腫瘤處于T1期（腫瘤最大徑 ≤2 cm）的患者腋窩NSLN轉移率為14.3%（4/28），而腫瘤處于T2～T3期（腫瘤最大徑 >2 cm）的患者腋窩NSLN轉移率為50.0%（13/26）；； SLN有1個轉移者，腋窩NSLN轉移率為21.2%（7/33），而SLN有2個轉移者，腋窩NSLN轉移率為47.6%（10/21）。
2.2 各臨床病理因素與腋窩NSLN轉移的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：腋窩NSLN發生轉移與T分期（腫瘤最大徑 >2 cm）、有2個SLN轉移、SLN數目 >5個和有脈管癌栓相關（P<0.05）；患者年齡、腫瘤位置、腫瘤距乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達和分子分型與腋窩NSLN的轉移無關（P>0.05），具體見表1。
表1
腋窩NSLN轉移組和NSLN未轉移組患者的臨床病理特征比較 ［例（%） ］
2.3 腋窩NSLN轉移的多因素二元logistic分析結果
將單因素分析中有統計學意義的4項因素（T分期、SLN轉移數、SLN數目和有無脈管癌栓）以及既往文獻報道過可能影響患者腋窩NSLN轉移的臨床病理因素（腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達，Ki-67表達、分子分型）為自變量，以腋窩NSLN轉移為應變量（是=1，否=0），進行多因素二元logistic回歸模型分析（α=0.05）。結果顯示：T分期（腫瘤最大徑 >2 cm）和有2個SLN轉移是乳腺癌患者發生腋窩NSLN轉移的獨立危險因素，未發現SLN數目和有無脈管癌栓與腋窩NSLN轉移有關（表2）。
表2
腋窩NSLN轉移的多因素二元logistic分析結果
2.4 模型擬合優度檢驗結果
將以上分析得出的獨立危險因素（T分期和SLN轉移數）通過繪制ROC曲線并計算曲線下面積（area under curve，AUC），結果顯示，二者聯合預測腋窩NSLN轉移的AUC為0.787，95%CI為（0.657，0.917），敏感度為0.765，特異度為0.649，約登指數為0.414。用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗驗證，P=0.987，該結果提示擬合優度較好（圖1）。
圖1
T分期和SLN轉移數聯合預測腋窩NSLN轉移的ROC曲線
3 討論
近年來，隨著人們生活水平的提高和健康體檢意識的加強，越來越多的早期乳腺癌得以被早期發現。 ALND是評估腋窩淋巴結有無轉移的有效方法，若對所有乳腺癌患者進行ALND，僅能保障少部分患者臨床獲益，而對大部分患者而言則存在過度治療。乳腺外科在順應微創理念、功能保留和形態美學的發展趨勢下，盡可能減少早期乳腺患者的手術創傷。因此，SLNB已成為臨床上早期乳腺癌評估腋窩淋巴結有無轉移的標準術式[12]。 對臨床評估腋窩淋巴結陰性且SLN陰性，則可避免進行ALND，減少不必要的損傷，而對臨床評估腋窩淋巴結陰性但SLN陽性時，傳統觀念認為應進行ALND。李凱等[13]對223例SLN陽性患者進一步行ALND后發現，有89例患者的腋窩NSLN有轉移，轉移率為39.91%，仍有約60%的患者無腋窩NSLN轉移。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021版）[14]建議對于有1～2個SLN轉移且后續接受全乳放療和全身系統性治療的早期乳腺癌保乳患者，可避免行ALND；對于有1～2個SLN轉移的全乳切除患者，亦可有條件地在術后通過腋窩放療安全替代ALND，但并無明確的標準。目前我國保乳手術患者相對較少，對于低負荷SLN轉移的乳腺癌大多采取ALND[15]。 本研究回顧性分析了筆者所在醫院診治的54例有1～2個SLN轉移且行ALND的乳腺癌患者的臨床病理資料，結果顯示術后病理學檢查證實腋窩NSLN有轉移者共17例（占31.5%），余37例（占68.5%）并未發現有NSLN轉移，無NSLN轉移患者可免除ALND，與莫文菊等[16]的研究結果相似。因此，術前和術中如何能精確預測出腋窩NSLN轉移情況，對NSLN陽性者給予ALND，而NSLN陰性者可豁免ALND，避免過度治療尤為重要。
乳腺癌原發腫瘤大小是臨床分期及評估預后的重要指標，通常腫瘤原發灶直徑越大，發生腋窩淋巴結轉移的風險也越高。而SLN轉移數越多，腋窩NSLN轉移的風險就越高[17]。陳炬瑩等[18]和Wang等[19]研究發現，原發腫瘤大小是腋窩NSLN轉移的獨立預測因素。王雪等[20]和張琳琳等[21]發現，SLN轉移的數目 ≥3個可作為預測腋窩NSLN轉移的獨立危險因素。本研究發現，腫瘤最大徑 ≤2 cm的患者腋窩NSLN轉移率僅為14.3%（4/28），而腫瘤最大徑 >2 cm的患者腋窩NSLN轉移率高達50.0%（13/26），是腫瘤最大徑 ≤2 cm患者NSLN轉移的3.25倍。而且SLN有1個轉移者，腋窩NSLN轉移率僅為21.2%（7/33），而SLN有2個轉移者，腋窩NSLN轉移率為47.6%（10/21），是SLN有1個轉移者腋窩NSLN轉移的1.43倍。這可能與本單位早期開展SLNB入組的患者條件較寬泛，可能納入了部分術前臨床查體和影像學檢查可疑有腋窩淋巴結轉移的患者，造成1～2個SLN陽性患者行ALND后NSLN轉移率過高的情況。 經單因素和多因素分析發現，原發腫瘤大小（T分期）和SLN轉移數目是腋窩NSLN轉移的獨立危險因素；兩者聯合預測腋窩NSLN轉移的AUC為0.787，能夠較好地預測乳腺癌患者腋窩NSLN的轉移情況。因此，對原發腫瘤最大徑 >2 cm和術中冰凍病理學檢查提示SLN有2個轉移的乳腺癌患者建議行ALND更為合理。在本研究中，尚未發現年齡、腫瘤位置、腫瘤與乳頭距離、組織學分級、ER表達、PR表達、HER2表達、Ki-67表達、分子分型、SLN數目和有無脈管癌栓與腋窩NSLN轉移相關。這可能與相關研究的部分因素有差異[22-24]。這可能與本研究僅限制有1～2個SLN轉移并且行ALND的病例入組條件的差異、樣本量的多少、地域差異等有關。
本研究分析了SLN有1～2個陽性的乳腺癌患者腋窩NSLN轉移情況和危險因素，對于原發腫瘤最大徑 ≤2 cm且僅有1個SLN轉移的患者免除ALND是有可能的。然而，由于每位患者臨床表現個體差異不同，且影響腋窩NSLN轉移的因素眾多，本研究樣本量較少且為單中心回顧性研究，在評估乳腺癌腋窩NSLN病理狀態上，尚需更大樣本、多中心和前瞻性的基礎及臨床研究，構建更加全面的預測模型，為指導我國乳腺癌臨床手術方式的決策提供參考依據。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：汪滿金負責論文設計、資料收集、數據整理、統計學分析、文章撰寫和投稿；吳寶潮負責研究指導、真實性和倫理學審核；王德志負責手術指導、論文修改、病例篩選質控，基金項目支持；汪海儀負責手術指導、統計學分析指導；袁小慶負責病理診斷與質控。
倫理聲明：本研究通過了銅陵市人民醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023004）。
