隨著腔內器械的發展及腔內技術的進步，介入治療股腘動脈硬化性疾病已成為主要的治療方式[1]。目前介入治療通常在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下進行，但對于合并腎功能不全或對造影劑過敏的患者，因無法行介入治療而行開放手術或保守治療。超聲儀器的分辨率越來越高，無需造影劑即可清晰顯像，超聲引導下腔內治療可以作為輔助方法的選擇。本研究對超聲引導下腔內治療股腘動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliteran，ASO）患者的資料進行總結分析，初步探討其安全性和療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2015年3月至2021年6月期間空軍軍醫大學西京醫院診斷為下肢ASO并行介入治療的患者。患者納入標準：① 經下肢CT血管造影（CT angiography，CTA）及動脈超聲證實為下肢ASO；② 治療方式包括動脈球囊擴張、支架置入、溶栓導管接觸性溶栓（簡稱“溶栓導管”）、Rotarex機械血栓清除等腔內治療方式。排除標準：① 合并主髂ASO及膝下ASO患者；② 按照泛大西洋協作組織第2版（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASCⅡ）指南分級為D級患者；③ 患有惡性腫瘤，預期壽命不足1年者；④ 不接受隨訪，依從性差，術后不規律口服藥物，臨床資料不完整，無隨訪數據。
1.2 超聲引導下的介入手術操作步驟
① 穿刺成功后（必要時超聲引導穿刺），導入導絲并置入鞘管；② 股淺、腘動脈病變予同側順行穿刺，累及股動脈分叉處及以上病變予逆行穿刺同側腘動脈或對側翻山治療；③ 全身肝素化后，根據病變特點選擇相應導絲及導管開通病變段血管（導絲頭端盡量在超聲探頭視野范圍內）；④ 判斷導絲是否位于真腔內（變換探頭切面及應用血流圖像），測量病變長度及血管直徑，選擇相應直徑的球囊，若為血栓性病變，需要進行血栓抽吸或溶栓導管置入；⑤ 評估治療后血流變化，則需根據狹窄是否明顯影響血流決定是否置入支架及支架置入后的塑形情況。超聲引導下的部分瞬時圖像見圖1。
圖1
示超聲引導下的部分瞬時圖像
a：穿刺成功后，置入6 F鞘，順鞘管置入超滑導絲圖像；b：順導絲置入吸栓裝置時頭端定位顯像；c：球囊擴張股淺動脈時球囊遠心端顯像；d：球囊擴張股淺動脈開口處顯像，同時附帶血流顯像；e：術前評估時腘動脈未見血流圖像；f：經吸栓、球囊擴張等治療措施后腘動脈血流圖像
1.3 隨訪方法及研究終點
所有患者均在門診接受超聲或CTA隨訪至少1年，每2個月復查1次超聲，半年1次CTA檢查（腎功能不全者除外）。評價以下指標[2]：① 晚期管腔丟失：術后即刻超聲檢查最小管腔直徑和隨訪至第12個月時最小管腔直徑之間的差值。② 靶病變再狹窄：CTA或超聲隨訪時直徑至少50%的狹窄。③ Rutherford分級：1級，輕度間歇性跛行，跛行距離為500 m以上；2級，中度間歇性跛行，跛行距離為300～500 m；3級，重度間歇性跛行，跛行距離為300 m以下；4級，出現靜息痛，即靜息狀態下也可出現下肢沉重、麻木、疼痛的癥狀；5級，少量組織缺損或者活動性潰瘍；6級，大面積組織壞疽或缺損。④ 嚴重臨床事件：包括截肢和死亡。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計分析。正態分布數據以均數±標準差（
±s）表示，檢查方差齊性后采用配對樣本比較的t檢驗。計數資料比較采用頻數和百分比（%）描述且采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。隨訪的再狹窄率和再干預率采用 Kaplan-Meier曲線展示。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入符合研究條件的患者112例，其中男81例，女31例；年齡47～89歲、（69± 10）歲。共121條下肢閉塞性和（或）狹窄性病變。吸煙史82例，合并高血壓67例、糖尿病38例、冠心病42例、腎功能不全21例，對碘過敏者6例。Rutherford分級2、3、4級者分別有13、68、40條患肢。按照TASCⅡ分級A、B、C級者分別有41、39、41條患肢。術前踝肱指數（ankle brachial index，ABI）為0.39～0.82（0.53±0.09）。病變長度為30～200 mm、（135.58±43.06）mm。完全閉塞96條（96/121，79.3%），狹窄25條（25/121，20.7%）。支架植入后再狹窄21條（21/121，17.4%）。
2.2 手術方式及術后結果
121條肢體中，在完全超聲引導下完成手術118條，成功率97.5%；有3條未能在完全超聲引導下完成，其中2條因病變部位累及股總動脈且沒有合適的逆行穿刺部位，在DSA引導下翻山成功后（并未用造影劑），繼續在超聲引導下完成手術，另1例因病變部位鈣化嚴重，只是部分開通。121條患肢中，單純球囊擴張61條，球囊擴張+Rotarex機械血栓清除27條，球囊擴張+支架植入12條，球囊擴張+支架植入+Rotarex機械血栓清除6條，球囊擴張+支架植入+溶栓導管3條，球囊擴張+溶栓導管+Rotarex機械血栓清除7條，球囊擴張+溶栓導管5條。其中逆行穿刺（患側腘動脈向上穿刺）患者13條。術前有靜息痛的患者（40條患肢）術后靜息痛消失，所有間歇性跛行癥狀明顯改善。患肢術后即刻ABI為0.40~1.22（0.89±0.13），較術前（0.53±0.09）明顯升高 ［均數差（95%可信區間）=0.36（0.34，0.38），配對t檢驗（t=–25.17），P＜0.001］。
2.3 術后并發癥及隨訪結果
5條患肢穿刺部位出現假性動脈瘤，7條患肢穿刺部位血腫，經保守治療后痊愈。隨訪12個月內，1例截跖，1例死亡（急性心肌梗死）。12個月期間的再狹窄率及靶病變再干預率的Kaplan-Meier曲線見圖2。術后第12個月時靶病變再狹窄率及靶病變再干預率分別是25.0%（30/120）、15.0%（18/120）。晚期管徑丟失0.20～1.70 mm、（0.88±0.25） mm。術后第12個月時ABI為0.4～1.1（0.78±0.13），與術前比較差異仍有統計學意義［0.78±0.13比0.53±0.09，均數差（95%可信區間）=0.25（0.22，0.27），配對t檢驗，t=–17.61，P＜0.001］。
圖2
示隨訪12個月內的再通率及靶病變無干預率的Kaplan-Meier曲線
3 討論
隨著人口老齡化，下肢ASO的發病率逐年升高。球囊擴張、支架置入、溶栓導管置入、機械血栓清除等介入治療因具有微創、安全及有效的明顯優勢[3-4]，成為ASO治療的首選方式。但是造影劑的應用可大大增加造影劑腎病的發病率，尤其是既往患有慢性腎功能不全的患者[5-6]。為了避免造影劑腎病的發生，已經有部分醫院對此類患者進行了超聲引導下的介入治療，并取得了良好的結果[3]。
彩色多普勒血流成像及能量成像聯合二維超聲不僅可獲得較清晰的血管成像，更重要的是，可獲得實時的血流動力學信息，對血管病變評估有較高的準確率，而且介入耗材在超聲下無需造影劑即可清晰顯像，操作簡便，使得超聲引導下介入治療血管疾病成為可能。Wakabayashi等[7]通過對4 896例血透通路狹窄、閉塞的治療，證實了超聲引導下介入治療血透通路狹窄、閉塞安全、有效，并且將此寫入指南[8]，奠定了超聲引導下介入治療血管疾病的地位。早在2006年國外學者Ascher等[9]報道253例超聲引導下股腘動脈血管成形，獲得令人滿意的術后保肢率及通暢率，其可行性及安全性已得到驗證。近來，國內學者[10-14]也報道了超聲引導下球囊擴張、支架置入等介入方法治療下肢ASO的經驗，均獲得了不錯的治療效果。本組118條患肢經超聲引導下介入治療，手術成功率為97.5%。2條患肢因病變部位累及股總動脈且沒有合適的逆行穿刺部位，在未用造影劑的DSA引導下翻山成功后，繼續在超聲引導下完成手術；1條患肢因病變部位鈣化嚴重，只是部分開通。患肢術后即刻ABI為0.89±0.13，較術前（0.53±0.09）明顯升高，患者術前有靜息痛癥狀者及跛行癥狀者術后明顯好轉，提示術后患肢血流恢復較好。所有患者術后隨訪12個月，第12個月時ABI為0.78±0.13，與術前相比差異仍有統計學意義（P＜0.001），第12個月時的靶病變再狹窄率及靶病變再干預率分別為25.0%和15.0%。而文獻[15-16]報道，在DSA引導下介入治療下肢ASO后第12個月時的再狹窄率達30%~60%。提示，超聲引導下介入治療可行，其再狹窄率并不高于文獻報道的DSA引導下的介入治療。
針對股腘動脈短段閉塞性病變（TASCⅡ分級為A、B、C級），超聲引導下可縮短手術時間及曝光時間，而且由于術中不使用造影劑，因此避免了對造影劑過敏的發生，這是超聲引導下介入治療最大的優勢。本研究團隊成員在采用超聲引導下腔內治療過程中的體會是：① 針對穿刺部位鈣化嚴重的病變，超聲引導穿刺時避開硬化斑塊，降低穿刺引起的并發癥發生風險；② 針對鈣化嚴重且長段閉塞的病變，可在單彎導管配合下緩慢開通，盡量避免假腔開通；③ 對病變部位的多點精確測量，有利于選擇直徑合適的球囊和支架；④ 術中可較早發現局部出血等并發癥；⑤ 術后仍能夠對治療效果進行評估，及時發現封堵器、縫合器及閉合器引起的醫源性血管閉合或狹窄。鑒于超聲引導下的優勢，下腔靜脈濾器置入、溶栓導管置入及股腘動脈假性動脈瘤的治療均可在超聲引導下完成，可取得不錯的效果[17-20]。但是超聲引導下介入操作仍存在一些不足：① 此操作對超聲操作者及手術者要求較高，需要超聲科醫生對血管疾病及血管解剖有較深刻的理解，同時要求手術者有一定的超聲知識，術前進行充分評估并對可能出現的問題做出預案；② 對患者病變部位及性質有一定的要求，肥胖患者及鈣化嚴重病變者的透聲性較差，相反一些體瘦及位置較淺的病變部位，超聲顯像清晰；③ 顯像視野較短，顯像視野受超聲探頭大小的影響，無法長距離顯像，需要超聲醫生不停地移動探頭，尋找合適的切面，為保證手術安全，導絲頭端盡可能始終呈現在視野內。鑒于超聲引導下介入操作存在的不足，本研究將TASCⅡ分級為D級的病例及合并髂動脈閉塞病例排除在外，本研究納入的病例均為股腘短段閉塞性病例且癥狀較輕的患者，經過1年隨訪，僅有1例患者截跖，1例患者因心肌梗死而死亡。針對下肢動脈長段閉塞、鈣化嚴重、病變涉及膝下動脈或髂動脈患者，建議超聲聯合DSA引導下進行腔內治療，可以取長補短，達到縮短手術時間，減少輻射，又能保證手術效果的目的。
綜合而言，隨著對超聲引導介入治療經驗的積累以及術者與超聲操作者配合度的提高，目前對于TASCⅡ分級為A、B、C的股腘ASO患者可在完全超聲引導下完成介入治療，彌補了DSA引導下的部分不足，豐富了介入治療的手段，無疑為腎功能衰竭及對造影劑過敏的患者提供了一種最佳治療選擇。從本研究分析病例的近期初步隨訪結果看，它是安全、有效的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔風強完成了選題、隨訪及撰寫論文；袁時芳指導論文的書寫及修改；陳江浩、王輝完成了入組患者的篩選；延常嬌負責分析數據；石文龍、張黛負責查閱病例及整理數據。
倫理聲明：本研究通過了空軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：KY20162169-1號）。
隨著腔內器械的發展及腔內技術的進步，介入治療股腘動脈硬化性疾病已成為主要的治療方式[1]。目前介入治療通常在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下進行，但對于合并腎功能不全或對造影劑過敏的患者，因無法行介入治療而行開放手術或保守治療。超聲儀器的分辨率越來越高，無需造影劑即可清晰顯像，超聲引導下腔內治療可以作為輔助方法的選擇。本研究對超聲引導下腔內治療股腘動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliteran，ASO）患者的資料進行總結分析，初步探討其安全性和療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2015年3月至2021年6月期間空軍軍醫大學西京醫院診斷為下肢ASO并行介入治療的患者。患者納入標準：① 經下肢CT血管造影（CT angiography，CTA）及動脈超聲證實為下肢ASO；② 治療方式包括動脈球囊擴張、支架置入、溶栓導管接觸性溶栓（簡稱“溶栓導管”）、Rotarex機械血栓清除等腔內治療方式。排除標準：① 合并主髂ASO及膝下ASO患者；② 按照泛大西洋協作組織第2版（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASCⅡ）指南分級為D級患者；③ 患有惡性腫瘤，預期壽命不足1年者；④ 不接受隨訪，依從性差，術后不規律口服藥物，臨床資料不完整，無隨訪數據。
1.2 超聲引導下的介入手術操作步驟
① 穿刺成功后（必要時超聲引導穿刺），導入導絲并置入鞘管；② 股淺、腘動脈病變予同側順行穿刺，累及股動脈分叉處及以上病變予逆行穿刺同側腘動脈或對側翻山治療；③ 全身肝素化后，根據病變特點選擇相應導絲及導管開通病變段血管（導絲頭端盡量在超聲探頭視野范圍內）；④ 判斷導絲是否位于真腔內（變換探頭切面及應用血流圖像），測量病變長度及血管直徑，選擇相應直徑的球囊，若為血栓性病變，需要進行血栓抽吸或溶栓導管置入；⑤ 評估治療后血流變化，則需根據狹窄是否明顯影響血流決定是否置入支架及支架置入后的塑形情況。超聲引導下的部分瞬時圖像見圖1。
圖1
示超聲引導下的部分瞬時圖像
a：穿刺成功后，置入6 F鞘，順鞘管置入超滑導絲圖像；b：順導絲置入吸栓裝置時頭端定位顯像；c：球囊擴張股淺動脈時球囊遠心端顯像；d：球囊擴張股淺動脈開口處顯像，同時附帶血流顯像；e：術前評估時腘動脈未見血流圖像；f：經吸栓、球囊擴張等治療措施后腘動脈血流圖像
1.3 隨訪方法及研究終點
所有患者均在門診接受超聲或CTA隨訪至少1年，每2個月復查1次超聲，半年1次CTA檢查（腎功能不全者除外）。評價以下指標[2]：① 晚期管腔丟失：術后即刻超聲檢查最小管腔直徑和隨訪至第12個月時最小管腔直徑之間的差值。② 靶病變再狹窄：CTA或超聲隨訪時直徑至少50%的狹窄。③ Rutherford分級：1級，輕度間歇性跛行，跛行距離為500 m以上；2級，中度間歇性跛行，跛行距離為300～500 m；3級，重度間歇性跛行，跛行距離為300 m以下；4級，出現靜息痛，即靜息狀態下也可出現下肢沉重、麻木、疼痛的癥狀；5級，少量組織缺損或者活動性潰瘍；6級，大面積組織壞疽或缺損。④ 嚴重臨床事件：包括截肢和死亡。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計分析。正態分布數據以均數±標準差（±s）表示，檢查方差齊性后采用配對樣本比較的t檢驗。計數資料比較采用頻數和百分比（%）描述且采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。隨訪的再狹窄率和再干預率采用 Kaplan-Meier曲線展示。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入符合研究條件的患者112例，其中男81例，女31例；年齡47～89歲、（69± 10）歲。共121條下肢閉塞性和（或）狹窄性病變。吸煙史82例，合并高血壓67例、糖尿病38例、冠心病42例、腎功能不全21例，對碘過敏者6例。Rutherford分級2、3、4級者分別有13、68、40條患肢。按照TASCⅡ分級A、B、C級者分別有41、39、41條患肢。術前踝肱指數（ankle brachial index，ABI）為0.39～0.82（0.53±0.09）。病變長度為30～200 mm、（135.58±43.06）mm。完全閉塞96條（96/121，79.3%），狹窄25條（25/121，20.7%）。支架植入后再狹窄21條（21/121，17.4%）。
2.2 手術方式及術后結果
121條肢體中，在完全超聲引導下完成手術118條，成功率97.5%；有3條未能在完全超聲引導下完成，其中2條因病變部位累及股總動脈且沒有合適的逆行穿刺部位，在DSA引導下翻山成功后（并未用造影劑），繼續在超聲引導下完成手術，另1例因病變部位鈣化嚴重，只是部分開通。121條患肢中，單純球囊擴張61條，球囊擴張+Rotarex機械血栓清除27條，球囊擴張+支架植入12條，球囊擴張+支架植入+Rotarex機械血栓清除6條，球囊擴張+支架植入+溶栓導管3條，球囊擴張+溶栓導管+Rotarex機械血栓清除7條，球囊擴張+溶栓導管5條。其中逆行穿刺（患側腘動脈向上穿刺）患者13條。術前有靜息痛的患者（40條患肢）術后靜息痛消失，所有間歇性跛行癥狀明顯改善。患肢術后即刻ABI為0.40~1.22（0.89±0.13），較術前（0.53±0.09）明顯升高 ［均數差（95%可信區間）=0.36（0.34，0.38），配對t檢驗（t=–25.17），P＜0.001］。
2.3 術后并發癥及隨訪結果
5條患肢穿刺部位出現假性動脈瘤，7條患肢穿刺部位血腫，經保守治療后痊愈。隨訪12個月內，1例截跖，1例死亡（急性心肌梗死）。12個月期間的再狹窄率及靶病變再干預率的Kaplan-Meier曲線見圖2。術后第12個月時靶病變再狹窄率及靶病變再干預率分別是25.0%（30/120）、15.0%（18/120）。晚期管徑丟失0.20～1.70 mm、（0.88±0.25） mm。術后第12個月時ABI為0.4～1.1（0.78±0.13），與術前比較差異仍有統計學意義［0.78±0.13比0.53±0.09，均數差（95%可信區間）=0.25（0.22，0.27），配對t檢驗，t=–17.61，P＜0.001］。
圖2
示隨訪12個月內的再通率及靶病變無干預率的Kaplan-Meier曲線
3 討論
隨著人口老齡化，下肢ASO的發病率逐年升高。球囊擴張、支架置入、溶栓導管置入、機械血栓清除等介入治療因具有微創、安全及有效的明顯優勢[3-4]，成為ASO治療的首選方式。但是造影劑的應用可大大增加造影劑腎病的發病率，尤其是既往患有慢性腎功能不全的患者[5-6]。為了避免造影劑腎病的發生，已經有部分醫院對此類患者進行了超聲引導下的介入治療，并取得了良好的結果[3]。
彩色多普勒血流成像及能量成像聯合二維超聲不僅可獲得較清晰的血管成像，更重要的是，可獲得實時的血流動力學信息，對血管病變評估有較高的準確率，而且介入耗材在超聲下無需造影劑即可清晰顯像，操作簡便，使得超聲引導下介入治療血管疾病成為可能。Wakabayashi等[7]通過對4 896例血透通路狹窄、閉塞的治療，證實了超聲引導下介入治療血透通路狹窄、閉塞安全、有效，并且將此寫入指南[8]，奠定了超聲引導下介入治療血管疾病的地位。早在2006年國外學者Ascher等[9]報道253例超聲引導下股腘動脈血管成形，獲得令人滿意的術后保肢率及通暢率，其可行性及安全性已得到驗證。近來，國內學者[10-14]也報道了超聲引導下球囊擴張、支架置入等介入方法治療下肢ASO的經驗，均獲得了不錯的治療效果。本組118條患肢經超聲引導下介入治療，手術成功率為97.5%。2條患肢因病變部位累及股總動脈且沒有合適的逆行穿刺部位，在未用造影劑的DSA引導下翻山成功后，繼續在超聲引導下完成手術；1條患肢因病變部位鈣化嚴重，只是部分開通。患肢術后即刻ABI為0.89±0.13，較術前（0.53±0.09）明顯升高，患者術前有靜息痛癥狀者及跛行癥狀者術后明顯好轉，提示術后患肢血流恢復較好。所有患者術后隨訪12個月，第12個月時ABI為0.78±0.13，與術前相比差異仍有統計學意義（P＜0.001），第12個月時的靶病變再狹窄率及靶病變再干預率分別為25.0%和15.0%。而文獻[15-16]報道，在DSA引導下介入治療下肢ASO后第12個月時的再狹窄率達30%~60%。提示，超聲引導下介入治療可行，其再狹窄率并不高于文獻報道的DSA引導下的介入治療。
針對股腘動脈短段閉塞性病變（TASCⅡ分級為A、B、C級），超聲引導下可縮短手術時間及曝光時間，而且由于術中不使用造影劑，因此避免了對造影劑過敏的發生，這是超聲引導下介入治療最大的優勢。本研究團隊成員在采用超聲引導下腔內治療過程中的體會是：① 針對穿刺部位鈣化嚴重的病變，超聲引導穿刺時避開硬化斑塊，降低穿刺引起的并發癥發生風險；② 針對鈣化嚴重且長段閉塞的病變，可在單彎導管配合下緩慢開通，盡量避免假腔開通；③ 對病變部位的多點精確測量，有利于選擇直徑合適的球囊和支架；④ 術中可較早發現局部出血等并發癥；⑤ 術后仍能夠對治療效果進行評估，及時發現封堵器、縫合器及閉合器引起的醫源性血管閉合或狹窄。鑒于超聲引導下的優勢，下腔靜脈濾器置入、溶栓導管置入及股腘動脈假性動脈瘤的治療均可在超聲引導下完成，可取得不錯的效果[17-20]。但是超聲引導下介入操作仍存在一些不足：① 此操作對超聲操作者及手術者要求較高，需要超聲科醫生對血管疾病及血管解剖有較深刻的理解，同時要求手術者有一定的超聲知識，術前進行充分評估并對可能出現的問題做出預案；② 對患者病變部位及性質有一定的要求，肥胖患者及鈣化嚴重病變者的透聲性較差，相反一些體瘦及位置較淺的病變部位，超聲顯像清晰；③ 顯像視野較短，顯像視野受超聲探頭大小的影響，無法長距離顯像，需要超聲醫生不停地移動探頭，尋找合適的切面，為保證手術安全，導絲頭端盡可能始終呈現在視野內。鑒于超聲引導下介入操作存在的不足，本研究將TASCⅡ分級為D級的病例及合并髂動脈閉塞病例排除在外，本研究納入的病例均為股腘短段閉塞性病例且癥狀較輕的患者，經過1年隨訪，僅有1例患者截跖，1例患者因心肌梗死而死亡。針對下肢動脈長段閉塞、鈣化嚴重、病變涉及膝下動脈或髂動脈患者，建議超聲聯合DSA引導下進行腔內治療，可以取長補短，達到縮短手術時間，減少輻射，又能保證手術效果的目的。
綜合而言，隨著對超聲引導介入治療經驗的積累以及術者與超聲操作者配合度的提高，目前對于TASCⅡ分級為A、B、C的股腘ASO患者可在完全超聲引導下完成介入治療，彌補了DSA引導下的部分不足，豐富了介入治療的手段，無疑為腎功能衰竭及對造影劑過敏的患者提供了一種最佳治療選擇。從本研究分析病例的近期初步隨訪結果看，它是安全、有效的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔風強完成了選題、隨訪及撰寫論文；袁時芳指導論文的書寫及修改；陳江浩、王輝完成了入組患者的篩選；延常嬌負責分析數據；石文龍、張黛負責查閱病例及整理數據。
倫理聲明：本研究通過了空軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：KY20162169-1號）。
