引用本文： 何宏材, 蘇鵬宇, 侯立朝, 樊海寧. 紅細胞分布寬度與血小板計數比值和血小板-白蛋白-膽紅素評分預測肝臟多房棘球蚴病術后并發癥的列線圖構建. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 795-801. doi: 10.7507/1007-9424.202303078 復制
肝臟多房棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是我國西北地區牧區嚴重的寄生蟲疾病，主要分布在青海、西藏、內蒙古、四川西部等地[1]。HAE具有致病性強、高致殘率、高致死率等特點，對人體危害極大，我國西部地區肝臟棘球蚴病平均患病率為1.08%，病死率預估為50%～75%[2-3]。目前肝切除是治療HAE的主要治療方式，若術中可達到根治性切除則治療效果較好，然而有些患者在肝切除術后會出現嚴重并發癥，甚至威脅患者生命[4]。為了減少相關并發癥的發生，在術前評估肝功能儲備較為重要。近年來紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與血小板計數（platelet，PLT）比值（RDW to PLT ratio，RPR）和PLT-白蛋白（albumin，ALB）-膽紅素（PLT-ALB-bilirubin，PALBI）評分被提出可作為肝功能儲備的評估方法并顯示出良好的效果[5-6]。但是目前未見有RPR與PALBI評分預測HAE肝切除術后并發癥發生的相關研究報道。基于此，本研究分析術前RPR、PALBI評分對術后并發癥的影響，同時擬采用它們構建列線圖是否能用來預測HAE肝切除術后并發癥發生的概率，以便尋找合適的HAE術前評估方法，指導臨床制定合理的治療方式，以減少術后并發癥的發生。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性收集青海大學附屬醫院2018年1月至2022年10月期間確診為HAE并行根治性肝切除患者的臨床病理資料。納入標準：① 術后病理診斷為HAE；② 臨床病理資料完整者；③ 未發生肝外侵犯或轉移。排除標準：① 合并有其他肝臟占位性疾病如肝癌、肝細粒棘球蚴病等；② 術前接受過藥物、手術等其他任何治療；③ 術前已知有肝衰竭等相關并發癥；④ 臨床資料存在缺失或不完整者。
1.2 收集臨床資料
收集所有納入本研究患者的臨床病理資料。① 一般資料：性別（男 / 女），年齡（歲），肝炎病史（有 / 無）。② 術前實驗室資料：RDW，PLT，丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT），天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST），ALB，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），總膽紅素（total bilirubin，TBIL），RPR，PALBI評分。③ 手術資料：手術時間，術中出血量，病灶直徑，切除段數（≥3段 / <3段），手術方式（腔鏡 / 開腹）。
1.3 PALBI評分分級標準[7 ]
PALBI評分公式=2.02×log10膽紅素–0.37×（log10膽紅素）2–0.04×ALB–3.48×log10PLT+1.01×（log10PLT）2，PALBI評分分級分為3級：PALBI評分≤–2.53分為1級，–2.53分<PALBI評分≤–2.09分為2級，PALBI評分>–2.09分為3級。
1.4 術后并發癥診斷標準
術后并發癥以術后30 d為診斷期限，住院未滿30 d的患者進行電話隨訪詢問病情變化，或者查閱其他相關病歷進行并發癥的判定；同時，考慮到多種并發癥的存在，對于術后存在多種并發癥的患者，優先統計最早出現且嚴重的并發癥。具體的術后并發癥診斷標準如下：① 肝衰竭。術后排除膽道梗阻的同時，第5天或之后出現國際標準化比值升高異常或高膽紅素血癥即可診斷為肝衰竭[8]。② 膽漏：術后第3天開始，腹腔引流液中TBIL水平為血清中濃度的3倍或以上，或需要行相關治療的膽汁性腹膜炎[9]。③ 術后出血：術后血紅蛋白較術后基礎值下降>30 g/L，或影像學診斷持續出血或血腫，或腹腔持續引流出鮮紅色液體，或需要介入或者重新開腹止血[10]。④ 胸腔積液、腹腔積液：排除術前合并積液，術后經CT等影像學輔助檢查證實并需行臨床干預，包括ALB藥物制劑及穿刺、閉式引流等有創操作。⑤ 急性腎衰竭：根據改善全球腎臟病組織標準，術后血肌酐水平超過基礎值的3倍，或血肌酐≥354 μmol/L，或需要透析者定義為急性腎衰竭[11]。⑥ 術后感染：術后切口部位腫脹、滲出、引流膿性液體，細菌培養陽性或傷口裂開等需要進行抗感染治療；或術后炎性指標升高伴隨發熱，痰液、尿液等實驗室檢查存在病原菌等其他器官感染[12]。⑦ 死亡：術后30 d內的死亡。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0和Rstudio 4.2.1軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并使用Mann-Whitney U檢驗比較。計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用Pearson χ2分析或Fisher精確檢驗。
本研究中采用單因素和多因素logistic回歸分析影響HAE術后并發癥發生的風險因素，在因素分析時，將計量資料如年齡、RPR、手術時間、術中出血量和病灶直徑通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算約登指數并根據它確定的最佳截斷值將這些變量轉化為二分類變量進行分析，RDW、PLT、ALT、ALP、AST、TBIL、ALB等實驗室計量指標根據臨床上的臨界值轉化為二分類變量進行分析。將單因素分析中P<0.05的因素及基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素分析。根據多因素分析篩選出的危險因素構建預測HAE術后并發癥發生風險的列線圖模型。采用ROC曲線并計算曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估列線圖模型預測并發癥發生的價值；采用Bootstrap重采樣法在內部數據中驗證列線圖模型的區分度并用一致性指數評價；采用Kaplan-Meier法繪制的曲線計算列線圖模型預測患者發生并發癥概率和實際發生并發癥概率并繪制校準曲線，通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的校準能力；通過決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評價其臨床獲益度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者及其術后具體并發癥情況
本研究共納入160例HAE肝切除患者，其中未發生并發癥105例，發生并發癥55例，55例術后并發癥中，肝衰竭15例，膽漏6例，出血5例，胸腔積液11例，腹腔積液7例，感染9例（其中切口感染4例，腹腔感染3例，肺部感染2例），急性腎衰竭1例，死亡1例。
2.2 HAE術后發生和未發生并發癥患者的臨床病理資料比較結果
結果見表1。從表1可見，發生和未發生并發癥患者在RDW、ALT、ALP、TBIL、ALB、RPR（最佳臨界值為0.054）、PALBI評分分級、手術時間（最佳臨界值為207 min）、術中出血量（最佳臨界值為650 mL）、病灶直徑（最佳臨界值為7.60 cm）、切除段數方面比較差異有統計學意義（P<0.05），將這些因素并結合臨床專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素分析，同時對ALB、RPR、PALBI評分分級進行多重共線性分析未發現ALB ［方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）=1.039，P<0.01］、RPR（VIF=1.077，P=0.04）、PALBI評分分級（VIF=1.117，P<0.01）存在多重共線性。多因素分析結果顯示，手術時間、術中出血量、ALB、RPR、PALBI評分分級均是影響HAE肝切除術后發生并發癥的風險因素，見表2。
表1
HAE術后發生和未發生并發癥患者的臨床病理特征比較結果
表2
影響HAE患者術后并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果
2.3 列線圖的建立與驗證
基于多因素分析中篩選出的5個危險因素建立可視化列線圖，見圖1a。列線圖模型預測術后并發癥發生的AUC（95%CI）為0.873（0.808，0.937），最佳截斷值為0.499（圖1b）。Bootstrap內部1 000次重復采樣，列線圖模型的一致性指數為0.855。校準曲線（圖1c）經Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，列線圖模型預測術后并發癥發生概率曲線和實際并發癥發生概率曲線與理想曲線貼合度良好（χ2=3.193，P=0.363）。DCA結果顯示閾概率在11%～93%區間內有較好的臨床適用性（圖1d）。
圖1
示預測HAE患者術后并發癥發生的列線圖模型及其效能評價圖
a：預測術后并發癥發生的列線圖；b：列線圖預測術后并發癥發生率的ROC曲線；c：列線圖預測術后并發癥發生率的校準曲線；d：列線圖的DCA曲線
3 討論
多年來HAE肝切除術的改進一直是研究的焦點，然而對術前肝功能儲備和一般狀態的評估，以及術后肝功能恢復和并發癥防治方面關注相對不足。2000年以前報道的HAE肝切除術后死亡率超過5%，近年來HAE肝切除術死亡率降至0%～3.5%[13]。以往Child-Pugh評分分級被用作評估肝功能損傷程度、選擇治療和評估預后的標準，但同樣一些術前Child-Pugh評分分級為A級的患者術后仍預后不良[14]。雖然目前術前肝功能檢查、術中膽道造影、手術方式的改進、術后嚴密護理等可降低并發癥的發生率，但術后并發癥仍不能完全避免，因此進行術前多方面評估尤為重要。
2015年有研究者[15]通過預測模型計算出ALB-膽紅素（ALB-bilirubin，ALBI）評分，但該評分未納入能夠反映門靜脈的指標。隨后有研究者在ALBI評分基礎上加入了PLT，提出了PALBI評分，它在評估術前肝儲備功能和預測生存率方面顯示出良好的效果[6]。PALBI評分在評估肝功能方面有較好的效能，可為患者在術前評估是否能耐受手術及術后的預后狀態做出較為客觀的評價[7]。有相關研究[6, 16]提出，根據PALBI評分可劃分為3個等級，評分或等級越高提示肝功能相對越差，相關肝臟疾病術后的預后和生存率越差；并且有研究者[17]指出，PALBI評分對肝切除術后并發癥的預測價值優于其他評分系統，PALBI評分系統對肝功能的評估精度更高。在本研究中發現，PALBI評分分級是肝切除術后并發癥發生的危險因素，可根據術前PALBI評分分級對HAE術后并發癥的發生進行預測，等級越高提示并發癥發生概率越大，應在術中及術后給予高度關注。
RPR可用于預測多種疾病的嚴重程度和預后。有研究[18]發現，RPR可作為一種無創性且簡單有效的評估方法來預測肝纖維化和肝硬化的發生程度。白一彤等[19]的研究發現，RPR可預測脂肪肝型肝硬化的嚴重程度，且優于AST與PLT比率指數和纖維化-4指數。在HAE發展過程中，幼蟲的不斷侵蝕會導致肝細胞反復再生，從而引起肝纖維化病變，對治療及預后造成極大的影響。為探討肝纖維化對術后的影響，本研究中加入RPR指標，發現它是HAE肝切除術后并發癥發生的風險因素，并且當術前RPR≥0.054時術后發生并發癥的風險更大，較高的RPR預示著HAE肝切除術后患者的預后較差。
ALB主要在肝臟中合成，可作為患者營養狀態的評估因素，能反應肝功能狀態，是一種簡單且有效評估肝功能的工具。ALB水平降低可能引起血管內外滲透壓失衡，導致胸腔或腹腔積液形成；患者營養狀態低下，容易發生傷口感染，降低機體的免疫力和抵抗力。以往有研究[20]結果表明，當術前ALB<35 g/L時，術后發生并發癥的概率更大，并且術前ALB對HAE術后是否再復發有良好的判斷能力。HAE進展過程中，囊泡會逐漸增大并壓迫周圍的組織和血管，導致機體出現營養不良的表現，如消瘦、免疫力下降、血清ALB水平降低等[21]。本研究中發現，ALB<38 g/L是術后并發癥發生的危險因素，術前營養狀態不良的HAE患者術后發生并發癥的概率更高，及時改善患者的術前營養狀態可減少術后并發癥的發生。
本研究中發現，手術時間和術中出血量均可影響HAE術后并發癥的發生，手術時間≥207 min和術中出血量≥650 mL是術后并發癥發生的危險因素。手術時間長可在多方面影響預后，如伴隨麻醉時間過長導致身體引發應激反應，腹腔的長期開放繼發感染，肝門長時間阻斷引起肝功能異常等。術中大量出血會導致全身血液再灌注不足，引起肝腎等器官循環血容量不足，導致肝腎衰竭[12]。以往有研究者[22-23]報道，手術時間≥280 min和術中出血量≥1 000 mL是HAE肝切后發生并發癥的危險因素。雖然近年來手術方式一直在改進，但手術時間長和出血量大依舊影響術后并發癥的發生，這就要求術者在術中嚴格且規范地操作，減少術中不必要的損傷，保證更精確地完成HAE的切除。
列線圖是一種可視化的應用模型，與其他預測模型相比，基于列線圖的預測更簡單且更準確，可更直觀地觀察相關事件的發生情況，有利于臨床工作者對相關事件的直觀判斷，方便使用。有研究者[24]認為，列線圖相較于傳統的分期系統有其獨特優勢，將列線圖用于多種腫瘤預后、術后并發癥評估的工具，如肝細胞癌、肺癌、腎細胞癌等。本研究中建立的列線圖模型，從多方面評價它預測HAE肝切后發生并發癥的價值較高，如AUC值為0.874，一致性指數為0.855，列線圖模型預測術后并發癥發生概率曲線和實際并發癥發生概率曲線的貼合度良好（χ2=3.193，P=0.363），DCA結果顯示閾概率在11%～93%區間內有較好的臨床適用性。
從本研究結果及結合文獻，RPR和PALBI評分有作為HAE術后并發癥發生預測指標的潛在價值，基于包括這2個因素構建的列線圖模型預測HAE術后并發癥發生的效能較好，并且這些指標在臨床中易獲得，使用方便。但也需要看到本研究的不足，本研究分析的是單中心的診療數據，納入的樣本量仍有限，沒有其他中心和地區的外部數據驗證，未能進行列線圖的外部驗證，因而其延展性還需要進一步改進；其次，還有一些可能潛在影響結果的臨床因素未能納入研究；研究未納入更多的肝功能評分系統進行效能對比。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：何宏材和蘇鵬宇負責課題設計及撰寫論文；樊海寧和侯立朝指導寫作思路、審校和修訂。
倫理聲明：本研究方案已通過青海大學附屬醫院科研倫理委員會審批（批文編號：P-SL-2019039）；患者均簽署知情同意書。
肝臟多房棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是我國西北地區牧區嚴重的寄生蟲疾病，主要分布在青海、西藏、內蒙古、四川西部等地[1]。HAE具有致病性強、高致殘率、高致死率等特點，對人體危害極大，我國西部地區肝臟棘球蚴病平均患病率為1.08%，病死率預估為50%～75%[2-3]。目前肝切除是治療HAE的主要治療方式，若術中可達到根治性切除則治療效果較好，然而有些患者在肝切除術后會出現嚴重并發癥，甚至威脅患者生命[4]。為了減少相關并發癥的發生，在術前評估肝功能儲備較為重要。近年來紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與血小板計數（platelet，PLT）比值（RDW to PLT ratio，RPR）和PLT-白蛋白（albumin，ALB）-膽紅素（PLT-ALB-bilirubin，PALBI）評分被提出可作為肝功能儲備的評估方法并顯示出良好的效果[5-6]。但是目前未見有RPR與PALBI評分預測HAE肝切除術后并發癥發生的相關研究報道。基于此，本研究分析術前RPR、PALBI評分對術后并發癥的影響，同時擬采用它們構建列線圖是否能用來預測HAE肝切除術后并發癥發生的概率，以便尋找合適的HAE術前評估方法，指導臨床制定合理的治療方式，以減少術后并發癥的發生。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性收集青海大學附屬醫院2018年1月至2022年10月期間確診為HAE并行根治性肝切除患者的臨床病理資料。納入標準：① 術后病理診斷為HAE；② 臨床病理資料完整者；③ 未發生肝外侵犯或轉移。排除標準：① 合并有其他肝臟占位性疾病如肝癌、肝細粒棘球蚴病等；② 術前接受過藥物、手術等其他任何治療；③ 術前已知有肝衰竭等相關并發癥；④ 臨床資料存在缺失或不完整者。
1.2 收集臨床資料
收集所有納入本研究患者的臨床病理資料。① 一般資料：性別（男 / 女），年齡（歲），肝炎病史（有 / 無）。② 術前實驗室資料：RDW，PLT，丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT），天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST），ALB，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），總膽紅素（total bilirubin，TBIL），RPR，PALBI評分。③ 手術資料：手術時間，術中出血量，病灶直徑，切除段數（≥3段 / <3段），手術方式（腔鏡 / 開腹）。
1.3 PALBI評分分級標準[7 ]
PALBI評分公式=2.02×log10膽紅素–0.37×（log10膽紅素）2–0.04×ALB–3.48×log10PLT+1.01×（log10PLT）2，PALBI評分分級分為3級：PALBI評分≤–2.53分為1級，–2.53分<PALBI評分≤–2.09分為2級，PALBI評分>–2.09分為3級。
1.4 術后并發癥診斷標準
術后并發癥以術后30 d為診斷期限，住院未滿30 d的患者進行電話隨訪詢問病情變化，或者查閱其他相關病歷進行并發癥的判定；同時，考慮到多種并發癥的存在，對于術后存在多種并發癥的患者，優先統計最早出現且嚴重的并發癥。具體的術后并發癥診斷標準如下：① 肝衰竭。術后排除膽道梗阻的同時，第5天或之后出現國際標準化比值升高異常或高膽紅素血癥即可診斷為肝衰竭[8]。② 膽漏：術后第3天開始，腹腔引流液中TBIL水平為血清中濃度的3倍或以上，或需要行相關治療的膽汁性腹膜炎[9]。③ 術后出血：術后血紅蛋白較術后基礎值下降>30 g/L，或影像學診斷持續出血或血腫，或腹腔持續引流出鮮紅色液體，或需要介入或者重新開腹止血[10]。④ 胸腔積液、腹腔積液：排除術前合并積液，術后經CT等影像學輔助檢查證實并需行臨床干預，包括ALB藥物制劑及穿刺、閉式引流等有創操作。⑤ 急性腎衰竭：根據改善全球腎臟病組織標準，術后血肌酐水平超過基礎值的3倍，或血肌酐≥354 μmol/L，或需要透析者定義為急性腎衰竭[11]。⑥ 術后感染：術后切口部位腫脹、滲出、引流膿性液體，細菌培養陽性或傷口裂開等需要進行抗感染治療；或術后炎性指標升高伴隨發熱，痰液、尿液等實驗室檢查存在病原菌等其他器官感染[12]。⑦ 死亡：術后30 d內的死亡。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0和Rstudio 4.2.1軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并使用Mann-Whitney U檢驗比較。計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用Pearson χ2分析或Fisher精確檢驗。
本研究中采用單因素和多因素logistic回歸分析影響HAE術后并發癥發生的風險因素，在因素分析時，將計量資料如年齡、RPR、手術時間、術中出血量和病灶直徑通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算約登指數并根據它確定的最佳截斷值將這些變量轉化為二分類變量進行分析，RDW、PLT、ALT、ALP、AST、TBIL、ALB等實驗室計量指標根據臨床上的臨界值轉化為二分類變量進行分析。將單因素分析中P<0.05的因素及基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素分析。根據多因素分析篩選出的危險因素構建預測HAE術后并發癥發生風險的列線圖模型。采用ROC曲線并計算曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估列線圖模型預測并發癥發生的價值；采用Bootstrap重采樣法在內部數據中驗證列線圖模型的區分度并用一致性指數評價；采用Kaplan-Meier法繪制的曲線計算列線圖模型預測患者發生并發癥概率和實際發生并發癥概率并繪制校準曲線，通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的校準能力；通過決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評價其臨床獲益度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者及其術后具體并發癥情況
本研究共納入160例HAE肝切除患者，其中未發生并發癥105例，發生并發癥55例，55例術后并發癥中，肝衰竭15例，膽漏6例，出血5例，胸腔積液11例，腹腔積液7例，感染9例（其中切口感染4例，腹腔感染3例，肺部感染2例），急性腎衰竭1例，死亡1例。
2.2 HAE術后發生和未發生并發癥患者的臨床病理資料比較結果
結果見表1。從表1可見，發生和未發生并發癥患者在RDW、ALT、ALP、TBIL、ALB、RPR（最佳臨界值為0.054）、PALBI評分分級、手術時間（最佳臨界值為207 min）、術中出血量（最佳臨界值為650 mL）、病灶直徑（最佳臨界值為7.60 cm）、切除段數方面比較差異有統計學意義（P<0.05），將這些因素并結合臨床專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入進行多因素分析，同時對ALB、RPR、PALBI評分分級進行多重共線性分析未發現ALB ［方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）=1.039，P<0.01］、RPR（VIF=1.077，P=0.04）、PALBI評分分級（VIF=1.117，P<0.01）存在多重共線性。多因素分析結果顯示，手術時間、術中出血量、ALB、RPR、PALBI評分分級均是影響HAE肝切除術后發生并發癥的風險因素，見表2。
表1
HAE術后發生和未發生并發癥患者的臨床病理特征比較結果
表2
影響HAE患者術后并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果
2.3 列線圖的建立與驗證
基于多因素分析中篩選出的5個危險因素建立可視化列線圖，見圖1a。列線圖模型預測術后并發癥發生的AUC（95%CI）為0.873（0.808，0.937），最佳截斷值為0.499（圖1b）。Bootstrap內部1 000次重復采樣，列線圖模型的一致性指數為0.855。校準曲線（圖1c）經Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，列線圖模型預測術后并發癥發生概率曲線和實際并發癥發生概率曲線與理想曲線貼合度良好（χ2=3.193，P=0.363）。DCA結果顯示閾概率在11%～93%區間內有較好的臨床適用性（圖1d）。
圖1
示預測HAE患者術后并發癥發生的列線圖模型及其效能評價圖
a：預測術后并發癥發生的列線圖；b：列線圖預測術后并發癥發生率的ROC曲線；c：列線圖預測術后并發癥發生率的校準曲線；d：列線圖的DCA曲線
3 討論
多年來HAE肝切除術的改進一直是研究的焦點，然而對術前肝功能儲備和一般狀態的評估，以及術后肝功能恢復和并發癥防治方面關注相對不足。2000年以前報道的HAE肝切除術后死亡率超過5%，近年來HAE肝切除術死亡率降至0%～3.5%[13]。以往Child-Pugh評分分級被用作評估肝功能損傷程度、選擇治療和評估預后的標準，但同樣一些術前Child-Pugh評分分級為A級的患者術后仍預后不良[14]。雖然目前術前肝功能檢查、術中膽道造影、手術方式的改進、術后嚴密護理等可降低并發癥的發生率，但術后并發癥仍不能完全避免，因此進行術前多方面評估尤為重要。
2015年有研究者[15]通過預測模型計算出ALB-膽紅素（ALB-bilirubin，ALBI）評分，但該評分未納入能夠反映門靜脈的指標。隨后有研究者在ALBI評分基礎上加入了PLT，提出了PALBI評分，它在評估術前肝儲備功能和預測生存率方面顯示出良好的效果[6]。PALBI評分在評估肝功能方面有較好的效能，可為患者在術前評估是否能耐受手術及術后的預后狀態做出較為客觀的評價[7]。有相關研究[6, 16]提出，根據PALBI評分可劃分為3個等級，評分或等級越高提示肝功能相對越差，相關肝臟疾病術后的預后和生存率越差；并且有研究者[17]指出，PALBI評分對肝切除術后并發癥的預測價值優于其他評分系統，PALBI評分系統對肝功能的評估精度更高。在本研究中發現，PALBI評分分級是肝切除術后并發癥發生的危險因素，可根據術前PALBI評分分級對HAE術后并發癥的發生進行預測，等級越高提示并發癥發生概率越大，應在術中及術后給予高度關注。
RPR可用于預測多種疾病的嚴重程度和預后。有研究[18]發現，RPR可作為一種無創性且簡單有效的評估方法來預測肝纖維化和肝硬化的發生程度。白一彤等[19]的研究發現，RPR可預測脂肪肝型肝硬化的嚴重程度，且優于AST與PLT比率指數和纖維化-4指數。在HAE發展過程中，幼蟲的不斷侵蝕會導致肝細胞反復再生，從而引起肝纖維化病變，對治療及預后造成極大的影響。為探討肝纖維化對術后的影響，本研究中加入RPR指標，發現它是HAE肝切除術后并發癥發生的風險因素，并且當術前RPR≥0.054時術后發生并發癥的風險更大，較高的RPR預示著HAE肝切除術后患者的預后較差。
ALB主要在肝臟中合成，可作為患者營養狀態的評估因素，能反應肝功能狀態，是一種簡單且有效評估肝功能的工具。ALB水平降低可能引起血管內外滲透壓失衡，導致胸腔或腹腔積液形成；患者營養狀態低下，容易發生傷口感染，降低機體的免疫力和抵抗力。以往有研究[20]結果表明，當術前ALB<35 g/L時，術后發生并發癥的概率更大，并且術前ALB對HAE術后是否再復發有良好的判斷能力。HAE進展過程中，囊泡會逐漸增大并壓迫周圍的組織和血管，導致機體出現營養不良的表現，如消瘦、免疫力下降、血清ALB水平降低等[21]。本研究中發現，ALB<38 g/L是術后并發癥發生的危險因素，術前營養狀態不良的HAE患者術后發生并發癥的概率更高，及時改善患者的術前營養狀態可減少術后并發癥的發生。
本研究中發現，手術時間和術中出血量均可影響HAE術后并發癥的發生，手術時間≥207 min和術中出血量≥650 mL是術后并發癥發生的危險因素。手術時間長可在多方面影響預后，如伴隨麻醉時間過長導致身體引發應激反應，腹腔的長期開放繼發感染，肝門長時間阻斷引起肝功能異常等。術中大量出血會導致全身血液再灌注不足，引起肝腎等器官循環血容量不足，導致肝腎衰竭[12]。以往有研究者[22-23]報道，手術時間≥280 min和術中出血量≥1 000 mL是HAE肝切后發生并發癥的危險因素。雖然近年來手術方式一直在改進，但手術時間長和出血量大依舊影響術后并發癥的發生，這就要求術者在術中嚴格且規范地操作，減少術中不必要的損傷，保證更精確地完成HAE的切除。
列線圖是一種可視化的應用模型，與其他預測模型相比，基于列線圖的預測更簡單且更準確，可更直觀地觀察相關事件的發生情況，有利于臨床工作者對相關事件的直觀判斷，方便使用。有研究者[24]認為，列線圖相較于傳統的分期系統有其獨特優勢，將列線圖用于多種腫瘤預后、術后并發癥評估的工具，如肝細胞癌、肺癌、腎細胞癌等。本研究中建立的列線圖模型，從多方面評價它預測HAE肝切后發生并發癥的價值較高，如AUC值為0.874，一致性指數為0.855，列線圖模型預測術后并發癥發生概率曲線和實際并發癥發生概率曲線的貼合度良好（χ2=3.193，P=0.363），DCA結果顯示閾概率在11%～93%區間內有較好的臨床適用性。
從本研究結果及結合文獻，RPR和PALBI評分有作為HAE術后并發癥發生預測指標的潛在價值，基于包括這2個因素構建的列線圖模型預測HAE術后并發癥發生的效能較好，并且這些指標在臨床中易獲得，使用方便。但也需要看到本研究的不足，本研究分析的是單中心的診療數據，納入的樣本量仍有限，沒有其他中心和地區的外部數據驗證，未能進行列線圖的外部驗證，因而其延展性還需要進一步改進；其次，還有一些可能潛在影響結果的臨床因素未能納入研究；研究未納入更多的肝功能評分系統進行效能對比。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：何宏材和蘇鵬宇負責課題設計及撰寫論文；樊海寧和侯立朝指導寫作思路、審校和修訂。
倫理聲明：本研究方案已通過青海大學附屬醫院科研倫理委員會審批（批文編號：P-SL-2019039）；患者均簽署知情同意書。
