引用本文： 劉少朋, 閆宏憲, 劉海潮, 白明輝, 程冰冰. 術前新輔助化療聯合個體化手術入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術在臨界可切除胰頭癌中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(8): 931-938. doi: 10.7507/1007-9424.202303062 復制
從解剖學層面來講，依據血管受侵類型，臨界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）可分為靜脈受侵型（BRPC-V型）和動脈受侵型（BRPC-A型），BRPC-V型是指腫瘤侵犯門靜脈（portal vein，PV）或腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）周徑 ≥180°，但未超過十二指腸下緣； BRPC-A型是指侵犯腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）或腹腔干動脈（celiac trunk artery，CTA）周徑 ＜180°，且無血管管腔狹窄、畸形，或肝總動脈（common hepatic artery，CHA）受侵，但未累及肝固有動脈（proper hepatic artery，PHA）或CTA [1-3]。由于血管受侵，導致多數BRPC患者無法手術治療，或無法達到R0切除[4]，在這其中，又以臨界可切除胰頭癌居多。如何進一步提高BRPC患者手術可切除率，并提高R0切除率，仍是目前亟待解決的問題。
隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）已成為外科治療胰腺癌的主要術式[5]。但由于胰腺解剖位置深在，周圍血管眾多，特別是對于BRPC患者，腫瘤侵犯周圍大血管，這極大地增加了LPD的操作難度和手術風險[6]。依據腫瘤的解剖位置及周圍受侵情況選擇個體化的手術入路有助于降低手術操作難度，提高手術安全性[7]。目前，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）作為胰腺癌綜合治療體系中的一部分，已被納入臨床指南，且取得了顯著效果[8-9] 。特別是對于臨界可切除胰頭癌患者，新輔助化療后可對腫瘤進行重新分期，有望達到“降期治療”的目的，使患者重新獲得手術切除機會，提高R0切除率[10-12]。但目前關于NAC聯合個體化手術入路的LPD術治療臨界可切除胰頭癌的相關研究仍較少，基于此，本研究旨在進一步探討兩者聯合的治療效果，以期為臨界可切除胰頭癌的臨床治療提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析2017年1月至2022年6月期間鄭州大學附屬洛陽中心醫院肝膽胰外科及鄭州大學第五附屬醫院肝膽胰腺外科收治的35例臨界可切除胰頭癌患者的臨床病理資料。男19例，女16例；年齡47～79歲，中位年齡59歲；腫瘤直徑 ＜2 cm者13例，2～4 cm者19例，＞4 cm者3例；術前CA19-9為 87～459 kU/L、（178.4±20.1）kU/L。BRPC-V型患者11例，均為胰頭部腫瘤；BRPC-A型患者24例，其中胰頭部腫瘤11例，鉤突部腫瘤13例。納入標準：① 術前臨床診斷為臨界可切除胰頭癌；② 未合并臟器遠處轉移征象；③ 能夠耐受胰十二指腸切除術；④ 術后病理學檢查證實為胰腺癌。排除標準：① 術前檢查或術中探查發現腫瘤遠處轉移者；② 因嚴重凝血功能障礙或合并嚴重心、肺等疾病無法耐受手術者；③ 依從性差，無法接受規律隨訪者；④ 臨床資料缺失者。本研究在患者的知情同意下進行，并通過了洛陽市中心醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：2016-A12）以及鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：201612012）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前NAC
依據胰腺癌診療指南（2022年版） [8]，對入組的35例臨界可切除胰頭癌患者均采取AG方案：白蛋白結合型紫杉醇（125 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 、d15）+吉西他濱（1 000 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 、 d15）進行術前NAC，治療過程中定期監測血常規和肝腎功能，觀察患者臨床反應，評估可耐受性。4周療程接受后復查CA19-9，并完善影像學檢查對腫瘤進行重新分期。
1.2.2
手術方法
1.2.2.1 BRPC-V型胰頭部腫瘤
采取腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）入路：超聲刀打開胃結腸韌帶，游離結腸系膜至胰腺下緣。Kocher切口打開后腹膜，充分游離胰頭十二指腸后方，暴露左腎靜脈與下腔靜脈匯合部，探查第16組淋巴結有無腫大，必要時予以清掃。充分暴露SMA根部，了解腫瘤有無侵犯。骨骼化肝十二指腸韌帶，清掃第8a、8p、12a和12p組淋巴結，并一并探查腫瘤與CHA關系。確認腫瘤可切除后，切除膽囊，離斷膽總管。結扎胃右動脈及胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA），直線切割閉合器離斷胃竇部。游離Treitz韌帶、十二指腸水平段及近端空腸，游離IMV，沿IMV向頭端游離至胰腺下緣，在IMV匯入脾靜脈（splenic vein，SV）處離斷胰腺，距Treitz韌帶15 cm處以直線切割閉合器離斷空腸。在胰腺下緣逐步游離SMV，將近端空腸經腸系膜血管后方牽拉至右側，離斷Henle干。小心游離SMA右側，自SMA右側及SMV右后側游離鉤突，游離過程中逐一結扎離斷胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）、胰十二指腸上后靜脈等血管。術中再次判斷腫瘤侵犯SMV或PV 的長度、周徑等情況，必要時行聯合SMV或PV切除重建的胰十二指腸切除術（圖1a～1e）。
圖1
示臨界可切除胰頭癌不同入路的LPD主要手術照片
a～e：為IMV入路，Kocher切口打開后腹膜，充分游離胰頭十二指腸后方（a）；骨骼化肝十二指腸韌帶（b）；探查見SMA受侵（c）；在IMV匯入SV處離斷胰腺（d）；術中聯合SMV切除重建（e）。f～l：為鉤突內側入路，胰腺下緣解剖、暴露SMV（f）；離斷IPDV（g）；離斷IPDA（h）；廓清SMV及SMA周圍神經叢及腫大淋巴結（i）；清掃SMA根部淋巴結（j）；清掃CTA根部淋巴結（k）；離斷鉤突系膜（l）。m～p：為前入路，打開胃結腸韌帶，暴露胰腺下緣（m）；分離胰腺下緣及胰腺頸部，建立胰后隧道，暴露SMV及PV（n）；分離并懸吊CTA及CHA，清掃肝十二指腸韌帶及胰后淋巴結和神經叢（o）；游離十二指腸及胰頭部（p）。q～s：為左后方入路， Treitz韌帶外側切開十二指腸及近端空腸側腹膜（q）；離斷IPDA（r）；廓清SMA和SMV周圍神經叢及淋巴結，完成SMA及SMV骨骼化（s）。t～x：為結腸系膜下方入路，打開橫結腸系膜，游離胰腺下緣（t）；顯露SMV及SMA（u）；游離SMA左側淋巴結、神經節和軟組織，離斷IPDA，探查SMA受侵情況，并逐步游離鉤突系膜（v）；游離SMV右側，離斷Henle干（w）；于SMV上方離斷胰腺（x）。IMV：腸系膜下靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SV：脾靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈；SMA：腸系膜上動脈；CTA：腹腔干；CHA：肝總動脈；RCA：右結腸動脈
1.2.2.2 BRPC-A型胰頭部腫瘤
采取鉤突內側入路或前入路。① 鉤突內側入路：于胰腺下緣解剖暴露SMV，懸吊SMV并向右側牽拉，顯露SMA右側壁，同時于腹主動脈（aorta abdominalis，AA）前方逐步顯露SMA根部，判斷受侵情況。沿SMA走行向上游離，直至顯露CTA根部，判斷CTA受侵情況。骨骼化肝十二指腸韌帶，過程中清掃第8a、8p、12a和12p組淋巴結，完成手術探查。進一步游離SMA、SMV，分別向左、右側牽引，廓清周圍神經叢及腫大的淋巴結，結扎離斷IPDA和IPDV，在SMA前方離斷胰腺，離斷SMA至CTA周圍神經叢，清掃“海德堡三角”淋巴結及軟組織。離斷鉤突系膜，逐步向上完整切除腫瘤（圖1f～1l）。② 前入路：離斷胃結腸韌帶，暴露胰腺下緣，游離胰頸部，充分暴露SMV及SV，于胰頸部上方小心分離并懸吊CHA，清掃肝十二指腸韌帶及胰后淋巴結、神經叢。Kocher切口從右側游離十二指腸及胰頭部，評估SMA受侵情況，余標本切除步驟同鉤突內側入路（圖1m～1p）。
1.2.2.3 BRPC-A型鉤突部腫瘤
采取左后方入路或結腸系膜下方入路。① 左后方入路：于Treitz韌帶外側切開十二指腸及近端空腸側腹膜，顯露左腎靜脈及左后側SMA，初步探查腫瘤侵犯情況，完全游離Treitz韌帶，并距Treitz韌帶以遠15 cm處游離空腸靜脈分支，沿此分支尋找、分離SMA，暴露SMA主干。繼續沿SMA向根部方向游離，游離過程中同時明確腫瘤侵犯情況，辨別有無肝右動脈（right hepatic artery，RHA）變異，結扎離斷IPDA，一并廓清SMA、SMV周圍神經叢及淋巴結，直至胰腺下緣，至此完成SMA骨骼化。余步驟同鉤突內側入路（圖1q～1s）。② 結腸系膜下方入路：首先切開胰腺下方橫結腸系膜，將橫結腸向上牽拉，初步顯露SMA及SMV，沿SMA主干向根部分離，逐一結扎離斷IPDA及周圍細小血管屬支，判斷SMA受侵情況，評估腫瘤可切除性，同時辨別是否存在RHA變異。余手術步驟同前入路（圖1t～1x）。
1.3 術后處理
術后患者取半臥位，給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、補液、對癥治療等，貫徹加速康復外科理念，排氣后逐步恢復流質飲食，對存在胰瘺和胃排空功能障礙患者，適當延長禁食時間。
1.4 隨訪
隨訪方式：門診或電話隨訪。隨訪內容：了解患者院外恢復情況，有無腫瘤復發、復發時間等。隨訪周期：術后3個月內每月均門診隨訪1次；術后3～6個月內，每3個月門診隨訪1次；術后6個月以上，每半年門診隨訪1次。隨訪截止時間為2022年12月31日。
1.5 觀察指標及判定標準
1.5.1 觀察指標
包括術中情況（手術時間、術中出血量）、術后并發癥（胰瘺、出血、膽瘺、腹腔感染、肺部感染、胃排空功能障礙等）、平均住院時間、淋巴結清掃、術后切緣情況（R0/ R1切除率）、腫瘤病理類型、分化程度、術后隨訪及1、2、3年總體生存率情況。
1.5.2 判定標準
① 胰瘺分級標準：依據《2016版國際胰腺外科研究組術后胰瘺定義及分級標準》 [13]進行判定。② 膽瘺：參考國際肝臟外科學組關于膽瘺的診斷標準[14]及國內《外科常見腹腔感染多學科診治專家共識》 [15]進行判定。③ 胃排空功能障礙：依據《術后胃腸功能障礙防治專家共識》 [16]進行判定。④ R0切除：依據《胰腺癌診療指南（2022年版）》 [8]，鏡下切緣1 mm范圍內無腫瘤細胞殘存。⑤ 療效評估：依據實體腫瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST） [17]進行判定。
1.6 統計學方法
計量資料進行夏皮羅-威爾克檢驗法（Shapiro-Wilktest）正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差（
）表示，計數資料以例（%）表示。 采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，計算患者不同時間的生存率。
2 結果
2.1 NAC療效評估結果
4周療程結束后，35例臨界可切除胰頭癌患者中，部分緩解13例，病情穩定17例，病情進展5例。對5例病情進展患者，繼續接受內科綜合治療，余30例患者行LPD，其中BRPC-V型10例，BRPC-A型20例。典型病例NAC治療前后的影像學檢查結果見圖2。
圖2
示典型病例NAC治療前后腹部增強CT檢查結果
a、b：為BRPC-V型患者，NAC治療前（a）見腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈周徑 ≥180°，NAC治療后（b）見腫瘤縮小，PV-SMV受侵處靜脈壁較前清晰，腫瘤與靜脈壁間出現間隙；c、d：為BRPC-A型患者，NAC治療前（c）見腫瘤與SMA致密粘連，且動脈壁受侵，NAC治療后（d）見SMA與腫瘤粘連、受侵處血管結構清晰，原包繞部分動脈壁清晰顯現；紅箭所指處為腫瘤，淺藍箭所指處為SMV，黃箭所指處為SMA
2.2 術中情況
本組35例患者接受NAC治療，4周療程結束后除外5例病情進展患者，30例部分緩解或病情穩定患者均順利完成LPD，其中2例患者行聯合SMV（或）PV切除重建的擴大胰十二指腸切除術。30例患者中，經IMV入路10例，左后方入路10例，鉤突內側入路6例，左后方入路+鉤突內側入路1例，前入路2例，結腸系膜下方入路1例。手術時間為267～625 min、（379.4±77.3）min；術中出血量為 219～600 mL、（436.9±95.1）mL。
2.3 術后并發癥及恢復情況
30例患者中，10例術后發生手術相關性并發癥（33.3%），依據Clavien-Dindo分級，Ⅰ級4例 ［膽瘺1例（3.3%），A級胰瘺1例（3.3%），胃排空功能障礙1例（3.3%），腹瀉1例（3.3%）］，Ⅱ級5例 ［肺部感染2例（6.6%），B級胰瘺2例（6.6%），腹腔感染1例（3.3%）］，Ⅲ級1例 ［胃十二指腸動脈殘端出血（3.3%）］。除1例胃十二指腸動脈殘端出血患者最終死亡外，余9例經對癥治療后均好轉恢復。術后住院時間為9～36 d、（17.3±5.5）d。
2.4 術后標本病理及R0切除情況
30例LPD患者，總R0切除率為80.0%（24/30）。其中，10例BRPC-V型LPD患者中，9例完成R0切除，R0切除率為90.0%，另1例為R1切除（胰腺后緣切緣 ＜1 mm）。20例BRPC-A型患者R0切除率為75.0%（15/20），余5例為R1切除（鉤突內側入路2例， SMA切緣 ＜1 mm；左后方入路2例，胰腺后切緣 ＜1 mm；結腸系膜下方入路1例，胰腺前后切緣均 ＜1 mm）。30例患者病灶直徑為 1.4～4.7 cm、（3.2±0.5）cm；淋巴結清掃數目為2～21 枚、（11±5）枚，其中均為陰性淋巴結3例，陽性淋巴結數目1～3枚者20例，4枚及以上者7例。病理類型：26例（86.7%，26/30）導管腺癌，1例腺鱗癌（3.3%，1/30），1例黏液癌（3.3%，1/30），2例腺泡細胞癌（6.7%，2/30）；其中合并神經浸潤21例（70.0%，21/30），脈管浸潤13例（43.3%，13/30）。分化程度：中-高分化23例（76.7%，23/30），低分化5例（16.6%，5/30），未分化2例（6.7%，2/30）。
2.5 術后隨訪及生存情況
30例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間為6～39個月，中位隨訪時間為17個月；BRPC-V型及BRPC-A型患者的中位生存期分別為24.0個月及17.0個月；30例患者術后1、2、3年總體生存率分別為77.3%、46.5%及13.7%（圖3）。
圖3
示30例LPD患者中 BRPC-V型及BRPC-A型患者的生存曲線（a）以及患者的總體生存曲線（b）
3 討論
臨界可切除胰頭癌患者均合并不同程度的SMA、SMV或CTA等大血管受侵，傳統開腹手術多存在空間狹小、視野不足的缺點，而腹腔鏡可提供獨特的手術視角，能夠有效地彌補此類不足[18]，目前在國內外較大的胰腺外科中心， LPD已作為常規術式應用于胰頭癌的臨床治療，并從最初的靜脈入路逐步演變出多種動脈優先入路[19]，但目前關于多種動脈優先入路如何個體化選擇的相關研究仍較少。此外，如何更好地將術前NAC與個體化手術入路的LPD相結合，提高臨界可切除胰頭癌的治療效果，仍有待進一步研究。
3.1 NAC的優勢、方案及周期選擇
隨著治療理念的不斷更新，胰腺癌的新輔助治療模式受到更多關注，NAC在臨界可切除胰頭癌外科術前治療中應用越加廣泛。研究[20-21]顯示，術前NAC可提高BRPC的R0切除率，使患者整體生存受益。NAC主要具有以下優勢：① 有助于提高手術可切除率，提高R0切除率；② 對存在微轉移灶患者具有一定療效；③ 術前NAC有助于協助評估腫瘤惡性生物學行為。目前，就NAC方案的選擇尚無統一定論，主要包括AG方案（白蛋白結合型紫杉醇聯合吉西他濱）、FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）、改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案及GS方案（吉西他濱聯合替吉奧）。因FOLFIRINOX方案副作用較大，目前國內臨床治療主要以AG方案為主，筆者所在科室也常規選擇AG方案。關于NAC的治療周期目前亦尚無共識，中國《胰腺癌診療指南（2022年版）》 [8]中建議術前NAC為2～4個周期，而國外相關研究[3]建議為6個周期。筆者建議，NAC具體治療周期應根據患者腫瘤大小、CA19-9、影像學變化及患者身體耐受情況而定。治療期間應動態進行影像學檢查及腫瘤標志物監測，若發現腫瘤縮小，或病灶周圍粘連、侵犯的血管逐步顯露，或CA19-9下降明顯（超過50%）等，則可在充分評估基礎上積極手術治療，而不應為了盲目追求腫瘤降期治療而延長NAC周期。 若經過2～4個周期NAC后，腫瘤仍有進展，與侵犯血管關系未見縮退，或CA19-9進一步升高，則應繼續進行NAC治療，必要時甚至需放棄手術而選取聯合其他輔助治療措施。
3.2 NAC的療效評價
目前，對于胰腺癌NAC的療效評價，主要采取RECIST標準。本研究結果顯示，采取AG方案，并經過4周NAC后，35例臨界可切除胰頭癌患者中有13例獲得了部分緩解，17例病情穩定，另外5例病情有所進展，疾病的總緩解率達37.1%，這與Yamaguchi等[22]的研究結果一致。35例患者均未出現因不能耐受藥物毒性反應而縮短化療療程的情況；此外，療程結束后，復查腹部增強CT發現在13例部分緩解患者中，6例BRPC-V型患者的腫瘤體積縮小，SMV受侵周徑 ＜180°，4例BRPC-A型患者的SMA受侵范圍縮小，重新獲得了手術機會，效果顯著。 另外17例身體狀況良好、病情穩定的患者經再次評估后也接受了手術探查，并最終完成LPD。結合目前既有研究[23]，這進一步說明術前NAC安全、有效，可使腫瘤降期，提高臨界可切除胰頭癌的手術切除率，進而使患者獲益。但個體化的NAC方案的選擇、局部化療等仍是值得研究的方向。
3.3 臨界可切除胰頭癌NAC治療后行LPD的個體化手術入路的選擇
臨界可切除胰頭癌的手術治療要點，一方面在于充分的術前評估，即評估術中聯合血管切除后是否能夠安全、順利完成SMV或（和）PV的重建，評估SMA受侵周徑、是否累及CTA起始部。另一方面，應根據術中探查情況進一步明確腫瘤侵犯情況，根據需要實施個體化的手術入路，避免不可逆毀損情況發生。筆者所在團隊在反復研究影像學資料，并精準評估患者的基礎上，依據腫瘤大小、血管受侵程度等對30例LPD患者制定了個體化的手術入路。結果顯示，30例患者均完成LPD，無中轉開腹情況發生，其中2例患者行聯合SMV（或）PV切除重建的擴大胰十二指腸切除術。其中10例BRPC-V型均為胰頭部腫瘤，采用IMV入路。對于此種類型腫瘤，多數合并SMV前壁受侵，甚至是SMV與PV匯合部受侵，常規經SMV向上游離、探查不僅難度大，操作困難，且因靜脈壁薄，腫瘤與血管壁分界不清，極易引起術中大出血；再者，經SMV橫斷胰腺可能導致胰腺后切緣腫瘤殘留。因此，此時采取IMV入路向上解剖，不僅可避免SMV不必要的損傷，降低手術風險，而且在離斷胰腺時也可遠離腫瘤邊緣，一定程度降低了腫瘤殘余風險。本組20例BRPC-A型患者中，8例為胰頭部腫瘤，12例為鉤突部腫瘤。BRPC-A型胰頭部腫瘤多易侵犯CHA，傳統入路操作空間暴露欠佳，此時采用鉤突內側入路不僅有利于胰頭部的暴露，且有助于早期判斷SMA受侵情況，避免傳統入路過早離斷胰腺導致不可逆毀損發生；此外，也可早期離斷IPDA，減少術中出血風險，而且對鉤突部SMA的充分游離也有利于“海德堡三角”淋巴結和神經叢的清掃。對于腫瘤位于胰腺下緣的BRPC-A型胰頭部腫瘤，筆者推薦可嘗試采取前入路方法，先期暴露胰頸部胰腺下緣，有利于腹膜后淋巴結的清掃，但此法在未充分探查SMA的前提下，過早離斷胰頸部，這可能增加不可逆毀損的發生概率。對于BRPC-A型胰腺鉤突部腫瘤，多合并有空、回腸靜脈血管不同程度受侵，導致胰腺下緣空間縮小，且腫瘤易沿神經節向SMA頭端侵犯，此時，采用左后方入路，遠離鉤突部腫瘤，從SMA左側入手，并尋其主干向上游離，不僅有利于早期判斷腫瘤可切除性，而且也有利于SMA的徹底骨骼化，降低了術后腫瘤復發概率；但同時，SMA周圍的徹底清掃可能導致術后腹瀉概率增加。本組病例中術后發生腹瀉的1例患者，筆者分析可能是因為采取左后方入路對SMA環周清掃導致的，這與相關研究[24]結果一致。 此外，對部分BRPC-A型胰腺鉤突部腫瘤，筆者也嘗試采取結腸系膜下方入路，以解剖胰腺下緣橫結腸系膜為突破口，循序漸進，早期游離SMV及SMA，離斷IPDA，降低因損失IPDA導致術中大出血風險，但對SMA起始部較高的患者，此法可能并不適宜。
3.4 臨界可切除胰頭癌NAC治療后行LPD的安全性及療效
研究[25]顯示，胰十二指腸切除術后并發癥發生率可達30%～60%，本組患者手術相關性并發癥發生率為33.3%。筆者認為，并發癥的發生與患者體質、術者操作水平、術后管理等因素均有密切關系，本組樣本量較少，因此無可比性。此外，有文獻[11]報道NAC可降低術后胰瘺發生率，這可能與NAC導致胰腺慢性炎癥及纖維化有關。本組患者均未發生C級胰瘺。本組10例出現并發癥患者中，除1例患者因術后GDA殘端大出血導致死亡外，余9例均經對癥治療后順利恢復，未對患者術后康復造成明顯影響。
在R0切除率方面，經術前NAC治療后，選擇個體化的手術入路行LPD，患者的R0切除率得到明顯提高，這與Jang等[26]的研究報道相似，這可能與NAC能夠使腫瘤體積縮小，并減輕對血管的侵犯程度有關。但也有研究[27]顯示，NAC可能導致胰腺組織及周圍結締組織慢性炎癥反應，甚至引起纖維化，從而一定程度上增加了手術難度。筆者認為，NAC對LPD術中及術后的影響仍有待研究。此外，本組病例中BRPC-V型患者的R0切除率高于BRPC-A型，這可能與動脈鞘相對較厚，組織相對致密，分離相對困難有關。本組病例經過規律隨訪發現，30例患者術后1、2、3年總體生存率分別為77.3%、46.5%及13.7%，這與已有的研究結果[28]相一致，說明雖然目前胰腺癌治療方法眾多，但患者遠期生存率仍較低，對胰腺癌的研究仍任重道遠。
綜上所述，術前NAC聯合個體化手術入路的胰十二指腸切除術應用于臨界可切除胰頭癌，有助于提高R0切除率，改善患者臨床治療效果。但更多手術入路的相互結合，以及多種治療方法在胰腺癌中的綜合應用仍有待不斷深入研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文中所有作者均聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：劉少朋負責數據收集、整理、分析及論文撰寫；閆宏憲、劉海潮和白明輝負責手術操作；程冰冰負責所在醫院病理收集及資料整理。
倫理聲明：本研究通過了洛陽市中心醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：2016-A12）以及鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：201612012）。
從解剖學層面來講，依據血管受侵類型，臨界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）可分為靜脈受侵型（BRPC-V型）和動脈受侵型（BRPC-A型），BRPC-V型是指腫瘤侵犯門靜脈（portal vein，PV）或腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）周徑 ≥180°，但未超過十二指腸下緣； BRPC-A型是指侵犯腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）或腹腔干動脈（celiac trunk artery，CTA）周徑 ＜180°，且無血管管腔狹窄、畸形，或肝總動脈（common hepatic artery，CHA）受侵，但未累及肝固有動脈（proper hepatic artery，PHA）或CTA [1-3]。由于血管受侵，導致多數BRPC患者無法手術治療，或無法達到R0切除[4]，在這其中，又以臨界可切除胰頭癌居多。如何進一步提高BRPC患者手術可切除率，并提高R0切除率，仍是目前亟待解決的問題。
隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）已成為外科治療胰腺癌的主要術式[5]。但由于胰腺解剖位置深在，周圍血管眾多，特別是對于BRPC患者，腫瘤侵犯周圍大血管，這極大地增加了LPD的操作難度和手術風險[6]。依據腫瘤的解剖位置及周圍受侵情況選擇個體化的手術入路有助于降低手術操作難度，提高手術安全性[7]。目前，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）作為胰腺癌綜合治療體系中的一部分，已被納入臨床指南，且取得了顯著效果[8-9] 。特別是對于臨界可切除胰頭癌患者，新輔助化療后可對腫瘤進行重新分期，有望達到“降期治療”的目的，使患者重新獲得手術切除機會，提高R0切除率[10-12]。但目前關于NAC聯合個體化手術入路的LPD術治療臨界可切除胰頭癌的相關研究仍較少，基于此，本研究旨在進一步探討兩者聯合的治療效果，以期為臨界可切除胰頭癌的臨床治療提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析2017年1月至2022年6月期間鄭州大學附屬洛陽中心醫院肝膽胰外科及鄭州大學第五附屬醫院肝膽胰腺外科收治的35例臨界可切除胰頭癌患者的臨床病理資料。男19例，女16例；年齡47～79歲，中位年齡59歲；腫瘤直徑 ＜2 cm者13例，2～4 cm者19例，＞4 cm者3例；術前CA19-9為 87～459 kU/L、（178.4±20.1）kU/L。BRPC-V型患者11例，均為胰頭部腫瘤；BRPC-A型患者24例，其中胰頭部腫瘤11例，鉤突部腫瘤13例。納入標準：① 術前臨床診斷為臨界可切除胰頭癌；② 未合并臟器遠處轉移征象；③ 能夠耐受胰十二指腸切除術；④ 術后病理學檢查證實為胰腺癌。排除標準：① 術前檢查或術中探查發現腫瘤遠處轉移者；② 因嚴重凝血功能障礙或合并嚴重心、肺等疾病無法耐受手術者；③ 依從性差，無法接受規律隨訪者；④ 臨床資料缺失者。本研究在患者的知情同意下進行，并通過了洛陽市中心醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：2016-A12）以及鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：201612012）。
1.2 治療方法
1.2.1 術前NAC
依據胰腺癌診療指南（2022年版） [8]，對入組的35例臨界可切除胰頭癌患者均采取AG方案：白蛋白結合型紫杉醇（125 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 、d15）+吉西他濱（1 000 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 、 d15）進行術前NAC，治療過程中定期監測血常規和肝腎功能，觀察患者臨床反應，評估可耐受性。4周療程接受后復查CA19-9，并完善影像學檢查對腫瘤進行重新分期。
1.2.2
手術方法
1.2.2.1 BRPC-V型胰頭部腫瘤
采取腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）入路：超聲刀打開胃結腸韌帶，游離結腸系膜至胰腺下緣。Kocher切口打開后腹膜，充分游離胰頭十二指腸后方，暴露左腎靜脈與下腔靜脈匯合部，探查第16組淋巴結有無腫大，必要時予以清掃。充分暴露SMA根部，了解腫瘤有無侵犯。骨骼化肝十二指腸韌帶，清掃第8a、8p、12a和12p組淋巴結，并一并探查腫瘤與CHA關系。確認腫瘤可切除后，切除膽囊，離斷膽總管。結扎胃右動脈及胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA），直線切割閉合器離斷胃竇部。游離Treitz韌帶、十二指腸水平段及近端空腸，游離IMV，沿IMV向頭端游離至胰腺下緣，在IMV匯入脾靜脈（splenic vein，SV）處離斷胰腺，距Treitz韌帶15 cm處以直線切割閉合器離斷空腸。在胰腺下緣逐步游離SMV，將近端空腸經腸系膜血管后方牽拉至右側，離斷Henle干。小心游離SMA右側，自SMA右側及SMV右后側游離鉤突，游離過程中逐一結扎離斷胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）、胰十二指腸上后靜脈等血管。術中再次判斷腫瘤侵犯SMV或PV 的長度、周徑等情況，必要時行聯合SMV或PV切除重建的胰十二指腸切除術（圖1a～1e）。
圖1
示臨界可切除胰頭癌不同入路的LPD主要手術照片
a～e：為IMV入路，Kocher切口打開后腹膜，充分游離胰頭十二指腸后方（a）；骨骼化肝十二指腸韌帶（b）；探查見SMA受侵（c）；在IMV匯入SV處離斷胰腺（d）；術中聯合SMV切除重建（e）。f～l：為鉤突內側入路，胰腺下緣解剖、暴露SMV（f）；離斷IPDV（g）；離斷IPDA（h）；廓清SMV及SMA周圍神經叢及腫大淋巴結（i）；清掃SMA根部淋巴結（j）；清掃CTA根部淋巴結（k）；離斷鉤突系膜（l）。m～p：為前入路，打開胃結腸韌帶，暴露胰腺下緣（m）；分離胰腺下緣及胰腺頸部，建立胰后隧道，暴露SMV及PV（n）；分離并懸吊CTA及CHA，清掃肝十二指腸韌帶及胰后淋巴結和神經叢（o）；游離十二指腸及胰頭部（p）。q～s：為左后方入路， Treitz韌帶外側切開十二指腸及近端空腸側腹膜（q）；離斷IPDA（r）；廓清SMA和SMV周圍神經叢及淋巴結，完成SMA及SMV骨骼化（s）。t～x：為結腸系膜下方入路，打開橫結腸系膜，游離胰腺下緣（t）；顯露SMV及SMA（u）；游離SMA左側淋巴結、神經節和軟組織，離斷IPDA，探查SMA受侵情況，并逐步游離鉤突系膜（v）；游離SMV右側，離斷Henle干（w）；于SMV上方離斷胰腺（x）。IMV：腸系膜下靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SV：脾靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈；SMA：腸系膜上動脈；CTA：腹腔干；CHA：肝總動脈；RCA：右結腸動脈
1.2.2.2 BRPC-A型胰頭部腫瘤
采取鉤突內側入路或前入路。① 鉤突內側入路：于胰腺下緣解剖暴露SMV，懸吊SMV并向右側牽拉，顯露SMA右側壁，同時于腹主動脈（aorta abdominalis，AA）前方逐步顯露SMA根部，判斷受侵情況。沿SMA走行向上游離，直至顯露CTA根部，判斷CTA受侵情況。骨骼化肝十二指腸韌帶，過程中清掃第8a、8p、12a和12p組淋巴結，完成手術探查。進一步游離SMA、SMV，分別向左、右側牽引，廓清周圍神經叢及腫大的淋巴結，結扎離斷IPDA和IPDV，在SMA前方離斷胰腺，離斷SMA至CTA周圍神經叢，清掃“海德堡三角”淋巴結及軟組織。離斷鉤突系膜，逐步向上完整切除腫瘤（圖1f～1l）。② 前入路：離斷胃結腸韌帶，暴露胰腺下緣，游離胰頸部，充分暴露SMV及SV，于胰頸部上方小心分離并懸吊CHA，清掃肝十二指腸韌帶及胰后淋巴結、神經叢。Kocher切口從右側游離十二指腸及胰頭部，評估SMA受侵情況，余標本切除步驟同鉤突內側入路（圖1m～1p）。
1.2.2.3 BRPC-A型鉤突部腫瘤
采取左后方入路或結腸系膜下方入路。① 左后方入路：于Treitz韌帶外側切開十二指腸及近端空腸側腹膜，顯露左腎靜脈及左后側SMA，初步探查腫瘤侵犯情況，完全游離Treitz韌帶，并距Treitz韌帶以遠15 cm處游離空腸靜脈分支，沿此分支尋找、分離SMA，暴露SMA主干。繼續沿SMA向根部方向游離，游離過程中同時明確腫瘤侵犯情況，辨別有無肝右動脈（right hepatic artery，RHA）變異，結扎離斷IPDA，一并廓清SMA、SMV周圍神經叢及淋巴結，直至胰腺下緣，至此完成SMA骨骼化。余步驟同鉤突內側入路（圖1q～1s）。② 結腸系膜下方入路：首先切開胰腺下方橫結腸系膜，將橫結腸向上牽拉，初步顯露SMA及SMV，沿SMA主干向根部分離，逐一結扎離斷IPDA及周圍細小血管屬支，判斷SMA受侵情況，評估腫瘤可切除性，同時辨別是否存在RHA變異。余手術步驟同前入路（圖1t～1x）。
1.3 術后處理
術后患者取半臥位，給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、補液、對癥治療等，貫徹加速康復外科理念，排氣后逐步恢復流質飲食，對存在胰瘺和胃排空功能障礙患者，適當延長禁食時間。
1.4 隨訪
隨訪方式：門診或電話隨訪。隨訪內容：了解患者院外恢復情況，有無腫瘤復發、復發時間等。隨訪周期：術后3個月內每月均門診隨訪1次；術后3～6個月內，每3個月門診隨訪1次；術后6個月以上，每半年門診隨訪1次。隨訪截止時間為2022年12月31日。
1.5 觀察指標及判定標準
1.5.1 觀察指標
包括術中情況（手術時間、術中出血量）、術后并發癥（胰瘺、出血、膽瘺、腹腔感染、肺部感染、胃排空功能障礙等）、平均住院時間、淋巴結清掃、術后切緣情況（R0/ R1切除率）、腫瘤病理類型、分化程度、術后隨訪及1、2、3年總體生存率情況。
1.5.2 判定標準
① 胰瘺分級標準：依據《2016版國際胰腺外科研究組術后胰瘺定義及分級標準》 [13]進行判定。② 膽瘺：參考國際肝臟外科學組關于膽瘺的診斷標準[14]及國內《外科常見腹腔感染多學科診治專家共識》 [15]進行判定。③ 胃排空功能障礙：依據《術后胃腸功能障礙防治專家共識》 [16]進行判定。④ R0切除：依據《胰腺癌診療指南（2022年版）》 [8]，鏡下切緣1 mm范圍內無腫瘤細胞殘存。⑤ 療效評估：依據實體腫瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST） [17]進行判定。
1.6 統計學方法
計量資料進行夏皮羅-威爾克檢驗法（Shapiro-Wilktest）正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差（）表示，計數資料以例（%）表示。 采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，計算患者不同時間的生存率。
2 結果
2.1 NAC療效評估結果
4周療程結束后，35例臨界可切除胰頭癌患者中，部分緩解13例，病情穩定17例，病情進展5例。對5例病情進展患者，繼續接受內科綜合治療，余30例患者行LPD，其中BRPC-V型10例，BRPC-A型20例。典型病例NAC治療前后的影像學檢查結果見圖2。
圖2
示典型病例NAC治療前后腹部增強CT檢查結果
a、b：為BRPC-V型患者，NAC治療前（a）見腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈周徑 ≥180°，NAC治療后（b）見腫瘤縮小，PV-SMV受侵處靜脈壁較前清晰，腫瘤與靜脈壁間出現間隙；c、d：為BRPC-A型患者，NAC治療前（c）見腫瘤與SMA致密粘連，且動脈壁受侵，NAC治療后（d）見SMA與腫瘤粘連、受侵處血管結構清晰，原包繞部分動脈壁清晰顯現；紅箭所指處為腫瘤，淺藍箭所指處為SMV，黃箭所指處為SMA
2.2 術中情況
本組35例患者接受NAC治療，4周療程結束后除外5例病情進展患者，30例部分緩解或病情穩定患者均順利完成LPD，其中2例患者行聯合SMV（或）PV切除重建的擴大胰十二指腸切除術。30例患者中，經IMV入路10例，左后方入路10例，鉤突內側入路6例，左后方入路+鉤突內側入路1例，前入路2例，結腸系膜下方入路1例。手術時間為267～625 min、（379.4±77.3）min；術中出血量為 219～600 mL、（436.9±95.1）mL。
2.3 術后并發癥及恢復情況
30例患者中，10例術后發生手術相關性并發癥（33.3%），依據Clavien-Dindo分級，Ⅰ級4例 ［膽瘺1例（3.3%），A級胰瘺1例（3.3%），胃排空功能障礙1例（3.3%），腹瀉1例（3.3%）］，Ⅱ級5例 ［肺部感染2例（6.6%），B級胰瘺2例（6.6%），腹腔感染1例（3.3%）］，Ⅲ級1例 ［胃十二指腸動脈殘端出血（3.3%）］。除1例胃十二指腸動脈殘端出血患者最終死亡外，余9例經對癥治療后均好轉恢復。術后住院時間為9～36 d、（17.3±5.5）d。
2.4 術后標本病理及R0切除情況
30例LPD患者，總R0切除率為80.0%（24/30）。其中，10例BRPC-V型LPD患者中，9例完成R0切除，R0切除率為90.0%，另1例為R1切除（胰腺后緣切緣 ＜1 mm）。20例BRPC-A型患者R0切除率為75.0%（15/20），余5例為R1切除（鉤突內側入路2例， SMA切緣 ＜1 mm；左后方入路2例，胰腺后切緣 ＜1 mm；結腸系膜下方入路1例，胰腺前后切緣均 ＜1 mm）。30例患者病灶直徑為 1.4～4.7 cm、（3.2±0.5）cm；淋巴結清掃數目為2～21 枚、（11±5）枚，其中均為陰性淋巴結3例，陽性淋巴結數目1～3枚者20例，4枚及以上者7例。病理類型：26例（86.7%，26/30）導管腺癌，1例腺鱗癌（3.3%，1/30），1例黏液癌（3.3%，1/30），2例腺泡細胞癌（6.7%，2/30）；其中合并神經浸潤21例（70.0%，21/30），脈管浸潤13例（43.3%，13/30）。分化程度：中-高分化23例（76.7%，23/30），低分化5例（16.6%，5/30），未分化2例（6.7%，2/30）。
2.5 術后隨訪及生存情況
30例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間為6～39個月，中位隨訪時間為17個月；BRPC-V型及BRPC-A型患者的中位生存期分別為24.0個月及17.0個月；30例患者術后1、2、3年總體生存率分別為77.3%、46.5%及13.7%（圖3）。
圖3
示30例LPD患者中 BRPC-V型及BRPC-A型患者的生存曲線（a）以及患者的總體生存曲線（b）
3 討論
臨界可切除胰頭癌患者均合并不同程度的SMA、SMV或CTA等大血管受侵，傳統開腹手術多存在空間狹小、視野不足的缺點，而腹腔鏡可提供獨特的手術視角，能夠有效地彌補此類不足[18]，目前在國內外較大的胰腺外科中心， LPD已作為常規術式應用于胰頭癌的臨床治療，并從最初的靜脈入路逐步演變出多種動脈優先入路[19]，但目前關于多種動脈優先入路如何個體化選擇的相關研究仍較少。此外，如何更好地將術前NAC與個體化手術入路的LPD相結合，提高臨界可切除胰頭癌的治療效果，仍有待進一步研究。
3.1 NAC的優勢、方案及周期選擇
隨著治療理念的不斷更新，胰腺癌的新輔助治療模式受到更多關注，NAC在臨界可切除胰頭癌外科術前治療中應用越加廣泛。研究[20-21]顯示，術前NAC可提高BRPC的R0切除率，使患者整體生存受益。NAC主要具有以下優勢：① 有助于提高手術可切除率，提高R0切除率；② 對存在微轉移灶患者具有一定療效；③ 術前NAC有助于協助評估腫瘤惡性生物學行為。目前，就NAC方案的選擇尚無統一定論，主要包括AG方案（白蛋白結合型紫杉醇聯合吉西他濱）、FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）、改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案及GS方案（吉西他濱聯合替吉奧）。因FOLFIRINOX方案副作用較大，目前國內臨床治療主要以AG方案為主，筆者所在科室也常規選擇AG方案。關于NAC的治療周期目前亦尚無共識，中國《胰腺癌診療指南（2022年版）》 [8]中建議術前NAC為2～4個周期，而國外相關研究[3]建議為6個周期。筆者建議，NAC具體治療周期應根據患者腫瘤大小、CA19-9、影像學變化及患者身體耐受情況而定。治療期間應動態進行影像學檢查及腫瘤標志物監測，若發現腫瘤縮小，或病灶周圍粘連、侵犯的血管逐步顯露，或CA19-9下降明顯（超過50%）等，則可在充分評估基礎上積極手術治療，而不應為了盲目追求腫瘤降期治療而延長NAC周期。 若經過2～4個周期NAC后，腫瘤仍有進展，與侵犯血管關系未見縮退，或CA19-9進一步升高，則應繼續進行NAC治療，必要時甚至需放棄手術而選取聯合其他輔助治療措施。
3.2 NAC的療效評價
目前，對于胰腺癌NAC的療效評價，主要采取RECIST標準。本研究結果顯示，采取AG方案，并經過4周NAC后，35例臨界可切除胰頭癌患者中有13例獲得了部分緩解，17例病情穩定，另外5例病情有所進展，疾病的總緩解率達37.1%，這與Yamaguchi等[22]的研究結果一致。35例患者均未出現因不能耐受藥物毒性反應而縮短化療療程的情況；此外，療程結束后，復查腹部增強CT發現在13例部分緩解患者中，6例BRPC-V型患者的腫瘤體積縮小，SMV受侵周徑 ＜180°，4例BRPC-A型患者的SMA受侵范圍縮小，重新獲得了手術機會，效果顯著。 另外17例身體狀況良好、病情穩定的患者經再次評估后也接受了手術探查，并最終完成LPD。結合目前既有研究[23]，這進一步說明術前NAC安全、有效，可使腫瘤降期，提高臨界可切除胰頭癌的手術切除率，進而使患者獲益。但個體化的NAC方案的選擇、局部化療等仍是值得研究的方向。
3.3 臨界可切除胰頭癌NAC治療后行LPD的個體化手術入路的選擇
臨界可切除胰頭癌的手術治療要點，一方面在于充分的術前評估，即評估術中聯合血管切除后是否能夠安全、順利完成SMV或（和）PV的重建，評估SMA受侵周徑、是否累及CTA起始部。另一方面，應根據術中探查情況進一步明確腫瘤侵犯情況，根據需要實施個體化的手術入路，避免不可逆毀損情況發生。筆者所在團隊在反復研究影像學資料，并精準評估患者的基礎上，依據腫瘤大小、血管受侵程度等對30例LPD患者制定了個體化的手術入路。結果顯示，30例患者均完成LPD，無中轉開腹情況發生，其中2例患者行聯合SMV（或）PV切除重建的擴大胰十二指腸切除術。其中10例BRPC-V型均為胰頭部腫瘤，采用IMV入路。對于此種類型腫瘤，多數合并SMV前壁受侵，甚至是SMV與PV匯合部受侵，常規經SMV向上游離、探查不僅難度大，操作困難，且因靜脈壁薄，腫瘤與血管壁分界不清，極易引起術中大出血；再者，經SMV橫斷胰腺可能導致胰腺后切緣腫瘤殘留。因此，此時采取IMV入路向上解剖，不僅可避免SMV不必要的損傷，降低手術風險，而且在離斷胰腺時也可遠離腫瘤邊緣，一定程度降低了腫瘤殘余風險。本組20例BRPC-A型患者中，8例為胰頭部腫瘤，12例為鉤突部腫瘤。BRPC-A型胰頭部腫瘤多易侵犯CHA，傳統入路操作空間暴露欠佳，此時采用鉤突內側入路不僅有利于胰頭部的暴露，且有助于早期判斷SMA受侵情況，避免傳統入路過早離斷胰腺導致不可逆毀損發生；此外，也可早期離斷IPDA，減少術中出血風險，而且對鉤突部SMA的充分游離也有利于“海德堡三角”淋巴結和神經叢的清掃。對于腫瘤位于胰腺下緣的BRPC-A型胰頭部腫瘤，筆者推薦可嘗試采取前入路方法，先期暴露胰頸部胰腺下緣，有利于腹膜后淋巴結的清掃，但此法在未充分探查SMA的前提下，過早離斷胰頸部，這可能增加不可逆毀損的發生概率。對于BRPC-A型胰腺鉤突部腫瘤，多合并有空、回腸靜脈血管不同程度受侵，導致胰腺下緣空間縮小，且腫瘤易沿神經節向SMA頭端侵犯，此時，采用左后方入路，遠離鉤突部腫瘤，從SMA左側入手，并尋其主干向上游離，不僅有利于早期判斷腫瘤可切除性，而且也有利于SMA的徹底骨骼化，降低了術后腫瘤復發概率；但同時，SMA周圍的徹底清掃可能導致術后腹瀉概率增加。本組病例中術后發生腹瀉的1例患者，筆者分析可能是因為采取左后方入路對SMA環周清掃導致的，這與相關研究[24]結果一致。 此外，對部分BRPC-A型胰腺鉤突部腫瘤，筆者也嘗試采取結腸系膜下方入路，以解剖胰腺下緣橫結腸系膜為突破口，循序漸進，早期游離SMV及SMA，離斷IPDA，降低因損失IPDA導致術中大出血風險，但對SMA起始部較高的患者，此法可能并不適宜。
3.4 臨界可切除胰頭癌NAC治療后行LPD的安全性及療效
研究[25]顯示，胰十二指腸切除術后并發癥發生率可達30%～60%，本組患者手術相關性并發癥發生率為33.3%。筆者認為，并發癥的發生與患者體質、術者操作水平、術后管理等因素均有密切關系，本組樣本量較少，因此無可比性。此外，有文獻[11]報道NAC可降低術后胰瘺發生率，這可能與NAC導致胰腺慢性炎癥及纖維化有關。本組患者均未發生C級胰瘺。本組10例出現并發癥患者中，除1例患者因術后GDA殘端大出血導致死亡外，余9例均經對癥治療后順利恢復，未對患者術后康復造成明顯影響。
在R0切除率方面，經術前NAC治療后，選擇個體化的手術入路行LPD，患者的R0切除率得到明顯提高，這與Jang等[26]的研究報道相似，這可能與NAC能夠使腫瘤體積縮小，并減輕對血管的侵犯程度有關。但也有研究[27]顯示，NAC可能導致胰腺組織及周圍結締組織慢性炎癥反應，甚至引起纖維化，從而一定程度上增加了手術難度。筆者認為，NAC對LPD術中及術后的影響仍有待研究。此外，本組病例中BRPC-V型患者的R0切除率高于BRPC-A型，這可能與動脈鞘相對較厚，組織相對致密，分離相對困難有關。本組病例經過規律隨訪發現，30例患者術后1、2、3年總體生存率分別為77.3%、46.5%及13.7%，這與已有的研究結果[28]相一致，說明雖然目前胰腺癌治療方法眾多，但患者遠期生存率仍較低，對胰腺癌的研究仍任重道遠。
綜上所述，術前NAC聯合個體化手術入路的胰十二指腸切除術應用于臨界可切除胰頭癌，有助于提高R0切除率，改善患者臨床治療效果。但更多手術入路的相互結合，以及多種治療方法在胰腺癌中的綜合應用仍有待不斷深入研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文中所有作者均聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：劉少朋負責數據收集、整理、分析及論文撰寫；閆宏憲、劉海潮和白明輝負責手術操作；程冰冰負責所在醫院病理收集及資料整理。
倫理聲明：本研究通過了洛陽市中心醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：2016-A12）以及鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審查（倫理備案編號：201612012）。
