本研究通過概述肝細胞癌靶向治療聯合免疫治療（簡稱“靶免聯合治療”）的最新熱點研究，并對其研究設計和結果做簡要剖析，旨在為臨床決策及未來研究方向提供參考。總結并分析近年來肝細胞癌靶免聯合治療的相關研究方案設計及結果發現，其臨床研究結果喜憂參半，這與研究設計、藥物選擇、患者選擇、方案實施等因素密切相關。提示在解讀肝細胞癌靶免聯合治療研究結果時，需要考慮疾病研究背景等多方面的因素，以期獲得更全面而客觀的理解。
引用本文： 劉千琳, 李秋. 肝細胞癌靶向治療聯合免疫治療的研究剖析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 392-396. doi: 10.7507/1007-9424.202303055 復制
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤，它起病隱匿，絕大多數患者初診時病情已進展至中晚期，已無手術指征，5年生存率僅為18%[1-2]。目前，索拉非尼[3]、侖伐替尼等靶向治療及免疫檢查點抑制劑（immunocheckpoint inhibitor，ICI）程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）單抗、程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）單抗等免疫治療已成為重要的治療手段。但分子靶向藥物單藥和ICI單藥使用的近期有效率大多均不超過20%[3-6]。ICI單藥治療的2個大型的Ⅲ期臨床試驗CheckMate 459[7]和KEYNOTE-240[8]，無論是在一線還是二線治療都未能取得預期結果。更重要的是，在臨床研究中ICI單藥治療后腫瘤進展的比例超過30%，甚至接近一半[5-8]。靶向藥物和ICI單獨應用效果欠佳[9]，因而產生將此二者聯合應用的治療新思路。隨著靶向治療聯合ICI治療（以下簡稱“靶免聯合治療”）相關臨床研究的探索宣告成功，HCC的系統治療進入到聯合治療的新階段。現對近年來HCC采用靶免聯合治療的相關Ⅲ期臨床研究進行簡要剖析。
1 ICI聯合大分子血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單抗
VEGF抑制劑除了抑制血管增生、誘導局部缺氧狀態以外，其血管重塑化能改善藥物輸送至靶病灶的途徑，進一步增強免疫細胞的附著與對腫瘤細胞的浸潤。當VEGF抑制劑與ICI聯用時，既能起到ICI對CD8+ T細胞、樹突細胞及自然殺傷細胞的免疫增強作用，又能起到VEGF抑制劑對髓源性抑制細胞和調節性T細胞的免疫抑制作用。基于單細胞RNA測序證實，VEGF是逆轉免疫抑制微環境的關鍵“樞紐”。
1.1 阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗一線治療不可切除的HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（IMbrave150）
先期GO30140研究[10]評估了阿替利珠單抗在晚期HCC患者中的作用。該項國際Ⅰb期試驗含5個隊列，其中隊列A和隊列F靶向晚期HCC患者，隊列A的患者接受阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（簡稱“聯合方案”）治療，隊列F的患者按1∶1被隨機分配后分別接受阿替利珠單抗單藥治療和聯合方案治療，結果顯示，在隊列A中聯合方案治療患者的緩解率達到了36%，在隊列F中聯合方案治療患者與阿替利珠單抗單藥治療患者的中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）分別為5.6個月和3.4個月。基于此，IMbrave150 Ⅲ期臨床研究隨之展開。
自2018年3月至2019年1月，IMbrave150 Ⅲ期研究[11]共納入來自17個國家111個地區的501例既往未接受過全身治療的局部晚期HCC患者，入組患者的美國東部腫瘤協作組體能狀態（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）評分為0~1分，Child-Pugh A級，且血液系統和其他臟器功能相對良好；其中194例患者來自中國，中國患者相比全球患者基線情況更復雜，具有更多的預后不良因素，如更年輕、更高比例的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、大血管侵犯或肝外轉移、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≥400 μg/L等。入組患者以2∶1的比例隨機分配后分別接受聯合方案治療（n=336）和索拉非尼單藥治療（n=165）。以有無大血管侵犯或肝外轉移、ECOG PS評分、基線AFP（<400 μg/L比≥400 μg/L）及地理區域（亞洲除日本外其他地區）為隨機分層因素。該研究原始設置的主要終點是總生存期（overall survival，OS）和客觀緩解率（objective response rate，ORR），在試驗過程中發現有效率隨著樣本量擴大而降低[10]，故將終點更改為OS和PFS。最終，IMbrave150 Ⅲ期研究2個主要研究終點（OS和PFS）在不同方案治療間比較差異均有統計學意義，即與索拉非尼單藥治療相比，聯合方案治療患者死亡風險降低 ［風險比（hazard ratio，HR）=0.58，95%置信區間（confidence interval，CI）為（0.42，0.79），P=0.000 6］，同時使得疾病惡化或死亡風險降低［HR=0.59，95%CI（0.47，0.76），P<0.000 1］。根據實體腫瘤療效評價標準1.1版（response evaluation criteria in solid tumors version 1.1，RECIST v1.1），聯合方案治療患者的ORR為27%、完全緩解率為6%，而索拉非尼單藥治療患者的ORR為12%（P＜0.001）；根據 HCC的改良RECIST（modified RECIST，mRECIST），聯合方案治療患者的ORR幾乎為索拉非尼單藥治療患者的3倍，二者分別為33%和13%（P＜0.001）。從OS和PFS的亞組分析數據可以看到，聯合方案治療在亞洲（除日本）、巴塞羅那臨床肝癌分期B期、HBV感染、大血管侵犯或肝外轉移等患者中的療效較索拉非尼單藥治療更佳，明顯改善患者的生活質量；而且前者安全性相對較好，未發現新的安全性問題；此外，聯合方案與索拉非尼單藥方案治療患者的中位至生活質量惡化時間分別為11.2個月和3.6個月，這亦是本研究更有意義的一個突破點。
1.2 信迪利單抗聯合貝伐珠單抗生物類似藥對比索拉非尼一線治療不可切除HCC或轉移性肝癌的Ⅲ期研究（ORIENT-32）
我國研究者牽頭的ORIENT-32研究[12]觀察了信迪利單抗（PD-1單抗）聯合貝伐珠單抗生物類似藥（簡稱“聯合方案”）在HCC中的療效和安全性。該研究全部納入中國患者，94.5%的患者為HBV相關HCC。相較于國外患者，我國的HCC患者相對年輕，體能狀態較差，肝外轉移發生率更高，AFP水平更高，既往接受的局部治療更多；該研究還納入了少量Child-Pugh B級患者。納入的571例初治不可切除HCC或轉移性肝癌患者以2∶1隨機分組后分別接受聯合方案和索拉非尼單藥方案治療，直至疾病進展或出現不可接受的毒性，研究設置了OS和PFS雙終點。結果表明，聯合方案治療的療效終點均顯著優于索拉非尼單藥方案，前者的中位OS未達到，而后者為10.4個月（HR=0.57，P<0.000 1），且二者的中位PFS分別為4.6個月和2.8個月（HR=0.56，P<0.000 1）；AFP＜400 μg/L亞組中OS、PFS均有獲益，且PFS獲益更加明顯；Child-Pugh B級亞組OS、PFS均有獲益，但Child-Pugh B級樣本量很小（4%）；安全性方面，聯合方案治療患者中3~4級治療相關不良反應發生率與索拉非尼單藥方案治療類似。
1.3 2項ICI聯合大分子VEGF單抗Ⅲ期臨床研究的小結
上述2項Ⅲ期臨床研究均涉及抗血管生成作用，需要警惕出血相關不良反應。聯合用藥方案在合并門靜脈高壓或其他出血風險的HCC患者中應用需謹慎，必要時需在包含消化內科醫師的多學科協作團隊模式下指導用藥；聯合用藥方案應用于圍術期時亦需注意，如貝伐珠單抗的半衰期大約為20 d，若應用于圍術期，一般要求間隔2個半衰期，術前一般間隔4~6周，術后至少間隔4周；此外，相對于小分子靶向藥物，大分子貝伐珠單抗的價格更貴，人群可及性有待關注。總體而言，ICI聯合大分子VEGF單抗的這2項研究均取得了顯著的OS和PFS獲益，且安全性較好，奠定了ICI與大分子VEGF單抗聯合用于HCC的一線治療地位。
2 ICI聯合小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）
索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼等諸多小分子TKI類藥物靶向抑制HCC發生及發展涉及多條通路和分子變異，包括：大鼠肉瘤病毒/快速加速性纖維肉瘤/絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、VEGF、c-Met、組蛋白去乙酰化酶等[13]。ICI與小分子TKI的聯合可以逆轉VEGF介導的樹突狀細胞成熟的抑制、促進T細胞的有效啟動和活化，抗VEGF使腫瘤脈管系統正常化，促進T細胞有效浸潤腫瘤，抑制髓源性抑制細胞、調節性T細胞和腫瘤相關巨噬細胞的活性，導致免疫抑制微環境重塑為免疫刺激微環境，PD-1/PD-L1抗體增強T細胞攻擊腫瘤細胞的能力，這為聯合方案臨床研究的開展奠定了基礎。
2.1 阿替利珠單抗聯合卡博替尼對比索拉非尼治療晚期HCC多中心、開放、隨機、Ⅲ期研究（COSMIC-312）
COSMIC-312研究[14]是第1項Ⅲ期臨床研究探索ICI聯合TKI治療，共納入837例患者，按2∶1∶1的比例隨機分配至卡博替尼減量（40 mg）聯合阿替利珠單抗治療（簡稱“聯合方案”，n=432）、索拉非尼單藥治療（n=217）或卡博替尼60 mg單藥治療（n=188）。分層因素為病因（HBV、丙型肝炎病毒和其他）、地區（亞洲和其他地區）、是否存在肝外疾病或大血管侵犯等。研究采用雙主要終點，由盲態獨立審查委員會根據RECIST v1.1評估聯合方案對比索拉非尼單藥治療的前372例患者的PFS（意向治療人群），以及聯合方案對比索拉非尼單藥治療患者的OS（意向治療人群）。次要終點是意向治療人群中卡博替尼60 mg單藥治療患者與索拉非尼單藥治療患者的PFS。結果顯示，卡博替尼60 mg單藥治療相比于索拉非尼單藥治療患者的PFS顯著獲益 ［5.8個月比4.3個月，HR=0.71，99%CI（0.51，1.01），P=0.011］，聯合方案相比于索拉非尼單藥治療患者的PFS也顯著獲益 ［6.8個月比4.2個月，HR=0.63，99%CI（0.44，0.91），P=0.0012]，但聯合方案治療患者的OS較索拉非尼單藥治療卻無明顯獲益（15.4個月比15.5個月）。
該研究中的PFS獲益未能轉換為OS的延長，PFS是否可以作為OS普遍有效的替代終點仍存疑。在該研究中，OS未能明顯獲益不能完全歸因于后續治療，因為聯合方案治療患者中僅20%接受了后續治療，索拉非尼單藥治療患者中有37%接受了后續治療。缺乏二線治療是多因素造成的，其中的原因還需要進一步探索，包括肝功能失代償的影響。
卡博替尼具有TKI（如VEGF受體2、c-Met、AXL和RET）的抑制特性，作用靶點相對較廣。Ⅲ期臨床試驗CELESTIAL[15]發現，卡博替尼用于索拉非尼經治進展的HCC患者具有生存獲益，以此獲得二線治療的適應證。但在COSMIC-312研究中，聯合方案的有效率僅為11%，與卡博替尼單藥治療的有效率（6.4%）相比似乎無協同效應。盡管與其他隨機對照試驗[16-17]相比，聯合方案治療患者的疾病控制率達到78%，但聯合方案治療患者的中位緩解持續時間（10.6個月）甚至低于卡博替尼（15.1個月），這使得聯合用藥機制存在不確定性。追溯文獻，似乎也缺乏相應的前期基礎研究和臨床試驗。
2.2 卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼對比索拉非尼一線治療不可根治的HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（SHR-1210-Ⅲ-310）
既往晚期HCC二線的臨床研究對卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼（簡稱“聯合方案”）進行了嘗試，聯合方案治療的療效優于此兩藥單用[18-19]。經劑量爬坡臨床研究[18]探索，確定聯合方案治療時阿帕替尼劑量為250 mg。基于此，開展了SHR-1210-Ⅲ-310研究[16]，覆蓋了全球13個國家和地區的95家研究中心，共納入543例既往未接受過任何系統治療的晚期HCC患者。入組患者按照1∶1比例分組后分別接受聯合方案和索拉非尼單藥方案治療。值得注意的是，雖為全球研究，但最終入組的亞洲患者占比高達83%。結果顯示，與索拉非尼單藥方案相比，聯合方案治療患者的PFS和OS顯著延長。中位隨訪時間7.8個月時，聯合方案和索拉非尼單藥方案治療患者的中位PFS分別為5.6個月和3.7個月（HR=0.52，P＜0.000 1）；中位隨訪14.5個月時，聯合方案和索拉非尼單藥方案治療患者的中位OS分別為22.1個月和15.2個月（HR=0.62，P＜0.000 1）。聯合方案治療患者的ORR、疾病控制率和緩解持續時間亦優于索拉非尼單藥方案。
2.3 帕博利珠單抗聯合侖伐替尼對比侖伐替尼一線治療晚期HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（LEAP-002）
2020年公布的一項帕博利珠單抗聯合侖伐替尼方案（簡稱“聯合方案”）一線治療不可切除HCC的Ⅰb期研究結果可觀[20]。但后續的Ⅲ期臨床試驗（LEAP-002）[17]結果顯示，聯合方案同侖伐替尼單藥方案相比，中位OS及中位PFS未達到預設主要研究終點。LEAP-002研究是一項隨機、對照、雙盲的大型Ⅲ期研究，該研究中共納入了794例未經系統治療的HCC患者，按1∶1比例分組后分別接受聯合方案和侖伐替尼單藥方案治療。研究采取雙終點設計，一個主要終點為最終分析時的OS，另一個主要終點為首次中期分析時PFS。聯合方案和侖伐替尼單藥方案的中位OS分別為21.1個月和19.0個月 ［HR=0.84，95%CI（0.708，0.997），P=0.022 7］。由于該研究中采用OS和PFS雙終點，PFS檢驗消耗掉部分α效能，OS實際取得的P值（0.022）略大于預設的P值（0.018 5），未達到優效性統計學差異；PFS的情況同樣令人遺憾，首次中期分析時的PFS改善亦未達到預設的優效性統計學差異，聯合方案和侖伐替尼單藥方案的中位PFS分別為8.2個月和8.0個月 ［HR=0.867，95%CI（0.734，1.024），P=0.046 6），而預設的首次中期分析時PFS的P值是0.002。
LEAP-002研究嚴格控制總Ⅰ類錯誤保持在預設水平上，統計學層面上科學嚴謹，因此并不能將失利原因歸因為采用了雙終點、設置中期分析的設計。預設HR和實際HR差距較大，LEAP-002研究激進的療效假設可能是導致遺憾結果的主要原因之一。從LEAP-002研究結果來看，單藥方案治療患者的中位OS達到19個月，表現超出預期，推斷可能與入組患者腫瘤負荷小、分期早及體力狀況好有關。LEAP-002研究中入選患者需進行食管胃十二指腸鏡檢查，并排除合并VP4（日本肝細胞癌研究會根據侵犯門靜脈不同部位分型的第4型即VP4）門靜脈癌栓等預后可能較差的人群。是否是因納入整體狀況更好的人群使得LEAP-002研究無法比較出療效差異？
2.4 3項ICI聯合小分子TKI的Ⅲ期臨床研究的小結
通過橫向對比COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310這3項ICI聯合小分子TKI的Ⅲ期臨床研究發現以下幾點差異：① 患者群體的差異應該是最大的影響因素。COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310研究中HBV感染患者的比例分別為30%、31%、83%，亞洲患者占比分別為29%、49%、77%；另外，LEAP-002研究排除了合并VP4型門靜脈癌栓的HCC患者，使整體患者的腫瘤負荷及體能狀況會更好。目前的研究一致發現，肝炎病毒感染相關HCC較非肝炎病毒感染的HCC更有可能從免疫治療中獲益，特別是HBV感染患者，LEAP-002和COSMIC-312研究較SHR-1210-Ⅲ-310研究中納入的HBV相關HCC和亞洲人群的比例較低。② 在COSMIC-312和SHR-1210-Ⅲ-310研究中均將索拉非尼作為對照，而LEAP-002研究則選擇了比較強的對手——將侖伐替尼作為對照。侖伐替尼的歷史數據表明，侖伐替尼治療獲得的ORR明顯高于索拉非尼。③ LEAP-002研究是雙盲設計和開放性研究，一定程度上影響了研究結果。
3 總結
當前的研究方案為后續研究的開展積累了寶貴經驗，也衍生出一些值得深思的問題。① 入組患者基線特征的差異值得關注。HCC異質性較強，組內患者的肝臟疾病背景密切影響著疾病的發生、發展及治療應答。因此，不同疾病背景的患者所形成的地域差異等也需要納入研究的考量范圍。② 由于對照組的選擇差異，因此在判讀陰性結果時需要謹慎。③ 在重視臨床研究設計的同時，也需要在臨床研究前的基礎研究部分加強探索，比如就靶免聯合治療來看，不同TKI藥物的靶點不盡相同，其作用機制、半抑制濃度、不良反應等方面均有差異；同理，ICI如不同PD-1單抗的抗體結構、親和力、半衰期等也存在差異，如何找到最優的靶免聯合治療方案可能還需要更深入的臨床前研究，先期確證充分的基礎研究與后期嚴謹全面的臨床研究將促進HCC靶免聯合治療領域取得新的突破。總之，從目前研究來看，ICI聯合大分子VEGF單抗是HCC一線治療的金標準，而ICI與小分子TKI的聯合治療并不具備普適性，臨床應用上需遵循最新的循證醫學證據。設計臨床研究時，需充分考慮藥物的作用機制、作用靶點、藥理特性，同時結合基礎研究，科學、慎重地制定臨床試驗方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李秋負責提出研究選題，設計論文框架，修訂并終審論文，指導性支持；劉千琳調研整理文獻并起草論文。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤，它起病隱匿，絕大多數患者初診時病情已進展至中晚期，已無手術指征，5年生存率僅為18%[1-2]。目前，索拉非尼[3]、侖伐替尼等靶向治療及免疫檢查點抑制劑（immunocheckpoint inhibitor，ICI）程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）單抗、程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）單抗等免疫治療已成為重要的治療手段。但分子靶向藥物單藥和ICI單藥使用的近期有效率大多均不超過20%[3-6]。ICI單藥治療的2個大型的Ⅲ期臨床試驗CheckMate 459[7]和KEYNOTE-240[8]，無論是在一線還是二線治療都未能取得預期結果。更重要的是，在臨床研究中ICI單藥治療后腫瘤進展的比例超過30%，甚至接近一半[5-8]。靶向藥物和ICI單獨應用效果欠佳[9]，因而產生將此二者聯合應用的治療新思路。隨著靶向治療聯合ICI治療（以下簡稱“靶免聯合治療”）相關臨床研究的探索宣告成功，HCC的系統治療進入到聯合治療的新階段。現對近年來HCC采用靶免聯合治療的相關Ⅲ期臨床研究進行簡要剖析。
1 ICI聯合大分子血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單抗
VEGF抑制劑除了抑制血管增生、誘導局部缺氧狀態以外，其血管重塑化能改善藥物輸送至靶病灶的途徑，進一步增強免疫細胞的附著與對腫瘤細胞的浸潤。當VEGF抑制劑與ICI聯用時，既能起到ICI對CD8+ T細胞、樹突細胞及自然殺傷細胞的免疫增強作用，又能起到VEGF抑制劑對髓源性抑制細胞和調節性T細胞的免疫抑制作用。基于單細胞RNA測序證實，VEGF是逆轉免疫抑制微環境的關鍵“樞紐”。
1.1 阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗一線治療不可切除的HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（IMbrave150）
先期GO30140研究[10]評估了阿替利珠單抗在晚期HCC患者中的作用。該項國際Ⅰb期試驗含5個隊列，其中隊列A和隊列F靶向晚期HCC患者，隊列A的患者接受阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（簡稱“聯合方案”）治療，隊列F的患者按1∶1被隨機分配后分別接受阿替利珠單抗單藥治療和聯合方案治療，結果顯示，在隊列A中聯合方案治療患者的緩解率達到了36%，在隊列F中聯合方案治療患者與阿替利珠單抗單藥治療患者的中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）分別為5.6個月和3.4個月。基于此，IMbrave150 Ⅲ期臨床研究隨之展開。
自2018年3月至2019年1月，IMbrave150 Ⅲ期研究[11]共納入來自17個國家111個地區的501例既往未接受過全身治療的局部晚期HCC患者，入組患者的美國東部腫瘤協作組體能狀態（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）評分為0~1分，Child-Pugh A級，且血液系統和其他臟器功能相對良好；其中194例患者來自中國，中國患者相比全球患者基線情況更復雜，具有更多的預后不良因素，如更年輕、更高比例的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、大血管侵犯或肝外轉移、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≥400 μg/L等。入組患者以2∶1的比例隨機分配后分別接受聯合方案治療（n=336）和索拉非尼單藥治療（n=165）。以有無大血管侵犯或肝外轉移、ECOG PS評分、基線AFP（<400 μg/L比≥400 μg/L）及地理區域（亞洲除日本外其他地區）為隨機分層因素。該研究原始設置的主要終點是總生存期（overall survival，OS）和客觀緩解率（objective response rate，ORR），在試驗過程中發現有效率隨著樣本量擴大而降低[10]，故將終點更改為OS和PFS。最終，IMbrave150 Ⅲ期研究2個主要研究終點（OS和PFS）在不同方案治療間比較差異均有統計學意義，即與索拉非尼單藥治療相比，聯合方案治療患者死亡風險降低 ［風險比（hazard ratio，HR）=0.58，95%置信區間（confidence interval，CI）為（0.42，0.79），P=0.000 6］，同時使得疾病惡化或死亡風險降低［HR=0.59，95%CI（0.47，0.76），P<0.000 1］。根據實體腫瘤療效評價標準1.1版（response evaluation criteria in solid tumors version 1.1，RECIST v1.1），聯合方案治療患者的ORR為27%、完全緩解率為6%，而索拉非尼單藥治療患者的ORR為12%（P＜0.001）；根據 HCC的改良RECIST（modified RECIST，mRECIST），聯合方案治療患者的ORR幾乎為索拉非尼單藥治療患者的3倍，二者分別為33%和13%（P＜0.001）。從OS和PFS的亞組分析數據可以看到，聯合方案治療在亞洲（除日本）、巴塞羅那臨床肝癌分期B期、HBV感染、大血管侵犯或肝外轉移等患者中的療效較索拉非尼單藥治療更佳，明顯改善患者的生活質量；而且前者安全性相對較好，未發現新的安全性問題；此外，聯合方案與索拉非尼單藥方案治療患者的中位至生活質量惡化時間分別為11.2個月和3.6個月，這亦是本研究更有意義的一個突破點。
1.2 信迪利單抗聯合貝伐珠單抗生物類似藥對比索拉非尼一線治療不可切除HCC或轉移性肝癌的Ⅲ期研究（ORIENT-32）
我國研究者牽頭的ORIENT-32研究[12]觀察了信迪利單抗（PD-1單抗）聯合貝伐珠單抗生物類似藥（簡稱“聯合方案”）在HCC中的療效和安全性。該研究全部納入中國患者，94.5%的患者為HBV相關HCC。相較于國外患者，我國的HCC患者相對年輕，體能狀態較差，肝外轉移發生率更高，AFP水平更高，既往接受的局部治療更多；該研究還納入了少量Child-Pugh B級患者。納入的571例初治不可切除HCC或轉移性肝癌患者以2∶1隨機分組后分別接受聯合方案和索拉非尼單藥方案治療，直至疾病進展或出現不可接受的毒性，研究設置了OS和PFS雙終點。結果表明，聯合方案治療的療效終點均顯著優于索拉非尼單藥方案，前者的中位OS未達到，而后者為10.4個月（HR=0.57，P<0.000 1），且二者的中位PFS分別為4.6個月和2.8個月（HR=0.56，P<0.000 1）；AFP＜400 μg/L亞組中OS、PFS均有獲益，且PFS獲益更加明顯；Child-Pugh B級亞組OS、PFS均有獲益，但Child-Pugh B級樣本量很小（4%）；安全性方面，聯合方案治療患者中3~4級治療相關不良反應發生率與索拉非尼單藥方案治療類似。
1.3 2項ICI聯合大分子VEGF單抗Ⅲ期臨床研究的小結
上述2項Ⅲ期臨床研究均涉及抗血管生成作用，需要警惕出血相關不良反應。聯合用藥方案在合并門靜脈高壓或其他出血風險的HCC患者中應用需謹慎，必要時需在包含消化內科醫師的多學科協作團隊模式下指導用藥；聯合用藥方案應用于圍術期時亦需注意，如貝伐珠單抗的半衰期大約為20 d，若應用于圍術期，一般要求間隔2個半衰期，術前一般間隔4~6周，術后至少間隔4周；此外，相對于小分子靶向藥物，大分子貝伐珠單抗的價格更貴，人群可及性有待關注。總體而言，ICI聯合大分子VEGF單抗的這2項研究均取得了顯著的OS和PFS獲益，且安全性較好，奠定了ICI與大分子VEGF單抗聯合用于HCC的一線治療地位。
2 ICI聯合小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）
索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼等諸多小分子TKI類藥物靶向抑制HCC發生及發展涉及多條通路和分子變異，包括：大鼠肉瘤病毒/快速加速性纖維肉瘤/絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、VEGF、c-Met、組蛋白去乙酰化酶等[13]。ICI與小分子TKI的聯合可以逆轉VEGF介導的樹突狀細胞成熟的抑制、促進T細胞的有效啟動和活化，抗VEGF使腫瘤脈管系統正常化，促進T細胞有效浸潤腫瘤，抑制髓源性抑制細胞、調節性T細胞和腫瘤相關巨噬細胞的活性，導致免疫抑制微環境重塑為免疫刺激微環境，PD-1/PD-L1抗體增強T細胞攻擊腫瘤細胞的能力，這為聯合方案臨床研究的開展奠定了基礎。
2.1 阿替利珠單抗聯合卡博替尼對比索拉非尼治療晚期HCC多中心、開放、隨機、Ⅲ期研究（COSMIC-312）
COSMIC-312研究[14]是第1項Ⅲ期臨床研究探索ICI聯合TKI治療，共納入837例患者，按2∶1∶1的比例隨機分配至卡博替尼減量（40 mg）聯合阿替利珠單抗治療（簡稱“聯合方案”，n=432）、索拉非尼單藥治療（n=217）或卡博替尼60 mg單藥治療（n=188）。分層因素為病因（HBV、丙型肝炎病毒和其他）、地區（亞洲和其他地區）、是否存在肝外疾病或大血管侵犯等。研究采用雙主要終點，由盲態獨立審查委員會根據RECIST v1.1評估聯合方案對比索拉非尼單藥治療的前372例患者的PFS（意向治療人群），以及聯合方案對比索拉非尼單藥治療患者的OS（意向治療人群）。次要終點是意向治療人群中卡博替尼60 mg單藥治療患者與索拉非尼單藥治療患者的PFS。結果顯示，卡博替尼60 mg單藥治療相比于索拉非尼單藥治療患者的PFS顯著獲益 ［5.8個月比4.3個月，HR=0.71，99%CI（0.51，1.01），P=0.011］，聯合方案相比于索拉非尼單藥治療患者的PFS也顯著獲益 ［6.8個月比4.2個月，HR=0.63，99%CI（0.44，0.91），P=0.0012]，但聯合方案治療患者的OS較索拉非尼單藥治療卻無明顯獲益（15.4個月比15.5個月）。
該研究中的PFS獲益未能轉換為OS的延長，PFS是否可以作為OS普遍有效的替代終點仍存疑。在該研究中，OS未能明顯獲益不能完全歸因于后續治療，因為聯合方案治療患者中僅20%接受了后續治療，索拉非尼單藥治療患者中有37%接受了后續治療。缺乏二線治療是多因素造成的，其中的原因還需要進一步探索，包括肝功能失代償的影響。
卡博替尼具有TKI（如VEGF受體2、c-Met、AXL和RET）的抑制特性，作用靶點相對較廣。Ⅲ期臨床試驗CELESTIAL[15]發現，卡博替尼用于索拉非尼經治進展的HCC患者具有生存獲益，以此獲得二線治療的適應證。但在COSMIC-312研究中，聯合方案的有效率僅為11%，與卡博替尼單藥治療的有效率（6.4%）相比似乎無協同效應。盡管與其他隨機對照試驗[16-17]相比，聯合方案治療患者的疾病控制率達到78%，但聯合方案治療患者的中位緩解持續時間（10.6個月）甚至低于卡博替尼（15.1個月），這使得聯合用藥機制存在不確定性。追溯文獻，似乎也缺乏相應的前期基礎研究和臨床試驗。
2.2 卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼對比索拉非尼一線治療不可根治的HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（SHR-1210-Ⅲ-310）
既往晚期HCC二線的臨床研究對卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼（簡稱“聯合方案”）進行了嘗試，聯合方案治療的療效優于此兩藥單用[18-19]。經劑量爬坡臨床研究[18]探索，確定聯合方案治療時阿帕替尼劑量為250 mg。基于此，開展了SHR-1210-Ⅲ-310研究[16]，覆蓋了全球13個國家和地區的95家研究中心，共納入543例既往未接受過任何系統治療的晚期HCC患者。入組患者按照1∶1比例分組后分別接受聯合方案和索拉非尼單藥方案治療。值得注意的是，雖為全球研究，但最終入組的亞洲患者占比高達83%。結果顯示，與索拉非尼單藥方案相比，聯合方案治療患者的PFS和OS顯著延長。中位隨訪時間7.8個月時，聯合方案和索拉非尼單藥方案治療患者的中位PFS分別為5.6個月和3.7個月（HR=0.52，P＜0.000 1）；中位隨訪14.5個月時，聯合方案和索拉非尼單藥方案治療患者的中位OS分別為22.1個月和15.2個月（HR=0.62，P＜0.000 1）。聯合方案治療患者的ORR、疾病控制率和緩解持續時間亦優于索拉非尼單藥方案。
2.3 帕博利珠單抗聯合侖伐替尼對比侖伐替尼一線治療晚期HCC隨機、多中心、Ⅲ期研究（LEAP-002）
2020年公布的一項帕博利珠單抗聯合侖伐替尼方案（簡稱“聯合方案”）一線治療不可切除HCC的Ⅰb期研究結果可觀[20]。但后續的Ⅲ期臨床試驗（LEAP-002）[17]結果顯示，聯合方案同侖伐替尼單藥方案相比，中位OS及中位PFS未達到預設主要研究終點。LEAP-002研究是一項隨機、對照、雙盲的大型Ⅲ期研究，該研究中共納入了794例未經系統治療的HCC患者，按1∶1比例分組后分別接受聯合方案和侖伐替尼單藥方案治療。研究采取雙終點設計，一個主要終點為最終分析時的OS，另一個主要終點為首次中期分析時PFS。聯合方案和侖伐替尼單藥方案的中位OS分別為21.1個月和19.0個月 ［HR=0.84，95%CI（0.708，0.997），P=0.022 7］。由于該研究中采用OS和PFS雙終點，PFS檢驗消耗掉部分α效能，OS實際取得的P值（0.022）略大于預設的P值（0.018 5），未達到優效性統計學差異；PFS的情況同樣令人遺憾，首次中期分析時的PFS改善亦未達到預設的優效性統計學差異，聯合方案和侖伐替尼單藥方案的中位PFS分別為8.2個月和8.0個月 ［HR=0.867，95%CI（0.734，1.024），P=0.046 6），而預設的首次中期分析時PFS的P值是0.002。
LEAP-002研究嚴格控制總Ⅰ類錯誤保持在預設水平上，統計學層面上科學嚴謹，因此并不能將失利原因歸因為采用了雙終點、設置中期分析的設計。預設HR和實際HR差距較大，LEAP-002研究激進的療效假設可能是導致遺憾結果的主要原因之一。從LEAP-002研究結果來看，單藥方案治療患者的中位OS達到19個月，表現超出預期，推斷可能與入組患者腫瘤負荷小、分期早及體力狀況好有關。LEAP-002研究中入選患者需進行食管胃十二指腸鏡檢查，并排除合并VP4（日本肝細胞癌研究會根據侵犯門靜脈不同部位分型的第4型即VP4）門靜脈癌栓等預后可能較差的人群。是否是因納入整體狀況更好的人群使得LEAP-002研究無法比較出療效差異？
2.4 3項ICI聯合小分子TKI的Ⅲ期臨床研究的小結
通過橫向對比COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310這3項ICI聯合小分子TKI的Ⅲ期臨床研究發現以下幾點差異：① 患者群體的差異應該是最大的影響因素。COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310研究中HBV感染患者的比例分別為30%、31%、83%，亞洲患者占比分別為29%、49%、77%；另外，LEAP-002研究排除了合并VP4型門靜脈癌栓的HCC患者，使整體患者的腫瘤負荷及體能狀況會更好。目前的研究一致發現，肝炎病毒感染相關HCC較非肝炎病毒感染的HCC更有可能從免疫治療中獲益，特別是HBV感染患者，LEAP-002和COSMIC-312研究較SHR-1210-Ⅲ-310研究中納入的HBV相關HCC和亞洲人群的比例較低。② 在COSMIC-312和SHR-1210-Ⅲ-310研究中均將索拉非尼作為對照，而LEAP-002研究則選擇了比較強的對手——將侖伐替尼作為對照。侖伐替尼的歷史數據表明，侖伐替尼治療獲得的ORR明顯高于索拉非尼。③ LEAP-002研究是雙盲設計和開放性研究，一定程度上影響了研究結果。
3 總結
當前的研究方案為后續研究的開展積累了寶貴經驗，也衍生出一些值得深思的問題。① 入組患者基線特征的差異值得關注。HCC異質性較強，組內患者的肝臟疾病背景密切影響著疾病的發生、發展及治療應答。因此，不同疾病背景的患者所形成的地域差異等也需要納入研究的考量范圍。② 由于對照組的選擇差異，因此在判讀陰性結果時需要謹慎。③ 在重視臨床研究設計的同時，也需要在臨床研究前的基礎研究部分加強探索，比如就靶免聯合治療來看，不同TKI藥物的靶點不盡相同，其作用機制、半抑制濃度、不良反應等方面均有差異；同理，ICI如不同PD-1單抗的抗體結構、親和力、半衰期等也存在差異，如何找到最優的靶免聯合治療方案可能還需要更深入的臨床前研究，先期確證充分的基礎研究與后期嚴謹全面的臨床研究將促進HCC靶免聯合治療領域取得新的突破。總之，從目前研究來看，ICI聯合大分子VEGF單抗是HCC一線治療的金標準，而ICI與小分子TKI的聯合治療并不具備普適性，臨床應用上需遵循最新的循證醫學證據。設計臨床研究時，需充分考慮藥物的作用機制、作用靶點、藥理特性，同時結合基礎研究，科學、慎重地制定臨床試驗方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李秋負責提出研究選題，設計論文框架，修訂并終審論文，指導性支持；劉千琳調研整理文獻并起草論文。