引用本文： 魏波, 吳浩, 張靜漪, 謝小龍, 向波, 李可為. 經皮經肝門靜脈成形成功治療兒童特發性門靜脈海綿樣變. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 397-402. doi: 10.7507/1007-9424.202302050 復制
門靜脈海綿樣變常見于肝外門靜脈梗阻患者，主要表現為門靜脈周圍大量側支循環形成和梗阻近端門靜脈系統高壓。患者通常伴有顯著的脾大和脾功能亢進。隨著疾病進展，部分患者逐漸出現難治性膽管病變，以及反復發作的致命性上消化道出血[1]。門靜脈海綿樣變的病因包括肝硬化、感染、腫瘤、創傷、上腹部手術、凝血功能異常導致門靜脈血栓形成、先天性門靜脈發育異常等。據文獻[2]報道，成人門靜脈海綿樣變多為繼發性，而兒童多為先天性畸形導致。
兒童門靜脈海綿樣變臨床中比較少見。隨著近年來對該疾病認識的深入以及影像學檢查的普及，越來越多的病例得到確診。由于尚無大宗病例的研究，兒童門靜脈海綿樣變的治療方案選擇主要取決于相應地區的醫療條件和經治醫生的治療經驗。目前兒童門靜脈海綿樣變的治療包括主要針對上消化道出血的藥物治療、內鏡保守治療和各種類型的斷流和分流手術，以及針對膽管病變的各種內鏡操作和膽道手術。但上述治療方式均有一定局限性，難以阻止或逆轉病情進展，因此當疾病進入到終末期時，患者可能需要行肝移植，甚至多器官聯合移植以挽救生命。
近期，四川大學華西醫院（簡稱“我院”）采用多科學協作團隊（multidisciplinary team，MDT）合作方式，通過介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形治療兒童特發性門靜脈海綿樣變1例，成功解決患兒的肝外門靜脈梗阻。該術式是目前最符合生理的解決方案，有望改變目前醫學界對該疾病的認識，成為兒童門靜脈海綿樣變的首選治療方案。現對該新技術報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患兒，女，6+ 歲，反復黑便5+ 年來我院就診。患兒既往有新生兒期腹腔感染史，治療經過不詳。2個月齡時曾行膽總管囊腫切除和膽腸吻合術。1+ 歲開始反復出現黑便，于外院多家醫院行胃鏡發現食管-胃重度靜脈曲張，診斷為門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血。先后行藥物治療和內鏡治療，以及保留脾臟的門奇斷流術，仍反復出現上消化道出血。由于長期貧血，生長發育較同齡兒童稍滯后，體質量19.5 kg，身高120 cm。
1.2 術前實驗室檢查
患者入院后術前常規實驗室檢查結果見表1。術前肝功能正常，輕度貧血。術前特殊檢查：蛋白C活性為84.4%（參考值70%～140%），蛋白S活性為68.8%（參考值60%～130%），抗凝血酶Ⅲ為92.4%（參考值75%～125%）。Child-Turcotte-Pugh評分5分。
表1
特發性門靜脈海綿樣變患兒介入治療前后的實驗室檢查資料
1.3 術前影像學及內鏡檢查
入院后腹部增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和血管三維重建提示：門靜脈主干閉鎖、門靜脈海綿樣變、側支循環開放、食管胃底靜脈曲張（圖1a和1b）。超聲檢查提示：肝臟硬度值4.3 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈重度曲張、1型胃食管靜脈曲張，見圖1c和1d。
圖1
術前CT及內鏡評估結果、手術操作，以及術后第9個月時CT和內鏡隨訪結果
a：術前CT斷層圖像顯示門靜脈主干閉塞，肝門部海綿樣變；b：術前CT三維血管重建門靜脈主干未顯示，側支循環形成，肝門部海綿樣變；c和d：胃鏡顯示食管靜脈重度曲張（c）和胃靜脈曲張（d）；e：超聲引導下經皮經肝穿刺肝內門靜脈右前支（白箭頭）；f：導絲穿過閉塞門靜脈主干后將導管送入脾靜脈造影，見門靜脈主干全程閉塞（白箭），食管靜脈曲張（黑箭），門靜脈海綿樣變（白箭頭）；g：經皮球囊擴張閉塞門靜脈（白箭）；h：球囊擴張門靜脈及鳥巢彈簧圈栓塞曲張靜脈后再次造影，見門靜脈血流通暢（白箭），曲張靜脈未再顯影（黑箭），海綿樣變消失，肝內門靜脈分支顯影清楚（白箭頭）；i和j：術后第9個月時CT斷層和CT三維血管重建顯示門靜脈主干及分支通暢，側支循環消失；k和l：術后第9個月時胃鏡未見食管靜脈曲張和胃靜脈曲張
1.4 術前MDT診療評估
術前經小兒外科、消化內科及超聲科討論后認為，患兒肝外門靜脈主干閉鎖（1型[3]），門靜脈左右分支通暢，但管徑較正常同齡兒童明顯變細（約3 mm），考慮血流灌注不足導致。門靜脈主干閉塞段自脾靜脈和腸系膜上靜脈及其交匯處延續至肝門處。根據過去經驗，首選符合生理的治療方式有Meso-Rex分流和肝移植。由于兩者都是開腹手術，且均存在一定的手術風險和并發癥，團隊決定先嘗試介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形，術中再根據門靜脈主干擴張的結果決定是否安置支架。考慮到如果介入手術失敗后會行Meso-Rex分流手術，以及疾病進展到終末期不得不做肝移植，本次術中擬在超聲引導下精準經皮經肝穿刺門靜脈右前支或右后支，避免穿刺左側門靜脈分支。術中如果需要安置支架，應當保留脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處的門靜脈主干。
2 主要手術步驟
經皮經肝穿刺介入下門靜脈球囊擴張成形操作如圖1e～1h所示。全身麻醉后，患者取仰臥位，超聲引導下以19G同軸針經皮經肝穿刺肝內門靜脈右前支。置入6Fr導管鞘，送入導管造影顯示肝內門靜脈分支及門靜脈閉塞段的近心端。送入親水導絲（Terumo，Tokyo，Japan）和單彎導管（VER135°，Terumo，Japan），以單彎導管做支撐及導向，將導絲穿過閉塞段門靜脈，分別進入腸系膜上靜脈和脾靜脈造影，確認門靜脈閉塞范圍。造影見門靜脈主干未顯影，腸系膜上靜脈大量向肝側支循環形成，于肝門處形成紊亂血管叢，胃左靜脈增粗迂曲，食管曲張靜脈形成。測腸系膜上靜脈-肝內門靜脈壓力梯度為8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以6 mm×60 mm和8 mm×60 mm的球囊導管（PowerFlex，Codis，USA）逐級擴張閉塞段門靜脈，并栓塞曲張靜脈。再次造影顯示門靜脈主干通暢，門靜脈管壁未出現彈性回縮，肝內門靜脈分支顯影清楚，曲張靜脈未再顯影。再次測腸系膜上靜脈-肝內門靜脈壓力梯度為2 mmHg。以明膠海綿條封閉肝實質穿刺道，穿刺點壓迫止血30 min。手術總時間為1.5 h，術中出血約1 mL。
3 術后過程
術后給予肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時間在60～80 s，口服華法林重疊3 d后于術后第7天改為華法林單藥抗凝至術后6個月，維持國際標準化比值在1.5～2.5。術后第1、3、7天時監測肝功能指標提示：丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶輕度升高（表1），行彩色多普勒超聲密切觀察門靜脈系統情況，均提示門靜脈主干形態正常，血流通暢。術后觀察1周無手術相關并發癥，遂予出院。目前已隨訪9個月，術后第1、3、6、9個月復查腹部彩色多普勒超聲或增強CT，見門靜脈主干保持通暢，未見門靜脈系統血栓形成（圖1i和1j）。術后第9個月時復查胃鏡未見食管靜脈曲張和胃靜脈曲張（圖1k和1l）。目前對患兒繼續隨訪中。
4 討論
本例患兒在新生兒期曾發生過腹腔感染，是否有臍靜脈穿刺或感染已經無法追溯。雖然2個月齡時曾有過膽總管囊腫手術史，但手術過程和術后康復過程順利，無門靜脈損傷、圍手術期感染等情況，且術后1年才出現門靜脈高壓和上消化道出血的表現。因此，該例患兒門靜脈海綿樣的病因尚無法確定，考慮為特發性門靜脈海綿樣變。
既往對于此種兒童門靜脈海綿樣變的首選治療方式為Meso-Rex分流。Meso-Rex分流術是由de Ville de Goyet等[4]首次報道，即腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流治療肝移植術后發生的門靜脈海綿樣變。此后，Meso-Rex分流術逐漸得到推廣。Meso-Rex分流術的經典方式為自體頸內靜脈移植搭橋，將腸系膜上靜脈的血流分流到門靜脈左支遠端，即Rex隱窩內的門靜脈左支部分（左支囊部）；該手術方式重建了門靜脈的血流灌注，保留了符合生理需要的門靜脈入肝血流，避免了門腔分流術后遠期并發癥。目前，Meso-Rex分流術式主要應用于兒童患者[5]。有研究者[6]將Meso-Rex分流術用于肝外門靜脈阻塞患兒后，異常的肝臟代謝功能得到糾正，可以減輕C蛋白、S蛋白和抗凝血酶Ⅲ的缺乏，從而改善凝血功能；除此之外，還有研究[7-12]的隨訪資料顯示，該手術可以有效降低門靜脈壓力，減輕肝臟由于血流灌注不足導致的器官萎縮，改善認知和生長發育滯后。Meso-Rex分流曾一度被認為是唯一符合生理的手術方式和唯一的治愈性手術方式[13]。但是該分流方式的成功依賴于Rex隱窩是否充分顯露，以及門靜脈左支是否通暢，但是約13.6%的門靜脈海綿樣變患兒沒有通暢的門靜脈左支[9]。針對這部分經典手術方案無法治療的患兒，有學者進行了技術上的改良，比如Li等[14]創新的門靜脈右支分流。除此之外，在技術上的探索還包括使用各種人工血管、腸系膜下靜脈、冠狀靜脈、大隱靜脈、股靜脈、回腸靜脈、空腸靜脈等作為橋接血管，以及自體移植再通的臍靜脈聯合術中支架植入等方案[14-15]。然而，目前Meso-Rex分流或其改進術式的長期預后仍然存在橋血管閉鎖和再次出血的風險，這可能與手術固有的局限性有關，如這種分流方案存在相對分流量不足（作為Meso-Rex分流后充當入肝血管的門靜脈左支管徑相對不足，各種類型的橋血管管徑也有一定程度的局限，因此繼發性巨脾導致的門靜脈系統高灌注狀態很難徹底解決），遠期分流血管在兒童生長發育過程中可能會發生扭曲、成角等情況。
除了Meso-Rex分流，臨床上還存在其他預防出血的手術方案。門奇斷流術主要用于一些無法分流的患者或者合并肝硬化的門靜脈海綿樣變患者。由于其較高的再出血率和較低的5年生存率，因此在不合并肝硬化的門靜脈海綿樣變的患者中，該手術方案不應該被首先考慮[16]。非選擇性分流方案如門腔分流、腸腔分流、端-端脾腎分流、近端脾腎分流，以及在這些基礎上的各種改良手術方案，雖然曾一度被廣泛運用，但是都無法解決手術后的肝臟缺血、神經系統癥狀等問題[9, 17]。相對非選擇性分流方案，遠端脾腎分流（如經典的Warren分流）可以保留部分門靜脈系統灌注，一定程度上減少了術后肝性腦病的發生。但不可忽視的是，Warren分流仍然存在肝臟血流灌注不足的特點[8, 18]。上述這些手術方式均存在不符合生理解剖的先天不足，同時門靜脈海綿樣變患兒絕大多數都沒有肝硬化，因此應用受到限制。
本研究報道的介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形的方式最早見于1989年和1991年的文獻中，實施對象均為肝移植術后患者[19-20]。這種介入手術方式通過肝內門靜脈系統逆向尋找并打通閉鎖的門靜脈主干，經過球囊擴張，使門靜脈主干恢復原貌，然后根據情況決定是否在門靜脈主干植入支架和栓塞主要側支循環。這種方案較好地恢復了門靜脈主干形態，保留了脾胃區和腸系膜區的門靜脈系統灌注量，有效降低原閉鎖部位上游的門靜脈系統壓力，是目前為止最符合生理的解決方案。筆者團隊在2022年報道了迄今為止最大宗的成人病例，共25例（86.2%）非肝硬化門靜脈海綿樣變的患者嘗試通過介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形成功，通過（35.3±21.1）個月的隨訪，僅1例發生支架堵塞并發生再出血[21]。最近的主要針對成人門靜脈高壓的《Baveno Ⅶ——門靜脈高壓癥的新共識》[22]也將介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形列為門靜脈海綿樣變的治療推薦方式。但由于該介入方式在技術上存在難度，目前僅極少數中心可以開展。希望更多的肝膽同行和介入同行能夠攜手將這項技術推廣，從而使更多患者獲益。此外，雖然文獻[23-25]中也有報道經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）治療門靜脈海綿樣變，但其本質仍然是一種門腔分流，并非符合生理的解決方案。因此在有技術條件的地區，TIPS不應該作為首先考慮的方案。
兒童患者由于血管更細，大多數門靜脈主干閉鎖的時間較長，超聲引導下穿刺以及門靜脈內導管導絲操作空間有限，因此行血管成形的技術難度較成人更大。查閱文獻，截至目前，尚無兒童特發性門靜脈海綿樣變通過介入下門靜脈成形成功的案例報道。由于肝內門靜脈受曲張側支循環的壓迫以及肝內門靜脈系統灌注不足的影響，肝內門靜脈在術前CT圖像中顯影較差，因此需要追加超聲進行仔細尋找，并與肝內側支靜脈相鑒別。如果術中超聲辨識也有困難，筆者團隊對這種疑難患者創新進行經頸靜脈行肝靜脈-門靜脈逆行造影導航，可以清楚顯示肝內門靜脈系統，并且不受肝內紊亂的側支血管干擾。雖然經其他一些途徑，包括經皮經脾、經再通的臍靜脈以及開腹聯合經回結腸血管的雜交手術途徑[26-27]，都可以探索門靜脈系統，但是相對而言，經皮經肝的操作最安全可靠，筆者推薦作為首選。需要注意的是，本手術方案應當盡量避免經門靜脈左支途徑，這主要是考慮到一旦手術失敗，Meso-Rex分流將作為補救方案，而門靜脈左支如果發生血管損傷將影響Meso-Rex分流的順利實施；另外，若門靜脈成形成功后需安置支架，腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部位也應當盡量保留，為以后可能需要做肝移植時留足血管吻合的空間；手術中如果發現粗大的自發性脾腎分流或其他門體側支循環，建議進行栓塞治療，從而減少術后“門靜脈盜血”現象，提高肝臟灌注，改善門靜脈通暢率。對于手術時機的選擇，筆者認為應該在門靜脈主干閉鎖和門靜脈海綿樣變的早期進行，此時血管條件相對較好，側支循環和門靜脈系統高壓的相關并發癥較少（如治療棘手的門靜脈高壓膽道病變，慢性貧血，脾功能亢進），對患兒生長發育的影響較小，手術成功率和手術效果相對較好。
總之，基于本例患兒的資料，在有技術條件的中心，多學科聯合介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形可以作為特發性門靜脈海綿樣變的有效治療方案。但是，因無大宗病例治療經驗，該介入術式還無法替代傳統的Meso-Rex分流和肝移植。后期還需要更多病例的積累和更長的隨訪時間進一步評估這種治療方案的技術成功率、安全性和遠期療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏波和吳浩完成介入手術操作；張靜漪完成超聲引導下穿刺；魏波、吳浩、李可為及向波共同規劃手術方案；魏波和謝小龍負責臨床資料收集和論文撰寫；李可為負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審核批準 ［批文編號：2021年審（638）號］。
門靜脈海綿樣變常見于肝外門靜脈梗阻患者，主要表現為門靜脈周圍大量側支循環形成和梗阻近端門靜脈系統高壓。患者通常伴有顯著的脾大和脾功能亢進。隨著疾病進展，部分患者逐漸出現難治性膽管病變，以及反復發作的致命性上消化道出血[1]。門靜脈海綿樣變的病因包括肝硬化、感染、腫瘤、創傷、上腹部手術、凝血功能異常導致門靜脈血栓形成、先天性門靜脈發育異常等。據文獻[2]報道，成人門靜脈海綿樣變多為繼發性，而兒童多為先天性畸形導致。
兒童門靜脈海綿樣變臨床中比較少見。隨著近年來對該疾病認識的深入以及影像學檢查的普及，越來越多的病例得到確診。由于尚無大宗病例的研究，兒童門靜脈海綿樣變的治療方案選擇主要取決于相應地區的醫療條件和經治醫生的治療經驗。目前兒童門靜脈海綿樣變的治療包括主要針對上消化道出血的藥物治療、內鏡保守治療和各種類型的斷流和分流手術，以及針對膽管病變的各種內鏡操作和膽道手術。但上述治療方式均有一定局限性，難以阻止或逆轉病情進展，因此當疾病進入到終末期時，患者可能需要行肝移植，甚至多器官聯合移植以挽救生命。
近期，四川大學華西醫院（簡稱“我院”）采用多科學協作團隊（multidisciplinary team，MDT）合作方式，通過介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形治療兒童特發性門靜脈海綿樣變1例，成功解決患兒的肝外門靜脈梗阻。該術式是目前最符合生理的解決方案，有望改變目前醫學界對該疾病的認識，成為兒童門靜脈海綿樣變的首選治療方案。現對該新技術報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患兒，女，6+ 歲，反復黑便5+ 年來我院就診。患兒既往有新生兒期腹腔感染史，治療經過不詳。2個月齡時曾行膽總管囊腫切除和膽腸吻合術。1+ 歲開始反復出現黑便，于外院多家醫院行胃鏡發現食管-胃重度靜脈曲張，診斷為門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血。先后行藥物治療和內鏡治療，以及保留脾臟的門奇斷流術，仍反復出現上消化道出血。由于長期貧血，生長發育較同齡兒童稍滯后，體質量19.5 kg，身高120 cm。
1.2 術前實驗室檢查
患者入院后術前常規實驗室檢查結果見表1。術前肝功能正常，輕度貧血。術前特殊檢查：蛋白C活性為84.4%（參考值70%～140%），蛋白S活性為68.8%（參考值60%～130%），抗凝血酶Ⅲ為92.4%（參考值75%～125%）。Child-Turcotte-Pugh評分5分。
表1
特發性門靜脈海綿樣變患兒介入治療前后的實驗室檢查資料
1.3 術前影像學及內鏡檢查
入院后腹部增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和血管三維重建提示：門靜脈主干閉鎖、門靜脈海綿樣變、側支循環開放、食管胃底靜脈曲張（圖1a和1b）。超聲檢查提示：肝臟硬度值4.3 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈重度曲張、1型胃食管靜脈曲張，見圖1c和1d。
圖1
術前CT及內鏡評估結果、手術操作，以及術后第9個月時CT和內鏡隨訪結果
a：術前CT斷層圖像顯示門靜脈主干閉塞，肝門部海綿樣變；b：術前CT三維血管重建門靜脈主干未顯示，側支循環形成，肝門部海綿樣變；c和d：胃鏡顯示食管靜脈重度曲張（c）和胃靜脈曲張（d）；e：超聲引導下經皮經肝穿刺肝內門靜脈右前支（白箭頭）；f：導絲穿過閉塞門靜脈主干后將導管送入脾靜脈造影，見門靜脈主干全程閉塞（白箭），食管靜脈曲張（黑箭），門靜脈海綿樣變（白箭頭）；g：經皮球囊擴張閉塞門靜脈（白箭）；h：球囊擴張門靜脈及鳥巢彈簧圈栓塞曲張靜脈后再次造影，見門靜脈血流通暢（白箭），曲張靜脈未再顯影（黑箭），海綿樣變消失，肝內門靜脈分支顯影清楚（白箭頭）；i和j：術后第9個月時CT斷層和CT三維血管重建顯示門靜脈主干及分支通暢，側支循環消失；k和l：術后第9個月時胃鏡未見食管靜脈曲張和胃靜脈曲張
1.4 術前MDT診療評估
術前經小兒外科、消化內科及超聲科討論后認為，患兒肝外門靜脈主干閉鎖（1型[3]），門靜脈左右分支通暢，但管徑較正常同齡兒童明顯變細（約3 mm），考慮血流灌注不足導致。門靜脈主干閉塞段自脾靜脈和腸系膜上靜脈及其交匯處延續至肝門處。根據過去經驗，首選符合生理的治療方式有Meso-Rex分流和肝移植。由于兩者都是開腹手術，且均存在一定的手術風險和并發癥，團隊決定先嘗試介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形，術中再根據門靜脈主干擴張的結果決定是否安置支架。考慮到如果介入手術失敗后會行Meso-Rex分流手術，以及疾病進展到終末期不得不做肝移植，本次術中擬在超聲引導下精準經皮經肝穿刺門靜脈右前支或右后支，避免穿刺左側門靜脈分支。術中如果需要安置支架，應當保留脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處的門靜脈主干。
2 主要手術步驟
經皮經肝穿刺介入下門靜脈球囊擴張成形操作如圖1e～1h所示。全身麻醉后，患者取仰臥位，超聲引導下以19G同軸針經皮經肝穿刺肝內門靜脈右前支。置入6Fr導管鞘，送入導管造影顯示肝內門靜脈分支及門靜脈閉塞段的近心端。送入親水導絲（Terumo，Tokyo，Japan）和單彎導管（VER135°，Terumo，Japan），以單彎導管做支撐及導向，將導絲穿過閉塞段門靜脈，分別進入腸系膜上靜脈和脾靜脈造影，確認門靜脈閉塞范圍。造影見門靜脈主干未顯影，腸系膜上靜脈大量向肝側支循環形成，于肝門處形成紊亂血管叢，胃左靜脈增粗迂曲，食管曲張靜脈形成。測腸系膜上靜脈-肝內門靜脈壓力梯度為8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以6 mm×60 mm和8 mm×60 mm的球囊導管（PowerFlex，Codis，USA）逐級擴張閉塞段門靜脈，并栓塞曲張靜脈。再次造影顯示門靜脈主干通暢，門靜脈管壁未出現彈性回縮，肝內門靜脈分支顯影清楚，曲張靜脈未再顯影。再次測腸系膜上靜脈-肝內門靜脈壓力梯度為2 mmHg。以明膠海綿條封閉肝實質穿刺道，穿刺點壓迫止血30 min。手術總時間為1.5 h，術中出血約1 mL。
3 術后過程
術后給予肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時間在60～80 s，口服華法林重疊3 d后于術后第7天改為華法林單藥抗凝至術后6個月，維持國際標準化比值在1.5～2.5。術后第1、3、7天時監測肝功能指標提示：丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶輕度升高（表1），行彩色多普勒超聲密切觀察門靜脈系統情況，均提示門靜脈主干形態正常，血流通暢。術后觀察1周無手術相關并發癥，遂予出院。目前已隨訪9個月，術后第1、3、6、9個月復查腹部彩色多普勒超聲或增強CT，見門靜脈主干保持通暢，未見門靜脈系統血栓形成（圖1i和1j）。術后第9個月時復查胃鏡未見食管靜脈曲張和胃靜脈曲張（圖1k和1l）。目前對患兒繼續隨訪中。
4 討論
本例患兒在新生兒期曾發生過腹腔感染，是否有臍靜脈穿刺或感染已經無法追溯。雖然2個月齡時曾有過膽總管囊腫手術史，但手術過程和術后康復過程順利，無門靜脈損傷、圍手術期感染等情況，且術后1年才出現門靜脈高壓和上消化道出血的表現。因此，該例患兒門靜脈海綿樣的病因尚無法確定，考慮為特發性門靜脈海綿樣變。
既往對于此種兒童門靜脈海綿樣變的首選治療方式為Meso-Rex分流。Meso-Rex分流術是由de Ville de Goyet等[4]首次報道，即腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流治療肝移植術后發生的門靜脈海綿樣變。此后，Meso-Rex分流術逐漸得到推廣。Meso-Rex分流術的經典方式為自體頸內靜脈移植搭橋，將腸系膜上靜脈的血流分流到門靜脈左支遠端，即Rex隱窩內的門靜脈左支部分（左支囊部）；該手術方式重建了門靜脈的血流灌注，保留了符合生理需要的門靜脈入肝血流，避免了門腔分流術后遠期并發癥。目前，Meso-Rex分流術式主要應用于兒童患者[5]。有研究者[6]將Meso-Rex分流術用于肝外門靜脈阻塞患兒后，異常的肝臟代謝功能得到糾正，可以減輕C蛋白、S蛋白和抗凝血酶Ⅲ的缺乏，從而改善凝血功能；除此之外，還有研究[7-12]的隨訪資料顯示，該手術可以有效降低門靜脈壓力，減輕肝臟由于血流灌注不足導致的器官萎縮，改善認知和生長發育滯后。Meso-Rex分流曾一度被認為是唯一符合生理的手術方式和唯一的治愈性手術方式[13]。但是該分流方式的成功依賴于Rex隱窩是否充分顯露，以及門靜脈左支是否通暢，但是約13.6%的門靜脈海綿樣變患兒沒有通暢的門靜脈左支[9]。針對這部分經典手術方案無法治療的患兒，有學者進行了技術上的改良，比如Li等[14]創新的門靜脈右支分流。除此之外，在技術上的探索還包括使用各種人工血管、腸系膜下靜脈、冠狀靜脈、大隱靜脈、股靜脈、回腸靜脈、空腸靜脈等作為橋接血管，以及自體移植再通的臍靜脈聯合術中支架植入等方案[14-15]。然而，目前Meso-Rex分流或其改進術式的長期預后仍然存在橋血管閉鎖和再次出血的風險，這可能與手術固有的局限性有關，如這種分流方案存在相對分流量不足（作為Meso-Rex分流后充當入肝血管的門靜脈左支管徑相對不足，各種類型的橋血管管徑也有一定程度的局限，因此繼發性巨脾導致的門靜脈系統高灌注狀態很難徹底解決），遠期分流血管在兒童生長發育過程中可能會發生扭曲、成角等情況。
除了Meso-Rex分流，臨床上還存在其他預防出血的手術方案。門奇斷流術主要用于一些無法分流的患者或者合并肝硬化的門靜脈海綿樣變患者。由于其較高的再出血率和較低的5年生存率，因此在不合并肝硬化的門靜脈海綿樣變的患者中，該手術方案不應該被首先考慮[16]。非選擇性分流方案如門腔分流、腸腔分流、端-端脾腎分流、近端脾腎分流，以及在這些基礎上的各種改良手術方案，雖然曾一度被廣泛運用，但是都無法解決手術后的肝臟缺血、神經系統癥狀等問題[9, 17]。相對非選擇性分流方案，遠端脾腎分流（如經典的Warren分流）可以保留部分門靜脈系統灌注，一定程度上減少了術后肝性腦病的發生。但不可忽視的是，Warren分流仍然存在肝臟血流灌注不足的特點[8, 18]。上述這些手術方式均存在不符合生理解剖的先天不足，同時門靜脈海綿樣變患兒絕大多數都沒有肝硬化，因此應用受到限制。
本研究報道的介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形的方式最早見于1989年和1991年的文獻中，實施對象均為肝移植術后患者[19-20]。這種介入手術方式通過肝內門靜脈系統逆向尋找并打通閉鎖的門靜脈主干，經過球囊擴張，使門靜脈主干恢復原貌，然后根據情況決定是否在門靜脈主干植入支架和栓塞主要側支循環。這種方案較好地恢復了門靜脈主干形態，保留了脾胃區和腸系膜區的門靜脈系統灌注量，有效降低原閉鎖部位上游的門靜脈系統壓力，是目前為止最符合生理的解決方案。筆者團隊在2022年報道了迄今為止最大宗的成人病例，共25例（86.2%）非肝硬化門靜脈海綿樣變的患者嘗試通過介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形成功，通過（35.3±21.1）個月的隨訪，僅1例發生支架堵塞并發生再出血[21]。最近的主要針對成人門靜脈高壓的《Baveno Ⅶ——門靜脈高壓癥的新共識》[22]也將介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形列為門靜脈海綿樣變的治療推薦方式。但由于該介入方式在技術上存在難度，目前僅極少數中心可以開展。希望更多的肝膽同行和介入同行能夠攜手將這項技術推廣，從而使更多患者獲益。此外，雖然文獻[23-25]中也有報道經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）治療門靜脈海綿樣變，但其本質仍然是一種門腔分流，并非符合生理的解決方案。因此在有技術條件的地區，TIPS不應該作為首先考慮的方案。
兒童患者由于血管更細，大多數門靜脈主干閉鎖的時間較長，超聲引導下穿刺以及門靜脈內導管導絲操作空間有限，因此行血管成形的技術難度較成人更大。查閱文獻，截至目前，尚無兒童特發性門靜脈海綿樣變通過介入下門靜脈成形成功的案例報道。由于肝內門靜脈受曲張側支循環的壓迫以及肝內門靜脈系統灌注不足的影響，肝內門靜脈在術前CT圖像中顯影較差，因此需要追加超聲進行仔細尋找，并與肝內側支靜脈相鑒別。如果術中超聲辨識也有困難，筆者團隊對這種疑難患者創新進行經頸靜脈行肝靜脈-門靜脈逆行造影導航，可以清楚顯示肝內門靜脈系統，并且不受肝內紊亂的側支血管干擾。雖然經其他一些途徑，包括經皮經脾、經再通的臍靜脈以及開腹聯合經回結腸血管的雜交手術途徑[26-27]，都可以探索門靜脈系統，但是相對而言，經皮經肝的操作最安全可靠，筆者推薦作為首選。需要注意的是，本手術方案應當盡量避免經門靜脈左支途徑，這主要是考慮到一旦手術失敗，Meso-Rex分流將作為補救方案，而門靜脈左支如果發生血管損傷將影響Meso-Rex分流的順利實施；另外，若門靜脈成形成功后需安置支架，腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部位也應當盡量保留，為以后可能需要做肝移植時留足血管吻合的空間；手術中如果發現粗大的自發性脾腎分流或其他門體側支循環，建議進行栓塞治療，從而減少術后“門靜脈盜血”現象，提高肝臟灌注，改善門靜脈通暢率。對于手術時機的選擇，筆者認為應該在門靜脈主干閉鎖和門靜脈海綿樣變的早期進行，此時血管條件相對較好，側支循環和門靜脈系統高壓的相關并發癥較少（如治療棘手的門靜脈高壓膽道病變，慢性貧血，脾功能亢進），對患兒生長發育的影響較小，手術成功率和手術效果相對較好。
總之，基于本例患兒的資料，在有技術條件的中心，多學科聯合介入下經皮經肝穿刺門靜脈成形可以作為特發性門靜脈海綿樣變的有效治療方案。但是，因無大宗病例治療經驗，該介入術式還無法替代傳統的Meso-Rex分流和肝移植。后期還需要更多病例的積累和更長的隨訪時間進一步評估這種治療方案的技術成功率、安全性和遠期療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏波和吳浩完成介入手術操作；張靜漪完成超聲引導下穿刺；魏波、吳浩、李可為及向波共同規劃手術方案；魏波和謝小龍負責臨床資料收集和論文撰寫；李可為負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審核批準 ［批文編號：2021年審（638）號］。
